תוצאת חיפוש

בועז ליברמן¹, אלכס גרניאק², איריס אשד², אהרון צציק¹, ישראל וייס¹, נגה שבשין²

¹היחידה לאורתופדיה אונקולוגית והמערך האורתופדי, ²היחידה לרדיולוגיה פולשנית ומערך הדימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

מבוא: אוסטאואיד אוסטאומה (Osteoid osteoma) מוגדר כנגע טב (A benign lesion) היכול  להתפתח בכל עצם, אך ביותר ממחצית מהחולים הוא מתפתח סביב עצם הירך המקורבת והשוק המקורב. אוסטאובלסטומה דומה במאפייניה הקליניים וההיסטופתולוגיים לאוסטאואיד אוסטאומה, אך מתפתחת לרוב בעמוד השדרה וקוטרה מעל 2-1 ס"מ. השאת (Tumor) מתאפיינת  בכאב עמוק וממושך: 80% מהחולים מדווחים על כאב המחמיר בלילה, גורם לנדודי שינה וחולף לאחר נטילת אספירין או תרופה מקבוצת ה-NSAID. בעשור האחרון, הפכה צריבה מלעורית באמצעות גלי רדיו (RFA) מונחית טומוגרפיה מחשבית לטיפול הבחירה באוסטאואיד אוסטאומה ובאוסטאובלסטומה לא תוקפנית.

שיטה: במאמר זה מדווח על ניסיוננו בטיפול ב-38 חולים בין השנים 2009-2005. החולים הללו טופלו באלקטרודות המקוררות במים ובעלות טווח צריבה משתנה. מבין 38 החולים, 4 אובחנו עם אוסטאובלסטומה על סמך מדידת קוטר הנגע טרם הפעולה והממצאים הפתולוגיים שנתקבלו לאחר מכן, 2 חולים לא טופלו עקב נסיגת התסמינים באופן עצמוני, ו-2 חולים נוספים טופלו בגישה פתוחה.

תוצאות: 34 חולים (כולל 4 אלו שאובחנו עם אוסטאובלסטומה) טופלו בצריבה מלעורית תחת בקרת טומוגרפיה מחשבית, 33 חולים דיווחו על היעלמות התסמינים לאחר טיפול יחיד (97% הצלחה), וחולה יחיד נזקק לטיפול נוסף עד להיעלמות תסמיני הכאב.

מסקנות: הטיפול באוסטאואיד אוסטאומה ואוסטאובלסטומה על ידי צריבה מלעורית באמצעות גלי רדיו (RFA) תחת בקרת טומוגרפיה מחשבית (CT), הוא יעיל, פשוט ובטוח. אלקטרודות מקוררות מים בעלות טווח צריבה משתנה משפרות את שיעורי ההצלחה ומפחיתות את שיעורי הסיבוכים. 
 

שאול לין¹, יהודה צדיק², לירן לוין³

¹המחלקה לאנדודונטיה וטראומה דנטלית, בית הספר להתמחויות ברפואת שיניים, המרכז הרפואי רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה, ²המחלקה לרפואת הפה, המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה, ירושלים, ³המחלקה לפריודונטיה, בית הספר להתמחויות ברפואת שיניים, המרכז הרפואי רמב"ם, חיפה

חבלה לאזור הפה והשיניים אינה נדירה בחיי השגרה, ופציעות פנים מהוות חלק בלתי מבוטל מכלל הפציעות במתאר אסון (לחימה, טרור, אסון טבע). מטרתנו במאמר זה הייתה לסקור את ההמלצות לתפקוד רופא השיניים במתאר אסון, ואת הניסיון הישראלי בפציעות פה ושיניים שנגרמו במלחמות ובפיגועי טרור. כמו כן מדווח במאמר זה על העקרונות למניעה ולטיפול ראשוני נכון בפציעות אלו.

נדרשים הכנה וחינוך של צוותי הרפואה לתפקוד נכון באירועי אסון. כחלק מהכנה זו יש להדריך רופאי שיניים לפעולה רפואית במתאר אסון, ולהכשיר את ציבור הרופאים לטיפול נכון בפגיעות פה ושיניים, על מנת שיוכלו לתת מענה ראשוני לנפגעים אלו. חינוך נכון והיערכות מתמדת יובילו ליכולת טיפולית וארגונית יעילה במתאר אסון.

שאול מ' שאשא

בית החולים לגליל המערבי, נהרייה

המלחמות בעתיד שוב לא תהיינה מוגבלות להתמודדות בין צבאות ניצים כבעבר, אלא תלבשנה אופי של "מלחמה טוטלית" – שבה גם העורף על כל מרכיביו יהיה חלק מהמערכה. אתרים שהיה מקובל בעבר לראותם כמוגנים מפני תקיפות, כמו מוסדות דת ובתי חולים, שוב לא יהיו חסינים, והם עלולים להיפגע כפי שהיה במלחמות האחרונות בזירתנו. לכן, על בתי החולים להכין עצמם לעבודה בתנאי חירום גם כאשר הם עצמם נתונים תחת אש.

במאמר זה מתוארת הפעלת בית חולים של קו עימות, שהיה נתון תחת אש לעיתים מזומנות במרוצת שלושים השנים האחרונות, ובמיוחד במלחמת לבנון השנייה. בנוסף, נדונים הלקחים העיקריים מפעילות זו ומודגשות ההמלצות לכלל בתי החולים בישראל, שעיקרן:

הצורך למגן את המוסדות  כדי להבטיח הגנה על החולים, הצוות והמבקרים מפני איומים קונבנציונליים ולא קונבנציונליים.

ההכרח להבטיח את התייצבות העובדים על ידי ארגון הסעות מוגנות ירי והקמת מעונות לילדיהם בתנאים מוגנים, עם אפשרות לינה במקום.

הכנת בית החולים לפעולה תחת אש, ובמיוחד פינוי מחלקות בתנאי סיכון לאתרים מוגנים, על ידי הכנת נהלי פעולה מתאימים, ותרגול כלל הצוות ללא לאות וללא הפסק.

ברוריה עדיני^3,2,1, דני לאור^2,1, בעז לב¹, אבי ישראלי^4,1

¹משרד הבריאות, ²המרכז האוניברסיטאי לחקר המוכנות והמענה למצבי חירום ואסון, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ³המרכז לחקר הטראומה והרפואה הדחופה, מכון גרטנר, ⁴בית הספר לבריאות הציבור בראון, האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

קיימת במערכת הבריאות תרבות מובנית להערכת תפקוד, לביצוע תחקירים ולהפקת לקחים, מתוך מטרה לשפר את השירותים הניתנים לקהילה ולמנוע הישנות תקלות. קיימים כלים שונים לביצוע הערכת תפקוד ובכללם תחקיר (After action review), ביקורת (Critique) והפקת לקחים (Learning lessons). מטרותינו במאמר הנוכחי הן לתאר את תהליכי התחקיר, הביקורת והפקת הלקחים שבוצעו בעקבות מלחמת לבנון השנייה, ולפרט את הלקחים המרכזיים שזוהו ויושמו בעקבות תהליכים אלה.

בעקבות המלחמה התקיימו שלושה תהליכים מקבילים שיועדו להפקת לקחים – הפקת לקחי מערכת הבריאות ביוזמת ובניהול ה"רשות", תחקירים ביוזמת חיל הרפואה ובניהולו, בין היתר בתחומים המשיקים עם מערכת הבריאות האזרחית, ובשלב מאוחר יותר, ביקורת של מבקר המדינה, אשר בחן את תפקוד מערכת הבריאות במסגרת עריכת ביקורת על היערכות העורף במהלך המלחמה.

מספר נושאים הוגדרו כבעלי חשיבות גבוהה לשיפור המוכנות למלחמה עתידית ובתוכם – הפעלת מרפאות אחודות באזורי עימות, לרבות התחשבנות בין הקופות, מתן שירותים רפואיים לאוכלוסייה השוהה במקלטים, סיכום מתכונת הפעלת מגן דוד אדום בעת מלחמה, לרבות חלוקת סמכות ואחריות בין משרד הבריאות לפקע"ר, הגדרת יחסי הגומלין בין משרד הבריאות וצה"ל בהפעלת מערכת הבריאות בקהילה בעיתות חירום, וכן מיגון מוסדות הבריאות, מיגון אישי לצוותי רפואה וטיפול בנפגעי דחק בעיתות חירום. הפקת לקחים, תחקיר וביקורת (פנימית ו/או חיצונית) מהווים שלושה תהליכים שונים ולעיתים אף מנוגדים. עם זאת, ניתן להשיג שיפור מערכתי תוך שילוב שלושת התהליכים הללו – כפי שהודגם בפעילות ה"רשות" לשיפור היערכות מערכת הבריאות למלחמה בעתיד. את יעילות תהליך הפקת הלקחים ממלחמת לבנון השנייה ניתן לראות בשינויים המבצעיים שנערכו לאחר סיומה.

ברוריה עדיני^3,2,1, דני לאור^2,1, רוברט כהן^4,3,2,1, בעז לב¹, אבי ישראלי^5,1

¹משרד הבריאות, ²המרכז האוניברסיטאי לחקר המוכנות והמענה למצבי חירום ואסון, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ³המרכז לחקר הטראומה והרפואה הדחופה, מכון גרטנר, ⁴המרכז לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית והדסה, ⁵בית הספר לבריאות הציבור בראון, האוניברסיטה העברית והדסה

* חלקים ממאמר זה נשלחו לארגון הבריאות העולמי (WHO) על פי הזמנתם.

בעשור האחרון נדרשה מערכת הבריאות בישראל להתמודד עם נפגעים רבים כתוצאה מפעולות איבה, ובמקביל נדרשת היערכותה לאיומים נוספים – לרבות אסונות טבע, אירועים טוקסיקולוגיים או כימיים המוניים, אירועים רדיולוגיים ואירועים ביולוגיים. קיימים מגוון מודלים להיערכות לחירום אשר יושמו במדינות שונות. המטרה במאמרנו הנוכחי היא להציג את מבנה ומתכונת היערכות מערכת הבריאות בישראל לאירועי חירום.

הבטחת מוכנות מערכתית למתארי החירום השונים מושתתת על חמישה מרכיבים מרכזיים ובתוכם תכנון מערכתי כולל של המוכנות, פיקוד ושליטה בעיתות חירום, ניהול מרכזי של הכשירות והכוננות לעיתות חירום, שימור ידע ומיומנויות של צוותי מערכת הבריאות, ותיאום הפעילות של גופי החירום השונים. קשרי עבודה הדוקים בין המערכת האזרחית לצבאית מאפיינים את פעילות מערכת הבריאות לחירום, כך שקיימות זרימת מידע הדדית, פעילות משותפת לניתוח סיכונים, קביעת סדרי קדימויות והקצאת משאבים המבוצעת בהסכמה.

יכולתה של מערכת הבריאות לפעול בתיאום מרבי עם הגופים המשיקים וצה"ל בתוכם נובעת משלוש סיבות מרכזיות – המחסור במשאבים, המחייב את כלל הגופים לפעול במשותף על מנת לבנות מענה מיטבי לאיומים, מאפייני החברה הישראלית, שבה בעלי תפקידים מהמערך הצבאי עוברים למערך האזרחי, וכך מתאפשר למערכות אלו לפעול יחדיו, בעוד שבמרבית המדינות האחרות פועלות מערכות אלו בהפרדה מוחלטת זו מזו, בניית מנגנונים של עבודה מתמשכת משותפת כדוגמת הרשות העליונה לאשפוז ובריאות לשעת חירום, אשר במסגרתה מתבצעת פעילות מתואמת בשגרה ובחירום.

מערכת הבריאות עמדה פעמים רבות במבחן בעשור האחרון: בגל הטרור שהתרחש בין השנים 2006-2001, במלחמת לבנון השנייה ובמבצע "עופרת יצוקה". תהליך מעמיק של הפקת לקחים שהתבצע במהלך כל אחת מהתקופות הללו ובעקבותיהן, וקיום המנגנון המאפשר קביעת מדיניות מערכתית ובחינת ישימותה – אפשרו למערכת הבריאות למלא את מחויבותן להעניק שירותים רפואיים לאוכלוסייה ולשפר את ההיערכות בתהליך מתמשך.
 

חיים רפלובסקי¹, קובי פלג², אלי בין¹

¹מגן דוד אדום בישראל, ²מכון גרטנר לחקר מערכת הבריאות

הפעלת מגן דוד אדום בתקופת מלחמת לבנון השנייה הובילה לסדרת לקחים (חלקם הופקו כבר במהלך הלחימה), הנוגעים לתפיסת ההפעלה של הארגון, למענה לאנשי הצוות ולאמצעים המתחייבים. בעקבות הלחימה הובהר הצורך בעדכון תפיסת ההפעלה, כאשר המוטיב המרכזי הוא ההתבססות על רמת היחידה המבצעית הבסיסית בארגון – קרי, "תחנת מגן דוד אדום" ולא המרחב. היתרון גלום ביצירת תפיסה מבצעית גמישה, המאפשרת מענה למספר רב של זירות אירוע בו זמנית, תוך יצירת תמונת מצב מהירה וויסות אמצעים לזירות המשמעותיות. הטכנולוגיה חייבת לתמוך בתפיסת ההפעלה.

במהלך המלחמה הובן במגן דוד אדום, כי המענה לנפגעי דחק – תחום שמגן דוד אדום לא התמקד בו עד לאירועים אלה מעבר להעברת פצועים לבית החולים – חייב להיות חלק מתפיסת המענה של מגן דוד אדום לאירועי לחימה.

תהליכי הפקת לקחים ולמידה הם חלק מהמענה המאפשר התאמה למציאות משתנה. לדוגמה, על מנת ליצור מצב שבו הצוות הרפואי יהיה פנוי נפשית להתמודד עם האירועים, מבלי לדאוג למשפחתו ולצרכיו הבסיסיים, נדרש מענה מקיף לצרכי הפרט על ידי פינוי בני משפחה מזירת הלחימה, וכן מענה לצרכים יומיומיים ופעולות למניעת תגובות חרדה בקרב אנשי הצוות. סבב חופשות, ניהול מרכזי של משאבי אנוש וניהול מתנדבים – כל אלה הם מרכיבים מהותיים במערך זה. המענה המתחייב באמצעים – ציוד מיגון, אמצעי שליטה וקשר, רמות מלאי נדרשות, מיגון קולקטיבי לאנשי הצוות במקום שהייתם ורכבים למשימות השונות של הארגון – חייב להיות חלק בלתי נפרד מהתכנון המבצעי של הארגון.

משימת התרמת דם, הכוללת גם שמירת רמות מלאי והגנה על מנות הדם, מהווה חלק בלתי נפרד ממשימות מגן דוד אדום.

יהושע א' שרודר, רמי מושיוב

המחלקה לכירורגיה אורתופדית, מרכז רפואי הדסה, ירושלים

אירוע רב נפגעים מתאפיין במספר פצועים רב הגודש את מרכזי הטראומה בתוך פרק זמן קצר. פצועים אלו לוקים לרוב בפגיעות שונות וייחודיות, על פי אופי האירוע שבו נפצעו. חמישים אחוזים מהפגיעות באירוע רב נפגעים נגרמות למערכת השלד. פגיעות אלו לרוב אינן מבודדות, אלא מהוות חלק מפגיעה כוללת ומבטאות את עוצמת הטראומה שנחשף אליה הפצוע. התמודדות עם פגיעות אלו מצריכה היערכות מתאימה ברמת השטח, בחדר המיון, במחלקה ובחדר הניתוח. התנהלות זו יכולה לקבוע את גורלו של החולה. על מנת לנצל בצורה יעילה את משאבי מרכז הטראומה, יש לבצע נוהל טיפולי ראשוני של "בקרת נזקים" בבדיקה הגופנית, בבדיקות דימות או בחדר הניתוח בטרם יטופל החולה באופן כוללני.

הטיפול האורתופדי בפצוע היחיד עבר תהפוכות רבות במהלך השנים – מטיפול מושהה לטיפול כוללני מיידי לצורך "בקרת נזקים". נוהל זה נובע מהתגובה המערכתית הציטוקינית לאחר פגיעת טראומה. בעת הטראומה החדה כולל הטיפול ייצוב שברי החולה והעמדתם במעמד אנטומי המתקבל לרוב באמצעות מקבעים חיצונים. רק לאחר שוך ה"גל" הציטוקיני הראשוני עובר החולה תיקון כולל של שבריו.

במאמר זה נסקרים תפקיד האורתופד באירוע רב נפגעים ונוהל הטיפול האורתופדי בכל אחד מפצועי הטראומה הללו.
 

זהר רובינשטיין^1,2, יעקב פולאקביץ³, בלה בן גרשון³, גדי לובין⁴, ירון בר-דיין⁵

¹בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²מערך בריאות הנפש, מחלקת הרפואה, פיקוד העורף, צה"ל, ³שירותי בריאות הנפש, משרד הבריאות, ⁴מחלקת בריאות הנפש, צה"ל, ⁵אוניברסיטת בן גוריון

בעבודה זו, מדווח על הטיפול באזרחים נפגעי דחק וחרדה שנחשפו להתקפות הטילים במלחמת לבנון השנייה, בקיץ 2006. נכללו אותם אזרחים שטופלו במרכזי הדחק שהוקמו אד-הוק, בשיתוף פעולה בין מערך בריאות הנפש של מחלקת הרפואה של פיקוד העורף לבין שירותי בריאות הנפש של משרד הבריאות והאגף לשעת חירום.

תוצאות: 536 נפגעים נתקבלו במרכזים, מהם 18 הועברו לבתי חולים בגלל פגיעות גופניות, ואילו האחרים שוחררו תוך 4-2 שעות של טיפול אינטנסיבי על פי פרוטוקול התערבות. תסמיני הנפגעים נעו בין חרדה (90%), פחד (7%), הסתגלות (2%) והפרעות שינה (1%). סל הטיפול כלל שיחות (80%), ונטילציה (9%), הרפיה (3%), התערבויות לא מילוליות (3%), סיפוק צרכים בסיסיים (1%), ופינוי לבתי חולים (3%). מצאנו שתגובת דחק חדה (Acute stress reaction) וחרדה היו התופעות השכיחות ביותר בעקבות התקפת הטילים על האוכלוסייה האזרחית.

מרכזי הדחק הצליחו לספק מענה וטיפול מיידי לרוב הנפגעים, ומנעו את הצורך לפנותם לחדרי המיון של בתי החולים באזור. בכך הם אפשרו לחסוך באמצעי פינוי בזמן ההפגזות והפחיתו את העומס על בתי החולים.

המלצות: בעקבות ניסיון זה, אנו ממליצים שהמוכנות לאירועים כגון אלו ולאירועי אסון אחרים – הגורמים לשיעור גבוה של פגיעה נפשית – תמוקד בהפעלת מרכזי דחק קהילתיים דוגמת אלו שהוקמו במלחמת לבנון השנייה.

¹היחידה לרפואה דחופה, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה, ²המרכז הלאומי לחקר טראומה ורפואה דחופה, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, תל השומר, ³קבוצת הטראומה*, 4הפקולטה לרפואת אסון, בית ספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת תל אביב

*קבוצת הטראומה: ריקרדו אלפסי, איגור ירוחימוב, בוריס קסל, יורם קליין, משה מיכלסון, אברהם ריבקינד, גד שקד, דניאל סימון, דרור סופר, מיכאל שטיין.

רקע: ילדים מהווים תת אוכלוסיה פגיעה ביותר באירועים רבי נפגעים, אך מאפייני הפגיעה טרם תוארו במפורט עד היום. מטרותינו במאמר זה הן לאפיין את היפגעות הילדים באירועים רבי נפגעים, כולל היקפה, גורמי הפציעה וחומרתה, ולבחון את אופן ניצול משאבי בית החולים.

שיטות: ערכנו מחקר תיאורי של ילדים בגילאי 17-0 שנים שנרשמו ברישום הטראומה הישראלי כתוצאה מפציעה באירוע רב נפגעים בין השנים 2007-1998. נבדקו בעיקר אזורי הגוף המעורבים, חומרת הפציעה (ציון Injury Severity Score) ושיעורי התמותה.

תוצאות: בתקופת המחקר נמצאו ברישום הטראומה הישראלי 267 ילדים (גיל ממוצע 11.3 שנים, 52% בנות) אשר אושפזו עקב פציעות שנגרמו ב-75 מתוך 158 (47%) אירועים רבי נפגעים. גורמי האירועים רבי הנפגעים היו: טרור (63%), תאונות דרכים (32%), התמוטטות בניין (3%) ואחר (2%). מתבגרים (גילאי 17-10) נפצעו פי שניים יותר מילדים צעירים (גילאי 9-0) – 67% לעומת 33%, בהתאמה (p<0.05). ראש-צוואר (67%) וגפיים (62%) נרשמו כאזורי הגוף שנפגעו בשיעור הגבוה ביותר. מרבית הילדים (55%) נפגעו באורח קל (ISS 8-1),  אך קבוצה משמעותית  נפגעה באורח קשה ואנוש – 29% עם  ISS > 16. חומרת הפציעות של ילדים שנפצעו באירוע רב נפגעים הייתה קשה יותר במובהק בהשוואה לילדים שלא נפצעו באירוע רב נפגעים – ה- ISS > 16 היה 29% לעומת 8%, בהתאמה ((p<0.0001, התמותה בבית החולים הייתה 3.4% לעומת 0.4%, בהתאמה p<0.0001)), משך שהייה באשפוז היה 8.9 לעומת 3.5 ימים בממוצע, בהתאמה (p<0.0001), שיעור הניתוחים היה 50% לעומת 20%, בהתאמה (p<0.0001), ושהייה בטיפול נמרץ הייתה בשיעור של 31% לעומת 6%, בהתאמה p<0.0001)).

מסקנות: ילדים נפגעים קשות באירועים רבי נפגעים. הנתונים שעלו במחקרנו הצביעו על שיעורי תמותה ותחלואה גבוהים באופן משמעותי בילדים אלו בהשוואה לילדים שנפגעו במנגנוני חבלה אחרים – ממצאים המאתגרים את הנהלות בתי החולים בכל הקשור למשאבים, כוח אדם וציוד. פגיעות ראש קשות ופציעות גפיים הן התורמות העיקריות לתמותה ולתחלואה קשה זו. מוכנות טובה יותר של הנהלות בתי החולים בהקצאת משאבים ומוכנות של הצוות הרפואי – עשויות לשפר את התוצאות.

צבי פיגנברג

אגף הרפואה, מגן דוד אדום בישראל

במאמר זה נדון הטיפול הרפואי טרום אשפוז שניתן על ידי צוותי מגן דוד אדום לנפגעי 36 אירועים של פיצוצים, אשר נגרמו על ידי מחבלים מתאבדים במהלך אינתיפאדת אל אקצה והוגדרו כאירועים רבי נפגעים. מספר הנפגעים הכולל היה 2,048, ומספר הנפגעים הממוצע לאירוע היה 57.

איסוף ועיבוד הנתונים התבסס על התחקירים המבצעיים והרפואיים שבוצעו בכל אחד מאירועים אלה, בהשתתפות כל צוותי מגן דוד אדום בשטח שטיפלו בפצועים אשר הוגדרו דחופים ופינו אותם. הדגשים בתחקיר הרפואי היו ה-Triage  – מיון  ראשוני, הגדרת מצבו של הנפגע וסדר הקדימות לטיפול ופינוי, רמת הטיפול – רמת ALS (רופאים ופרמדיקים) מול רמת BLS (חובשים), פעולות מצילות חיים בשטח, וכן ויסות ופיזור הנפגעים בין בתי החולים השונים באזור.

הנתונים העיקריים: כוחות מגן דוד אדום בשטח (בממוצע לאירוע) – 42 אמבולנסים ו-116 אנשי צוות. לוח זמנים (ממוצע לכל האירועים): הגעת אמבולנס ראשון – כעבור 3.9 דקות, פינוי פצוע ראשון – כעבור  10.7 דקות, פינוי פצוע דחוף אחרון מהשטח – כעבור 25.2 דקות.

טריאז’: למעלה מ-70% מהפצועים שהוגדרו כדחופים על ידי הצוותים בשטח היו פצועים קשה לפי הגדרת בתי החולים המקבלים (16 < (ISS.

טיפולים מצילי חיים: ב-99 נפגעים (24%) מכל הנפגעים הדחופים בוצעו פעולות מצילות חיים בשטח.

ויסות בין בתי החולים באזור האירוע: ב-9 אירועים שבהם לא הייתה אפשרות פינוי למרכז על בטראומה, פונו כל הנפגעים לבתי חולים אזוריים – 63% מהנפגעים הדחופים הועברו בוויסות שניוני למרכזי על בטראומה, 27 אירועים שהתרחשו באזור שבו לפחות מרכז טראומה אחד – 71% מהנפגעים הדחופים פונו ישירות למרכזי על בטראומה, בוויסות שניוני הועברו רק 12% מהנפגעים שהוגדרו דחופים למרכזי על בטראומה.

גם באירועים רבי נפגעים שנגרמו על ידי פיצוץ מטעני נפץ על ידי מחבלים מתאבדים – אירועים המתחילים תמיד בבהלה, בפחד ובכאוס מוחלט – הצליחו צוותי מגן דוד אדום לארגן את השטח לפעולה מקצועית ושקולה, ולבצע את הטיפול הרפואי הכולל: Triage, ביצוע פעולות מצילות חיים, פינוי וויסות בין בתי החולים באזור בצורה סבירה. פעילות זו של צוותי מגן דוד אדום תרמה תרומה משמעותית להצלחת הטיפול בנפגעים אלה על ידי מערך הטראומה של מדינת ישראל.

קובי פלג

המרכז הלאומי לחקר טראומה ורפואה דחופה, מכון גרטנר, תל השומר, החוג לניהול אסונות ומניעת היפגעות, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב.

מספר הנפגעים מאסונות ומאירועים רבי נפגעים בעולם נמצא בשנים האחרונות במגמת עלייה. ההסברים הניתנים בספרות המקצועית לעלייה במספר הקורבנות והנפגעים באסונות הם שינויי האקלים בכדור הארץ והגידול המשמעותי באוכלוסייה העולמית – בעיקר במדינות המתפתחות. מצב זה מביא לצפיפות גבוהה יותר של האוכלוסייה, ומכאן שבכל אסון גדלה ההסתברות לפגיעה במספר רב יותר של בני אדם. חלק מהחוקרים טוענים שלמעשה לא חלה עלייה בפועל במספר האסונות, אלא במספר הנפגעים בכל אירוע, כתוצאה מהעלייה המשמעותית בצפיפות האוכלוסייה על כדור הארץ. יש אף חוקים הטוענים, כי ההתפתחות הטכנולוגית האדירה של התקשורת האלקטרונית הפכה את העולם לכפר גלובלי, ובעקבות זמינות המידע והחשיפה לאירועים בזמן אמת מכל מקום בעולם, נוצר לכאורה הרושם כי חלה עלייה במספר האסונות כאשר בפועל לא כך הם פני הדברים.

דב ליכטנברג

החוג לפיסיולוגיה ולפרמקולוגיה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

המסרים הנלמדים מהמאמר

בשלושים השנים האחרונות כמעט שלא השתנה מספר הבוגרים של הפקולטות לרפואה בישראל, למרות הגידול הניכר באוכלוסיית המדינה. מאידך, מספר מקבלי הרישיונות השנתי לעסוק ברפואה גדל בערך מ-300 ל-900, בעקבות הגידול הניכר במספר הישראלים הלומדים רפואה בחו"ל – בעיקר במדינות מזרח אירופה, ובמספר הרופאים שהגיעו לישראל עם העלייה הגדולה ממדינות חבר העמים בראשית שנות התשעים. כבר בתחילת העשור הנוכחי ניכר היה שעלול להיווצר חוסר ברופאים, ועל כן מינתה המועצה להשכלה גבוהה ועדה בראשות פרופ' פזי, שהתבקשה לבדוק את צורכי המדינה בהכשרת רופאים. ועדה זו קבעה, כי על מנת לשמור על בריאות הציבור, ראוי לשמור על יחס של שלושה רופאים לכל אלף תושבים, והמליצה על הגדלת מספר הסטודנטים למחזור מ-300 ל-800. המל"ג (וגורמים ממלכתיים נוספים) אימצו את מסקנות ועדת פזי ואישרו הקמת מסגרות לימוד נוספות להכשרת רופאים (תכנית 4 שנתית בתל אביב, תוכנית להכשרת רופאים במסגרת העתודה האקדמית בפקולטה לרפואה בירושלים ופקולטה חדשה לרפואה בצפת, בחסות אוניברסיטת בר-אילן). אולם הם לא העלו לדיון את השאלה הבסיסית: האם ניתן ליישם את דו"ח ועדת פזי, ובמפורש, האם ניתן להכשיר 800 רופאים לשנה במדינת ישראל? ואם ניתן לעשות זאת, מהי העלות?

במאמר זה נדונות השאלות הללו באופן איכותי בלבד. עיקר הדיון מוקדש לגורמים שבהם יש להתחשב בבואנו להשיב על שאלות אלה. תידרש עבודה נוספת כדי להעריך ביתר דיוק את התשובות לשאלת המימון. ניתן להעריך, כי בתנאים הנוכחיים ועל פי הסכמים מחייבים, עלות הכשרתו של כל רופא נוסף היא בשיעור של כ-100,000 ₪ לשנת לימודים קליניים. לכך יש להוסיף מימון תשתיות, בעיקר בבתי חולים שבהם לא מתקיימת הוראה בימים אלה. בתי החולים בפריפריה יזדקקו לתמרוץ נוסף שיאפשר להם להכשיר את הסגל הרפואי להוראה, לקדם את הרופאים למעמד אקדמי ובמידת הצורך – לעודד מעבר רופאים ממרכזי הוראה מנוסים, שיתגברו את כישורי ההוראה של הרופאים בבתי החולים ביישובי הספר.

באשר לאפשרות הכשרה של 800 תלמידים לשנה, הגורם המגביל הוא היחס בין מספר המחלקות המלמדות רפואה בתחומים עתירי הוראה לבין מספר שבועות הקלקשיפ שמחייבת תוכנית הלימודים. כדי ליישם את מסקנות ועדת פזי, הכרחי להגדיל ככל שניתן את מספר המחלקות המלמדות ואת מספר השבועות השנתי שכל מחלקה מלמדת. אך גם בכך לא די. יהיה הכרחי גם להוריד באופן מתון את המספר הכללי של שבועות ההוראה ליד מיטת החולה, תוך הקפדה שהמספר לא ירד מתחת ל-70 שבועות (כמקובל בצפון אמריקה), להאריך את יום הלימודים הקליני ליותר מ-8 שעות, להגדיל את מספר שבועות ההוראה בקהילה, ואם גם בכך לא די – לשקול העברת חלק מהוראה הקלינית להרצאות, לסדנאות, להדמיות ו/או סמינריונים, בקבוצות גדולות יותר מאשר בהוראה ליד מיטת החולה, תוך הקפדה שבכל קבוצה יהיו לא יותר מ-30 תלמידים. רק במהלך משולב ניתן יהיה ליישם את המלצות ועדת פזי, להכשיר מספיק רופאים בפקולטות בישראל ובכך להקטין באופן ניכר את תלותנו בהכשרת רופאים ישראלים בחו"ל.

דורון נצר¹, מירה מרם¹, דורון חרמוני²

¹שירותי בריאות כללית, בית חולים מאיר, ²מחוז שרון-שומרון והמחלקה לרפואת המשפחה

בעשור האחרון, כמות המידע הרפואי מוכפלת אחת ל-14 חודשים. כמות מידע רבה זו מציבה אתגר בפני הרופאים, אשר צריכים להתעדכן כל העת על המתרחש בחזית המידע הרפואי.

רופאים בדרך כלל תרים אחר מידע. ד"ר ארצ'י קוקרן (1909-1998), אפידמיולוג בריטי, פיתח שיטה חדשנית ברפואה לחיפוש אחר המידע הרפואי וסיווגו. לטענתו, ניצול נכון של משאבי הבריאות תלוי באופן חד ערכי במידע שבידי הרופא ובניצולו הנכון במישור הטיפולי. זוהי שיטת הרפואה מבוססת הראיות

((Evidence Based Medicine – EBM— רפואה על בסיס נתונים מהימן, אשר יישומה היומיומי מחייב משאבים של זמן.

לצורך קיצור התהליך, הוקמו מאגרי מידע ועיתונים המאפשרים גישה מהירה בזמינות גבוהה, במהלך העבודה השגרתית אל מול החולה, ברוח הרפואה מבוססת הראיות.

בסקירה זו מודגמת ומסוכמת גישה לארבעת המאגרים הטובים בעולם הערוכים ליישום נרחב:   

Dynamed, Cochrane Library, Trip database, Attract.
בנוסף, מוצגת במאמר זה העיתונות  הרפואית ה"שניונית" – שבה מנותחים המאמרים הנבחרים בספרות הרפואית על בסיס רפואה מבוססת ראיות.

מחבר מכותב: דורון חרמוני

שירותי בריאות כללית

מחוז שרון שומרון

ת.ד. 3000, פרדסיה

טלפון: 09-8633254

פקס: 09-8658973

דוא"ל: [email protected]

אודי נוסינוביץ¹, לאוניד אידלמן² *, יהודה שינפלד^1,3 *

¹המח' לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מרכז זבלודוביץ למחלות אוטואימוניות, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ²ההסתדרות הרפואית בישראל, מחלקת הרדמה, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, ³מופקד הקתדרה לחקר מחלות אוטואימוניות על שם לאורה שוורץ-קיפ, אוניברסיטת תל אביב

*המחברים השתתפו בוועדה מטעם ה-World Medical Association לקביעת עמדה בנושא ולהתאמת הצהרת הלסינקי בנושא משנת 2010.

הטיפול באינבו (פלצבו) במחקרים רפואיים החל בשנות השלושים של המאה הקודמת, והוא מנוצל מאז להערכת היעילות של תרופות וטכנולוגיות רפואיות חדשות. עם זאת, קיימת אי תמימות דעים לגבי ההיבטים האתיים של הטיפול באינבו, בפרט כאשר קיימות חלופות טיפוליות או אבחוניות. מקובל, שרישום באינבו מתבצע כל עוד אינו כרוך באי נוחות או בנזק משמעותיים. עם זאת, ההגדרה של "אי נוחות או נזק משמעותיים" נתונה לפרשנות. בנוסף, קיימות עדויות לגבי היעילות של אינבו במצבים קליניים מסוימים, וכן עדויות לכך שבנסיבות מסוימות עשוי אינבו להיות כרוך בהשפעות לוואי. במסמך זה נסקרים ההיבטים האתיים של טיפול באינבו, יעילותו הקלינית, וההנחיות האתיות העדכניות בעת עריכת מחקרים מבוקרי אינבו.