תוצאת חיפוש

עידו שטהל¹, דניאל דרייפוס¹, בצלאל פסקין¹, דורון נורמן¹, עפר לוי², ניר הוס¹

¹המערך לאורתופדיה, הקריה הרפואית לבריאות האדם, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ²Reading Shoulder Unit, Royal Berkshire Hospital, Reading, United Kingdom

ניגוד אינטרסים: פרופ' עפר לוי, הוא ממהנדסי משתל ה-Verso המוזכר בסקירה, בעל מניות וזכאי לתמלוגים מחברת Innovative Design Orthopedics (IDOS).

משתל הפוך קוטביות להחלפת מיפרק הכתף בגרסתו המודרנית הוצג לפני כחצי יובל ואושר לטיפול בארה"ב לפני כעשור. משתל זה מאפשר לנתח מטופלים עם פגיעה בתפקוד השרוול המסובב, במצב רפואי כזה שנחשב בעבר כבלתי נתיח. עם העדכונים שחלו בעיצוב המשתל ובטכניקת הניתוח, חל שיפור בתוצאות הניתוחים לצד ירידה בשכיחות הסיבוכים ועלייה בשכיחות הניתוח. התוצאות המבטיחות מאפשרת לבחון מחדש את גבולות הטיפול במשתל והרחבת ההוריות לטיפול בו, אשר כוללת כיום גם שברים מורכבים בזרוע הקריבנית (פרוקסימלית) בקבוצת הקשישים ("הגיל השלישי"). במאמר זה, אנו סוקרים את ההיסטוריה של פיתוח ותכנון המשתל, ומביאים את הוריות הנגד לטיפול בו, יחד עם הסיבוכים והתוצאות שפורסמו בספרות העדכנית.

לימור קלפון¹*, אירית וייסמן²*, מרים הרשקוביץ³, נאדרה נאסר סמרה^1,4, נורית אדרי¹, מוראד חיאט¹, מארי טאנוס⁵, שיהאב שיהאב⁵, חנה מנדל⁶, ציפורה פליק-זכאי^1,4

¹המכון לגנטיקה של האדם, מרכז רפואי לגליל, ²המחלקה לנפרולוגיית ילדים, מרכז רפואי לגליל, ³מחלקת רנטגן, מרכז רפואי לגליל, ⁴הפקולטה לרפואה בגליל, בר אילן, ⁵לשכת הבריאות, עכו, משרד הבריאות, ⁶היחידה למחלות מטבוליות, מרכז רפואי רמב"ם

*מחברים אלו תרמו באופן שווה לעבודת המחקר.

הקדמה: מחלת היפראוקסלוריה ראשונית מסוג 1 )הא1) היא מחלה אוטוזומית רצסיבית נדירה הנגרמת כתוצאה מחסר או הפרעה בתפקוד האנזים: (AGT) Alanine Glyoxylate amino Transferase בפראוקסיסום של הכבד.

מטרה: אפיון קליני וגנטי של החולים במחלת הא1 באוכלוסיה דרוזית ומוסלמית בצפון הארץ.

שיטות: בכל המשפחות נלקחה אנמנזה מפורטת לגבי מחלות כליה ו/או אבנים. כל הילדים נבדקו בדיקה גופנית, בוצעו סקירות על שמע, ונערך בירור מטבולי שכלל בדיקת שתן לחומצה אוקסלית וחומצה גליקולית. כאשר עלה החשד למחלת היפראוקסלוריה, הופנו המטופלים לבירור גנטי ולייעוץ.

תוצאות: בעשרים השנים האחרונות אובחנו וטופלו 36 חולים, מגיל לידה עד עשור שני לחיים, והם מהווים %8.83 מכלל המטופלים ביחידת דיאליזת ילדים. ההסתמנות הקלינית האופיינית כללה המטוריה, נפרוקלצינוזיס ו/או אבנים בדרכי השתן, הפרשה גבוהה של אוקסלטים וגליקולאט בשתן. הילדים טופלו בהמודיאליזה, ו/או דיאליזה של הצפק, וחלקם הופנו להשתלות כבד מוקדמות ((Preemptive ו/או השתלה משולבת כבד וכליה.

כיום נמצאים במעקב 13 ילדים שעברו שבע השתלות מוקדמות ושש מאוחרות. אותר השינוי הגנטי בגן AGXT בחולים, בוצעו תשעה אבחוני טרום לידה, והוטמעה תוכנית סקר גנטית בארבעה כפרים דרוזים בגליל ובגולן.

מסקנות: הא1 היא מחלה שכיחה בקרב דרוזים ומוסלמים בגליל ובגולן. ביופסיה אבחונית של הכבד הוחלפה באבחון גנטי מולקולארי. לא קיימת התאמה בין גנוטיפ לפנוטיפ.

דיון וסיכום: הקיום של "איים גנטיים" למחלת הא1 בגליל מחייב גישה של רפואה מותאמת קהילה. ניתן כיום למנוע את המחלה על ידי אבחון טרום לידה או טרום השרשה, או לחלופין לבצע אבחון מוקדם בילדות והשתלת כבד מוקדמת בשלב טרום תסמיני וללא מעורבות משמעותית של הכליה. אותרו שינויים גנטיים גורמי מחלה בקרב החולים, חלקם מדווחים לראשונה כאן. העיבוד הנפרוגנטי המשולב הוא בעל חשיבות ממדרגה ראשונה באבחון, במניעה ובטיפול בחולים אלה.

אורלי קרוב^,21, הילל ורדי ^,21 , בוריס קניאזר ^3,2, נטליה בילנקו^2,4

¹לשכת הבריאות באר שבע משרד הבריאות, באר שבע, ²הפקולטה למדעי הבריאות, המחלקה לבריאות הציבור, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ⁴לשכת הבריאות אשקלון משרד הבריאות, אשקלון

הקדמה: אנמיה מחוסר ברזל היא ליקוי התזונה השכיח בעולם אשר מהווה גורם לתחלואה ותמותה בילדים. מדיניות משרד הבריאות בישראל היא מתן תוסף ברזל לכל התינוקות מגיל ארבעה חודשים ועד גיל שנה. לפעוטות עם אנמיה בגיל שנה (המוגלובין נמוך מ-11 מ"ג/ד"ל) מומלץ להמשיך במתן ברזל למשך שישה חודשים נוספים. אולם על אף מדיניות זו, עדיין נרשמים שיעורי אנמיה גבוהים בשנה השנייה לחיים בילידי הנגב ובייחוד באוכלוסיה הבדואית.

מטרות: הערכת תוכנית ההתערבות להפחתת שיעורי אנמיה מחוסר ברזל הכוללת מתן תוסף ברזל מגיל שנה ועד גיל 18 חודשים לפעוטות בדואים ללא אנמיה, ומתן מידע לאם על מניעת אנמיה.

שיטות: סוג המחקר היה ניסוי התערבות מבוקר בקהילה. אוכלוסיית המחקר כללה 251 פעוטות ללא אנמיה בגיל שנה משישה יישובים בדואים מוכרים ובלתי מוכרים. קבוצת ההתערבות כללה 150 פעוטות שקיבלו ברזל במינון מונע (15 מ"ג ביום) למשך שישה חודשים מגיל שנה. קבוצת הבקרה כללה 101 פעוטות שלא קיבלו ברזל מעבר לגיל שנה. בשתי הקבוצות נמדדה רמת המוגלובין לפני ההתערבות ואחריה.

תוצאות: בתחילת המחקר, בגיל שנה, לא נמצא הבדל בין הקבוצות ברמת המוגלובין הממוצעת (0.5±11.8 מ"ג/ד"ל). כעבור שישה חודשי התערבות נצפתה ירידה ברמת ההמוגלובין בשתי הקבוצות: ל-0.8±11.5 מ"ג/ד"ל ול-1.0±11.0 מ"ג/ד"ל בקבוצת ההתערבות ובקבוצת הבקרה (0.001>p), בהתאמה. שיעור האנמיה בתום ההתערבות בקבוצת ההתערבות היה נמוך בהשוואה לקבוצת הבקרה: 40.6% ו-15.3% (0.001>p), בהתאמה. נמצא קשר חיובי מובהק בין רמת ההמוגלובין של הפעוטות לכמות הברזל שניתנה לאורך המעקב.

מסקנות: מתן ברזל לפעוטות ללא אנמיה בגיל שנה למשך שישה חודשים מפחית את הסיכון לאנמיה במהלך השנה השנייה לחיים. יש לשקול שינוי במדיניות הקיימת של משרד הבריאות להמשך מתן תוסף ברזל מעבר לגיל שנה לילדים עם אנמיה בלבד. יש להמשיך מתן תוסף ברזל מעבר לגיל שנה לכלל פעוטות עם המוגלובין תקין בגיל זה, ולא רק לפעוטות שנמצאו לוקים באנמיה.

באדרה מחול*, מוחמד ח'טיב*, דנה בן חור, ישי לכטר

*שני הכותבים הראשונים תרמו בצורה זהה לכתיבת המאמר.

יחידת EUS, המכון לגסטרואנטרולוגיה, הקריה הרפואית לבריאות האדם-רמב"ם, הפקולטה לרפואה בטכניון והמחלקה לרפואת המשפחה, חיפה

הקדמה: העלייה בשיעור בדיקות הקולונוסקופיה מביאה לעלייה בשיעור הבדיקות המבוצעות בקהילה. על מנת לשפר את איכות הבדיקות, יש צורך בהשוואה בין איכות הבדיקות המבוצעות בקהילה לעומת בדיקות המבוצעות במסגרת בית חולים.

מטרות: בעבודה זו נבדקו והשוו מדדי איכות מקובלים בביצוע קולונוסקופיות במכון לגסטרואנטרולוגיה במרכז הרפואי רמב"ם ובמכון לגסטרואנטרולוגיה אלישע.

שיטות מחקר: בעבודה נכללו 824 בדיקות קולונוסקופיה שבוצעו במכון לגסטרואנטרולוגיה בבית חולים פרטי אלישע, ונתונים שנאספו ממחקר קודם במכון לגסטרואנטרולוגיה במרכז הרפואי רמב"ם שכלל 700 בדיקות קולונוסקופיה. הנתונים נאספו מדו"חות הקולונוסקופיה בשני המכונים וכללו: נתונים דמוגרפיים, שעת ביצוע הבדיקה, הוריות לבדיקה, רמת ההכנה לבדיקה, עומק הבדיקה, פרה-מדיקציה לבדיקה, שיעור גילוי פוליפים והמלצות לבדיקות מעקב. כל הנתונים הושוו לספרות הרפואית שפורסמה בנושא.

תוצאות ומסקנות: לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית בין המכונים לגבי: נתונים דמוגרפיים (גיל, מין), עומק הבדיקה (92.4% לעומת 94.1% בדיקה מלאה), שיעור גילוי פוליפים (29.1% לעומת 26.8%) וביופסיות בחולים עם שלשולים (75% לעומת 67%). המדדים שבהם נמצא הבדל מובהק סטטיסטי: ההוריות שבהן בוצעו בדיקות הקולונוסקופיה, כאשר דימום במערכת העיכול היה שכיח יותר בבית החולים ובדיקה לסקר ראשוני שכיחה יותר בקהילה. פרה-מדיקציה: טיפול יתר בפנטניל ודורמיקום ופחות במינוני פרופופול בקהילה. הכנת המעי הייתה טובה יותר במכון הקהילה (68.8% לעומת 47.2% בבית החולים, p<0.0001). המלצות למעקב תועדו יותר במכון הקהילה (74% לעומת 53% בבית החולים, p<0.0001).

דיון וסיכום: בדיקות הקולונוסקופיה שבוצעו במכון בית החולים ובמכון הקהילה היו באיכות טובה לעומת הספרות הרלוונטית, עם שונות במספר מדדי איכות. צמצום הפערים בין שני המכונים והבאתם לרמת המדדים המוזכרים בספרות אפשריים על ידי שדרוג הרשומות הרפואיות האלקטרוניות והעלאת רמת המודעות בקרב הרופאים מבצעי הבדיקה.

מיכאל מאיר

הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

למרות השוני לכאורה בין מקצועות הדימות הרפואי, הפתולוגיה ובדיקות המעבדה הקלינית, במידע הרפואי המופק ממקורות אלה יש הרבה מן המשותף, וניתן לנצלו ביעילות על ידי שיתוף המימצאים האיכותיים והכמותיים באמצעות תהליכים חדשניים של עיבוד מידע. אינטגרציה המבוססת על עיבוד מידע המתקבל מבדיקת דימות רדיולוגית, מבדיקת דימות דיגיטאלית בפתולוגיה אנטומית ומולקולארית, ומתוצאות מעבדה קלינית, מאפשרת אבחון מהיר, רגיש ומדויק לייעול הטיפול בחולה. בשנים האחרונות מתקיים תהליך שבו חברות גדולות בתחומי הדימות משקיעות מיליוני דולרים כדי לקדם איחוד של רדיולוגיה, פתולוגיה ורפואת מעבדה על ידי רכישת יצרנים מובילים של ציוד אבחוני בתחומי בדיקות מעבדה. כיוון שהרדיולוגיה והמעבדה מייצרות נתונים רבים, מלוות הרכישות הללו גם ברכישת חברות מובילות בתחומי טכנולוגית המידע ועיבוד נתונים. ככל הנראה בונות חברות גדולות אלה את היכולת להציע מערכות מאוחדות לטיפול במידע המתקבל מבדיקות דימות ומעבדה.

מדיניות זו מסמנת הערכה, שעתיד הרפואה האבחונית טמון באינטגרציה יעילה של דימות, פתולוגיה ואבחון במעבדה. גישה זו אף נתמכת על ידי ההתפתחות בעיבוד מידע והיכולת לעיבוד וניתוח מימצאים המתקבלים מתמונות הדימות הקליני, מפתולוגיה אנטומית תאית ומולקולארית, וכן מנתונים המופקים מבדיקות מעבדה של סמנים ביולוגיים. יכולות אלו מקדמות הקמת מחלקות ל"אבחון אינטגרטיבי" בבתי חולים ובאקדמיה הרפואית. מחלות כבד כגון דלקת כרונית, כבד שומני ולייפת, וכן סרטן שד, הן מחלות מייצגות שבהן קיימת כבר כיום יכולת יעילה לאבחון והערכה באמצעות ניתוח מידע המתקבל מדימות, מפתולוגיה וממדידות מעבדה של רמות סמנים ביולוגיים, תוך צמצום הצורך בבדיקות פולשניות.

אפרים ברקו¹, דניאל רפפורט^1,2, אילה פולק^1,2

¹מחלקת עיניים, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ²הפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

מחלת הסוכרת היא מגיפה שפוגעת במאות מיליוני אנשים בעולם. רטינופתיה מסוכרת היא הסיבוך המיקרו-וסקולארי השכיח של סוכרת והסיבה המובילה לאובדן ראייה באנשים בגיל העבודה במדינות המפותחות. אחת הסיבות השכיחות לירידה בראייה היא התפתחות בצקת מקולרית מסוכרת (Diabetic Macular Edema –DME). בעבר נהוג היה לטפל בבצקת זו בצריבות לייזר באזור מרכז הראייה ברשתית, הנקרא מקולה. טיפול הלייזר היה יעיל במניעת החמרה בחדות הראייה, אך הוביל לשיפור קטן בלבד בחדות הראייה. כיום טיפול הבחירה בבצקת מקולרית מסוכרת הוא בתרופות המעכבות את גורם הגדילה Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF). במחקרים רבים נבדקה יעילות התרופות הנוגדות יצירת כלי דם חדשים (אנטיאנגיוגניות) ומצאו שמעבר למניעת החמרה באובדן הראייה בחולי בצקת מקולרית מסוכרת, הן מביאות גם לשיפור בחדות הראייה. לפיכך הן מהוות היום את הקו הראשוני בטיפול בבצקת מקולרית מסוכרת. הזרקת סטרואידים לחלל, הזגוגית מהווה אף הוא טיפול יעיל בהפחתת הבצקת, אך בשל השפעות הלוואי (בעיקר התפתחות ירוד וברקית – Cataract & glaucoma), הן מהוות טיפול קו שני בחולים עם בצקת העמידה לטיפול.

במאמר זה, אנו סוקרים בקצרה את זרועות הטיפול השונות בבצקת מקולרית מסוכרת, תוך התייחסות למחקרים עדכניים שפורסמו בנושא.

יעל נעמן, לימור גולדנהירש, אלון בן-אריה

מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי קפלן

דגימת בלוטות הזקיף (Sentinel lymph nodes) הפכה במרוצת השנים לחלק בלתי נפרד מהניתוח הראשוני במחלות ממאירות רבות, ובראשן סרטן שד, מלנומה, מחלות ממאירות של הראש והצוואר ועוד. השיטה מבוססת על הזרקת חומר צבע ו/או חומר קולואידי רדיואקטיבי למקום השאת, המתנקז לקשריות הלימפה הסמוכות. במקרה של הזרקת חומר רדיואקטיבי, ניתן לבצע מיפוי טרום ניתוח של בלוטות הזקיף. בזמן הניתוח מתבצעת דגימה ברירנית של קשריות הלימפה החיוביות על פני ביצוע כריתה שלמה של כל האגן הלימפטי.

היתרונות בשיטה זו הם הפחתת השפעות הלוואי הכרוכות בכריתת קשריות לימפה נרחבת, לצד שמירה על אמינות ושיעור רגישות גבוה באיתור מעורבות לימפטית של השאת.

בשנים האחרונות, מתרבות העדויות ליעילות ובטיחות שיטה זו גם במחלות ממאירות גינקולוגיות. בסרטן העריה, דגימת בלוטות זקיף מתאפיינת בשיעורי הישרדות והישנות מחלה דומים לאלו שבכריתה שלמה של קשריות לימפה במפשעה שהייתה נהוגה עד כה, בצד הפחתה משמעותית של השפעות הלוואי האופייניות בגפיים התחתונים ובעיקר מניעת לימפאדמה. גם בתחום סרטן צוואר הרחם וסרטן רירית הרחם מצטבר ניסיון ראשוני התומך בשיעור גילוי ורגישות גבוהים. עם זאת, קיימים עדיין מספר נושאים שנויים במחלוקת בנוגע לשיטת המיפוי העדיפה, אתר ההזרקה והבטיחות האונקולוגית של השיטה. המטרה בסקירה זו היא להביא את המידע העדכני בתחום מתפתח זה.

תמר תדמור

המכון להמטולוגיה, מרכז רפואי בני ציון, והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

ליקמיה לימפוציטית כרונית (CLL – Chronic Lymphocytic Leukemia), היא הליקמיה השכיחה ביותר במדינות המערב. מחלה זו מאובחנת לרוב בגיל המבוגר (גיל חציוני 72 שנים), עם שכיחות יתר בגברים. כפי שנגזר משמה, כך הוא אופייה: כרוני, והמהלך מתפרש על פני שנים [1]. ההחלטה לטפל היא תלוית הסתמנות קלינית, ונכון לשנת 2017, הטיפול ניתן לחולים תסמיניים בלבד, מכיוון שלא הוכח כי טיפול מוקדם יותר משפיע על תוחלת החיים של המטופל. בנוסף יש להביא בחשבון, שלמעט השתלת לשד עצם מתורם (פעולה עם סיכוני תחלואה ותמותה אשר לרוב אינם מצדיקים את ביצועה במחלה כרונית זו בקרב חולים מבוגרים), אין טיפול המביא לריפוי מלא של הלוקים במחלה זו [1].

שליש עד מחצית מהחולים בעת האבחון הם אי תסמיניים, וזוהי אבחנה מבוססת-מעבדה בלבד. לכן חולים אלו נותרים תחת מעקב והשגחה כפי שמוגדר בעגת הרופאים כ- w&w = Wait and Watch [1]. חולים הלוקים בסרטן פונים לעזרה לרפואה משלימה [2]. יתר על כן, חולים שהתברר להם כי הם לוקים בליקמיה, אך ההמטולוג המטפל אינו מציע להם טיפול, מפתחים בעגת המטופל w&w Wait and worry. לכן, כדי לנסות ולהיות פרואקטיבים ובעלי השפעה על מהלך מחלתם, הם פונים לחיפוש עזרה בטיפול בצמחי מרפא או ברפואה משלימה מסוג אחר [4,3].

כך למעשה, מתחילה פרשיית החולה המצוטטת בעבודה מאת מירקין וחב' בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', בעקבות ניסיון טיפולי שפירסם חולה עם ליקמיה לימפטית כרונית, אשר טיפל בעצמו בצמח השיבה (Artemisia absinthium) והביא להפוגה במחלתו [5]. קבוצת חוקרים מהמכון להמטולוגיה במרכז הרפואי קפלן החליטה ללמוד את השפעת צמח השיבה על תאי CLL, ואכן דווח על השפעה ברורה של תמצית ארטמיסיה על תאי CLL, בתנאי מעבדה [6]. תוצאות מחקר זה מחזקות תוצאות שפורסמו גם במחלות אונקולוגיות אחרות כמו בסרטן השד, הודגם לגבי סרטן השד, כי לצמח השיבה יש תכונות נוגדות ממאירות על ידי השראת מוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס), בעקבות התערבות בדרך התוך תאית המערבת את החלבון bcl2 וה-MEL/ERK [7].

מחקר זה מתווסף לקבוצת מחקרים שנערכו בתנאי מעבדה, או למחקרים קליניים שנועדו לבדוק השפעה של ויטמינים או צמחי מרפא על CLL [19-8]. ברובם הודגמה רק השפעה In vitro, אך חלקם נבדקו גם במחקרים קליניים, וכאן המקום לסכם איזו תוצאה נמצאה בעלת משמעות קלינית.

ויטה מירקין, אלן ברבי, איגור רחמן, מיכל הרן, לב שוידל

המכון להמטולוגיה, המעבדה לחקר ליקמיה על שם דייויס, מרכז רפואי קפלן, רחובות

הקדמה ומטרות: בספרות דווח בעבר על השפעת צמחי מרפא מסוג כורכומין ותה ירוק על חיות (Vitality) של תאי ליקמיה לימפוציטית כרונית ( Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL –. הצמח ארטמיסיה משמש ברפואה הסינית כחומר נוגד סרטן ונוגד מלריה. בעבודה זו, נבדקה ההשפעה הציטוטוקסית של תמצית הארטמיסיה אבסינטום (תה שיבה) על תאי B בשלבים הקליניים השונים של ליקמיה לימפוציטית כרונית.

שיטות מחקר: המחקר נערך לאחר קבלת הסכמה ולקיחת דם משבעה חולים בשלבים שונים של המחלה. לאחר הדגרת (אינקובציה) התאים עם ריכוזים וזמנים שונים של תמצית ארטמיסיה, נקבעה רמת המוות התאי המתוכנת (אפופטוזיס) באמצעות Annexin V בשיטת ה-Flow cytometry.

תוצאות: נמצא כי הטיפול בתאי CLL עם תמצית עלי ארטמיסיה בריכוז 100 מיקרול/מ"ל לאחר אינקובציה של 48 שעות גרם לשיעור מוות תאי מתוכנת של 75% בתאי B לעומת 32% מוות עצמוני (ספונטני) של תאים ללא תוספת ארטמיסיה.

מסקנות: התוצאות מצביעות בבירור על השפעתה של תמצית הארטמיסיה על מוות In vitro של תאי CLL.  מחקר זה עשוי להוות בסיס לניסוי קליני מבוקר בצמח ארטמיסיה בחולי ליקמיה לימפוציטית כרונית.

שמואל שוורצנברג¹, פרל הרשקוביץ³ , רון בראונר² , נטלי שניידר², קובי ג'ורג'² , שרה שמעוני²

¹מרכז רפואי קפלן, המחלקה לקרדיולוגיה, מרכז רפואי רבין, ²מרכז רפואי קפלן, המחלקה לקרדיולוגיה, מסונף לפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית והדסה, ³מרכז רפואי קפלן, המחלקה לרדיולוגיה

אבחון מהיר של בתירת הוותין חיוני לזיהוי המצב הרפואי ולקביעת טיפול מיידי. אנו מדווחים במאמר זה על פרשת חולה עם בתירה של הוותין, עם הסתמנות ראשונית לא אופיינית המחקה דלקת כפורת הלב. האבחנה הנכונה נקבעה על פי מבט מעל עצם בית החזה בבדיקת אקו דרך בית החזה. פרשת חולה זו ממחישה את החשיבות הרבה של מבט אקוקרדיוגרפי זה.

דניאל רפפורט^1,2, מרדכי גולדברג¹, אמיר בוקלמן¹, חיה כץ¹, ליטל גולדברג³ , איילה פולק^1,2

¹מחלקת עיניים, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ²הפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ³המחלקה לרפואת משפחה, מחוז ירושלים, שירותי בריאות כללית

מבוא: ניוון מרכז הראייה תלוי גיל הוא הסיבה העיקרית לעיוורון במדינות המערב. בקהילה המדעית הרפואית נתונה מחלוקת בדבר הקשר בין מצב ניוון מרכז הראייה תלוי גיל, והנתונים בספרות לגבי מהלך ניוון מרכז ראייה תלוי גיל רטוב לאחר ניתוח כריתת ירוד השכיח מאוד באותה קבוצת גיל, במיוחד בעידן הטיפול האנטי-אנגיוני, מועטים. בסקירה רטרוספקטיבית זו, אנו מביאים את ניסיוננו במעקב וטיפול במטופלים עם ניוון מרכז ראייה תלוי גיל רטוב שטופלו בהזרקות חומרים אנטי-אנגיוגניים ועברו ניתוח כריתת ירוד במחלקת עיניים במרכז הרפואי קפלן.

שיטות: נערכה סקירה רטרוספקטיבית מהרשומה הרפואית המחשבית של מטופלים במירפאת עיניים בין השנים 2013-2006.

תוצאות: נכללו 42 עיניים של 38 מטופלים. נמצא שיפור בראייה לאחר ניתוח כריתת ירוד שהיה משמעותי חודש לאחר הניתוח, ללא שינוי בעובי הרשתית. סך הכול, 26 מטופלים (62%) נזקקו להזרקות חומרים אנטי-אנגיוגניים במהלך המעקב לאחר הניתוח תוך זמן ממוצע של שישה חודשים. בעיניים שבהן הרשתית הייתה יבשה בבדיקה לפני הניתוח, היה שיעור ההתעוררות נמוך יותר לעומת עיניים שבהן הייתה הרשתית רטובה (56% לעומת 80%) ומשך הזמן מהניתוח עד להזרקה הראשונה היה ארוך יותר בעיניים עם רשתית יבשה לפני הניתוח (שבעה חודשים) לעומת רשתית רטובה (שלושה חודשים). בעיניים שבהן בוצעה הזרקה עד שבוע לפני הניתוח, חל שיפור גדול יותר בראייה מייד לאחר הניתוח, אך שיעור מקבלי ההזרקות (78%) היה גדול יותר ומועד ההתעוררות היה מוקדם יותר (שלושה חודשים) לעומת עיניים שבהן בוצעה הזרקה שישה חודשים ומעלה לפני הניתוח (53% ושבעה חודשים).

מסקנות: בעידן החדש של הטיפול האנטי-אנגיוגני ניתוח כריתת ירוד מביא לשיפור בראייה במטופלים עם ניוון מרכז ראייה תלוי גיל רטוב. לתכנית המעקב והטיפול ישנה חשיבות רבה ויש לנסות להגיע לרשתית יבשה לפני הניתוח ולבצע מעקב צמוד לאחריו. בקרב מטופלים עם רשתית יבשה לפני הניתוח ואלו שהיו יציבים בששת החודשים שלפניו, שיעור התעוררות המחלה קטן יותר ומועד ההתעוררות מאוחר יותר.

מיכל בנקלר, אורי שולמן, יואב אברהמי, דוד מנדס, יואב ארוש, רון פישל, עמוס לויאב, דנה אגוזי

המחלקה לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי קפלן, רחובות

הקדמה: זיהום פצע עמוק בעצם בית החזה (סטרנום) הוא סיבוך הרסני ומסכן חיים לאחר ניתוחים לתיקון או החלפת מסתם לב ומעקף שתל כלילי. בעוד ששכיחות זיהום פצע ניתוח נקי היא 2% בקירוב, השכיחות של זיהום פצע בעצם בית החזה גבוהה יותר בקרב חולי לב, לנוכח התחלואה שבה הם לוקים בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. ידע זה הוא משאב יקר בכל הקשור לטיפול האנטיביוטי המיטבי בחולים עם זיהום עמוק בעצם בית החזה, בעיקר בהתייחס למשך הטיפול הנדרש, זאת מאחר שהטיפול המיטבי טרם הוגדר, וחרף פעילותו המאומצת של המערך למניעת זיהומים נותרה שכיחותו יציבה.

מטרות: מחקר זה מתרכז באיסוף נתונים מיקרוביולוגיים בפצעים עמוקים בעצם בית החזה, על מנת להתוות טיפול אנטיביוטי מוקדם ומכוון.

שיטות: ניתוח (אנליזה) רטרוספקטיבי נערך במרכז הרפואי קפלן במהלך חמש השנים האחרונות (2014-2009) בקרב 48 מטופלים שפיתחו זיהום עמוק בעצם בית החזה, ועברו ניתוח הטרייה ושחזור באמצעות מתלה שריר הפקטורליס. נאספו נתונים מיקרוביולוגיים (תרביות דם, עצם בית החזה ופצע הניתוח), ובוצע סיווג לפי משך טיפול האנטיביוטי שקיבלו המטופלים.

תוצאות: במחקר זה, בדומה לספרות הרווחת, נמצא כי סטפילוקוק הוא האורגניזם השכיח ביותר בתרביות הרקמה מזיהום פצע עמוק בעצם בית החזה. לעומת זאת, האורגניזם הגראם שלילי השכיח ביותר הוא פסידומונס וכל החיידקים הגראם שליליים יחדיו מהווים כ-50% מכלל התרביות. שלושה חיידקים מובילים נמצאו בתרביות הפצע והדם: סטפילוקוק, פסידומונס ואצינטובקטר. בנוסף, נמצא כי 40% מכלל תרביות הדם נבעו מהחיידקים שזיהמו את פצע הניתוח ו-30% מהחיידקים שבודדו מתרבית העצם בניתוח, בעוד ש-20% מהחיידקים שזיהמו את פצע הניתוח התפשטו לזרם הדם לעומת 13% מהאורגניזמים שבודדו מתרבית העצם בניתוח.

מסקנות: על הטיפול האנטיביוטי האמפירי בזיהומים עמוקים בעצם בית החזה להיות רחב טווח ומתאים לטיפול באורגניזמים גראם חיוביים לצד אורגניזמים גראם שליליים. בנוסף, ניתן להתבסס באופן חלקי על תרביות פצע בעת החלטה לגבי טיפול אנטיביוטי ראשוני באלח דם. כמו כן, נראה כי טיפול אנטיביוטי בזיהום עצם בית החזה למשך שבועיים הוא טוב ומספק, לאחר הטרייה נרחבת של עצם בית החזה המזוהמת והגופים הזרים, ושחזור באמצעות השאת מתלה שריר בית החזה הגדול.

דניאל רפפורט^1,2, חנה לייבה^1,2

¹מחלקת עיניים, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ²הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

תרופות מקבוצת הביספוספונטים ניתנות כטיפול במחלות עצם שונות: אוסטיאופורוזיס בנשים בגיל חדילת אורח ("גיל המעבר"), מחלת פאג'ט של העצם, עלייה ברמת הסידן בדם משנית לממאירות, מחלות ממאירות המערבות את העצם או גרורות לעצמות (כמו סרטן שד וסרטן הערמונית). בעבר דווח בספרות הרפואית על השפעות לוואי בעיניים עקב נטילת תרופות מקבוצה זו. במאמר זה, אנו מדווחים על שני חולים שטופלו בתרופות מקבוצה זו בשל מחלה ממארת ולקו בדלקת ענביה (Uveitis) באחת העיניים או בשתיהן.

הטיפול בדלקת העיניים משנית לטיפול בביספוספונטים, כולל הפסקת הטיפול בתרופות אלו או החלפה לתרופה אחרת מקבוצה זו, במקביל לטיפול מקומי ומערכתי לבעיה בעיניים.

אור כהן-ענבר^1-4

¹המחלקה לנירוכירורגיה, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה, ²המעבדה לאימונולוגיה מולקולארית, טכניון, מכון טכנולוגי לישראל, ³הפקולטה לרפואה, טכניון, מכון טכנולוגי לישראל, ⁴המחלקה לנירוכירורגיה ומרכז הרדיוכירורגיה וסכין הגמא, המרכז הרפואי של אוניברסיטת וירג'יניה, ארה"ב

אדנומה של בלוטת יותרת המוח (היפופיזה) היא אחת השאתות במוח הנפוצות ביותר באוכלוסיה ומהווה 20%-10% מסך השאתות בגולגולת. למרות היות המיקום האנטומי והמראה המאקרוסקופי של שאתות אלו הומוגני יחסית, ההבדלים רבים. שאתות אלו מסתמנות באופנים נירולוגיים, אנדוקריניים וקליניים שונים. חלופות הטיפול כוללות טיפול בתרופות מעכב הפרשה, כריתה נירוכירורגית מיקרוסקופית או אנדוסקופית, רדיוכירורגיה סטראואטקטית (SRS), טיפול בקרינה או מעקב בלבד, בכפוף לפרופיל הביוכימי ומצבו הקליני של החולה. אדנומות מסוימות פולשות באופן מקומי לקרומי המוח סביב (דורה) או לסינוס הקברנוטי, עובדה הפוגמת בסיכוי להשגה של כריתה נירוכירורגית מלאה. רדיוכירורגיה (SRS) מיושמת כטיפול משלים לשייר שאתי לאחר כריתה תת שלמה, להישנות השאת או בכישלון של טיפול בתרופות. אנו מציגים סקירה נרחבת של הספרות על השימוש ברדיוכירורגיה לטיפול בשאתות בלוטת יותרת המוח (ההיפופיזה), לרבות אדנומות לא מתפקדות, אדנומות המפרישות ACTH (מחלת קושינג), הורמון גדילה (מחלת הגידלון) ופרולקטין.

שליטה בנפח השאת (Tumor Control) לאחר רדיוכירורגיה (SRS) לאדנומות לא מתפקדות מדווחת בלמעלה מ-90%. הפוגה אנדוקרינית (רמות הורמונים תקינות ללא טיפול בתרופות) לאחר טיפול רדיוכירורגי באדנומה מתפקדת מושגת בשיעורים נמוכים יותר מאשר שליטה בנפח השאת. נדרשת מנת קרינה גבוהה יותר להשגה של הפוגה אנדוקרינית אל מול שליטה בנפח השאת בלבד. הפוגה אנדוקרינית מדווחת בשיעורים הגבוהים ביותר במחלת קושינג, ובשיעורים הנמוכים ביותר בפרולקטינומות.

הסיבוך הנפוץ ביותר של טיפול רדיוכירורגי הוא חסר היפופיזי שני לזה הוא פגיעה בעצבי הגולגולת. ההשפעה של תרופות מעכבות הפרשה על מדדי התוצאה לאחר טיפול ברדיוכירורגיה שנויה במחלוקת. לנוכח הסיכון הנדיר, אך המתועד, של הישנות מאוחרת לאחר השגה של הפוגה אנדוקרינית, יש צורך במעקב קליני באמצעות בדיקות דימות ומעבדה הדוקות וממושכות לחולים עם אדנומה בבלוטת יותר המוח שטופלו ברדיוכירורגיה.

בוריס פונצ'יק^1-4, יאן פרס^1-4 , אביב גולדברט⁵

¹יחידה להערכה גריאטרית כוללנית, שירותי בריאות כללית, באר שבע, ²יחידה לטיפול ביתי תומך, שירותי בריאות כללית, באר שבע, ³מרכז סיאל למחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, המחלקה לרפואת המשפחה, החטיבה לבריאות בקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ⁴היחידה לגריאטריה בקהילה, החטיבה לבריאות בקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ⁵מעבדת מחקר שינה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה (להלן תדנח"ש¹ Obstructive Sleep Apnea-OSA) היא הפרעה שכיחה בקרב האוכלוסייה המבוגרת, הגורמת לעלייה בשיעור התחלואה והתמותה, ולפגיעה באיכות החיים של מטופלים. קיימים כלים זמינים ופשוטים לביצוע איתור מוקדם של הבעיה או במעבדת שינה או בבדיקה ביתית וקיימים טיפולים יעילים. בסקירה זו נעסוק באתגרים המרכזיים הבאים: (1) הכרת היקף התופעה באוכלוסיה מבוגרת מעל גיל 65 שנים (2) הכרת כלים לאיתור מוקדם ואבחון של התופעה (3) הכרת דרכי טיפול קיימות (4) שיפור היענות של מטופלים לטיפולים המוצעים.