תוצאת חיפוש

רונה איגר¹, שמעון רייף², אילה ירון², יורם בויאנובר³

¹מרכז שניידר לרפואת ילדים, ²מרכז רפואי סוראסקי, בית-חולים דנה לילדים, ³מרכז רפואי שיבא, בית-חולים לילדים על שם לילי ספרא

* עבודה זו בוצעה במיסגרת עבודת הגמר לתואר D.M בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל- אביב

הזנה דרך צינורות הממוקמים במעי יעילה כתמיכה תזונתית בחולים חסרי יכולת לאכול, אך עם מערכת עיכול  תקינה. עד שנת 1980, ניתוח היה הגישה המקובלת להכנסת גסטרוסטום. לעומת זאת, בשני העשורים האחרונים – מאז הופיעה שיטת הגסטרוסטומיה האנדוסקופית המילעורית ה-Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG) – היא החלה להפוך בהדרגה לשיטה הנפוצה יותר.

העבודה נועדה לבדוק את ההוריות לביצוע השיטה בילדים, גילאי הילדים המטופלים, אופן הביצוע והתוצאות, ובכך לבחון את יעילות השיטה בילדים.

הנתונים נאספו באופן רטרוספקטיבי על פי מידע שנמצא בתיקים, כולל בדיקת רופא, ובנוסף מילוי שאלון על ידי ההורים. נסקרו בעבודה 52 ילדים שעברו פעולת במרכז הרפואי סוראסקי ובבית החולים לילדים על שם אדמונד ולילי ספרא במרכז הרפואי שיבא. נסקרו פרטי הילדים (כולל גיל, מוצא ומין), מהלך הפעולה, ההוריות לביצוע, המבצעים, מקום הביצוע, הסיבוכים ויעילות השיטה – כל זאת על פי הערכת ההורים ועל פי משקל הילד. בנוסף, נבדקו סוג ההרדמה שניתנה לילד, האנטיביוטיקה, מספר הילדים שבהם ה- PEG נותר קבוע, סוג התזונה, מספר הכישלונות בהחדרת הצינור ומספר הילדים שעברו פונדופליקציה.

הגיל הממוצע עמד על 5.4 שנים. בקרב 96% מהילדים עברה הפעולה בהצלחה. ההוריות השכיחות ביותר לביצועה  היו הפרעה בשיגשוג (35%) וליקוי נירולוגי (31%). בקרב 56% מהילדים הוכנס הגסטרוסטום על ידי גסטרואנטרולוגים בלבד. כאשר המבצעים היו גסטרואנטרולוגים בלבד, נרשמו שיעורי סיבוכים נמוכים לעומת גסטרואנטרולוג ומנתח (20.8% לעומת 52.6%, בהתאמה). בקרב 57% מהילדים לא נרשמו סיבוכים. כאשר הופיעו סיבוכים הוגדרו רובם כקלים (כאבי בטן, בחילות והקאות, החזר קיבה-ושט).

לסיכום, על פי תוצאות עבודה זו נמצא, כיPEG  מהווה שיטה עם רמת פולשניות נמוכה ביותר, הכרוכה בשיעור נמוך של סיבוכים קשים ומהווה דרך חשובה ביותר למתן מזון לילדים הזקוקים להזנה ישירות למערכת העיכול.

טרשת עורקים נגרמת משילוב של הצטברות שומנים בדפנות כלי-הדם ותהליך דלקתי כרוני. אחד החלבונים החשובים בשלב התגובה הדלקתית החדה הוא CRP. זהו חלבון ממשפחת הפנטרקסינים, המורכב מחמש יחידות זהות בנות 23 קילודלטון המיוצר בעיקר בכבד. הגורם העיקרי המשרה ייצור CRP הוא אינטרליקין- 6

(IL-6), ורמתו בדם עולה בתגובה לזיהום או לנזק לרקמות.

בשנים האחרונות פורסמו תוצאות מחקרים שהוכח בהם קשר ישיר בין רמה גבוהה של CRP לבין הסיכון לפתח מחלה קרדיוואסקולרית, וכן בין רמתו בדם בעת אישפוז בגין תיסמונת כלילית חדה לתוצאות הקליניות בטווח הארוך, כולל שיעור התמותה. בניגוד לקשר בין CRP לאירועים חדים, הקשר בין עלייה ברמות CRP להתפתחות טרשת עורקים אינו מוכח.

באחרונה מתרבים הדיווחים כי CRP הוא בעל השפעה ואסקולרית ישירה. צברי CRP  נקשרים ל -LDL  ול-VLDL  בנסיוב ואף ל-LDL  מחומצן כמו זה הנמצא ברובד הטרשת. קישור זה גורם להפעלת מערכת המשלים.CRP  גורם להפרשת Tissue factor במונוציטים בדם ההיקפי, מגביר ביטוי של מולקולות היצמדות

(Adhesion) ומעכב יצירת תחמוצת החנקן (NO) ופרוסטציקלין בתאי אנדותל ממקור אדם. בביקורת נוקבת לעבודות אלה שבהן נעשה שימוש בתכשיר CRP רקומביננטי נטען כי התכשיר אינו טהור, וכי ההשפעה הנצפית היא של משמרים ומזהמים ולא של CRP. בשימוש בעכבר טרנסגני המבטא CRP ממקור אדם הודגמה קרישה מואצת ומוגברת בהשוואה לעכבר בר בשני דגמים שונים לפגיעה ואסקולרית. נתונים אלו תומכים בהיותו של CRP גורם פעיל בהתפתחות נזק ואסקולרי ולא סמן בלבד, אולם תרומתו להתפתחות טרשת עורקים עדיין אינה ברורה. אין עדות לכך שהפחתת רמת CRP בדם מובילה להפחתת הסיכון הוואסקולרי, אולם ירידה במשקל, פעילות גופנית, הפסקת עישון וטיפול בסטטינים – כולם אמצעים המפחיתים את הסיכון לתחלואת לב-כלי-דם, ומובילים כולם גם לירידה ברמת CRP.

טרשת עורקים נגרמת משילוב של הצטברות שומנים בדפנות כלי-הדם ותהליכי דלקת. לדלקת תפקיד משמעותי בפגיעה וריפוי של כלי-דם ובקשר הפתופיזיולוגי שבין היווצרות רובד הטרשת לקרע החד שלו המוביל לאוטם [1]. הסמן הדלקתי C-reactive protein  (CRP) התגלה בשנים האחרונות כסמן יעיל לחיזוי אירועים קרדיוואסקולריים חדים.
 

בגליון הנוכחי של "הרפואה" מדווחים ויינטראוב וחב' על החמצת שמסוכרת המאפיינת את החולים בסוכרת מסוג 1. העלייה המתמדת בשכיחות סוכרת מסוג 1 בילדים ובמבוגרים מתבטאת גם בעלייה בהסתמנות הסוכרת בחדרי-המיין כחמצת שמסוכרת.

פיקוח ובקרה על מוסדות רפואיים הם חלק מהגדרת תפקידיו של משרד הבריאות. הסמכות לפיקוח מעוגנת ב"פקודת בריאות העם 1940". על-מנת ליישם את הוראות החוק, מופעל משנת 2003 על-ידי האגף לרפואה כללית במשרד הבריאות, תהליך מובנה לבקרות ורישוי של בתי-חולים כלליים ומירפאות כירורגיות פרטיות החייבות ברישוי.

המטרות היו יישום פקודת בריאות העם ופיקוח על רמת הפעילות בבתי-חולים כללים ובמירפאות כירורגיות פרטיות. מישוב המוסדות שנבדקו למען שיפור איכות הטיפול. רגולציה (הסדרה) ושינוי פעילויות המוגדרות ברישיון והמלצות לחידוש רישיון.

קודם לקיום הבקרות, פותחו באגף רפואה כללית 20 כלי בקרה בנושאי פעילות שונים. במהלך הבקרה נבדק כל תחום במשך 4-5 שעות על-ידי מומחה מטעם משרד הבריאות, בליווי האחראי על התחום במוסד הנבדק. בהמשך הועבר דוח מסכם להנהלות המוסדות שנבדקו. בכל דוח נדרשה התייחסות אל המימצאים הטעונים שיפור. במקביל הועברה המלצה לחידוש רישיון אל ראש האגף לרישוי מוסדות ומכשירים רפואיים במשרד הבריאות. 

מיוני 2003 ועד יולי 2006 נערכו 91 בקרות מתוכננות ב-47 בתי-חולים כלליים, ציבוריים ופרטיים, וב-24 מירפאות כירורגיות פרטיות בישראל פעם אחת לפחות. רוב המוסדות שנבדקו נמצאו  עומדים בדרישות וראויים להמשך פעילות. בשני בתי-חולים פרטיים במרכז הארץ, שתיפקודם הוערך ברמה נמוכה, ניתנו רישיונות קצרי מועד, וצוות הבקרים שב לבקר בהם 4 פעמים במהלך השנתיים האחרונות. תוצאות הבקרה במירפאות הכירורגיות הפרטיות היו נמוכות יחסית לבתי-החולים הציבוריים. מבין המירפאות הכירורגיות הפרטיות, אחת נדרשה להפסיק פעולות בהרדמה כללית ואחת נסגרה.

לסיכום, תוצאות הבקרות שנערכו היו בעיקרן איכותניות ומראש נקבע שלא ידורגו בסולם ציונים. בעתיד, על-מנת לשפר את התהליך ולאפשר "השוואה" שוויונית בין המוסדות, נדרש סולם השוואתי אחיד שיסתמך על מדדים שפותחו במהלך המחזור הראשון של הבקרות. על המיניסטריון לקבוע מדדים אלה כנהלים מחייבים, שיהווו בעתיד כלי פיקוח מדויק ומוסכם. פירסום מימצאים השוואתיים על-פי המדדים שייקבעו ייצר תנופה נוספת לשיפור איכות השירות והטיפול הרפואי בישראל.
 

אופיואידים הם אבני פינה בטיפול בכאב ממקור ממאיר ובשנים האחרונות גם בכאב ממקור שאינו ממאיר. מידת צריכת המורפין של כל מדינה מהווה על-פי אירגון הבריאות העולמי סמן חשוב לאיכות הטיפול בשיכוך הכאב. בקרב כמחצית ממדינות העולם קיימת צריכה נמוכה ואף אפסית של מורפין.

המטרה במאמר הייתה לבחון את השינוי במגמות צריכת אופיואידים בקרב מבוטחי שירותי בריאות כללית (שבכ"ל)¹ במשך חמש שנים (2000-2004) בישראל.

לשם כך הופקו ממאגרי המידע המחשביים של שבכ”ל נתוני ניפוק של תכשירי האופיואידים המאושרים לטיפול רפואי במדינת ישראל בין השנים 2000-2004. הופקו גם נתונים דמוגרפיים של החולה ונתונים על תחלואה (כאב ממקור ממאיר או כאב כרוני שאינו ממקור ממאיר).  בניתוח הנתונים נעשה תרגום לשווה ערך מינון מורפין הניטל בדרך פומית (Oral morphine equivalents), על-מנת שניתן יהיה להשוות את צריכת האופיואידים של התכשירים השונים (הידרומורפון, מטאדון, פנטניל, אוקסיקודון).

בין השנים 2000 ו- 2004 נמצאה עלייה של 68% בסך מ"ג המורפין שנצרך בשנה (מ- 56.4 ק"ג ל- 94.9 ק"ג) ובמ"ג מורפין לנפש (מ-15.7 ל-25.3 מ"ג). סך כמות מורפין למירשם עלתה מ-   834.2מ"ג ל- 892.9 מ"ג. מספר החולים שקיבלו מירשם לאופיואידים גדל פי 1.47 (מ- 18,551 ל- 27,302) כשבאותו זמן עליית מספר המבוטחים הייתה קטנה יותר משמעותית (בכ-4% בלבד). בבחינת מאפייני החולים לא נמצאו לאורך השנים הבדלים משמעותיים במין ובגיל של מקבלי האופיואידים. בהשוואת צריכת האופיואידים בין חולים עם כאב  ממקור ממאיר לחולים עם כאב כרוני שאינו ממאיר, נמצא כי בשנת 2004, חולים עם כאב ממקור ממאיר צרכו מינון הגבוה פי 2.74 לחולה לעומת חולים עם כאב ממקור שאינו ממאיר (6110.8 מול 2225.6 מ"ג/חולה בשנה).

לסיכום, מהנתונים ניצפתה מגמת עלייה בטיפול באופיואידים בשבכ”ל בישראל. עלייה זו מהווה סמן לשיפור הטיפול בשיכוך כאב על-פי מדדי אירגון הבריאות העולמי.

______________________________

¹ שבכ"ל – שירותי בריאות כללית.
 

במהלך 20 השנים האחרונות פותחו מיגוון ניתוחים ושיטות לתיקון הוותין ("אבי העורקים" – Aorta) בחולים עם אי-ספיקת מסתם הוותין משנית לליקויים שבהם העלים של מסתם הוותין שמורים ומתאימים לתיקון.

המטרה בעבודה הנוכחית הייתה להשוות בין שתי השיטות העיקריות לשימור שורש הוותין: שיטת ה-Reimplantation (Reimplantation – Tirone David I) לעומת שיטת ה-Remodeling (Remodeling – Tirone David II), ולהעריך את התוצאות לטווח הבינוני והארוך בקרב חולים עם אי-ספיקת מסתם הוותין משנית למיפרצת או לבתירת הוותין או הוותין העולה.

נכללו בעבודה 209 חולים שנותחו בין השנים 1993-2006, מתוכם 39 חולים עברו תיקון בשיטת ה-Reimplantation ו-89 חולים ב-Remodeling. שאר החולים במחקר נותחו בשיטות אחרות.

מכלל החולים, 94.3% שרדו לאחר הניתוח. בקבוצת החולים שלקו בבתירה התמותה הייתה גדולה משמעותית בקרב אלה שעברו Remodeling לעומת אלה שעברו Reimplantation (6.7% לעומת 1.1%, P≤0.025). לא נמצא הבדל בתמותה בין קבוצות החולים שלקו במיפרצת לעומת החולים שלקו בבתירה כאשר נותחו בשיטת ה-Reimplantation. אחד-עשר חולים חזרו עם אי-ספיקת מסתם הוותין בדרגה 2 ומעלה. בנוסף, 8 חולים נותחו בשנית בשל אי-ספיקה קשה של המסתם.

לסיכום, תיקון שורש הוותין מהווה אתגר ניתוחי, ומצריך הבנה בסיסית של הליקויים והאנטומיה של הוותין. בעבודה הנוכחית, בדומה לעבודות אחרות שפורסמו בסיפרות הרפואית, הודגם שתוצאות הניתוחים לתיקון הוותין טובות יותר כשהתיקון מבוצע בשיטת ה-Reimplantation בקרב חולים בסיכון גבוה, דהיינו, חולים שלקו בבתירה (Dissection) וחולים עם תיסמונת מרפן. התיקון בשיטה זו נמצא יציב יותר ויעיל במיוחד בליקויים שבהם אנולוס מסתם הוותין נוטה להתרחב.
 

הפרוגנוזה של החולים עם אי-ספיקת המסתם הדו-צניפי על רקע איסכמי ללא ניתוח היא גרועה. בדקנו את התוצאות ארוכות-הטווח לאחר ניתוח מעקפים משולב עם תיקון המסתם הדו-צניפי.

בין השנים 1993-2004 עברו 122 חולים ניתוח מעקף כלילי ותיקון המסתם הדו-צניפי. גיל החולים היה 65+10 שנים, 89 (73%) היו גברים. חמישים ואחד (42%) היו בדרגת תיפקוד NYHA IV (ממוצע דרגת תיפקוד 1+3.1), ב-77 (63%) היה תיפקוד חדר שמאל ירוד בדרגה בינונית או קשה, וב-103 (84%) הייתה אי-ספיקת המסתם הדו-צניפי בדרגה IV (ממוצע 3.8+0.4). בכל החולים הושתלה טבעת אנולופלסטיה גמישה (גודל 26+1 מ"מ), ומספר המעקפים שבוצעו היה 2.5+0.9.

שיעור התמותה מהניתוח היה 7% (9 חולים). מאה-ושלושה-עשר חולים ששרדו את הניתוח עברו מעקב במשך תקופה ממוצעת של 34 חודשים (טווח 2-91). ניצפה שיפור בדרגת תיפקוד עד דרגת NYHA 2.2+1, וב- 65 (58%) תיפקוד חדר שמאל היה בדרגה I-II. אי-ספיקת המסתם הדו-צניפי הייתה בדרגה 1.6+1 לכלל הקבוצה, וב- 28 (25%) נשארה אי-ספיקה בדרגה III-IV. תמותה מאוחרת הייתה ב-21 חולים (18%) בתקופה של 33+20 חודשים לאחר הניתוח (טווח 2-62). מנבאים לתמותה מאוחרת היו תיפקוד ירוד של חדר שמאל, דרגת NYHA IV, וגיל מעל 70 שנה (P<0.0001). אי-ספיקה שאריתית של המסתם הדו-צניפי לא נמצאה כגורם מנבא לתמותה מאוחרת.

לסיכום, בחולים עם אי-ספיקת המסתם הדו-צניפי על רקע איסכמי, ניתן לבצע ניתוח מעקפים לתיקון המסתם עם סיכון סביר. תיפקוד חדר שמאל הוא הגורם העיקרי המנבא הישרדות לטווח ארוך.
 

ניתוח לב פתוח בחתך זעיר צדדי ימני ובאמצעות תורקוסקופיה הוא חלופה המיושמת באופן נרחב יותר במחלקות לניתוחי לב בעולם. בעבודה זו נבחנות תוצאות הניתוח של המסתם הדו-צניפי בגישה של החתך הזעיר.

משנת 2000 נותחו במחלקתנו 130 חולים בגישה של חתך זעיר צדדי ימני ובאמצעות תורקוסקופ, ביניהם ניתוח המסתם הדו-צניפי, תיקון המסתם התלת-צניפי, סגירת המחיצה הבין-פרוזדורית והוצאת מיקסומה מהפרוזדור השמאלי. בסקירה זו נתרכז ב- 72 חולים שנותחו במסתם הדו-צניפי, מהם תוקנו 52 מסתמים והיתר הוחלפו.

באכו תוך-ושטי שבוצע בכל החולים מיד בסיום הניתוח הודגמה תוצאה מצוינת של התיקון-ההחלפה. משך הניתוח, משך חיבורו של החולה למכונת לב ריאה וזמן חסימת הוותין נמצאו ארוכים בממוצע מניתוח מקביל בגישה הפתוחה.

בחולה אחד בוצעה המרה מחתך זעיר לחתך מרכזי בשל הידבקויות צדריות (Pleural) קשות. לא נרשמה תמותה, ומלבד סיבוך נירולוגי בחולה אחת וזיהום בפצע אצל חולה אחרת לא נרשמו סיבוכים.

לסיכום, על-פי ניסיוננו, ניתוח המסתם הדו-צניפי דרך חתך זעיר ימני מהווה שיטה בטוחה, ויתרונותיה בהחלמה מהירה, בכאבים פחותים ובתוצאה אסתטית מצוינת. יתרונות אלו תוך כדי שמירה על רמת ניתוח מסתמים בסטנדרדים גבוהים, הפכו אותה לשיטה המועדפת במחלקתנו עבור חולי המסתם הדו-צניפי.
 

חולים עם הלם של הלב או אי-ספיקת לב סופנית מצויים בסכנת חיים מיידית בהמתינם להימצאות תורם מתאים להשתלת לב. השתלת מכשירי עזר חד- או דו-חדריים כגשר להשתלת הלב עשויה להציל חיי רבים מהם, תוך הקניית איכות-חיים משופרת, לעיתים גם מחוץ לכותלי בית-החולים.

בין השנים 1994-2006 עברו במחלקתנו 29 חולים השתלת מכשירי עזר חדריים כגשר להשתלת לב: ב-21 חולים הושתל מכשיר עזר לחדר השמאלי וב-8 חולים הושתל מכשיר עזר דו-חדרי. ההוריות להשתלת המכשירים היו הלם מתמשך של הלב ב-16 חולים ואי-ספיקת לב סופנית ב-13 חולים. האטיולוגיות למצב הסופני היו מחלת לב איסכמית ב-20 חולים וכן קרדיומיופתיה אידיופתית, דלקת שריר הלב, מום לב מלידה, מחלת מסתמי הלב, קרדיומיופתיה שלאחר לידה וואסקולופתיה כרונית בלב מושתל.

שבעה-עשר חולים שרדו את השתלת מכשירי העזר החדריים (59%), מהם 14 חולים עברו השתלת לב, ושלושה חולים עדיין נתמכים במכשיר וממתינים להשתלת הלב. משך התמיכה הממוצע  במכשירי העזר החדריים היה 72 ימים (טווח 1-353 ימים). כל החולים ששרדו את השתלת המכשיר והגיעו להשתלת הלב היו בדרגת תיפקוד I לפי הגדרות ה-New York Heart Association. שיבעה מבין החולים (24%) שוחררו לבתיהם להמתנה להשתלת הלב בעודם נתמכים במכשיר העזר לחדר השמאלי וחזרו לפעילות יומיומית שגרתית, כולל חזרה לעבודה למשך ממוצע של 146 ימים (טווח 16-258 ימים). תישעה מבין החולים שעברו השתלת לב (64%) שוחררו לבתיהם, ושבעה מהם חיים ובריאים כיום, עד 12 שנה לאחר השתלת הלב.

לסיכום, השתלת מכשירי עזר חדריים כגשר להשתלת לב בחולים עם הלם של הלב או אי-ספיקת לב סופנית היא שיטה חיונית להצלת חיי רבים מהם, תוך הקניית איכות-חיים משופרת.
 

הופעת נוזל בחלל הצדר שכיחה לאחר ניתוח מעקפים. המטרה בעבודה הייתה לקבוע את שכיחותה ולזהות מאפיינים להתהוותה. בין היתר נבדק האם מתן בתר-ניתוחי של אנוקספרין כרוך בעלייה בשכיחות התופעה.

נבדקו באופן רטרוספקטיבי 893 חולים שעברו ניתוח מעקפים. חמש-מאות-עשרים (520) חולים רציפים לא קיבלו אנוקספרין סביב הניתוח ו-373 כן קיבלו אנוקספרין. נבדקו כל צילומי בית-החזה הבתר-ניתוחיים המוקדמים (עד 10 ימים לאחר הניתוח) של החולים ודורגו לפי כמות הנוזל:

1) קטנה – הגת (סינוס) הקוסטו-פרנית מלאה; 2) בינונית – עד 50% משדה הריאה; 3) גדולה – מעל 50% משדה הריאה. משתנים קדם- תוך- ובתר-ניתוחיים נבדקו כגורמים מנבאים להופעת נוזל.

בקרב 415 (46%) חולים נמצאה כמות נוזל קטנה, ב-346 (39%) כמות בינונית וב-132  (15%) כמות גדולה. במבחן רב-משתנים כללו המנבאים להופעת נוזל גיל מבוגר, נשים ואי-ספיקת לב ((P<0.05. טיפול מונע באנוקסופורין לא נמצא כגורם מנבא להופעת נוזל.

לסיכום, לאחר ניתוח מעקפים מפתחים למעלה ממחצית מהחולים נוזל בצדר בכמות בינונית ומעלה. ניתן לזהות  גורמים מנבאים לתהליך זה.  מתן אנוקספרין סב-ניתוחי לא גרם לעלייה בכמות הנוזל.
 

הפרעות הולכה חדשות המצריכות השתלת קוצב לב קבוע מופיעות ב-1%-3% מהחולים העוברים ניתוח לב. המטרה בעבודה הנוכחית היא לאפיין את החולים שנזקקו להשתלת קוצב קבוע, ההוריות והמנבאים להשתלתו.

נבדקו 4,999 חולים שעברו ניתוח לב בשנים 1993-2005. נתוני החולים הוזנו למאגר נתונים ובוצע ניתוח חד- ורב-משתנים השוואתי בין החולים שעברו השתלת קוצב לבין אלו שלא.

בשבעים-ושניים (1.4%) חולים הושתל קוצב לב קבוע. ההוריות היו חסם פרוזדורי-חדרי מלא (59 חולים), ברדיקרדיה קיצונית (9 חולים), חסם פרוזדורי-חדרי מדרגה שנייה (2 חולים) וחסם בשני צרורות (2 חולים). המנבאים לצורך בקוצב לב קבוע בניתוח רב-משתנים היו חסם בצרור הולכה שמאלי לפני הניתוח, ניתוח של מסתם הוותין ורמה גבוהה שלCPK-MB .

1.4% מהחולים שעוברים ניתוח לב יזדקקו לקוצב לב קבוע. ניתן לזהות מנבאים לצורך בהשתלתו. בהתאם למנבאים אנו ממליצים השתלה מוקדמת של קוצב, על-מנת לאפשר ניוד מוקדם של החולים וקיצור משך האישפוז.
 

המועצה להשכלה גבוהה פירסמה לפני כחודשיים את החלטתה בדבר הצורך להגדיל את מספר הסטודנטים לרפואה ב-600 סטודנטים למחזור לפעול להקמת פקולטה לרפואה בגליל, בעקבות המחסור הצפוי ברופאים בישראל כבר בשנים הקרובות. לבד מההחלטה הכללית, אין בידינו נכון למועד כתיבת דברים אלה מידע נוסף בדבר עבודת הוועדה שמונתה לדון בנושא, בראשותו של יונתן הלוי, הנתונים שאספה, השיקולים והנימוקים שהכריעו.

ברטונלה הוא מתג גראם-שלילי, המחולל מגוון מחלות ומסתמן באופנים שונים, אשר אחד מהם הוא דלקת פנים הלב (Infective endocarditis). דלקת פנים הלב, אשר נגרמת על-ידי ברטונלה הנסלה (B. henselae), מהווה סיכון גבוה לתחלואה ותמותה בשל היכולת של המזהם להרוס את מסתמי הלב ובשל סיבוכים על רקע תסחיפים.

השתלת לב היא הטיפול היחיד לחולים רבים הלוקים באי-ספיקת לב מתקדמת. החסר בתרומות לב הוא הגורם המגביל את מספר השתלות הלב המבוצעות בעולם בכלל ובישראל בפרט. המיעוט בתורמים גורם לתמותה מוגברת בהמתנה להשתלת לב. לשם ניצול מרבי של התורמים הפוטנציאליים הוגדרו לראשונה בישראל איפיוני הלב "האידיאלי" והלב ההולם להשתלה, וכן הוגדרו מצבי ביניים שבהם נמצאות תרומות המתאימות לחולים בסיכון מוגבר לתמותה בטווח קצר.

בשנת 1935 דיווחו לראשונה Stein ו-Leventhal על מימצאיהם בשבע נשים הלוקות באל-וסת, השמנה, שיעור-יתר ומימצאים אופייניים בשחלות. ברבות השנים קבל צירוף קליני זה את השם הידוע כתיסמונת השחלות הרב-כיסתיות (שר"כ)¹ ((Polycystic ovary syndrome. בגיל ההתבגרות ובגילאי הפוריות מתמקדות תלונות הנשים הלוקות בתיסמונת שר"כ באי סדירות המחזור החודשי, בהפרעות פוריות, ובתסמינים כחטטת (Acne) ושיעור-יתר הכרוכים בהפרשת יתר של אנדרוגנים.

אולם במהלך שני העשורים האחרונים הצטברו עדויות רבות המעידות על ההשפעות ארוכות-הטווח של חילוף-החומרים הכרוכות בתיסמונת שר"כ (סוכרת, הפרעות ברמות שומני הדם), תחלואת הלב וכלי-הדם, וסיכון-היתר לשאתות רירית-הרחם.

הטיפול בתיסמונת מורכב וכולל שינוי אורחות-חיים, ירידה במשקל, הימנעות מעישון, הגברת הפעילות הגופנית, גלולות למניעת הריון, תרופות אנטי-אנדרוגניות, קלומיפן ציטראט, גונדוטרופינים, ניקוב שחלות בניתוח ומטפורמין. הרופא המטפל באישה הלוקה בתיסמונת שר"כ נדרש לפתח גישה רחבה וארוכת-טווח, המתייחסת לתלונות המיידיות (דימום וסתי לא סדיר, אי-פוריות, שיעור-יתר וחטטת), אך בטווח הזמן הארוך עוסקת במניעה וטיפול בהשלכות, הקרדיווסקולאריות, האונקולוגיות ועל חילוף-החומרים הכרוכות בתיסמונת.