תוצאת חיפוש

נח סמואלס¹, אופיר מורג², יאיר מימון¹

¹מרכז טל לרפואה אינטגרטיבית, ²המירפאה לניהול תסמינים וטיפול תומך, המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

השפעות הלוואי של הטיפול נוגד הסרטן עלולות להביא להפחתת מינונים ואף לדחיית תוכנית הטיפול בקרב חולים רבים. הצריכה של צמחי מרפא נפוצה ביותר בקרב חולי סרטן, ולמרות שטרם הוכחה יעילותם על מהלך המחלה ומערכת החיסון, תוצאות של מחקרים רבים תומכות ביעילותם של צמחי מרפא בהקטנת השפעות הלוואי של הטיפול נוגד הסרטן הקונבנציונלי. במאמרנו הנוכחי מובאות שלוש פרשות חולים בפרשות אלו, הטיפול בצמחי מרפא הביא להקטנת השפעות לוואי של הטיפול נוגד הסרטן, עובדה שאיפשרה לחולים להשלים את פרוטוקול הטיפול המסורתי כמתוכנן. 

בפרשת החולה הראשונה, חולת סרטן שד גרורתי בת 79 שנים, פיתחה גלי חום והזעת יתר בעקבות הטיפול בטמוקסיפן (Tamoxifen). היא התחילה טיפול בצמחי מרפא עם הקלה ניכרת בתסמינים ושיפור באיכות החיים, ובכך הצליחה להמשיך עם הטיפול ההורמונאלי עם נסיגה חלקית של המחלה. בפרשת החולה השנייה, גבר בן 69 שנים עם סרטן הוושט נאלץ להפסיק כימותרפיה בטרם עת, בשל השפעות לוואי קשות שכללו בחילות, הקאות, שלשולים,  נירופתיה היקפית ותשישות. בעקבות טיפול בצמחי מרפא חל שיפור משמעותי בתסמינים, והכימותרפיה חודשה. בפרשה החולה השלישית, חולה בסרטן כרכשת (מעי גס) מתקדם, בת 58 שנים, נאלצה אף היא להפסיק את הכימותרפיה בעקבות השפעות לוואי קשות של הטיפול בנוגדי סרטן. היא פיתחה חולשה, גלי חום, דפיקות לב וקוצר נשימה, והופנתה על ידי האונקולוג המטפל למרפא ברפואה סינית. הוחל טיפול בצמחי מרפא, שאותם קיבלה במהלך מחלתה, ובעקבות הטיפול חלה הקלה ניכרת בהשפעות הלוואי. הכימותרפיה חודשה והושלמה, וכך גם עם מספר סדרות הטיפול שקבלה בהמשך. עם זאת, מצבה המשיך להחמיר ולבסוף היא נפטרה ממחלתה.

לסיכום, פרשות החולים שהוצגו נועדות להעלות לדיון את הפוטנציאל של הטיפול בצמחי מרפא להקלת השפעות הלוואי של הטיפול בנוגדי סרטן, ובכך לאפשר לחולים רבים להשלים את הטיפול המסורתי כמתוכנן. נדרשים מחקרים קליניים שייבדקו בהם יעילותם ובטיחותם של צמחי המרפא, שגם להם פוטנציאל של השפעות לוואי, הכוללות יחסי גומלין עם הטיפול בנוגדי סרטן מסורתיים.

עינב קדור¹, ערן בן אריה^5,2,3, לי גולדשטיין^4,5, שמואל אטיאס^7,6, אלעד שיף^9,,85,6

¹מחלקת נשים ומיילדות, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה, ²התוכנית לרפואה משולבת בשירות האונקולוגי, מרכז רפואי לין, מחוז חיפה והגליל  המערבי, שירותי בריאות כללית, ³היחידה לרפואה משלימה ומסורתית, המחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה, הטכניון, ⁴מחלקה פנימית ג', מרכז רפואי העמק, עפולה, ⁵הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ⁶שירותי רפואה משלימה, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה, ⁷בית ספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה, ⁸מחלקה פנימית ב', המרכז הרפואי בני ציון, חיפה, ⁹היחידה לרפואה משלימה, המרכז הבינלאומי לבריאות משפט ואתיקה

הקדמה: מתן תוספי מזון וצמחי מרפא בקרב מטופלים בקהילה הוא נרחב. לתוספים אלה יש השלכות לגבי בריאות המטופל, במיוחד בהיבט בטיחות כאשר תוספי תזונה משולבים עם טיפול בתרופות. לנוכח זאת, קיימת הנחיה של משרד הבריאות לברר מתן תוספי תזונה ולתעד זאת ברשומה הרפואית.

מטרות: המטרות במחקרנו הן להעריך את שיעור המאושפזים הצורכים תוספי תזונה במחלקות פנימיות וכירורגיות, ולבחון עד כמה הצוות הרפואי מודע לטיפול שניתן ומתעדו בגיליון הרפואי.

שיטות מחקר: זהו מחקר חתך (Cross-sectional), שכלל חולים מאושפזים במחלקות הפנימיות והכירורגיות במרכז הרפואי בני ציון בין השנים 2010-2009. הנכללים במחקר ענו על שאלון מחקר שמוקד בהיבטים שונים לגבי צריכת תוספי תזונה ואיסוף נתונים דמוגרפיים. ניתוח מאפייני הנטילה של תוספי תזונה נעשה באמצעות מודל רב משתנים של תסוגה לוגיסטית.

תוצאות: מבין 895  מאושפזים, 691 הביעו הסכמה לענות על השאלון (היענות 77%). ניתוח הנתונים התייחס ל-648 שאלונים שנענו במלואם. מבין המשיבים, 359 (55.4%) דיווחו על טיפול בתוספי תזונה במהלך השנה האחרונה. טיפול בתוספי תזונה בשנה הקודמת לאשפוז נמצא שכיח יותר במאושפזים עם מאפיינים של גיל מבוגר, נשים, השכלה גבוהה ומחלות פסיכיאטריות. תיעוד הטיפול בתוספי תזונה בגיליון הרפואי נמצא רק לגבי 11.4% מהמטופלים בתוספים אלה.

מסקנות וסיכום: הצריכה של תוספי תזונה בקרב חולים מאושפזים שכיחה ביותר, אולם התיעוד ברשומה הרפואית לקוי וככל הנראה מעיד על מודעות נמוכה של הצוות הרפואי לחשיבות הנושא. נדרשת התערבות חינוכית המכוונת הן לרופאים והן למטופלים, על מנת  לשפר היבטי תקשורת הכרוכים בטיפול בתוספי תזונה. 

מנחם אוברבאום¹, מלכי שמל¹, רחל שרייבר¹, תומר אדר², יוסף ליס^2,1

¹המרכז המשולב לרפואה משלימה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ²היחידה לנירוגסטרואנטרולוגיה ורצפת אגן, המערך לגסטרוכירורגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים.

שיתוק קיבה (גסטרופרזיס – Gastroparesis) הוא מצב פתולוגי כרוני שבו חלה האטה בהתרוקנות קיבה המלווה בתסמינים אופייניים, כגון שובע מוקדם, תפיחות הבטן, בחילה ולעיתים הקאות. מדווח במאמרנו על שתי פרשות חולים עם שיתוק קיבה, שטופלו בגישה המשלבת רפואה קונבנציונלית ורפואה משלימה, ואשר הובילו לשיפור קליני משמעותי. המטופל הראשון פיתח שיתוק קיבה בעקבות פגיעה וגלית במהלך ניתוח השתלת ריאה. במהלך מחלתו נוצר בקיבתו בזואר – סיבוך ידוע בקרב חולי שיתוק קיבה. לאחר שטיפולים שמרניים נכשלו, ובמטרה למנוע ניתוח לסילוק הבזואר – שהיה עלול לסכן את חייו – נעשה ניסיון שצלח לטיפול על ידי שתיית קוקה קולה וטיפול באקופונקטורה: הבזואר התפרק ונעלם. כמו כן נצפה שיפור ניכר במדדי ניעות הקיבה ובתסמיני הדיספפסיה. בדיקות אנדוסקופיה נשנות 6 ו-12 חודשים לאחר המסת הבזואר הראו קיבה ללא שארית מזון או בזואר כלשהו, ומבחינה קלינית – היעלמות תסמיני שיתוק הקיבה ושיפור כללי ונפשי.  בפרשת החולה השנייה, מדווח על אישה צעירה הלוקה בשיתוק קיבה אידיופתי שהגיבה היטב לטיפול בתרופות תלת ציקליות נוגדות דיכאון. בשל כוונה להיכנס להריון הופסק הטיפול והיא הופנתה לטיפול הומיאופתי. לאחר שני ניסיונות כושלים, הותאמה לה בהצלחה תרופה שלישית שהביאה לשיפור משמעותי במצבה הכללי ובתסמיני הדיספרסיה. היום, למעלה משנתיים מתום הטיפול ההומיאופתי היא נמצאת בעיצומו של הריון שני, כשהיא בריאה, ללא תלונות. שתי פרשות חולים מצביעות על אפשרויות של פתרונות חסרי סיכון למצבים מסובכים ומורכבים, על ידי שילוב רפואה קונבנציונלית עם טיפולי רפואה משלימה.

ערן בן-אריה^,21, ג'מאל דגש^1,3, מיכאל זילברמן⁴, בשאר סעד^5,6, מריאנה שטיינר¹, אריאלה פופר-גבעון⁷, אפרים לב⁸, עבד אגבארייה^9,10, גיל בר סלע¹⁰, חאלד כרכבי² , אלעד שיף¹¹

¹התוכנית לרפואה משולבת בשירות האונקולוגי, מרכז רפואי לין, מחוז חיפה והגליל המערבי, שירותי בריאות כללית, חיפה, ²היחידה לרפואה משלימה ומסורתית, המחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט,  הטכניון חיפה, ³היחידה להמשך טיפול, הוספיס בית, מחוז חיפה והגליל  המערבי, שירותי בריאות כללית, חיפה, ⁴הקונסורציום האונקולוגי המזרח תיכוני, ⁵אלקאסמי – מכללה אקדמית לחינוך, באקה אל גארביה, ⁶הפקולטה לאמנויות ומדעים, האוניברסיטה הערבית האמריקאית, ג'נין, הרשות הפלסטינית, ⁷המכללה האקדמית דוד ילין, ירושלים, ⁸חוג ללימודי ארץ ישראל, אוניברסיטת חיפה, ⁹היחידה לאונקולוגיה בקהילה, מחוז צפון, שירותי בריאות כללית,¹⁰המערך לאונקולוגיה, הקריה הרפואית לבריאות האדם רמב"ם, חיפה, ¹¹מחלקה פנימית ב' ושירותי רפואה משלימה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה.

רקע: בעשור האחרון הוקמו בישראל מספר מערכי רפואה משלימה המשולבים במחלקות אונקולוגיות, לשם מתן מענה מושכל ומבוסס מחקר למצוקות חולים בסרטן, תוך מתן דגש על שיפור איכות החיים. אולם עד כה לא אופיינו צרכי האוכלוסייה הערבית במיתאר זה.

מטרות: איתור עמדות, צרכים וציפיות של חולים בסרטן מהקהילה הערבית בנושא שילוב רפואה משלימה ומסורתית בטיפול האונקולוגי התומך, על מנת לתת מענה למצוקות המטופלים ולשפר את איכות חייהם.  שיטות: סקירת מחקרים כמותיים ואיכותניים שעוצבו במסגרת תוכנית כוללת להערכת עמדות, צרכי ומצוקות חולים בסרטן מהקהילה הערבית, לגבי שילוב רפואה משלימה בטיפול האונקולוגי התומך.

תוצאות: בסקר דיווחו 109 מבין 313 המשיבים הערבים על טיפול בצמחים בהקשר למחלתם או לטיפול האונקולוגי. מעל 78% מהנשאלים העריכו כי יפנו לייעוץ ברפואה משלימה אם יינתן כחלק מהשירות האונקולוגי. ציפיות המטופלים מייעוץ ברפואה משולבת מוקדו בהטבת איכות החיים. ציפיות דומות דווחו גם במחקרים שנבחנו בהם עמדות 155 אנשי צוות אונקולוגי בישראל ובמדינות ערב, 27 מטפלים ורופאים ערבים בעלי הכשרה ברפואה משלימה, וכן מדגם של 15 מטופלים שהופנו בפועל לייעוץ ברפואה משולבת.

מסקנות: לחולים בסרטן מהמגזר הערבי בישראל יש עניין וצורך בהקמת מערך טיפול משולב, שיספק מענה מקצועי לטיפול לא מבוקר ברפואה משלימה ומסורתית. במסגרת המערך, יש להתמקד בטיפול תומך המכוון לשיפור איכות החיים של המטופל, לרבות ייעוץ מושכל בטיפול בצמחי מרפא, וזאת בהתבסס על מחקרים בנושאי יעילות ובטיחות. אנו ממליצים על עיצוב מסלול הכשרה לרופאים בנושא רפואה משולבת, לשם מתן ייעוץ מושכל לחולים בסרטן מהאוכלוסייה הערבית, על בסיס מדעי ורגישות בין תרבותית.

ענבל מיטניק, שחר לב-ארי

המרכז לרפואה משולבת-משלימה, המערך לאונקולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: 'שיטת העבודה' היא טכניקת מדיטציה שפותחה על ידי ביירון קייטי בשנת 1986, והיא מתורגלת על ידי מאות אלפי אנשים ביותר מ-30 מדינות. טכניקה זו מלמדת את המשתתפים בה לזהות באופן שיטתי את המחשבות מעוררות המתח והעקה ולחקור אותן באופן מדיטטיבי, על מנת לחוות פרשנות שונה למציאות שהם חווים.

מטרות: מחקר זה נועד להעריך את השפעת טכניקת מדיטציית 'העבודה' על מדדים פסיכולוגיים בקרב מדגם שאינו קליני.

שיטות מחקר: מחקר פרוספקטיבי ללא קבוצת השוואה. ההתערבות כללה סדנה של שיטת 'העבודה' שנמשכה תשעה ימים. סך הכול 58 נכללים מילאו שאלוני שביעות רצון (SWLS), קוהרנטיות (SOC), רווחה כללית (MHI), הערכה עצמית (SES) ושאלונים דמוגרפיים בתחילת ההתערבות ובסיומה. 

תוצאות: נמצא שיפור משמעותי בכל המדדים לאחר ההתערבות: שביעות רצון מן החיים (21.6 ל-25.07, p<0.001) קוהרנטיות (סולם מובנות 4.05 ל-4.55,  p=0.0012, סולם נהילות¹ 4.39 ל-4.9, p<0.001 וסולם משמעות 4.58 ל-5.07, p<0.001) רווחה כללית (סולם רווחה פסיכולוגית 4.34 ל-4.87, p<0.001 וסולם דחק פסיכולוגי 3.42 ל-2.79, p<0.001) והערכה עצמית (17.61 ל-21.56, (p<0.001.

דיון: תחושת קוהרנטיות היא משאב משמעותי להתמודדות עם אירועי חיים מאתגרים, לבריאות ורווחה. נמצא כי משאב זה ניתן לשינוי על ידי התערבויות גוף-נפש. שביעות רצון מן החיים מתייחסת לשיפוט הסובייקטיבי של אדם לגבי חייו, ומהווה משאב מרכזי בקידום מדדי בריאות גופנית ונפשית. שיטת העבודה כוללת המשגה ותהליכים קוגניטיביים, אשר ייתכן שסייעו לשיפור מדד זה. מדדי הרווחה הפסיכולוגית השתפרו אף הם – מימצא בעל השלכות בריאותיות, חברתיות וכלכליות באוכלוסייה הכללית. יש לסקור את מימצאי המחקר הנוכחי לנוכח מגבלותיו, העיקרית מתוכן חוסר בקבוצת בקרה.

סיכום: תוצאות מחקר הפיילוט הנוכחי הדגימו את היעילות הפוטנציאלית של טכניקת 'העבודה' כשיטת התערבות לשיפור מדדים פסיכולוגיים ולקידום בריאות נפשית בקרב האוכלוסייה הכללית. נדרשים מחקרים עם קבוצת בקרה והקצאה אקראית, על מנת לקבל תוצאות חותכות יותר באשר ליעילות השיטה בקרב אוכלוסייה זו.

דורית גמוס

שירות רפואה משלימה ומשולבת, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

במאמר הנוכחי נסקרות העדויות העדכניות אודות יעילות, עלות-תועלת והשפעות הלוואי של הטיפולים המשלימים, על ידי סקירה שיטתית של מחקרים מבוקרים ואקראיים שפורסמו בעיתונות הרפואית המובילה בין השנים 2014-2012. הסקירה הניבה 13 מחקרים מבוקרים ואקראיים וכן 14 מטה-אנליזות שבמצטבר כללו עיבוד נתונים ל-191 מחקרים מבוקרים ואקראיים עם עשרות אלפי מטופלים. מרבית מחקרי הדיקור, לרבות מטה-אנליזות של מחקרים קליניים ושל מחקרי MRI תפקודי (fMRI), עסקו בכאב כרוני. במחקרים אלה הודגם, כי לטיפולי דיקור יתרון מובהק בטיפול בכאב, מעבר להשפעת אינבו (Placebo). בנוסף, במחקרים מבוקרים ואקראיים הודגמה יעילות טיפולי הדיקור בתסמיני מחלת ריאות כרונית מחסימה ובדיכאון בינוני-קשה. מסתמן כיוון מבטיח אף לטיפולי דיקור במחלת  השיגדון (Gout). מניפולציות שידרתיות מקלות על כאבי צוואר, ואילו טיפולי יוגה נמצאו יעילים כנגד כאבי צוואר וכאבי גב כרוניים. נמצא, כי טיפולי עיסוי וטיפולי היפנוזה מקלים באופן מובהק על תסמיני פיברומיאלגיה, ואילו טיפולי טאי-צ'י תרמו באופן מובהק להקלה על תסמיני מחלת פרקינסון ודלקת מיפרקים ניוונית. חמוציות יכולות לסייע במניעת דלקות בדרכי השתן בקרב אוכלוסיות מסוימות של חולים, ואילו צמחי מרפא סיניים עשויים לתרום לאיזון טוב יותר של סוכרת ולסייע בתפקוד ובהישרדות של חולים עם סרטן ריאה מסוג Non-small cell lung cancer. לחלק מהטיפולים המשלימים נמצאה גם עדות לעלות-תועלת. יחד עם זאת, על הרופאים המטפלים להיות ערים להשפעות הלוואי של הטיפולים וליחסי גומלין אפשריים עם תרופות המרשם, ויש הצדקה להמשך מחקר בתחום זה.

משה פרנקל ^1,2,3, דורית גמוס^4,1

¹החברה הישראלית לרפואה משלימה, הר"י, ²היחידה לרפואה משלימה, המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ³המחלקה לרפואת המשפחה והפקולטה לרפואה,  אוניברסיטת טקסס, השלוחה הרפואית גלווסטון טקסס, ארה"ב, ⁴שירות רפואה משלימה ומשולבת, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

בשנים האחרונות, אנו עדים לעלייה מתמדת בצריכת שירותי רפואה משלימה. תוצאות סקרים מצביעות על כך, שקרוב ל-40% מאוכלוסיית מדינות המערב פונים לרפואה משלימה. בארה"ב, מספר הביקורים אצל מטפלים ברפואה משלימה אף עולה על מספר הביקורים בקרב רופאים  ברפואה  ראשונית [1]. ידוע, כי הפנייה לשירותי רפואה משלימה במדינת ישראל אף היא נרחבת למדי החל משנות ה-90 שירותים אלה ניתנים במיגזר הציבורי, כאשר היקף מתן השירותים מתרחב והולך משנה לשנה. בנתונים הרשמיים האחרונים שפורסמו בשנת 2009 מתוך סקר בריאות של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, עולה כי קרוב ל-3 מיליון ביקורים נערכו בקרב מטפלים ברפואה משלימה ברפואה הציבורית בשנה שקדמה לסקר [2].

אלון בניה¹, גדעון נשר^3,2,1 , משה זוננבליק^4,3 , גבריאל שמעון ברויאר^3,2,1

^{האגף לרפואה פנימית, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, 2היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, 3הפקולטה לרפואה הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, 4המחלקה לגריאטריה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים}

דלקת עורקי הרקה היא דלקת כלי הדם הרב מערכתית הנפוצה ביותר בגיל המבוגר. שכיחות המחלה נמצאה במגמת עלייה בעשורים האחרונים של המאה ה-20, אם כי לאחרונה יש רושם לעצירת המגמה, כולל בישראל. תסמיני המחלה נובעים ממעורבות כלי הדם התוך והחוץ גולגולתיים, תסמינים רב מערכתיים ופולימיאלגיה ריאומטיקה.

האבחנה מתבססת בעיקרה על הסתמנות קלינית אופיינית ונוכחות סמנים דלקתיים בבדיקות הדם. לצורך אישוש האבחנה מבוצעת לעיתים קרובות דגימת רקמה (ביופסיה) מעורק הרקה.

על פי הנתונים המצטברים בשנים האחרונות, הרושם הוא כי האורך המיטבי לדגימת הרקמה נע בין 20-10 מ"מ, וקיימת בנוסף עדיפות לדגימת רקמה דו צדדית.

מטופלים המאובחנים עם דלקת עורקי הרקה, אך עם דגימת רקמה המפורשת כשלילית, מאופיינים לרוב בגיל מבוגר יותר, ועם שכיחות גבוהה יותר של כאבי ראש ותרומבוציטוזה.

קיימים אמצעי עזר נוספים התומכים באבחנה, והעיקרית שבהם היא סקירת על שמע לעורקי הרקה, אשר מודגמת בה "הילה שחורה" סביב העורק במקרים האופייניים. לבדיקה זו סגוליות גבוהה (כ-90%), והיא מסייעת בעיקר לשלילת האבחנה במטופלים הנמצאים בסיכון נמוך יחסית מבחינת המדדים הקליניים לאבחון דלקת עורקי הרקה.

הטיפול המקובל במחלה הוא מתן גלוקוקורטיקואידים. בשנים האחרונות, הצטברו עדויות התומכות בהוספת טיפול בתרופות מונעות איגור טסיות דם, כדוגמת אספירין, בעת אבחון המחלה, למניעת סיבוכים איסכמיים בעתיד.

עם זאת, אין כיום בנמצא תרופות חלופיות יעילות לסטרואידים בטיפול. בחולים מסוימים, בעיקר במטופלים בעלי סיכון גבוה למהלך קשה וממושך של המחלה, ניתן לשקול הוספת טיפול בתרופה מתוטרקסט.

אריאלה בר-גיל שטרית¹, ערן גולדין¹, סורינה גריסרו-גרינובסקי²

¹המרכז למחלות מעי דלקתיות במערך לגסטרו-כירורגיה, ²היחידה לסיבוכי הריון, מחלקת נשים, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

מחלות מעי דלקתיות שכיחות בנשים בשיא תקופת פוריותן. שאלות רבות מתעוררות בקרב החולות הצעירות: מהי יכולת הפוריות שלהן, אילו השפעות הדדיות אפשריות בין מחלת הרקע להריון, מהי השפעת התרופות על הריונן, מהו אופן הלידה המומלץ והאם הנקה אפשרית. ראשית, נודעת חשיבות מרובה לייעוץ טרום הריון על ידי צוות רב תחומי. צוות זה מבהיר למטופלות את החשיבות הקריטית שבכניסה להריון בזמן הפוגה של המחלה.

הריון בזמן התלקחות מחלת מעי דלקתית, מנבא פעילות של המחלה או אף החמרה שלה בשני שלישים מהנשים. התלקחות זו כרוכה בשכיחות יתר של סיבוכים לאם ולעובר. שנית, ניתן דגש על הטיפול התרופתי, אשר מהווה מקור לחרדה רבה בקרב המטופלות. מטופלות רבות מפסיקות את הטיפול הרפואי גם ללא המלצה רפואית, לאחר שנחשפו למידע לא עדכני. למעשה, הרוב המוחלט של התרופות הניתנות כטיפול במחלות מעי דלקתיות נחשבות בטוחות ואינן כרוכות בהופעתם של מומים מלידה או סיבוכים מילדותיים אחרים. לפיכך, יש צורך בהמשך נטילת הטיפול התרופתי במהלך ההריון על מנת להמשיך ולשמור על רגיעת המחלה. מושם בנוסף דגש על איזון המצב התזונתי טרם הכניסה להריון ועל הפסקת עישון. באשר ללידה, ככלל, ההנחיה במרבית החולות היא ביצוע לידה לדנית בהיעדר הוריה מילדותית אחרת. מעקב רציף כמפורט בסקירתנו זו, יש בכוחו לעקור את החששות והפחדים הקשורים בהמשך נטילת תרופות מדכאות חיסון בהריון ולאפשר לכל מטופלת  את התנאים המיטביים להגיע לקו הגמר, ולחבוק בסופו של דבר תינוק בריא ושלם.

גיורא וייס

גילוי נאות: המחבר מקבל דמי ייעוץ מחברת Corindus.

בארבעת העשורים האחרונים, חלה התקדמות טכנולוגית משמעותית בטיפול בעורקים הכליליים בגישה של התערבות מלעורית באמצעות בלון ותומכן. למרות השיפור בבטיחות וביעילות הטיפול, ממשיכים המצנתרים להתמודד עם סיכונים בריאותיים תעסוקתיים, כולל חשיפה לקרינה, ירוד (Cataract) ובעיות אורתופדיות. מערכות רובוטיות לניווט מרחוק פותחו כדי לטפל בסיכונים ובאתגרים הכרוכים בפעולה המלעורית. הניסיון שנרכש עד כה באמצעות המערכת הרובוטית לטיפול במחלה כלילית מחסימה, מתבטא בשיעורי הצלחה גבוהים. במחקר הרב מרכזי  PRECISE הודגמו שיעור הצלחה טכנית של 98.7% ושיעור הצלחה קליני של 97.5%. המערכת הרובוטית מבטיחה להפחית את היחשפות הרופא המצנתר לקרינה ולמנוע בעיות אורתופדיות תעסוקתיות. היתרונות למטופל כוללים מדידה מדויקת של אורך המקטע הדורש טיפול, הימנעות מהצורך בתומכנים נוספים, יציבות של האביזרים בתוך חלל כלי הדם, והפחתת נפח חומר הניגוד המוזרק למטופל. הפעלת מערכת רובוטית כטיפול בהיצרויות כליליות מהווה פתח לעידן חדש בקרדיולוגיה ההתערבותית.

טל גרנדר, יבגני פלוטקין, אורה רוזנגרטן

המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

רקע: דוסטקסל (Docetaxel) היא תרופת הבחירה בטיפול בקו ראשון בחולים עם סרטן ערמונית עמיד לסירוס. אולם חולים קשישים או במצב כללי ירוד מתקשים לעמוד בטיפול זה.

וינורלבין (Vinorelbine) היא תרופה בעלת פרופיל בטיחות נוח ויכולה להוות חלופה טובה לטיפול בחולים אלה.

מטרות: הערכה רטרוספקטיבית של בטיחות ויעילות טיפול בווינורלבין בחולים עם סרטן ערמונית עמיד לסירוס.

חולים ושיטות: הנתונים נלקחו מתוך תיקי חולים עם סרטן ערמונית עמיד לסירוס, שטופלו במכון שלנו באמצעות וינורלבין תוך לתוך הווריד כקו טיפול ראשון.

תוצאות: הערכת היעילות בוצעה על 25 חולים. הגיל החציוני היה 73 שנים (טווח 87-51 שנים). בקרב תשעה חולים (36%) נצפתה ירידה של יותר מ-50% ב-PSA ביחס לרמה הטרום טיפולית. הזמן  הממוצע להתקדמות המחלה היה 7.2 חודשים. זמן ההישרדות הממוצע היה 20.7 חודשים. בקרב 11 חולים שקיבלו כימותרפיה על בסיס טקסנים (Taxanes) כקו שני, זמן ההישרדות הממוצע היה 27.5 חודשים בהשוואה ל-16.8 חודשים בחולים שלא קיבלו כימותרפיה קו שני. הסבילות לטיפול הייתה לרוב טובה.

סיכום ומסקנות: למרות הקבוצה הקטנה יחסית של חולים, ניתן להסיק כי טיפול בווינורלבין עשוי להוות חלופה טיפולית טובה בחולי סרטן ערמונית עמיד לסירוס שאינם יכולים לקבל טיפול בטקסוטר (Taxotere) עקב מצב כללי ירוד או גיל מבוגר.

אריאל רוקח¹, ניסים אריש¹, איל רומם¹, חוה אזולאי¹, יעקוב קליין², מילכה ברטיש³, הלה נתן⁴, סנדרה סאלח⁵, לינדה בראון³, גבריאל איזביצקי ¹

¹מכון הריאה, מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית ירושלים, ²המכון לשיקום הלב, ³מכון הפיזיותרפיה, ⁴השירות הסוציאלי, ⁵שירות הדיאטה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הקדמה: שיקום ריאות נחשב בעולם לטיפול מקובל, בעיקר בחסימת הריאות. מזה כעשור השירות קיים במרכז הרפואי שערי צדק במסגרת המכון לשיקום הלב. בשש השנים האחרונות השירות קיים גם במכון הפיזיותרפיה, בניהול מכון הריאה ובשיתוף השירות הסוציאלי ושירות הברות (שירות הדיאטה).

מטרות: הערכת היעילות של שיקום הריאות בשני מרכיבים עיקריים – איכות החיים ויכולת ההליכה בשש דקות.

שיטות מחקר: בין השנים 2013-2009 ריכזנו את הנתונים לגבי המטופלים בשיקום ריאות במוסדנו. לפני תחילת הטיפול ביצעו המטופלים תפקודי ריאות כולל מבחן הליכה של שש דקות. כמו כן, מילאו המטופלים שאלון להערכת איכות החיים –St. George Respiratory Questionnaire (SGRQ). בתום הטיפול חזרנו על השאלון ועל מבחן ההליכה.

תוצאות: בין השנים 2013-2009 טופלו במסגרת שיקום ריאות 415 חולים. סך הכול 330 חולים השלימו סדרה של 12 טיפולים לפחות. נתונים מלאים לגבי מבחן הליכה של שש דקות לפני הטיפול ובסיומו הושגו ב-276 חולים. השיקום הביא לשיפור של 57.5 מטרים ביכולת ההליכה (P<0.001). נתונים מלאים לגבי שאלון להערכת איכות חיים (SGRQ) לפני הטיפול ובסיומו הושגו ב-94 חולים. השיקום הביא לשיפור של 8.9 נקודות, הנחשב משמעותי מאוד מבחינה קלינית וגבוה בהרבה מהמקובל תחת טיפול במשאפים (P<0.001).

מסקנות: התוצאות מלמדות על שיפור משמעותי הן ביכולת ההליכה והן באיכות החיים. השיפור הושג בקרב כל קבוצות החולים (חסמת הריאות, לייפת הריאות, ברונכיאקטזיס, גנחת הסימפונות, יתר לחץ דם ריאתי, סרטן ריאות ומטופלים סב ניתוחיים).

דיון וסיכום: מהעבודה ניתן ללמוד כי שיקום ריאות הביא תועלת רבה לכל קבוצות החולים. תועלת זו רבה יותר מזו המושגת מטיפול תרופתי מקובל. למרות שהטיפול עדיין אינו נכלל בסל הבריאות, הוא ניתן למבוטחי הקופות באופן מוגבל דרך הטיפולים הפיזיותרפיים. הרחבת השירות הקיים תוכל לשפר משמעותית את איכות חייהם של החולים במחלות ריאה.

שולי זילברמן¹, עופר מרין¹, דני פינק¹, עטיה אלשושה¹, סיגל שחר¹, רחל טויבר¹, עדי בוטנרו², דני ביטרן¹

¹המחלקה לכירורגיה לב-בית-החזה, ²המחלקה לקרדיולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הקדמה: הטיפול המיטבי באי ספיקה בינונית של המסתם הדו צניפי על רקע איסכמי (IMR)  עדיין אינו ברור.

מטרות: לבדוק את התוצאות ארוכות הטווח בחולים העוברים ניתוח מעקפים כליליים (CABG) בנוכחות IMR, ולהשוות בין אלה העוברים ניתוח מעקפים בלבד לאלו העוברים מעקפים עם תיקון המסתם.

שיטות: בין השנים 2011-1993 עברו 231 חולים עם IMR בינוני ניתוח מעקפים במחלקתנו. מתוכם, 186 עברו ניתוח מעקפים בלבד ו-45 עברו ניתוח מעקפים משולב עם תיקון המסתם הדו צניפי באמצעות טבעת אנולופלסטיה. השוואת נתוני רקע בוצעה בניתוח חד-משתנים (Univariate analysis). הישרדות נבדקה בתבחין קפלן-מאייר  Kaplan-Meier)). קביעת מנבאים להישרדות נעשתה בעזרת Cox multivariate regression. מעקב עד עשרים שנה נערך ב- 97% מהנכללים במחקר.

תוצאות: הקבוצות היו דומות מבחינת גיל, אנמנזה של אוטם, תפקוד חדר שמאל ושכיחות פרפור פרוזדורים. בקבוצת  התיקון הייתה שכיחות גבוהה יותר של אי ספיקת לב (p<0.0001) ולאחר הניתוח הצורך בתמיכה אינוטרופית היה גבוה יותר  .(p=0.005) שיעור התמותה הניתוחית היה 7% ודומה בשתי הקבוצות. שיעור ההישרדות לעשר שנים היה 55% ו- 52% בקבוצת הבקרה ובקבוצת התיקון, בהתאמה (p=0.2). המנבאים לתמותה מאוחרת היו: גיל, אי ספיקת לב, מימדי החדר השמאלי וירידה בתפקוד חדר שמאל. תוספת תיקון המסתם וסוג טבעת התיקון או הימצאות אי ספיקה שארית של המסתם הדו צניפי (residual MR) לא היוו מנבאים להישרדות.

מסקנות: בחולים עם IMR בינוני שיעורי התמותה הניתוחית וההישרדות לא הושפעו מתיקון המסתם הדו צניפי.

דיון: תיקון המסתם מהווה יתרון מבחינת הישרדות בחולים עם אי ספיקת לב.

סיכום: לנוכח התוצאות הללו, אנו ממליצים לבצע תיקון המסתם הדו צניפי בזמן ביצוע ניתוח מעקפים.

נעמה סרבניק¹, אהוד מרגליות², גאונה אלטרסקו³, דורון גולדברג², ראובן ברומיקר⁴, מיכאל שימל⁴, טליה אלדר גבע²

¹המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, ²היחידה להפריה חוץ גופית, ³המחלקה לגנטיקה, ⁴המחלקה לילודים ופגים, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הקדמה: הריונות המושגים בעקבות טיפולי הפריה חוץ-גופית מצויים בסיכון מוגבר ללידות מוקדמות ומשקלי לידה נמוכים. אך לא ידוע האם הסיכונים הללו נובעים מהטיפול או מאי הפוריות הבסיסית של הזוגות.  

מטרות: לבחון האם דגימת רקמות (ביופסיה) מעובר במסגרת אבחון-טיפול טרום השרשה (Preimplantation Genetic Diagnosis – PGD) משפיעה על הילודים. 

שיטות מחקר: נערך מחקר קוהורט פרוספקטיבי, שהושוו בו 291 ילודים שנולדו כתוצאה מטיפולי PGD (198 ילודים להריון עובר יחיד, 49 זוגות תאומים ושלישיה אחת), לקבוצה של 244 ילדים שנולדו כתוצאה מטיפולי ICSI  (הזרקה תוך ציטופלסמית) (158 לידות יחיד ו-43 לידות תאומים). כמו כן, בוצעה השוואה ל-663 ילודים שנולדו כתוצאה מהריונות עצמוניים (429 לידות יחיד ו-117 לידות תאומים).  הילודים הותאמו לפי גיל האם, מספר הלידות בעברה ו-BMI. נבדקו המשתנים הבאים: גיל הריון בעת הלידה, משקל הלידה, שיעור לידות מוקדמות (<37 וכן <34 שבועות הריון), שיעור הילודים במשקל נמוך מ-2,500 גרם ומ-1,500 גרם, וכן שיעור הילודים עם פיגור בגדילה תוך רחמית (<אחוזון 10 לגיל ההריון).

תוצאות: בלידות יחיד, משקל הלידה הממוצע היה גבוה יותר בהריונות PGD בהשוואה ל-ICSI , אך לא בהשוואה להריונות עצמוניים. גיל ההריון בעת הלידה היה נמוך יותר עבורPGD  בהשוואה להריונות ספונטניים, אך גבוה יותר בהשוואה להריונות ICSI. שיעורי ילודים מתחת למשקל 2,500 גרם ושיעור האטה בגדילה תוך רחמית היו גבוהים יותר בהריונותICSI  לעומת הריונותPGD  ועצמוניים. בהריונות תאומים, משקלי הלידה בהריונותPGD  היו גבוהים יותר לעומת ICSI , אך לא לעומת הרינות עצמוניים. כמו כן, שיעור הילודים במשקל נמוך מ-2,500 גרם היה נמוך יותר בהריונות PGD בהשוואה ל-ICSI ודומה להריונות עצמוניים. לא נמצא הבדל בסוג הביופסיה (בלסטוציסט או גופיף פולארי) בתוצאות המיילדותיות.

מסקנות: דגימת רקמות העובר כשלעצמה לא גרמה להאטה בגדילה התוך רחמית או ללידת ילודים במשקל נמוך בהשוואה להריונות עצמוניים, למרות גיל הריון נמוך יותר בעת הלידה בהריונות PGD.

דיון וסיכום: התוצאה הפחות טובה של ICSI  לעומת PGD  נובעת ככל הנראה מאי הפוריות עצמה.   

איתן ישראלי

המרכז למחלות אוטואימוניות על שם זבלודוביץ', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

מדי פעם אנו סוקרים את שני כתבי העת של ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י), המספקים תמונה מקיפה על מצב המחקר הרפואי בישראל. עיון בגיליונות כתב העת IMAJ נותן תמונה מייצגת של דמות המחקר הרפואי בישראל.