תוצאת חיפוש

דוד אלישע¹, נתן קרני², ברוך סטיר³

¹שירותי בריאות הנפש, משרד הבריאות, ²המרכז הרפואי לבריאות הנפש, באר יעקב, נס ציונה, ³בריאות הנפש, מכבי שירותי בריאות 

עמדת הכותבים ניתנת על דעתם ואינה מייצגת בהכרח את המוסדות המעסיקים אותם.

"ההתקדמות המדעית המשכנעת ביותר בפסיכיאטריה בעשור האחרון היא התיקוף המדעי ליעילות של שיטות מסוימות בפסיכותרפיה". אריק קנדל

הפסיכותרפיה היא אחד מעמודי התווך של מערך הטיפולים בבריאות הנפש. סקירת ספרות המחקר בתחום מעלה, ששיטות מסוימות בפסיכותרפיה הן נסמכות-ראיות (Evidence-based). ממצאים ממאות מחקרי מטה-אנליזה מעידים על כך, שבאמצעות פסיכותרפיה ניתן לעיתים להשיג תוצאות בעלות משמעות קלינית ואף לתרום להורדה משמעותית בהוצאות רפואיות.

בסקירה זו מוצגים ממצאים הנוגעים לשיטות הפסיכותרפיה העיקריות: הפסיכו-דינאמית, הקוגניטיבית-התנהגותית, והדיאלקטית-התנהגותית – שפותחה בשנים האחרונות ומיועדת בעיקר לטיפול בהפרעות אישיות. נראה שקיים בסיס ראיות רחב התומך ביעילות הפסיכותרפיה הקוגניטיבית-התנהגותית במגוון של הפרעות ומחלות נפש. מסתבר גם, שקיים מסד ראיות מתרחב והולך המעיד על כך שהפסיכותרפיה הפסיכו-דינאמית קצרת הטווח יעילה בטיפול במגוון הפרעות, למעט פסיכוזה וסכיזופרניה. לעומת זאת, קיימות עדויות ראשוניות בלבד התומכות ביעילות הפסיכותרפיה הדיאלקטית-התנהגותית, אך המותירות פתוחה את שאלת העלות-התועלת של השיטה. ממצאים ראשוניים אחרים, המחייבים אישוש נוסף במחקר, מרמזים שגם הפסיכותרפיה הפסיכו-דינאמית ארוכת הטווח עשויה להיות יעילה כטיפול במחלות נפש כרוניות ובמצבים מורכבים של מטופלים מרובי הפרעות. 

במאמר זה, אנו מתייחסים לחידושים בטכניקות של מדידת תוצאה בפסיכותרפיה, הכוללים שיטות מעקב אחר שינויים במהלך הטיפול ומתן משוב למטפלים. שיטות אלו נועדו לאפשר שיפור תוצאה, על ידי מיקוד הפסיכותרפיה במטרות מוגדרות ומדידות, ובנקיטת צעדים המכוונים להפחתת תגובות שליליות לטיפול ולהפחתת הסיכון להפסקת הטיפול בניגוד להמלצות.

בסיום המאמר, מובאת הצעה לקווים מנחים למדיניות טיפול נסמכת-ראיות (Evidence-based care policy) בתחום הפסיכותרפיה במערך המרפאתי הציבורי בישראל.

איציק לוי¹, דוד ששה², זהבה גרוסמן³

¹ מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המרכז הרפואי הדסה, ירושלים, ³המעבדה המרכזית לנגיפים, משרד הבריאות, תל השומר, רמת גן

למעלה מעשור חלף מאז הוחל ביישום הטיפול היעיל ב-HAART (HAART – Highly Active Antiretroviral Therapy) נגד נגיף הכשל החיסוני הנרכש (HIV). למרבה הצער, אין פתרון שעשוי להביא להכחדה המוחלטת של הנגיף ולהחלמה מלאה, ולא פותח עד היום חיסון שיהא יעיל ובטוח לטווח ארוך באוכלוסיות בסיכון גבוה. בשנים האחרונות, עם כניסתן לשוק של תרופות יעילות יותר, בעלות טווח פעילות רחב יותר (מחסום גנטי גבוה יותר), עם פרופיל פרמקולוגי נוח יותר וסבילות טובה יותר, הפכה מחלת האיידס למחלה כרונית שניתן לחיות איתה שנים רבות ובאיכות טובה. להתפתחויות אלו יש משמעות רבה בהקשר האפידמיולוגי, הטיפולי, החברתי והפסיכולוגי.

ריטה משוב¹, חוה טבנקין²

המחלקה לרפואת המשפחה, מרכז רפואי העמק, מחוז הצפון, השלוחה הצפונית של אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

כאבי שריר-שלד (Musculoskeletal pain) מהווים חלק נכבד מהתחלואה ברפואה הראשונית, ושכיחותן שונה במדינות שונות. על פי אומדן ארגון הבריאות העולמי, מהוות בעיות שריר-שלד 28%-14% מכלל הפניות: 23% מכלל הפניות למרפאה ראשונית ו-20% מכלל הפניות לחדר מיון. ברוב מערכות הבריאות, האחריות העיקרית לאבחון וטיפול בבעיות שריר-שלד נופלת על רופא המשפחה.

במאמרים שונים בנושא מוזכר, כי השכיחות הגבוהה של בעיות שריר-שלד ברפואה הראשונית עומדת לעיתים ביחס הפוך למספר השעות המוקדשות ללימוד בנושא – הן במסגרת קורסים של אורתופדיה והן במסגרת ריאומטולוגיה ורפואה שיקומית בפקולטות לרפואה במדינות השונות. מצופה מרופא משפחה לבצע בדיקת לב או ריאות ולתת הערכה בהתאם. לעומת זאת, שכיח מאוד שסטודנטים לרפואה מסיימים את הלימודים מבלי לדעת לבצע בדיקת מערכת שריר-שלד.

בסקירתנו הנוכחית, בדקנו את מקומה של רפואת שריר-שלד בתוכניות לימודים בפקולטות לרפואה במדינות שונות בעולם ובישראל. לפי סקירה האחרונה של Bone & Joint Decade של לימודים בפקולטות לרפואה ב-32 מדינות, הקורסים של ריאומטולוגיה, אורתופדיה ושיקום היו קצרים מאוד, עסקו בעיקר בבעיות טראומה ולא שיקפו את הצרכים העתידיים של רופאי המשפחה.

במספר סקירות נבדקה רמת הביטחון של רופאים כלליים ורופאי המשפחה בביצוע בדיקת מערכת שריר-שלד, ונבדקה רמת המיומנות של הרופאים בטיפול בבעיות שריר-שלד. נמצאו רמות שונות בביטחון של רופאים מאנגליה, מקנדה, מארה"ב וממדינות מתפתחות, ובמבחנים שונים הודגמו הבדלים ברמת ידע ומיומנויות שונות בטיפול בבעיות שריר-שלד.

מסקנות: מומלץ כי רופא המשפחה יתעדכן באופן סדיר וישפר את המיומנויות בטיפול בבעיות שריר-שלד, השכיחות בעשייה הקלינית של רפואת הקהילה. הדבר יתאפשר עם פיתוח תוכניות לימודי המשך ברפואת שריר-שלד. לשם כך, חשוב לפתח תוכניות לימוד רב-דיסציפלינאריות, המותאמות לצרכים של רפואת הקהילה.

ריימונד פרח¹, מאהר גנטוס², ליאוניד קוגן³

¹מחלקה פנימית ב', בית חולים רבקה זיו צפת ,הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, ²מחלקה אורתופדית, בית החולים האנגלי-נצרת, ³היחידה לכירורגיה פלסטית, בית חולים לגליל מערבי-נהרייה

רקע מדעי: לאחרונה מיושמת שיטת הטיפול בוואקום בכל רחבי העולם ובמספר מחלקות בבתי חולים שונים בישראל. המטרה בעבודה זו היא לסקור את שיטת הטיפול ויתרונותיה בטיפול בפצעים במקומות שונים בגוף, במיוחד ברגליים, בקרב חולי סוכרת וחולים במחלות כלי דם היקפיים.

שיטות העבודה: 43 מטופלים סווגו לשתי קבוצות. בקבוצה ראשונה טופלו החולים בשיטה המקובלת על ידי מתן אנטיביוטיקה, הטריות חוזרות וחבישות. בקבוצה שנייה, לאחר הטרייה בניתוח של הפצעים, ניתן הטיפול על ידי הרכבת מכשיר ואקום. בקבוצה שנייה קיבלו המטופלים בנוסף אנטיביוטיקה לפי הצורך. בשתי הקבוצות, לאחר שהפצעים הגיעו למצב 'הנקי', בוצעה סגירת הפצעים על ידי שתל עור או מתלה. נערכה השוואה בין שתי הקבוצות בנתונים הבאים: התקופה שמתחילת הטיפול עד סגירת הפצע, שיעור ההצלחה על שמירת הגף מקטיעה, מספר הטריות, ומשך האשפוז.

תוצאות: הממצאים מעלים, כי מטופלים בוואקום מאושפזים פחות בהשוואה למטופלים באמצעים אחרים P=0.032. בקבוצה שטופלה בוואקום היה שיעור הקטיעות נמוך באופן משמעותי לעומת קבוצת הבקרה p<<0.001. נמצא הבדל משמעותי מאוד בממוצע ניתוחי הקטיעה, ונראה כי טיפול בוואקום מונע החמרה במצב הרגל המביאה לקטיעה. נמצא כי מטופלים בוואקום עברו פחות הטריות מתחילת הטיפול p<0.001. למרות המגמה המסתמנת, לא הוכח באופן סטטיסטי כי מטופלים בוואקום אכן נותחו פחות בהשוואה ליתר המטופלים p=0.480.
מסקנות: תוצאות המחקר הנוכחי מעידות על יתרון לטיפול בוואקום בפצעים של חולי סוכרת בהשוואה לטיפולים סטנדרטיים אחרים. טיפול זה הפחית באופן משמעותי את קצב הקטיעות והאשפוזים הנשנים.
 

זהר לוי, אלכס וילקין, מנחם מושקוביץ, רויטל קריב, בטסי הלף,  ירון ניב

החוג למחלות ממאירות של דרכי העיכול, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד

מחבר מכותב:

ירון ניב

הנהלת המערך לגסטרואנטרולוגיה, המרכז הרפואי רבין, רחוב ז'בוטינסקי 39 פתח תקווה, 49100,

אוניברסיטת תל אביב

טלפון: 03-9377237 

פקס: 03-9210313 

דוא"ל: yniv@clalit.org.il

ושט על שם בארט מוגדר כשינוי בוושט הרחיקני. במצב זה, מודגמת באנדוסקופיה החלפת הרירית הקשקשית ברירית עמודית, ובביופסיה אכן  מודגמת רירית עמודית במקטע זה (עם או ללא תאי גובלט). ושט על שם בארט מהווה גורם סיכון משמעותי להתפתחות סרטן הוושט. גילוי מוקדם מתבצע באמצעות אנדוסקופיה ומומלץ לאוכלוסיות בסיכון בלבד. בקווים המנחים החדשים נקבעו טרמינולוגיה אחידה לתיאור האנדוסקופי והאופן שבו נלקחות ביופסיות. לאחר  הוכחת קיומו של ושט על שם בארט, נודעת חשיבות רבה למעקב, אשר הוכח כי הוא מפחית תמותה. בקווים המנחים נקבעים פרקי הזמן ואופן המעקב, בהתבסס על הממצאים האנדוסקופיים והפתולוגיים, כאשר דגש מיוחד מושם על זיהוי נגעים חשודים באמצעים אופטיים מתקדמים ועל בדיקת פתולוג עם התמחות בתחום זה. בקווים המנחים מפורטים הטיפול המומלץ – אנדוסקופיה או ניתוח, ויעדיו.

מיכל ברק^3,1, אלי פלד^3,2

¹מחלקת הרדמה, רמב"ם - הקריה לבריאות האדם, חיפה, ²מחלקה אורתופדית ב', רמב"ם - הקריה לבריאות האדם, חיפה, ³הפקולטה לרפואה רפפורט של הטכניון, חיפה

השיפור באיכות החיים וברמת הרפואה מביא בהדרגה להארכת תוחלת החיים. עובדה זו מביאה להזדקנות אוכלוסיית החולים בכלל והחולים העוברים ניתוח בפרט. בעבר, גיל 65 שנה היה נחשב גילם של החולים המבוגרים. כיום מתפרסמות עבודות שמדווח בהן על חולים בני 80, 90 ואף 100 שנה העוברים ניתוח. כאשר מטפלים בקבוצת גיל זו, יש להכיר את סוג הבעיות המאפיינות אותו ולשנות בהתאם את סוג ההרדמה והטיפול הבתר-ניתוחי. הגוף הקשיש עובר שינויים פיזיולוגיים ופתולוגיים שפוגעים ביכולתו להתמודד עם הלם הניתוח ולהתאושש ממנו. מטרתנו היא ללוות את החולה בזמן הניתוח ולאחריו, ולאפשר לו לחזור לרמת התפקוד ולאיכות החיים שהיו לו לפני הניתוח.

בסקירה זו נביא את הנקודות העיקריות שיש להתייחס אליהן בהרדמה ובטיפול הבתר-ניתוחי בחולה הקשיש העובר ניתוח.   

אורי הלמן^1,3, יוג'ין כהן^2,3, אהוד ראט^4,3

¹מכון הפיזיותרפיה, מכבי שירותי בריאות, באר שבע, ²המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ³הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ⁴היחידה לאורתופדיה זעיר פולשנית, חטיבה אורתופדית, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

תסמונת צביטה במפרק הירך תוארה לאחרונה ומאובחנת בה צורה לא רגילה של החלק הקריבני של עצם הירך, או לחלופין, כיסוי-יתר של המרחשת (אצטבולום), הגורם לחיכוך באזור המעבר בין ראש עצם הירך וצוואר הירך ובין שפת המרחשת. נמצא, כי הפרעות אלו גורמות לכאב במפרק הירך במצב קדם-ניווני ולמחלת מפרק ניוונית משנית.

שני מנגנונים תוארו כגורמים לתסמונת: מנגנון צביטה מסוג Cam, הנגרם בשל קימור קהה מדי באזור המעבר בים ראש עצם הירך וצוואר הירך, ומנגנון צביטה מסוג Pincer, הנגרם בשל כיסוי יתר של ראש הירך על ידי המרחשת. המגע שאינו תקין בין עצם הירך והמרחשת, חושף את הלוקים בבעיה לקרעים בלברום במפרק הירך, לפגיעה בסחוס המפרק ולהתפתחות מחלת מפרק ניוונית בגיל מוקדם.

אבחון מוקדם של הבעיה במפרק הירך והפניית המטופל למומחה, יכולים להביא לשיפור בתוצאות הטיפול ולשנות את המהלך הטבעי של מחלת המפרק הניוונית במפרק הירך.

המטרה במאמר זה היא לתאר את התסמונת, ולסקור את הידוע לנו כיום באשר לאטיולוגיה של התסמונת והניתוחים המוצעים כטיפול.

יעקב דריהר^2,1, יעל רוזנבלוט³, סיגל רגב-רוזנברג³, ארנון ד' כהן^2,1

¹משרד רופא ראשי, שירותי בריאות כללית-ההנהלה הראשית, תל אביב-יפו, ²מרכז סיאל למחקר ברפואה ראשונית, החטיבה לבריאות הקהילה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³הנהלת המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא

מתן טיפול רפואי איכותי מחייב נקיטת פעולות לקידום איכות בבריאות. אחד הכלים החשובים לקידום איכות בבריאות הוא מדדי איכות קליניים. בסקירה זו נציג בקצרה את הארגונים המרכזיים המפתחים מדדי איכות בקהילה ובבתי חולים – בישראל ובעולם. בסקירה זו כלולים ארגונים בינלאומיים, ארגונים לפי מדינות, וארגונים העוסקים במדדי איכות ברוקחות ובסיעוד. הארגונים המרכזיים הפעילים בקידום מדדי איכות מחזיקים אתרי אינטרנט מפורטים, המאפשרים ללמוד רבות על מערך המדדים של הארגון. אתרים אלו יכולים להוות בסיס לחידושים במדדי איכות בקהילה ובבתי החולים בישראל. הסקירה משקפת את העשייה הרבה הקיימת בעולם בנושא איכות בבריאות, ומראה כי מדדי איכות קליניים מהווים מרכיב מרכזי בקידום איכות במדינות שונות בעולם.

ארדון רובינשטיין, אלנה יצחקוב

מכון מטבולי, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

הורדת רמה גבוהה של כולסטרול, בעיקר כולסטרול בעל צפיפות גבוהה (LDL-C) בחולים עם מחלת לב כלילית, הוא היעד העיקרי במסגרת הניסיון להפחית את השיעור של מחלת לב איסכמית.

הורדת רמת כולסטרול LDL במחקרים אפידמיולוגיים הפחיתה ב-50% את שיעור מחלת הלב האיסכמית. על מנת לזהות פרטים עם גורמי סיכון ייחודיים יותר, יש לאתר תבחינים חדשים. פוספוליפזה A2 הקשורה לליפופרוטאין הנישא בדם (Lp-PLA2), קשורה ל-LDL ב- 80% ול-HDL ב-20%, זהו סמן דלקת סגולי המצוי במונוציטים ובמאקרופגים, אשר נותן מידע על מידת הדלקת ברובד הטרשת ועל יציבותו.

Lp-PLA2 מבצעת הידרוליזה של פוספוליפידים מחומצנים, ואז נוצר ליזופוספטידילכולין אשר משפעל דלקת ברובד הטרשת.

בעשרים-וחמישה מחקרים אפידימיולוגיים הודגם קשר ישיר בין רמת הפוספוליפזה A2 הקשורה לליפופרוטאין, המהווה סמן סגולי לשכיחות מחלת לב, לבין אי יציבות רובד הטרשת. 

במטה-אנליזה של 20,000 חולים, נמצא קשר סיכוני גבוה בין רמת ה-Lp-PLA2 לבין היארעות מחלת לב. Lp-PLA2, בניגוד לרמת LDL, נמצאה גם כסִמן מנבא לאירוע מוח איסכמי ראשוני ושניוני.

במחקרים שנערכו ב-Drapalib  -- תרופה מעכבת של אנזים Lp-PLA2, נמצא כי לאחר שנה של טיפול בתרופה, מנעה זו גדילה של הליבה הנמקית ברובד הטרשת והפחיתה את הדלקת ברובד.

חולים בסיכון בינוני למחלת לב איסכמית וחולים בסיכון גבוה, שנמדדה בהם רמה גבוהה של Lp-PLA2, יש לקדם בדרגת הסיכון ולטפל בהתאם.

אופיר צ'צ'יק, מורסי חשאן, איל עמר, אולג דולקרט, גבריאל מוזס, ערן ממן

המחלקה לכירורגיה אורתופדית ב', מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

פריקת הכתף שכיחה בקרב גברים צעירים לאחר חבלה. פריקה קדמית של הכתף קשורה בפגיעות נלוות, לרבות שברים, קרעים בגידי השרוול המסובב, פגיעה עצבית ופגיעה בכלי דם. אולם הסיבוכים העיקריים הם אי יציבות ופריקות נשנות. לאחר ביצוע צילום ובדיקה גופנית, קיימות שיטות רבות להחזרת הכתף. השיטות נבדלות זו מזו בצורת ההרדמה, בתנוחת הגוף ומנח הזרוע, בסוג הכוח המופעל, במספר האנשים הדרושים לביצוע הפעולה, ובשיעורי ההצלחה והסיבוכים. לאחר וידוא החזרה מוצלחת, מומלץ לקבע את הזרוע במתלה למשך שלושה שבועות לפחות. בצעירים המבצעים פעילות גופנית ונמצאים בסיכון מוגבר לפריקות נשנות, יש לשקול ניתוח כבר לאחר אירוע ראשון של פריקה, וזאת בשל הסיכויים הגבוהים לפריקה נשנית ולהיווצרות נזק מצטבר למפרק.

אלי פלד, טלי פורטל-בנקר, דורון נורמן, איל מלמד

מחלקה אורתופדית ב', רמב"ם-המרכז הרפואי לבריאות האדם והפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה

הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

כאבים באזור העקב מהווים אחת מהתלונות השכיחות בכף הרגל. סיבה העיקרית לכאבים אלו היא תהליך דלקתי המערב את חיתולית כף הרגל (Plantar fasciitis). הבעיה מאובחנת לרוב על סמך האנמנזה והבדיקה הקלינית, והטיפול בבעיה שמרני בעיקרו. במהלך השנים האחרונות, התרחב באופן ניכר הטיפול בבעיות אורתופדיות באמצעות Extracorporal Shock Wave Therapy  (ESWT), במיוחד לפני הפניה לניתוח.

נמצא כי הטיפול ב-EWST בדלקת חיתולית של כף הרגל יעיל, ויש לשקול טיפול ב-ESWT לפני ביצוע הזרקות סטרואידים לאזור מוצא החיתולית או לפני ניתוח.

מודי משגב, אורי מרטינוביץ*

המרכז הלאומי להמופיליה ומכון הקרישה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*יועץ קרפ"ר בנושא המוסטזיס וחבר ועדת ההיגוי למחקר של צבא היבשה האמריקאי בנושא טיפול בדימומים

דימום נרחב הוא מהגורמים העיקריים לתמותה בעקבות חבלה צבאית ואזרחית, והגורם העיקרי הניתן לטיפול יעיל. התהליך שמתחיל כ' דמם בניתוח', הנגרם עקב פגיעה בכלי דם גדולים, מתפתח במהרה להפרעת קרישה מורכבת, הגורמת להאצת הדמם בניתוח ולדימום מפושט מכלי דם קטנים (דמם קואגולופתי). הפרעת הקרישה מופיעה תוך דקות מהפציעה, חומרתה נמצאת ביחס ישיר לחומרת הפציעה, והיא גורם עצמאי המנבא תמותה. השינויים במערכת הקרישה מורכבים, בעקבות הפציעה מתחילה צריכה מהירה מאוד של גורמי קרישה וטסיות דם, יחד עם פגיעה בתפקודם ובמקרים רבים גם הפעלה מואצת של המערכת ממסת הקרישים (הפיברינוליטית). מן הראוי לזכור, כי תפקודי הקרישה הבסיסיים אינם מספיקים כדי לתת תמונה מלאה של הפתופיזיולוגיה. 

עירוי נרחב של נוזלים ומנות דם עלול לגרום דילול נוסף של חלבוני הקרישה וטסיות הדם. יתרה מזאת, טיפול בקולואידים כדוגמת עמילן (HES) עלול לגרום לפגיעה ישירה בתפקוד טסיות הדם ובחוזק הקריש. הפגיעה במערכת הקרישה מוחמרת עוד יותר בנוכחות חמצת מטבולית ותת-חום (Hypothermia) – שניהם מצבים שכיחים בפצועים קשה.

התקדמות משמעותית חלה בטיפול עם ההבנה שההפרעה בתפקודי הקרישה איננה תולדה של קרישה תוך-כלית מפושטת (Disseminated Intravascular Coagulation-DIC). בניסויים במודל טראומה בחזירים שנערכו לראשונה בישראל בסוף שנות התשעים – מיזם משותף לצה"ל וצבא ארה"ב – לא נמצאה עדות היסטופתולוגית לקרישה תוך-כלית מפושטת, גם לא לאחר מתן פקטור 7 במינונים גבוהים. תוצאות דומות דווחו בהמשך על ידי חוקרים אחרים שחזרו על הניסויים בדגמים שונים של חבלה קשה. מורכבות הפרעת הקרישה והחשיבות שבתיקונה הביאו לפיתוח תפיסה של 'החייאה קרישתית' (Hemostatic resuscitation(, הכוללת עיכוב מוקדם של המערכת ממסת הקרישים, דגש על החזר נמרץ ומוקדם של גורמי קרישה (יותר פלסמה, קריופרציפיטט וטסיות דם), תיקון חמצת ותת-חום, ומתן פקטור 7 בעת הצורך. בנוסף, ניתן דגש על הגבלה במתן נוזלים וביצוע החייאה בלחצי דם נמוכים (Permissive hypotension).

יעקב שבירו

מחלקת אא"ג וכירורגיית ראש וצוואר, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: שיתוק של מיתר הקול הוא סיבוך מוכר לאחר ניתוחים, אך קיימים מצבים שבהם הסיבה לשיתוק אינה ידועה. החולים מתלוננים על צרידות קשה ובעיקר על שיעולים, קשיי בליעה ושיאוף – תופעה היכולה לגרום לדלקות ריאות נשנות.

מטרות ושיטות: מזה כארבע שנים אנו נוהגים לקחת שומן מהמטופל ולהזריקו למיתר הקול המשותק, פעולה זו מנפחת את המיתר לכיוון המיתר הבריא, וכך משפרת את איכות הקול ומונעת שאיפת גופים זרים לדרכי הנשימה.

בעבודה רטרוספקטיבית זו מדווח על טיפול בהזרקת שומן ב-21 חולים שאובחנו במרפאת הקול במרכז רפואי רבין, וטופלו במחלקת אא"ג וכירורגיית ראש וצוואר, קמפוס בילינסון.

תוצאות: בעקבות הטיפול, דיווחו כל החולים על הפסקת השיאוף, בכולם חל שיפור בצרידות, רובם דיווחו על שביעות רצון מהטיפול, ושישה חולים נזקקו להזרקה נוספת לאחר מספר חודשים.

סיכום: הזרקת שומן למיתר הקול היא פעולה פשוטה, מהירה וקלה לביצוע, ללא חתכים בצוואר וללא אשפוז ממושך. פעולה זו מיועדת בעיקר לחולים בעלי סיכוי להתאוששות המיתר המשותק, ורובם אינם נזקקים להזרקות נוספות.

דוד נויפלד¹, זאב קורזיץ², ז'ק ברנהיים², ברוך שפיץ¹

¹המחלקות לכירורגיה א' ו-ב', מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²המכון לנפרולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

הקדמה: הדיאליזה הצפקית (Peritoneal dialysis) היא שיטה מבוססת לטיפול בחולים עם אי ספיקת כליות סופנית. הלפרוסקופיה יכולה לסייע הן להחדרת הצנתר באופן ראשוני והן לטיפול בצנתר קיים שתפקודו נפגם.

מטרות: מטרתנו במאמר זה היא לסקור את ניסיוננו ביישום לפרוסקופיה לניהול צנתרים לדיאליזה צפקית (פריטוניאלית).

שיטות: ערכנו סקירה של גיליונות חולים שעברו החדרת צנתר באיוך (מודיפיקציה) של שיטת Y-Tec תוך פיקוח לפרוסקופי מלא. כמו כן, נסקרו גיליונותיהם של חולים שבהם נעשה ניסיון לתקן צנתר קיים שתפקודו נפגם, וזאת תוך הסתייעות בלפרוסקופיה.

תוצאות: 29 חולים עברו 43 הליכים  שכללו החדרת צנתר חדש באיוך של טכניקת Y-Tec,  טכניקת Y-Tec  המלווה בו זמנית בביתוק הדבקויות שלעיתים אף כרוכה בכריתת הפדר, בביתוק הדבקויות ובמיקום מחדש של הצנתר, בשטיפת צנתר שנסתם ובמיקומו מחדש. בכל החולים שנזקקו למיקום מחדש של הצנתר, בוצע עיגון של הצנתר לדופן הבטן התחתונה באמצעות תפר או שניים.  חוסר תפקוד של צנתר לאחר ניתוח מתקן נצפה בחולה אחד. בחולה זה בוצע ביתוק נרחב של הדבקויות והוא סבל מזליגת דם תוך בטנית כתוצאה מהפעולה הנרחבת. בחולה אחר התפתחה התנקבות של המעי שקרתה בעת ביתוק הדבקויות וחמקה מעיני המנתח. חולה זה עבר תיקון בלפרוטומיה דחופה.

מסקנות: האיוך הלפרוסקופי של שיטת Y-Tec בטוח, ומהווה אחת האפשרויות בהחדרה הראשונית של צנתר הדיאליזה. בנוסף, ניתוח בגישה לפרוסקופית יכול לעזור באבחון ובטיפול בצנתר דיאליזה צפקית שחדל לתפקד.

נוגה סלע¹, נורית ברוך², עבד עסלי³, מרדכי ואטורי⁴, אלכסנדר בטלר⁵, טוביה בן גל⁶

¹יחידת אקו לב, המערך הקרדיולוגי, בית חולים  בילינסון, מרכז רפואי רבין, ²יחידת טיפול נמרץ, המערך הקרדיולוגי, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין,²יחידת צנתורים, המערך הקרדיולוגי, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ²יחידת אקו לב, המערך הקרדיולוגי, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין

²המערך הקרדיולוגי, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ²השירות לאי ספיקת לב, המערך הקרדיולוגי בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין

רקע: טיפול באמנות ברפואה מאפשר לאנשים עם מחלה גופנית להביע  את רגשותיהם דרך האמנות. נמצא, כי דיכאון וחרדה שכיחים בחולים שלקו באי ספיקת לב.

מטרות: הערכת השיפור באיכות חייהם ובהיענותם לטיפול הרפואי של חולי אי ספיקת לב מתקדמת בתגובה לטיפול באמנות ברפואה.

שיטות: עשרים מטופלי באי ספיקת לב מתקדמת סווגו אקראית לקבוצת המחקר - A ולקבוצת הבקרה -B, 10 מטופלים בכל קבוצה. בתחילת המחקר ובסיומו נערכו להם מפגשים פרטניים עם המטפלת באמנות לצורך היכרות, הערכת איכות חייהם באמצעות שאלוני 'מינסוטה', הערכת היענותם הבסיסית לטיפול הרפואי, ובדיקת 'אולמן' – אבחון אישיותי באמנות. בנוסף, לקבוצה A נערכו שישה מפגשים קבוצתיים שבועיים לטיפול באמנות בהנחיית המטפלת באמנות, ואילו קבוצה B הוזמנה לפגישות מעקב שגרתיות בלבד.

תוצאות: בתחילת המחקר היו ערכי שאלוני ההערכה והאבחון דומים בשתי הקבוצות. בסיום המחקר נמצא הבדל משמעותי באבחון 'אולמן'  ((95±10 to 82± 14 p=0.0006 vs. 86±10 to 81±12 p=0.5 ובהערכת ההיענות לטיפול   (29±11 to 33±13 p=0.05 vs. 36±5 to 36±6 p=0.9)בקבוצה A לעומת קבוצה B, בהתאמה.

באשר לשאלון 'מינסוטה' בקבוצה A – בשבעה מטופלים חל שיפור משמעותי ובשלושה מטופלים לא חל כל שינוי. לעומת זאת, בקבוצה B חל שיפור במצבם של שני מטופלים, לא חל כל שינוי בשישה, וחלה החמרה קלה בשני מטופלים.

מסקנות: טיפול באמנות עשוי לשפר איכות חיים ולסייע בהיענות לטיפול הרפואי בחולי אי ספיקת לב מתקדמת. מומלץ אם כן לשלב טיפול באמנות כחלק מהטיפול הכוללני בחולי אי ספיקת לב.