תוצאת חיפוש

נופר שרון¹, נטליה בילנקו², משה מזור¹, רוסלאן סרגיינקו², אשר בשירי¹

¹החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

הקדמה: עד שנות השמונים של המאה הקודמת הייתה אפיזיוטומיה הליך רווח בלידות לדניות (Vaginal) – בעיקר במבכירות. אולם בעקבות עבודות רבות שנערכו בנושא, החלו חוקרים שונים להטיל ספק ביתרונותיה, שנתפסו כמובנים מאליהם, והחלו להישמע קריאות לזניחת יישומה התדיר. כתוצאה מכך, חלה ירידה ניכרת בעולם בשיעור ביצוע אפיזיוטומיה.

מטרות: להעריך את השפעת שינוי הגישה לגבי יישום אפיזיוטומיה על סיבוכי לידה מיידיים במבכירות, על ידי השוואה בין שתי תקופות זמן נפרדות, שבהן שיעור היישום של אפיזיוטומיה היה שונה משמעותית.

שיטות מחקר: מחקר רטרוספקטיבי מבוסס אוכלוסיה, שבמסגרתו מושווים סיבוכי לידה מיידיים בלידות לדניות (וגינליות) של עובר יחיד במבכירות בין שתי תקופות זמן נפרדות: (1) 9,192 מבכירות בין השנים 1999-1994 (תקופה א') עם שיעורי אפיזיוטומיה שבין 90%-80%, ו-(2) 11,150 מבכירות בין השנים 2009-2002 (תקופה ב') עם שיעורי אפיזיוטומיה של 30%-20%.

תוצאות: נכללו במחקר 20,342 לידות לדניות. שיעור הקרעים בדרגה ראשונה ושנייה היה גבוה באופן מובהק בתקופה ב' מאשר בתקופה א' (37.5% מול 5.8%, בהתאמה, 0.001>p). קרעים בדרגה שלישית היו נפוצים פי ארבעה בתקופה ב' מאשר בתקופה א' (0.4% מול 0.1%, בהתאמה, 0.001>p). שיעור הקרעים מדרגה ראשונה ומדרגה שנייה היה גבוה יותר באופן משמעותי בשתי התקופות בקרב יולדות שלא עברו אפיזיוטומיה. מנתוני התסוגה הלוגיסטית עולה, כי אפיזיוטומיה מהווה גורם מגן משמעותי מפני קרעים מדרגה ראשונה ושנייה (OR=0.1, p<0.001). בתסוגה נוספת שבוצעה לא נמצא קשר בין ביצוע אפיזיוטומיה ובין קרעים מדרגה שלישית.

מסקנות: (1) שיעורי אפיזיוטומיה פחתו באופן משמעותי בתקופת המחקר, (2) אפיזיוטומיה מהווה גורם מגן עצמאי מפני קרעים מדרגה ראשונה ושניה, אולם לא מפני קרעים מדרגה שלישית.

דיון וסיכום: מאחר שקרעים מדרגה ראשונה ושנייה אינם טומנים בחובם תחלואה משמעותית, עדיף להימנע מנקיטת אפיזיוטומיה בלידות ללא סיבוכים במבכירות.

נטע דורי, תמר גרין

¹מחלקת נוער, המרכז לבריאות הנפש, באר יעקב, נס ציונה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

השפעת לוואי ידועה ומוכחת של התרופות נוגדות פסיכוזה מהדור החדש (האטיפיות) היא עלייה משמעותית במשקל. אולם מלבד העלייה במשקל, התרופות האטיפיות גורמות גם להתפתחות התסמונת המטבולית, המתבטאת במגוון שינויים הנובעים מחילוף החומרים, הכוללים עלייה בהיקף המותניים, שינויים במאזן השומנים והגלוקוזה, ובחלק מהחולים גם חלה עלייה בלחץ הדם.

בשנים האחרונות, עולה שיעור הטיפול בתרופות האטיפיות בקרב ילדים ומתבגרים. עלייה זו נובעת בעיקר משכיחות נמוכה יותר של השפעות לוואי חוץ פירמידיות לעומת התרופות מהדור הישן (טיפיות), אך גם עקב עלייה בשכיחות אבחון מחלות כגון סכיזופרניה והפרעה דו קוטבית באוכלוסייה זו. כמו כן, מתן מינונים נמוכים של תרופות אטיפיות מקובל כיום לטיפול בהפרעות התנהגות באוכלוסיות ילדים שונות.

הגדרת התסמונת המטבולית בקרב אוכלוסיית הילדים והמתבגרים שאובה מההגדרה במבוגרים, אך אינה מקובלת על כל רופאי הילדים. עיקר הקושי מתרכז בהגדרת הערכים הנורמאליים של גובה ומשקל בשלבי הגדילה השונים. השלכותיה ארוכות הטווח של התסמונת המטבולית המתפתחת בילדים ובמתבגרים אינן ברורות דיין, ולא ידוע מהן אפשרויות הטיפול והמניעה היעילות ביותר.

מסקירת הספרות המקצועית העדכנית עולה, כי ילדים ומתבגרים מועדים יותר ממבוגרים לפתח השפעות לוואי מטבוליות כתוצאה מהטיפול בתרופות האטיפיות. שינויים אלה מתרחשים גם תחת טיפול במינונים נמוכים הניתנים כטיפול בהפרעות התנהגות שונות. למרות זאת, שיעורי האבחון של הפרעות בחילוף החומרים נמוכים בקרב המטופלים המבוגרים, ונמוכים אף יותר בקרב ילדים ומתבגרים. מאחר שאוכלוסיה זו צפויה להיות מטופלת בתרופות אלו פרקי זמן ממושכים, נודעת חשיבות עליונה להכרת השפעות לוואי אלו, למניעתן ולטיפול בהן.

רחלי דנקנר^2,1, לירון בוריה-סעדון², גלית גאוליוב¹, אלינה קובליוב¹, יעקוב דרורי²

¹מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הקדמה: הערכת איכות חיים באמצעות כלי ספציפי למחלה עשויה לסייע בזיהוי שינויים במצב החולים ובתגובתם לטיפול, שעה שהערכת איכות חיים באמצעות כלי גנרי עלולה להחמיץ שינויים אלו. שאלון MacNew הוא שאלון ספציפי להערכת איכות חיים הקשורה במחלת לב, אשר תורגם לעברית על ידי המחברים.

מטרות: תיקוף הגרסה העברית לשאלון MacNew והערכת איכות חיים בחולי לב ותיקים.

שיטות מחקר: במחקר חתך נכללו 221 חולים, בני 62 שנים בממוצע, במחלת לב כלילית, מסתמית, עם או ללא אי ספיקת לב, דוברי וקוראי עברית המטופלים במערך האמבולטורי לחולי לב במרכז הרפואי שיבא, תל השומר. חולים שהסכימו להיכלל במחקר מלאו את שאלוני המחקר בזמן ההמתנה לרופא. השאלון הגנרי SF-36 שימש ככלי ההשוואה.

תוצאות: נמצא, כי איכות חיים של חולי לב על פי שאלון SF-36 נמוכה במרכיב הנפשי והגופני כאחד לעומת הנורמות לאוכלוסייה הישראלית. איכות החיים של חולי אי ספיקת לב נמצאה הנמוכה ביותר בכל תחומי השאלון בהשוואה ליתר החולים. המהימנות הפנימית של שאלון MacNew נמצאה גבוהה (ערך קרונבך של אלפא > 0.9), כמו גם מהימנות השחזור שנבדקה כעבור כחודש וחצי בקרב 11 חולים. נמצא מתאם גבוה (0.63 ל-0.89) בין שלושת התחומים (גופני, נפשי וחברתי) בשאלון MacNew לבין שמונת הגורמים ושני התחומים בשאלון SF-36 (p<0.01), והודגמה הבחנה טובה בין חולי תעוקת בית החזה ו/או אי ספיקת לב לבין שאר החולים במדגם. במודל תסוגה (רגרסיה) ליניארית רבת משתנים, נמצא קשר מובהק (p<0.05) בין אי ספיקת לב, אוטם שריר לב, מספר שנות לימוד ומשך מחלת הלב לבין איכות החיים הקשורה במחלת הלב.

מסקנות: שאלון MacNew בגרסה העברית הוא מהימן ורגיש, ומאפשר אבחנה מבדלת  בין סוגי מחלות לב שונות.

דיון וסיכום: אנו ממליצים על שאלון MacNew ככלי סיקור ייעודי להערכת איכות החיים של חולי לב דוברי עברית בישראל.

חנה פולצ'ק¹, יוג'ין ליבוביץ², רון דגן²

¹שירותי הרוקחות, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, בית הספר לרוקחות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²היחידה למחלות זיהומיות בילדים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, בית הספר לרפואה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

מספר תרופות מהדור החדש של משפחת הפלואורוקווינולונים זמינות כיום לטיפול נרחב בקהילה ובבתי החולים. לפלואורוקווינולונים טווח פעילות נוגד-חיידקים רחב, ודרכי מתן אפשריות דרך הפה ולתוך הווריד. תרופות אלה נסבלות היטב עם מיעוט השפעות לוואי.

במחקרים בבעלי חיים צעירים, בעיקר כלבים (Beagle dogs) וחולדות, שנחשפו לפלואורוקווינולונים, נצפו נגעים בסחוסי המפרק. מסיבה זו הטיפול בתרופות אלו אינו מומלץ בנשים בהריון, בתינוקות, בילדים ובמתבגרים עד גיל 18 שנים.

עם זאת, שיעור הטיפול בפלואורוקווינולונים בילדים עלה בעשור האחרון. השפעות הלוואי במערכת השריר-שלד שדווחו בקרב ילדים ומבוגרים אשר טופלו בקווינולונים היו בעלות אופי חולף .

המנגנון המשוער של גרימת הנזק לסחוסי המפרק על ידי תרופות אלה הוא נטייתן ליצור תרכובות יציבות עם יוני מגנזיום, שגורמת לירידה בריכוזי המגנזיום בסחוס. המגנזיום הוא קטיון חיוני לתהליכים ביוכימיים שונים המתרחשים בסחוס.
 

יפעת עבדי-קורק¹, יהושע שמר^1,2,3

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר, ²בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב,³אסותא מרכזים רפואיים

הניתוחים הזעיר פולשניים עוברים בשנים האחרונות מהפכה עם פיתוחו של הרובוט המסייע, Robotic-assisted surgery, שהשימוש בו אושר על ידי מינהל התרופות בארה"ב (Federal Drug Administration – FDA) בשנת 2005 גם לניתוחים בתחום הגינקולוגיה. למרות שבארה"ב הניתוחים השכיחים ביותר בסיוע רובוט הם בתחום הגינקולוגיה, רק בתחילת 2009 החלו להתבצע בישראל ניתוחים גינקולוגיים בסיוע רובוט, שתוצאות ראשוניות שלהם מתפרסמות בגיליון הנוכחי של "הרפואה" במאמרם של חוייר מחיה-גומז וחב'. 

ערן מרקוביץ'¹, צבי פרי², ארז צומעי³, מחמוד אבו-שקרה⁴

¹מחלקת עיניים, בית החולים שערי צדק, ²המחלקה לכירורגיה א', המרכז הרפואי האוניברסיטאי, סורוקה, באר שבע, ³מחלקת עיניים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ⁴מחלקה פנימית ד', המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

מטרה: לבדוק סוג ושכיחות של תסמונות שונות בעיניים בחולי דלקת מפרקים שגרונתית (Rheumatoid arthritis), והתאמתן למאפיינים קליניים ומעבדתיים.

סוג המחקר: מחקר חתך רטרוספקטיבי.

שיטות: המחקר נערך בקרב 61 חולים עם דלקת מפרקים שגרונתית שנמצאו באותה עת במעקב במרפאה לרימטולוגיה בבית החולים סורוקה. מכל החולים נלקחה אנמנזה רפואית, כולם עברו בדיקה גופנית – כולל בדיקה רימטולוגית, ונתוניהם נרשמו בשאלון מובנה. בנוסף, נסקר תיקם הרפואי, ונאסף מידע שכלל בדיקות דם לסרולוגיה כללית ורימטולוגית, והתרופות שטופלו בהם. לאחר מכן עברו כל החולים בדיקת עיניים מקיפה שכללה: תבחינים של חדות ראייה, בדיקת מקטעים קדמיים ואחוריים, לאחר הרחבת אישונים, במנורת סדק, בדיקה לסימני יובש בעיניים, שכללה את תבחין שירמר ותבחין Break Up Time, ובדיקת הקרנית להימצאות שברי אפיתל ו-Superficial punctuate keratopathy. בנוסף עברו החולים תבחין Specular Microscopy ונשאלו אודות תסמינים של יובש בעיניים. המידע נאסף, עובד ונותח תוך ניסיון למצוא קשר בין סימני יובש בעיניים, במישור הסובייקטיבי והאובייקטיבי, לבין פעילות מחלת המפרקים, בדיקות הדם, התרופות שנלקחו על ידי החולים ומצבם הבריאותי הכללי.

תוצאות: 90.2% מהחולים היו נשים. גיל הנבדקים הממוצע היה 13.21± 51.9 שנים. מבין הנכללים במחקר, 31.1% התלוננו על יובש. בקרב 85% נמצאו סימני יובש בבדיקת עיניים. במחקר הודגם קשר בין יובש בעיניים, במישור האובייקטיבי, לבין המשתנים הבאים: (1) ערכי המעבדה: המוגלובין (p<0.01), רמת כולסטרול LDL p<0.02)), רמת תלת-גליצירידים (p<0.03), ערך קריאטינין p<0.05)), שקיעת דם (p<0.05), רמת האנזים ALT ((p<0.03, פוספטזה בסיסית (p<0.01). (2) התרופות: פרדניזון (c2=7.02 ,df=2, 3p<0.0) ומתוטרקסאט (c2=8.88 ,df=2, p<0.01).

לא נמצא קשר עם המשתנים של גיל, משך מחלה, עישון, חומרת מחלת המפרקים, מחלות רקע שונות, ערכי מעבדה נוספים, כולל רמת גורם שגרונתי (Rheumatoid factor), גורם נגד גרעין ותרופות נוגדות דלקת מפרקים שגרונתית אחרות. בנוסף, לא נמצא קשר כזה עם תסמינים ברמה הסובייקטיבית. תוצאות תבחין הספקולר בממוצע עבור עין ימין היו 416.59±2116.15, ועבור עין שמאל – 446.14±2125.67.

מסקנות: משמעות תוצאות תבחין הספקולר היא, שהנזק הנגרם לקרנית בחולי דלקת מפרקים שגרונתית נותר בשכבה החיצונית ואינו כולל את שכבת האנדותל. מתוצאות המחקר עולה, כי יובש בעיניים נפוץ בקרב חולי דלקת מפרקים שגרונתית, ויש להביאו בחשבון ללא קשר למידת פעילות המחלה ממספר סיבות: מאחר שחומרת היובש בלתי תלויה בפעילות מחלת דלקת מפרקים שגרונתית, ומאחר שקיים פער גדול בין התחושה הסובייקטיבית של החולים והרגשתם כלפי מצב עיניהם לבין תוצאות הבדיקה עצמה.

חוייר מחיה-גומז*, לירון קוגן*, יואב מינץ, דוד שויקי, אברהם בן-שושן

מחלקת נשים ויולדות, בית חולים הדסה עין-כרם, האוניברסיטה העברית, ירושלים

*שני המחברים הראשונים תרמו במידה שווה לכתיבת המאמר.

הקדמה: ניתוחים גינקולוגיים בסיוע רובוט אושרו לראשונה לביצוע על ידי ה-FDA בשנת 2005. מאז הצטבר בעולם ניסיון רב ופורסמו מאמרים רבים בנושא. בישראל, המרכזים היחידים המחזיקים ברשותם טכנולוגיה זו הם בית החולים הדסה עין-כרם (החל משנת 2008) ולאחרונה המרכז הרפואי שיבא, תל השומר (החל משנת 2010).  

ניתוחים זעיר פולשניים באמצעות רובוט מאפשרים למנתח לבצע פעולות מורכבות, תוך הקטנת שיעור הסיבוכים הניתוחיים והבתר ניתוחיים, וכך תקופת ההחלמה של החולה מהירה יותר.

מטרות: הצגת תוצאות ניסיוננו הראשוני בניתוחים הגינקולוגיים הראשונים שבוצעו בישראל בטכנולוגיה זו.

שיטות מחקר: בסקירה זו נכללו 14 נשים שעברו כריתת רחם שלמה או תת-שלמה עם וללא טפולות. תוצאי הניתוחים המוצגים: סיבוכים תוך ובתר ניתוחיים, מעבר לניתוח פתוח, זמני הניתוח וההכנות לניתוח, סך ימי האשפוז, משקל האיברים שנשלחו לפתולוגיה. כל הניתוחים בוצעו על ידי אותו מנתח.

תוצאות: כל הניתוחים הושלמו בסיוע רובוט ללא מעבר לפתיחת בטן. זמן הניתוח הממוצע עמד על 156.6 דקות (טווח של 108-218 דקות). זמן עגינת המכשור הממוצע עמד על 9.5 דקות (טווח של 4-20 דקות). זמן ההרדמה הממוצע עמד על 214.5 דקות (טווח של 280-160 דקות). משקל הפתולוגיה הממוצע עמד על  138.8 גרם. זמן האשפוז הממוצע הוא 2.8 ימים (טווח של 7.5-1 ימים). במהלך 14 הניתוחים התרחש סיבוך יחיד של היצרות חלקית של שופכן שאובחנה בזמן האשפוז שלאחר הניתוח.

מסקנות: ניתוחים בסיוע רובוט בתחום הגינקולוגיה מבטיחים השגת מטרות הניתוח תוך סיכון נמוך ביותר לחולה והחלמה מהירה. ניתן להתגבר על עיקר המגבלות בעזרת ניסיון נרכש.

עודד ארבל¹, ענת שלו², זאב קפלן³

¹פרויקט הקשיבות, המרכז לבריאות הנפש, באר שבע, ומכון פסיכו-דהרמה, תל אביב, ²הנהלת השירות הסוציאלי, המרכז לבריאות הנפש, באר שבע, ואוניברסיטת בן גוריון, באר שבע, ³הנהלה רפואית, המרכז לבריאות הנפש, באר שבע, ואוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

טיפולים מבוססי קשיבות ((Mindfulness צוברים פופולאריות וזוכים לעניין רב בשנים האחרונות. כך, תורות ופרקטיקות שנחשבו עד לפני עשורים ספורים כאזוטריות והיו נחלתם של מטפלים בודדים, אשר שמרו על התרגול בצנעה, נכנסו יותר ויותר ללב העשייה הטיפולית הממוסדת. כיום זוכות תורות אלה לעניין גובר והולך, ולתיקוף נרחב במחקרים בנושא. תוצאות המחקרים הללו מצביעות על יעילותן של תורות אלה לשם טיפול במגוון הפרעות נפשיות, כמו התמודדות עם עקה (סטרס), הפרעות חרדה, דיכאון ומניעת הישנותו, הפרעות אישיות, הפרעות קשב וריכוז, והפרעות פסיכוטיות. תורות ופרקטיקות אלה פונות לקהל מטופלים מאושפזים ואמבולטוריים כאחד.

מדובר בהתערבויות פרטניות ו/או קבוצתיות, שבבסיסן אימון ולימוד טכניקות של ישיבה קשובה, פיתוח תשומת לב ומודעות, תנועה קשובה, התייחסות לממד הגופני ולמרכיב הפסיכו-חינוכי, והבניה קוגניטיבית. בנוסף, מוצגת הרלבנטיות של גישה זו לתחומים של מניעת שחיקה של צוות רפואי, התמודדות עם שחיקה קיימת והכשרת מטפלים. המטרות בסקירה זו הן להציג את ההתפתחות שהתרחשה בעשורים האחרונים בנושא הקשיבות ואת המחקר העדכני בנושא, את התחומים שבהם התערבויות מסוג כזה הוכחו כמועילות, את הרקע הרעיוני ואת הרלבנטיות של גישות כאלו למערך בריאות הנפש בישראל.

חיים קנובלר^1,2, משה אברמוביץ¹

¹המרכז הירושלמי לבריאות הנפש איתנים – כפר שאול, בית הספר לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²ראש תחום בריאות הנפש, חברת מד"ן

במאמרם של ארבל וחב' "שילוב טיפול מבוסס קשיבות בטיפול הכוללני במרכז לבריאות הנפש בבאר שבע", המתפרסם בגליון הנוכחי של "הרפואה", מדווח על התפתחות עדכנית בתחום הטיפול הנפשי, שיש לברך עליה.

בשנים האחרונות משתכלל "ארגז הכלים" של המטפלים במקצועות בריאות הנפש בישראל. כך, מזה למעלה מעשור, עוסקים מטפלים רבים בטיפולים התנהגותיים וקוגנטיביים.

עמיר שמואלי¹, אסתי אנגלצין-ניסן²

¹בית הספר לבריאות הציבור, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: ארבע קופות חולים פועלות בישראל באופן ארצי, אך פלחי השוק שלהן משתנים באופן משמעותי בין היישובים השונים.

מטרות: לזהות את הגורמים העיקריים מקרב מאפייני היישובים המשפיעים על פלחי השוק של הקופות השונות.

שיטות: נבחרו 60 יישובים עם יותר מ-20,000 תושבים. נאספו המשתנים היישוביים הבאים (נכון לשנת 2004): פלחי השוק של ארבע הקופות, הכנסה ממוצעת, שיעור תמותה מתוקנן, מדד פריפריאליות, מבנה גיל התושבים, המרחק מבית החולים (ממשלתי, ציבורי ושל הכללית) הקרוב, חלקה של אוכלוסייה ערבית ביישוב, וגודל האוכלוסייה מותאם לגיל. ארבע משוואות פלחי השוק נאמדו בשיטת Seemingly Unrelated Regressions Estimation  (SURE), המאפשרת קיום של מתאם בין השגיאות במשוואות השונות.

ממצאים: התוצאות מעידות כי פלחי השוק של הקופות השונות מושפעים מגורמים שונים. פלח השוק של שירותי בריאות כללית עולה ככל שהיישוב מרוחק יותר ממרכז הארץ, עני, חולה, כולל יותר אוכלוסייה ערבית וקרוב לבית חולים שבבעלותה. פלח השוק של לאומית עולה ככל שהיישוב מרוחק יותר מבית חולים של הכללית. פלח השוק של מכבי שירותי בריאות גדל ככל שהיישוב קרוב יותר למרכז הארץ, כולל פחות אוכלוסיה ערבית, קטן יותר ומרוחק יותר מבית חולים ממשלתי או ציבורי. ולבסוף, פלח השוק של מאוחדת עולה ככל שהיישוב גדול יותר, עשיר, בריא, ומרוחק יותר מבית חולים של הכללית.

מסקנות: תוצאות אלה מעידות על כך, שמידת הנוכחות של הקופות השונות ביישובים השונים תלויה באופן שונה במאפייני היישובים, ומסתמנת חלוקת השוק ו"התמחות" של קופות מסוימות באוכלוסיות מסוימות ושל קופות אחרות באוכלוסיות המשלימות.

איל מזרחי*¹, עידית ליברטי², עירית צדק³, מרקו הררי⁴, מיכאל פריגר⁵, שאול סוקניק⁶

¹הפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע, ²המחלקה לרפואה פנימית ה' ומרפאת סוכרת, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע, ³המחלקה לפיזיותרפיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון והמרכז להידרותרפיה שער הנגב, באר שבע, ⁴מרכז רפואי DMZ, מלון לוט, ים המלח, ⁵המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע, ⁶המחלקה לרפואה פנימית ד', מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

*המחבר הראשון הוא סטודנט לרפואה.

מחבר מכותב:

שאול סוקניק

מחלקה פנימית ד'

בית החולים האוניברסיטאי סורוקה

באר שבע 84101

טלפון: 6469162 -08

פקס : 6467413 -08

דוא"ל [email protected]

רקע: טבילה במים רגילים או מינראליים גורמת לשינויים פיזיולוגים משמעותיים במספר מערכות, כולל במערכת האנדוקרינית. עד כה דווח במחקרים ספורים, כי טיפול בלניאולוגי מפחית את רמת הסוכר בדמם של חולי סוכרת מסוג 2. 

מטרה: לבדוק את השפעתה של טבילה חד-פעמית במי  ים המלח ובמים רגילים על רמות סוכר, אינסולין, קורטיזול ו-c-peptide בדמם של חולי סוכרת מסוג 2. 

שיטה: 14 חולי סוכרת מסוג 2 ושישה מתנדבים בריאים טבלו  במי בריכה פעמיים בהבדל של שבועיים: פעם אחת בבריכת מי ים המלח ופעם שנייה בבריכת מים רגילים. המים בשתי הבריכות היו מחוממים לאותה הטמפרטורה של 35 מ"צ ומשך הטבילה בשתיהן היה 20 דקות. לאחר כל טבילה נלקחו שלוש דגימות דם מכל חולי הסוכרת ומהבריאים. הדגימה הראשונה נלקחה מיד לפני הטבילה, השנייה מיד עם סיומה והשלישית כעבור שעה מסיומה. בכל אחת מדגימות הדם נבדקו המדדים הבאים בדמם של הנכללים במחקר: רמות סוכר, אינסולין, קורטיזול ו-c-peptide. 

תוצאות: חלה ירידה משמעותית ברמות הסוכר בדמם של חולי הסוכרת לאחר הטבילה במי  ים המלח. רמת הסוכר ירדה מערך התחלתי של 163±32.44 מ"ג/ד"ל לפני הטבילה לערך של 151±28.85 מ"ג/ד"ל עם סיומה, ולערך של 0141.38±34.6 מ"ג/ד"ל לאחר שעה מסיום הטבילה. הירידות בין הטבילה הראשונה לשנייה, בין השנייה לשלישית ובין הראשונה לשלישית היו בעלות מובהקות סטטיסטית: p=0.006 ,p=0.024 ,p=0.005, בהתאמה. הירידה ברמת הסוכר לאחר הטבילה במי הבריכה הרגילים הייתה פחותה ולא הגיעה לידי מובהקות סטטיסטית, למעט בין הטבילה השנייה לשלישית. לא נצפו שינויים משמעותיים בערכי האינסולין, הקורטיזול וה- c-peptide  בחולי הסוכרת ובבריאים לאחר הטבילות. 

מסקנות: טבילה חד-פעמית במימי ים המלח מפחיתה את רמת הסוכר בדמם של חולי סוכרת מסוג 2 יותר מאשר טבילה במי בריכה רגילים.

איילת בר אילן¹, טל חיימוף², קרן דופלט³, סטיבן מלניק⁴, שלמה וינקר⁵, אליעזר קיטאי⁶

¹המחלקה לרפואה תעסוקתית, כפר גבירול, שירותי בריאות כללית, ²המחלקה לרפואה תעסוקתית, רמת גן, שירותי בריאות כללית, ³המחלקה לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ⁴מחלקה פנימית ג', מרכז רפואי קפלן, רחובות, ⁵המחלקה לרפואת המשפחה מחוז מרכז, שירותי בריאות כללית, והחוג לרפואת המשפחה, אוניברסיטת תל אביב, ⁶המחלקה לרפואת המשפחה, לאומית שירותי בריאות, והחוג לרפואת המשפחה, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

רקע: מצוקת המתמחים בבתי החולים בישראל נמצאת במרכז מאבק ההסתדרות הרפואית להצלת הרפואה הציבורית. תנאי העבודה של הרופאים גורמים לשחיקה גופנית ונפשית, ולפגיעה בבריאות ובפריון העבודה. תוצאות מחקרים מצביעות על התפתחות תהליך השחיקה עוד בשלב ההתמחות, המקביל לשנים שבהן נבנה התא המשפחתי. צמצום הפגיעה בתא המשפחתי, והקטנת החשיפה ללחץ ולשחיקה בעבודה היומיומית, מהווים קריטריונים חשובים לרופאים בבואם לבחור במקצוע ההתמחות.

מטרות: בחינת הקשר בין העומס בעבודה לבין התפתחות שחיקה וצורך בהחלמה מלחצים בעבודה בקרב רופאות אמהות לילדים צעירים, תוך השוואה בין רופאות המתמחות ברפואה פנימית לבין רופאות המתמחות ברפואת משפחה.

שיטות: מחקר חתך שבו השתתפו 30 מתמחות ברפואה פנימית ו-38 ברפואת משפחה. במהלכו, נמדדו באמצעות שאלונים תחושת עומס, שחיקה מעבודה, איכות שינה וצורך בהחלמה מלחצים.

מסקנות: (1) העומס שעליו דיווחו הפנימאיות היה גבוה יותר באופן מובהק בהשוואה לעמיתותיהן ברפואת המשפחה (ממוצע 5.03 לעומת 4.24, 2.73=t, 0.01>p), אך למרות זאת לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות בצורך בהחלמה ובמידת השחיקה, (2) נמצאו קשרים חיוביים בין עומס בעבודה ושחיקה (0.30=r, 0.05>p), בין עומס בעבודה וצורך בהחלמה (0.58=r, 0.001>p), ובין שחיקה וצורך בהחלמה (0.67=r, 0.001>p), (3) נמצא כי הערכת מצב הבריאות, העומס והשחיקה מנבאים ומסבירים 67% מהשונות של משתנה הצורך בהחלמה בקרב המתמחות.

דיון וסיכום: נראה כי שתי הקבוצות כה שחוקות וזקוקות להחלמה מלחצים, עד כי לא ניתן להבחין ביניהן. ברפואת משפחה אומנם אין תורנויות, אך "יום עבודה מפוצל" ועבודה רצופה מול עומס מטופלים גורמים לשחיקה מואצת. אפיון מגמות אלה בקרב מתמחות, המתמודדות עם עומס לחצים גבוה, אשר נובע משילוב בין דרישות ההתמחות התובענית מחד גיסא ובין דרישות ההורות מאידך גיסא, עשוי לסייע בתכנון תנאי ההתמחות ובניהול נכון של כוח האדם הרפואי בטווח הארוך. 

אבי עורי

מרכז רפואי רעות, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

תופעות סובייקטיביות המצביעות על הפרעות בדימוי הגוף, מופיעות בבני אדם הסובלים מתוצאות של פגיעות אורגניות (אורתופדיות או נירולוגיות), פגיעות מוח או מחלות נפש. התיאורים קיימים הן בספרות הכללית והן בספרות הרפואית-נירו-פסיכולוגית. תופעות אלה תוארו גם באנשים בריאים המצויים במצבי קיצון של בידוד או לחץ.

ג'יזל זנדמן-גודארד^5,2,1*, זאב פלדברין^5,3,2*, שמואל עובדיה^2,1, טטיאנה זובקוב^2,1, אלכסנדר ליפקין^3,2, חוליו וינשטיין⁴

¹מחלקה פנימית ג', מרכז רפואי וולפסון, חולון, ²היחידה לכף רגל סוכרתית, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ³המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ⁴היחידה לסוכרת, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

*ד"ר גודארד וד"ר פלדברין השתתפו באופן שווה בעבודה זו.

מחלת הסוכרת היא הסיבה העיקרית לקטיעת גפיים לא טראומטית בעולם המערבי. ברגל של חולה סוכרת, כיבים מקדימים ב85%- מהחולים את הקטיעה של הגף התחתון. מאחר שסיבוך בכף הרגל עקב סוכרת הוא כה קשה ומורכב, דרוש טיפול רב תחומי. בסקירה זו מדווח על מודל ארגוני מרוכז, הנותן מענה מיידי לכל אחד מהגורמים המעורבים בהתפתחות סיבוך בכף הרגל ממחלת הסוכרת, ועל אופן הטיפול בסיבוכים אלה.

בסוף שנת 2002, קיבלה הנהלת המרכז הרפואי החלטה לרכז חולים עם סיבוכים בכף הרגל מסוכרת במסגרת יחידה אחת. לשם כך, הוקצו ל"יחידה לכף רגל סוכרתית" 10 מיטות המרוכזות בקצה מחלקה פנימית ג' (על מנת להקטין את הסיכון להפצת זיהומים). במסגרת היחידה, החלו לעבוד בשיתוף פעולה יומיומי רופאים פנימאים, אורתופדים, כירורגים למחלות כלי דם, רופאים מהיחידה לסוכרת והיחידה לזיהומים, יחד עם צוות סיעודי שהפך מיומן תוך כדי חשיפה ליועצים נוספים, כגון מנתחים פלסטיים ואורתוטיסטים, והשתתפות בקורסים על הטיפול בסיבוכים בכף הרגל מסוכרת.

במחקר אחד, נבדקו חולים שאושפזו במהלך השנים 2004-2003. סך הכול אושפזו במחלקתנו במהלך השנתיים הללו 210 חולי סוכרת עם כיבים על רקע כף רגל עם סיבוכים מסוכרת. מרבית הכיבים היו בדרגות חומרה גבוהות לפי דירוג ווגנר. במחקר אחר, קטיעות גדולות מתחת לברך ומעל הברך היו בשיעור של פחות מ-8%. מספר הקטיעות הגדולות המוחלט ירד לאחר חמש שנים ממועד היחידה בשיעור של 50% בהשוואה לשנים קודמות.

הטיפול בכף רגל עם סיבוכי סוכרת הוא מורכב. על מנת להצליח ולהקטין ככל האפשר את הצורך בקטיעות, מומלץ לרכז את כל החולים עם סיבוכים בכף הרגל מסוכרת ביחידה אחת, יחד עם צוות רב מקצועי מיומן וייעודי. הטיפול אינו יכול להתבצע באופן בלעדי ועצמוני על ידי אף אחד מבעלי ההתמחות הספציפית בתחומי הרפואה השונים. 

גל דובנוב-רז¹, אליוט בארי², עופר שמר³, נעמה קונסטנטיני⁴

¹מרפאת ספורט, תזונה ואורח חיים בריא, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המחלקה למטבוליזם ולתזונת האדם, בית הספר לבריאות הציבור על שם בראון, מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה, ירושלים, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ⁴המרכז לרפואת ספורט "הדסה אופטימל", המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה, ירושלים

ניהול אורח חיים בריא הוא הבסיס לבריאות גופנית תקינה. לעיתים, כרופאים וכאנשי צוות רפואי, אנו חשים מוגנים עקב הידע הרפואי שבאמתחתנו. מסיבות אלה ואחרות נוטים לעיתים אנשי הצוות הרפואי לזלזל בבדיקות סקר שגרתיות, בביצוע פעילות גופנית ובשמירה על תזונה נבונה. רופאים אף עלולים לטעות בזיהוי היותם בעלי עודף משקל בעצמם, ולעיתים נמצאו כבעלי הרגלי בריאות פחות טובים מאשר מטופליהם.

על בסיס סקירת הספרות העדכנית בתחום, אנו דנים באורח החיים של הרופא בימינו ובחשיבות שבמודעות לצורך בקיום אורח חיים בריא, הן למען הרופא עצמו והן כהשפעה על מטופליו. אנו מציעים מספר קווים מנחים לשמירה על תזונה נבונה, ביצוע פעילות גופנית ובקרת משקל בתנאי המרפאה ובית החולים. באופן כללי מומלץ להרבות באכילת ירקות ופירות, להעדיף דגנים מלאים, ולצמצם בצריכת שומן רווי, מלח ומשקאות ממותקים בסוכר. יש לצבור לפחות 150 דקות של פעילות גופנית אירובית במהלך השבוע, בתוספת אימונים לשיפור הכוח 3-2 פעמים בשבוע. שילוב זה יגביר לאין ערוך את בריאותו של הרופא, הן למען עצמו והן כחלק ממקצועיותו למען מטופליו.