תוצאת חיפוש

לובוב בלומקין, טלי לרמן-שגיא

מרפאת אופסוקלונוס מיוקלונוס אטקסיה, השירות להפרעות תנועה בילדים, היחידה לנירולוגיה ילדים, מרכז רפואי וולפסון, חולון, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

רקע: אופסוקלונוס-מיוקלונוס-אטקסיה (שגשון) (להלן אמ"א) היא תסמונת נדירה, אוטואימונית, נירו-התנהגותית, המתבטאת בהפרעת תנועה, בנסיגה בהתפתחות, בהפרעת התנהגות ובהחמרה במצב הקוגניטיבי. התסמונת שכיחה יותר במהלך השנתיים הראשונות לחיים, אך יכולה לפגוע גם במבוגרים.

האבחנה מבוססת על שילוב של סימנים קליניים ובדיקת נוזל חוט השידרה לתת-אוכלוסיות של לימפוציטים מסוג T ו-B. מאחר שב-50% מהחולים תסמונת אמ"א היא מחלה פארא-ניאופלסטית, קיים הכרח לאתר שאת המתפתחת מתאי הרכס העצבי, ובעיקר נירובלסטומה. הטיפול מורכב וממושך, והפרוגנוזה תלויה בקביעת אבחנה מוקדמת ובמתן הטיפול המלא.

מטרות: דיווח על ניסיון השירות להפרעות תנועה במרכז רפואי וולפסון באבחון ובטיפול בתסמונת אמ"א.

שיטות: נסקרו התיקים של כל החולים שעברו בירור לתסמונת אמ"א ב-4 השנים האחרונות. אובחנו וטופלו  5 מתוך 10 חולים.

תוצאות: גיל תחילת המחלה היה בין 5 ל-20 חודשים. בארבעה חולים התאחרה קביעת האבחנה מעבר ל-3 חודשים. כל החולים היו בנים. רק בילד אחד נתגלתה נירובלסטומה. ארבעה ילדים לקו בהפרעות התנהגות ושינה שהצריכו טיפול בתרופות. כל הילדים קיבלו טיפול משולב של ACTH ואימונוגלובולינים. בדיקת נוזל שידרה Lymphocyte immunophenotyping  (CSF ( הייתה פתולוגית בארבעה ילדים, ובעקבות זאת הם טופלו ב- Rituximab. בכל הילדים היה איחור כללי בהתפתחות, והם קיבלו טיפול מרוכז ונמרץ בדיבור, בריפוי בעיסוק ובפיזיותרפיה.

שני ילדים סיימו את הטיפול: הילד שהחל את הטיפול בשלב מוקדם התפתח בצורה תקינה, בעוד שהילד שטופל תחילה רק באימונוגלובולינים הראה עיכוב בהתפתחות השפה.

מסקנה: תסמונת אמ"א היא מחלה נדירה. לכן, נדרשת עלייה במודעות הרופאים לתסמונת זו, על מנת להביא לאבחון וטיפול מוקדמים.
 

לירון שריקי¹, מירב וייזר¹*, יהודה פולק¹, תמר ל' וייס², אלברט א' ריזו³, ורדה גרוס-צור¹

¹המחלקה לנירולוגיה של הילד, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ²המחלקה לריפוי בעיסוק, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה, ³המחלקה לטכנולוגיות יצירתיות, בית הספר לגרונטולוגיה, אוניברסיטת דרום קליפורניה, לוס אנג'לס, קליפורניה

*כחלק מעבודת מדעי יסוד בהתמחות ברפואת ילדים.

מבחני ביצוע מתמשך (Continuous Performance Test-CPT) מהווים כלי מקובל באבחון הפרעת קשב וריכוז. מבחנים אלה מספקים מדידה אובייקטיבית כמותית של הקשיים המופיעים בהפרעה זו, אשר הקריטריונים לאבחונה סובייקטיביים. חסרונם טמון בכך שהם נעשים בסביבה בעלת תוקף אקולוגי נמוך – בחדר בדיקה שקט שאינו דומה לסביבת בית הספר. טכנולוגיית המציאות המדומה (Virtual reality) היא כלי המאפשר בקרה מדויקת של הופעת גירויים ושל הערכת תגובה בסביבה בעלת תוקף. המטרות המחקר היו כדלקמן: 1) בדיקת רגישות של מבחן ביצוע מתמשך המוטמע במערכת מציאות מדומה להשפעת הטיפול בתרופות המקובל להפרעת קשב, מתילפנידט, 2) הערכת החוויה של הנבדקים במערכת המציאות המדומה.

שיטות: עשרים בנים בגילאים 17-9 שנים עם הפרעת קשב וריכוז נבדקו בשלושה מבחנים שונים: מבחן ביצוע מתמשך מסוג TOVA Test of Variables of Attention)), מבחן ביצוע מתמשך מוטמע במערכת מציאות מדומה, ומבחן ביצוע מתמשך זהה ללא מערכת מציאות מדומה. הנבדקים עברו את המבחנים פעם נוספת כשעה לאחר נטילת מתילפנידט. עם תום האבחון מילאו הנבדקים שאלון משוב בנוגע לחווייתם במבחנים השונים. התוצאות נבדקו בניתוח שונות מרובה עם מדידות נשנות.

תוצאות: תחת השפעת מתילפנידט פחת מספר השגיאות של השמטה והוספה בכל שלושת המבחנים. על פי תוצאות שאלוני המשוב, מידת ההנאה הגדולה ביותר נחוותה במבחן הביצוע המתמשך במערכת מציאות מדומה.

מסקנות: מבחן ביצוע מתמשך במערכת מציאות מדומה הוא מבחן אמין ונוח ליישום, לצורך הערכה של מידת יעילות הטיפול במתילפנידט בקרב בנים עם הפרעת קשב וריכוז.

ברוך אליצור

המרפאה הפסיכיאטרית, המרכז הרפואי תל אביב, בית החולים איכילוב 

פסיכולוגיה אבולוציונית מעלה השערות, כיצד תכונות אופי וצורות התנהגות האופייניות לאדם המודרני תרמו להישרדותו של האדם הקדמון ולהגברת הילודה. לדעתם של סטיבן ו-פרייס [1], "התיאוריה הדרוויניסטית היא אבן היסוד שעליה מבוססות כל התיאוריות הביולוגיות. כל הסבר פסיכולוגי לא יוכל לשרוד אם לא יהיה תואם לה". בסקירה הנוכחית מועלות השערות, כיצד שיבושים בתפקוד מיני בגברים ונשים המתפתחים בעקבות חרדה תרמו להישרדותו של האדם הקדמון. כן מדווח על יישום הגישה בטיפול בגברים ונשים הלוקים בהפרעות בתפקוד המיני.

הלה בן פזי¹, אלכסנדר לוסוס², אסתר עדי-יפה³

¹היחידה לנירולוגיה של הילד, מרכז רפואי שערי צדק, ²המחלקה לנירולוגיה, הדסה עין כרם, ירושלים, ³ובית הספר לחינוך ומרכז גונדה לחקר המוח, אוניברסיטת בר-אילן, רמת גן

כתיבה היא אחת המיומנויות המוטוריות המורכבות ביותר וממטלות הלימוד המרכזיות בילדות. לצורך כתיבה נדרשים יכולות בסיסיות של מיומנות מוטורית, תפקודים ויזו-מרחביים ויכולות קוגניטיביות גבוהות, כגון תכנון, ארגון ובקרת הטקסט הכתוב. כתב יד לא קריא ושינויים בזמן ובמרחב הם חלק מהמאפיינים שנמצאו קשורים לקשיים בכתיבה. בילדים עם קשיים בכתיבה קצב הכתיבה איטי, ומלווה בדרך כלל בלחץ מוגבר על כלי הכתיבה ועל משטח העבודה, דבר הגורם להתעייפות מהירה של הכותב.

ניתן לסווג הפרעות בכתיבה להפרעות ראשוניות, הנובעות מקשיים התפתחותיים, ולהפרעות כתיבה משניות, הנגרמות ממחלה נירולוגית נרכשת. נפוצה בילדים הפרעת כתיבה ראשונית. ילדים עם ליקוי בשפה, קשיים במוטוריקה עדינה, ליקויי למידה, והפרעות קשב וריכוז, מצויים בסיכון להפרעת כתיבה ראשונית. לעומת זאת, התדרדרות במיומנות הכתיבה יכולה להיות ההסתמנות הראשונה של פגיעה נירולוגית נרכשת. הפרעה משנית בכתיבה מחייבת לקיחת אנמנזה מפורטת, ועריכת בדיקה גופנית ונירולוגית מדוקדקת. בדיקות אלו חיוניות לאיתור סימנים מוטוריים ולא מוטוריים של המחלה הנרכשת. הפרעת תנועה משנית מצריכה בדרך כלל בדיקות מעבדה והדמיה לבירור הפרעות תנועה, מחלות אימונולוגיות, נגעים וסקולריים ומחלות נירודגנרטיביות, בהתאם להסתמנות הקלינית.

בסקירה זו מדווח על אירועי הפרעות נרכשות בכתיבה, לצד דיון בנושא. בנוסף, נסקרת הספרות הרפואית העוסקת בהפרעות הכתיבה ההתפתחותיות הנרכשות בגיל הילדות.

ריבי טאומן, מיכל גרינפלד, יעקב סיון

המרכז לרפואת שינה, מכון ריאות, טיפול נמרץ ושינה ילדים, בית חולים דנה לילדים, המרכז הרפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

המסרים הנלמדים מהמאמר:

תִסמונת קליין-לוין היא תִסמונת נדירה, אשר מתאפיינת באירועים נִשנים (התקפים) של ישנוניות קיצונית המלווה בהפרעות קוגניטיביות והתנהגותיות, בהפרעות אכילה כפייתית ובדחף מיני מוגבר. התִסמונת פוגעת בעיקר במתבגרים ומבוגרים זכרים צעירים. בין האירועים, החולים בריאים לחלוטין גופנית ונפשית, ללא ישנוניות וללא הפרעות התנהגות. תִסמונת קליין-לוין היא אידיופתית ברובם הגדול של החולים. משך המחלה הממוצע הוא שמונה שנים. ברוב המקרים הפרוגנוזה של המחלה עם וללא טיפול טובה, והיא חולפת בעשורים הראשונים לאחר ההתבגרות. שכיחות התִסמונת שונה באוכלוסיות שונות. דיווחים מלפני מספר שנים הצביעו על כך שכשישית מכלל הלוקים בתִסמונת בעולם הם יהודים, בעיקר ממוצא אשכנזי. הגורם והפתופיזיולוגיה של המחלה אינם ידועים. המִמצאים של שכיחות גבוהה ביהודים, הופעה במשפחות וקשר נסיבתי עם גורמים מזהמים ואחרים מעלים את הסברה הרווחת כיום, שהתִסמונת מתפתחת עקב גורמים סביבתיים הפועלים על רקע גנטי בסיסי. דעה זו מתאימה לדיווחים על קשר עם HLA ואפשרות של מנגנונים אוטואימוניים. תִסמונת קליין-לוין מהווה אתגר בשלב האִבחון. האבחנה נקבעת על בסיס ההסתמנות הקלינית. הבדיקה הגופנית, ובכלל זה בדיקה נירולוגית, בירור מעבדתי, EEG, דימות של המוח, בדיקות דם ובדיקת נוזל השדרה – כל הבדיקות הללו מפורשות כתקינות. 

יעילות הטיפולים הקיימים כיום מוגבלת. טיפול בתרופות מעוררות בתחילת התקף עשוי לקצר את משך התקף הישנוניות, ומתן ליתיום עשוי להפחית את מספר ההתקפים.

לנוכח השכיחות המוגברת באוכלוסייה היהודית, נודעת חשיבות להכרת התִסמונת בישראל וביהודים בכלל.

אורנה צישינסקי^1,2, יעל לצר^3,4

¹המכללה האקדמית עמק יזרעאל, עמק יזרעאל, ²מרכז מחקר לבטיחות בעבודה והנדסת אנוש, טכניון, חיפה, ³המרפאה להפרעות אכילה, החטיבה הפסיכיאטרית, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ⁴בית הספר לעבודה סוציאלית, אוניברסיטת חיפה

תבניות השינה והאכילה בגיל ההתבגרות מקבלות תפנית חדה, והדפוסים המוכרים מתקופת גיל הילדות משתנים לחלוטין. מרבית השינויים באכילה ובשינה בגיל ההתבגרות הם נורמטיביים, ויש חשיבות להבדילם מדפוסי אכילה ושינה פתולוגיים. 

בעשורים האחרונים מדווח על עלייה מתמדת בשכיחות הפרעות אכילה, בעיקר אנורקסיה נרבוזה, בולימיה נרבוזה והפרעות אכילה לא סגוליות (Non specific). הפרעות אלו כרוכות בתחלואה מרובה, נפשית וגופנית, ובשיעורי תמותה גבוהים. מבין התסמינים הרבים בולטת שכיחות גבוהה של תלונות על הפרעות שינה.

מרבית מחקרי השינה שנערכו עד כה בקרב מתבגרות הלוקות בהפרעות אכילה נעזרו בבדיקת שינה פוליסומנוגרפית, בעוד שבמחקרים המדווחים במאמר זה, אשר נערכו  בישראל, נוטרה השינה באמצעות אקטיגרף, בתנאים הטבעיים של הנבדק, במשך שבוע.

בסקירה הנוכחית מדווח על מִמצאי שלושה מחקרים מקוריים שנערכו בישראל, בהם נבדקו תבניות שינה ערות בקרב מתבגרות ונשים צעירות הלוקות בהפרעות האכילה אנורקסיה נרבוזה, בולימיה נרבוזה והפרעת אכילה התקפית, בהשוואה לקבוצות בקרה בריאות. כהקדמה לכל אחד מהמחקרים מובא תיאור אִבחוני וקליני קצר של הפרעת האכילה שבה עוסק אותו מחקר. בסיום נדונו בין השאר הפערים שנִצפו בין המִמצאים האובייקטיביים לסובייקטיביים, בהתייחס למאפיינים של הנשים הלוקות בהפרעות אכילה. כמו כן, הוצגו כיוונים למחקר עתידי בנושאים הקשורים בשאלת הקשר שבין הפרעות שינה להפרעות אכילה, בהתייחס לתחלואה פסיכיאטרית נִלווית, מצב תזונתי בעייתי, רמת פעילות, ותנודות במשקל.

אריה אוקסנברג¹, אלנה ארונס¹, שרי גרינברג-דותן², חיתאם נאסר¹, הנריק רדבן¹

היחידה להפרעות בשינה, ¹בית חולים לוינשטיין – מרכז לשיקום, רעננה, ²המחלקה לאפידמיולוגיה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

במחקר הנוכחי נבדקו מאפיינים דמוגרפיים ופוליסומנוגרפיים של חולים הלוקים בדום נשימה חסימתי בשינה (דנח’’ש) הקשור לתנוחת גוף (תנוחתיים) ושאינו קשור לתנוחת הגוף. הוכללו במחקר זה 2,077 נבדקים בוגרים שאובחנו כלוקים בדנח’’ש ביחידה להפרעות שינה בבית לוינשטיין במהלך תקופה של עשור. אם לנבדק יש פי שניים או יותר הפרעות נשימה בשינה (דום נשימה ותת-דום נשימה) בשכיבת גב מאשר בשכיבת צד הוא מוגדר כלוקה בדנח’’ש תנוחתי.

מתוך 2,077 הנבדקים שאובחנו כלוקים בדנח’’ש, 1,118 (53.8%) היו נבדקים תנוחתיים ו-959 (46.2%) היו נבדקים לא תנוחתיים. לא נמצאו הבדלים בגיל בין שתי אוכלוסיות אלו. לעומת זאת, נבדקים לא תנוחתיים היו בעלי משקל גבוה יותר ובעלי BMI גבוה יותר מנבדקים תנוחתיים. לנבדקים עם דנח’’ש תנוחתי היו פחות הפרעות נשימה בשינה וחומרתם הייתה קלה יותר בהשוואה לנבדקים עם דנח’’ש לא תנוחתי. לכן, נבדקים תנוחתיים ישנו שינה טובה יותר, עם שיעורים גבוהים יותר של שלבי שינה 2, 4 ו- 3+4, ומספר קטן יותר של יקיצות קצרות לעומת נבדקים לא תנוחתיים.

בנוסף, נבדקים תנוחתיים היו ישנוניים פחות בשעות היום. תוצאות בדיקת MSLT (Multiple Sleep Latency (Test העלו, כי נבדקים לא תנוחתיים נרדמו מהר יותר בכל תנומה בהשוואה לנבדקים תנוחתיים. ה-AHI (Apnea Hypoanpea Index)  וה- BMI (Body Mass Index) קשורים היו בצורה בלתי תלויה והפוכה להשפעת תנוחת הגוף על הפרעות נשימה בשינה, ככל שעלתה מידת החומרה של ה-AHI וה-BMI של כך פחת הסיכוי של הנבדק עם דנח"ש להיות תנוחתי. בנבדקים לא תנוחתיים היו הפרעות נשימה רבות הן בעקבות שכיבת גב והן בעקבות שכיבת צד, עבורם CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) הוא ללא ספק הפתרון הטיפולי המועדף.  

הימנעות משכיבה על הגב יכולה לשפר בצורה משמעותית את השינה ובעקבותיה את רמת הערנות של חלק ניכר מהנבדקים התנוחתיים. לכן, חשוב מאוד לערוך מחקר איכותי במטרה לבדוק האם טיפול כזה יכול להוות חלופה עבור חולים הלוקים בדנח"ש תנוחתי.

ערן רוזנברג¹, סולימן אלקרינאווי¹, אביב גולדברט^2,1, אלברטו ליברמן³, אריאל טרסיוק², אשר טל^2,1

¹מחלקת ילדים ב', ²המרפאה להפרעות נשימה בשינה, ²והיחידה לחקר השינה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³מחלקת אא"ג, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע

תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה (להלן תדנח"ש)1 מתפתחת בקרב ילדים בעיקר בגילאים 3-6 שנים. הסיבות השכיחות לכך הן שריעות רִקמת השקדיים והאדנואידים (Tonsillar and adenoid hypertrophy). החסימה בדרכי הנשימה גורמת לאירועים נִשנים של הפסקות נשימה חסימתיות מלאות (Obstructive apnea) או חלקיות (Obstructive  hypopnea), הגורמות לעיתים קרובות לירידות בריווי החמצן בדם ולהפרעת שינה המתבטאת ביקיצות מרובות. תדנח"ש בילדים גורמת לתחלואה גבוהה יותר ולהשלכות קליניות משמעותיות, בעיקר בעיות בתִפקוד הנירו-התנהגותי והקוגניטיבי, בגדילה ובתִפקוד הלב.

המטרה במחקר זה הייתה לאפיין את הפרעת השינה בילדים מתחת לגיל שנתיים, ולבדוק תחלואה המלווה תדנח"ש בשנתיים הראשונות לחיים.

שיטות: בוצעה עבודה רטרוספקטיבית, ובה נכללו 35 ילדים מתחת לגיל שנתיים שעלה חשד כי הם לוקים בהפרעת נשימה בשינה (disordered breathing (SDB :sleep ועברו ניטור במעבדת שינה.  בקבוצת הבקרה הוכללו ילדים בריאים שהותאמו  על פי מין, גיל ורופא מטפל.

תוצאות: בקרב 33 מהילדים (94% ) שהופנו לבדיקת השינה אובחנה תדנח"ש ((Apnea-Hypopnea Index = AHI >1. בממוצע, נִצפו בילדי המחקר 18.7 הפסקות נשימה מלאות וחלקיות בשעה (טווח 1.3-90.2), וב-10 מהם נִצפו ירידות לסירוגין בריווי החמצן בדם (Intermittent hypoxemia). בהשוואה לילדים הבריאים מקבוצת הבקרה, הילדים עם תדנח"ש פנו יותר למִרפאות בקהילה ולחדר מיון, התאשפזו יותר, ומשך האִשפוז הממוצע היה ארוך יותר. כמו כן, נרשם עבור ילדים אלה מספר רב יותר של תרופות מכל הסוגים, לרבות סטרואידים. שלושה-עשר מהילדים עברו כריתת שקדיים ושקד שלישי – ניתוח שהביא לשיפור משמעותי ב- AHI (Apnea-hypopnea Index), שפחת מ-26.4 ± 24  לפני הניתוח, ל-3.6 ± 4.5 אירועים בשעה כחמישה חודשים לאחר הניתוח (P<0.01).

לסיכום, תדנח"ש יכולה להתפתח כבר בגיל הרך. תינוקות אלה מאופיינים בתחלואה רבה יותר יחסית לבני גילם ובצריכה גבוהה יותר של שירותי בריאות. אִבחון וטיפול מוקדם יותר עשויים למנוע תחלואה בפעוטות עם הפרעות נשימה בשינה.

עודד רוזנברג, נטע שינפלד, משה קוטלר, פנחס דנון

יחידת גרייה מוחית, מרכז לבריאות הנפש, בית החולים, באר יעקב, מסונף לפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב

טיפול בדיכאון על כל גווניו באוכלוסייה הבוגרת הוא נושא מאתגר. התגובה הקלינית של אוכלוסייה זו לטיפול קלאסי נמוכה מהמצופה. יעילות טיפולים שונים תלויה בגילם, במינן ובמצבם הגופני של המטופלים. השפעות הלוואי באוכלוסייה הבוגרת משפיעות על יעילות התרופה. המטרה בסקירה הנוכחית היא להציג אסטרטגיית טיפול שאינה תרופתית לאוכלוסייה הבוגרת. אסטרטגיות טיפול כמו טיפול בנזעי חשמל (ECT – נז"ח)A, גרייה מגנטית של המוח (TMS – גמ"מ)B, גרייה עמוקה של המוח (DBS – גע”מ)C וגריית העצב התועה  (VNS – גע"ת)D – כל אלה לא נחקרו דיין באוכלוסייה זו.

___________________

A נז"ח – נזעי חשמל

B גמ"מ – גרייה מגנטית של המוח

C גע”מ – גרייה עמוקה של המוח

D גע"ת – גריית העצב התועה

נז"ח נמצאו כטיפול היעיל ביותר בדיכאון באוכלוסייה הבוגרת. רק מעט מחקרים כפולי-סמיות עם מתן אינבו (Placebo) נערכו בתחום הגמ"מ. בתחום הגע”מ לא נעשו כלל מחקרים כפולי-סמיות. נראה כי נז"ח מהווים את מדד הזהב (Gold standard) לטיפול בחולים שמחלתם עמידה לתרופות, גם באוכלוסייה זו. אולם טיפול זה כרוך בהשפעות לוואי שיידונו בהמשך סקירה זו. נדרשים מחקרים נוספים וכפולי-סמיות עם מתן אינבו, שיכללו מספר רב יותר של נבדקים, על מנת לאשש תוצאות ראשוניות של גמ"מ וגע”מ. 
 

בנימין רוטברג, גילה שן, גיל זלצמן

המרכז לבריאות הנפש גהה, פתח-תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הפרעות חרדה של גיל הילדות וההתבגרות הן בעיות שכיחות, המלוות בפגיעה משמעותית בתיפקוד. רוב הילדים אינם מאובחנים ואינם זוכים לטיפול. מהלך המחלה הוא לעיתים קרובות ממושך ומעלה את הסיכון ללקות בתחלואה נוספת כמו דיכאון, צריכת חומרים ממכרים ואף אובדנות. גורמי-הסיכון להפרעות חרדה כוללים גורמים סביבתיים וגנטיים. הטיפולים שנמצאו יעילים במחקרים מבוקרים הם טיפול קוגניטיבי-התנהגותי וטיפול בתרופות מעכבות קליטה מחדש של סרוטונין. דרוש מחקר נוסף בתחום האיבחון המוקדם של הפרעות אלה ברפואה הראשונית.

בנימין רוטברג, גיל זלצמן, אברהם ויצמן

המרכז לבריאות הנפש 'גהה', פתח-תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הפרעה טורדנית-כפייתית של גיל הילדות וההתבגרות היא מחלה שכיחה, משפחתית וכרונית, המלווה בפגיעה משמעותית בתיפקוד ובמצוקה רבה. ההפרעה מתבטאת במחשבות או בדימויים חודרניים אשר גורמים לחרדה, ובהתנהגות נשנית או טקסית המכוונת להפחית את החרדה. בשנים האחרונות מצטברות עדויות רבות לבסיס הביולוגי המוצק של ההפרעה. רבים מהלוקים בה אינם מאובחנים ואינם זוכים לטיפול. מספר שאלות סקר פשוטות עשויות לאפשר לזהות את הילדים והמתבגרים החשודים כלוקים בהפרעה, ולהפנותם להערכה וטיפול מוקדמים. הטיפולים שנמצאו יעילים במחקרים מבוקרים הם טיפול קוגניטיבי-התנהגותי וטיפול בתרופות מעכבות קליטה מחדש של סרוטונין.

אלכס לבנטל^2,3, נילי ארבל^1,2, אבידור גינסברג^1,2

¹המח' לתזונה, ²שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים, ³בית-ספר לבריאות הציבור על-שם בראון, הפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית בירושלים

הפרעות הנובעות מתת-תריסיות כתוצאה ממחסור ביוד עדיין מהוות בעיה משמעותית בבריאות הציבור באוכלוסיות רבות ברחבי העולם. במאה האחרונה היוו סוגי מזונות שונים (ובראשם מלח השולחני ומלח הבישול) נשאים של יוד במיסגרת תוכניות העשרת מזונות ברכיב תזונה זה. בשנות העשרים של המאה העשרים הוחל בתהליך העשרת המלח ביוד, אך רק בשנות התשעים אימצו אירגוני ורשויות הבריאות אסטרטגיה זו של העשרת המלח בתירכובות יוד כשיטה הנבחרת למניעת מחסור ביוד.

בסקירה הנוכחית מדווח על הסיבות לבחירת שיטה מועדפת של העשרת מזונות בתירכובות יוד, התירכובות השונות המיועדות להעשרה והמדדים המקובלים להערכת רמת היוד בקרב האוכלוסייה. כן מדווח על המדיניות הנקוטה במדינות מובילות לגבי ניטור רמת היוד באוכלוסייה, ועל תוכניות התערבות להעשרת מלח או מזונות אחרים ביוד, עם או ללא תחיקה.

הניסיון הרב שהצטבר במדינות השונות יוכל לסייע לתהליך קבלת החלטות בישראל לגבי מדיניות העשרת מלח הבישול והמלח השולחני ביוד. במאמר מתואר הידוע בישראל ומובאת אסטרטגיה ליישום העשרת היוד: במלח השולחני תחילה וללא ניטור, ובמלח הבישול רק לאחר סקר הפרשת היוד בשתן בקרב תלמידי בתי-ספר.

אודי בונשטיין

המח' להדרכת הילד והמשפחה, בית חולים לגליל מערבי, נהרייה

נסקרת במאמר תופעת ההִתחלוּת (Malingering) בהפרעות נפשיות מההיבט האיבחוני והטיפולי. מובאים בזאת שלושה דגמים להסבר התופעה: דגם פתוגני, דגם קרימינולוגי ודגם הסתגלותי. לאחר סקירת הקשיים וההיבטים המתודולוגיים הייחודיים למחקר בתחום, מובאים המימצאים העדכניים לגבי כלי האיבחון שנמצאו מתאימים לזיהוי ניסיונות זיוף תוצאותיהם (שאלוני אישיות אובייקטיביים, בעיקר ה- MMPI), ונדונה הבעייתיות של יישום מבחן זה ככלי יחיד בשל היותו מושפע מלמידה מקדימה. יוצע, כי תוספת שיטה לבחינת תוקף התסמין (Symptom validity testing) יכולה לסייע בהתמודדות עם בעיה זו. בהיבט הטיפולי נבחנת השפעת היישום של הדגם הקרימינולוגי על ידי ה- DSM על הטיפול במתחלה, ותרומתם של הדגמים האחרים לנושא. נראה כי ההתייחסות הדיכוטומית שמציע ה- DSM לתופעת ההִתחלוּת אינה נתמכת בניסיון הקליני. במקום זאת, מוצע להתייחס לתופעת ההִתחלוּת כנעה על שני רצפים: מודע-לא מודע וחיזוק ראשוני-חיזוק משני. דבר זה מאפשר להכליל מטופלים רבים – שאחרת ייחשבו כבלתי מתאימים או כבלתי ניתנים לטיפול – כזקוקים וכניתנים לטיפול.

המשימה הייתה להבחין בין מחלה להיפוכונדריה.

כשחדר ההמתנה מלא ודחוס בגופות גלמודות

ורעבות המחפשות מקום לבלות לילה חורפי, קומפלט

עם מצעים נקיים, אוכל טוב ותשומת ליבם של אחות

רעננה ועגלגלת אחוריים ושל רופא אמיתי, אין זו

משימה קלה לבדוק ולזרוק. עם ניסיון של שנים

בבית האלוהים, רבים מהמתחזים לחולים פיתחו

שיטות מתוחכמות כדי לחדור פנימה. אני הייתי

בסטאז' פחות משישה חודשים, הם מתאשפזים

בבית האלוהים כבר כמעט תשעים שנה. לעיתים

קרובות, כל מה שאחד כזה צריך זה להצליח פעם, לפני

שנים, לעבוד על סטאז'ר אחד, ולקבל על כך תיעוד

בכרטיס הרפואי העתיק שלו. בגלל תביעות הדיבה, אף

אחד מאיתנו לא יכול להרשות לעצמו להתעלם

ממחלה המתועדת שחור על גבי לבן. תוך שימוש

בספרייה המקומית, האנשים האלה שיפצו את הגיליונות

של עצמם, וידעו יותר על המחלות שלהם מכפי שידעתי אני.

סימפטום מסוים של מחלה עתיקה ומתועדת כלשהי עלול לחזור

ולצוץ בכל לילה נתון, והסובל מתאשפז כדי לזכות בחיבוקים ובעירסולים

בחיקו של בית האלוהים.

(סמיואל שם, "בית האלוהים").

התסמינים האופייניים הנובעים מחשיפה לאירוע חבלה (Trauma) קיצוני מסווגים לשלוש קבוצות תסמינים: אירוע החבלה נחווה מחדש בהתמדה; קיימת הימנעות מגירויים הקשורים לחבלה; מופיעים תסמינים מתמידים של עוררות-יתר. מעבר למיסגרת התסמינים המקובלים של הפרעת הדחק הבתר-חבלתית (Post Traumatic Stress Disorder) קיים מערך של תסמינים נלווים שקשורים בחשיפה לדחק קיצוני ומתמשך כגון ניצול מיני בילדות, אלימות גופנית, כליאה במחנות ריכוז. עם הצטברות העדויות לתסמינים אלו החל ניסיון המשגה לתיסמונת מורכבת יותר, הנובעת מדחק קיצוני הכוללת, אך אינה מוגבלת לתסמינים של הפרעת דחק בתר-חבלתית. במיסגרת סקירה זו ברצוננו לגעת במספר סוגיות הקשורות להפרעת דחק בתר-חבלתית מורכבת, אשר כשמה היא מהווה נושא מורכב ושנוי במחלוקת. ראשית מוצג המושג של הפרעת דחק בתר-חבלתית מורכבת, דרך התפתחותה וכיצד הנושא בא לידי ביטוי בספרי האבחנות הפסיכיאטריות. שנית, נסקרת הסיפרות המקצועית הרלבנטית להפרעה זו, ולבסוף מוצג הפולמוס המתנהל בין העוסקים בחקר ההפרעות הבתר-חבלתיות בנוגע לתקפות, מהימנות והצורך באבחנה נפרדת לתסמינים אלו.

הפרעה מדומה באמצעות מתווך נותרת אחת מההפרעות הפחות מוכרות והשנויות במחלוקת בפסיכיאטרייה. בסקירה הנוכחית ההתייחסות היא לגישה העדכנית להפרעה, לשכיחותה, לגורמי-הסיכון, לתהליך האיבחון, לאיפיוניה הייחודיים, לדרכי הטיפול ולהתמודדות.