¹ילנה רבייב, ¹יפתח שגיא, ¹עיד אבו-זאיד, ¹רומן נבזורוב, ²אילנה הרמן-בהם , ¹ליאור זלר, ¹לאוניד ברסקי

¹מחלקה פנימית ו', ²יחידת הסוכרת, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

רקע: המטרה במחקר הנוכחי היא השוואה של מאפיינים קליניים ותוצאי הטיפול בחמצת קטוטית שמסוכרת בין מטופלים יהודים למטופלים בדואים.

שיטות: ניתוח רטרוספקטיבי של חולים עם חמצת קטוטית שמסוכרת אשר אושפזו במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה מחודש ינואר 2003 ועד לחודש ינואר 2010. בוצעה השוואה של מאפיינים קליניים וביוכימיים בין קבוצת המאושפזים היהודיים לקבוצת המאושפזים הבדואים. משתנה התוצאה הראשי הוגדר כתמותת פנים בית חולים מכל סיבה.

תוצאות: מחקר העוקבה כלל 220 חולים שאובחנו באשפוז באבחנה ראשית של חמצת קטוטית שמסוכרת. מחקר העוקבה כלל 177 (80.5%) מטופלים יהודים ו-43 (19.5%) מטופלים בדואים. מטופלים יהודיים היו מבוגרים באופן מובהק בהשוואה למטופלים בדואים (45.8±18.9 לעומת 32.9±15.3 שנים, בהתאמה, p<0.001). רוב המטופלים שאושפזו בגין חמצת קטוטית שמסוכרת בקרב שתי הקבוצות אובחנו עם סוכרת סוג 1. לא נמצאו הבדלים בתמותת פנים בית חולים מכל סיבה, תמותה בתוך 30 יום ושיעור הסיבוכים בין שתי הקבוצות. משך האשפוז היה ארוך יותר בקבוצת המטופלים היהודים בהשוואה למטופלים הבדואים (ארבעה ימים לעומת שלושה ימים, בהתאמה, p=0.05).

מסקנות: לא נמצאו הבדלים מובהקים בתוצאות הטיפול בחמצת קטוטית שמסוכרת בקבוצת המטופלים היהודים בהשוואה למטופלים הבדואים. במחקר הנוכחי נמצא, כי המטופלים הבדואים צעירים יותר ואושפזו למשך זמן קצר יותר בהשוואה למטופלים היהודים. גיל מתקדם, הנשמה מלאכותית וריתוק למיטה נמצאו כמנבאים בלתי תלויים של תמותה בתוך 30 יום בשתי הקבוצות האתניות.

ברק חביב^1,2, שלמה ברונק¹, רפאל טיין^1,2

¹היחידה לארתרוסקופיה ופגיעות ספורט, המחלקה לאורתופדיה, בית חולים השרון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²החוג לאורתופדיה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

אחת התלונות השכיחות הקשורה לשלד היא כאב צידי של הירך, מלווה ברגישות ממוקדת באזור הטרוכנטר הגדול של עצם הירך (פמור). האבחנה השגורה לבעיה זו נקראת דלקת אמתחת טרוכנטרית (Trochanteric bursitis), אך היא אינה מדויקת בשל עדויות לפתולוגיות אחרות שאינן דלקת, בפרט של הגידים המרחיקים (אבדוקטורים) במיפרק הירך. חשוב לשלול כאב ממקור אחר כגון הגב התחתון או מיפרק הירך. בדיקת דימות יישומית בחולים עם חבלה, כאב ממושך או בעיה קשה לאבחון. לרוב טיפול שאינו ניתוח הכולל שינוי פעילות, טיפול גופני, משככי כאב, זריקות סטרואידים וגלי הלם, משפר את מצבם של החולים באופן משמעותי. למרות זאת, כשליש מהמטופלים ממשיכים לסבול מכאב ומהגבלה לטווח ארוך. יש הוריה לניתוח כאשר הכאב נמשך חרף הטיפול שהוזכר לעיל. מיושמות כיום טכניקות ניתוח אנדוסקופיות לשחרור לחץ מקומי, לכריתת האמתחת ואף לתפירת קרעים בגידים, בדומה לטיפול הניתן במיפרק הכתף.

קרן דופלט¹, זהבה יהב², יעקב אורקין^2,3, יעקב בכנר³, נדב דוידוביץ'¹

¹המחלקה לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²מרכז משה פריבס לחינוך רפואי, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³המחלקה לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: חינוך רפואי של סטודנטים לרפואה, המושתת על עקרונות הרפואה החברתית, יכול לתרום לצמצום פערים בבריאות.

מטרות: השוואה בין בוגרי הפקולטות לרפואה בישראל בתחומים הבאים: (1) תפיסת הרופאים את האוריינטציה השולטנית (דומיננטית) בלימודי הרפואה (מחקרית לעומת חברתית), (2) שיעור הבוגרים העובדים/עבדו בפריפריה גיאוגרפית (דהיינו, דרומית לגדרה וצפונית לחדרה), (3) שיעור הרופאים המעורבים בפעילות חברתית.

שיטות: מחקר חתך, שהתבצע באמצעות שאלון מקוון שנשלח במהלך חודש מאי 2011 לכ-12,000 רופאים שכתובות הדוא"ל שלהם מעודכנות בהסתדרות הרפואית.

תוצאות: במחקר השתתפו 1,050 רופאים בוגרי הפקולטות לרפואה בישראל המתגוררים בה ועוסקים ברפואה. מהם, 36% בוגרי האוניברסיטה העברית, 26% בוגרי אוניברסיטת ת"א, 22% בוגרי הטכניון ו-16% בוגרי אוניברסיטת בן גוריון. כמחצית מבוגרי הטכניון ובן גוריון עובדים כיום או עבדו בעבר בפריפריה בהשוואה לפחות משליש מבוגרי הפקולטות לרפואה בירושלים ובתל אביב. כמחצית מבוגרי בן גוריון פעילים בקהילה לעומת 38%-34% בקרב בוגרי שאר האוניברסיטאות. מבין הרופאים הפעילים בקהילה, כשליש מבוגרי בן גוריון (32%) העריכו כי לחינוך הרפואי שקיבלו הייתה השפעה רבה עד רבה מאוד על מעורבותם בתוכניות בקהילה, לעומת 15%-8%  בקרב שאר קבוצות הבוגרים. בוגרי האוניברסיטה העברית דירגו באופן גבוה משמעותית את לימודיהם כבעלי אוריינטציה מחקרית. לעומתם, דירגו בוגרי אוניברסיטת בן גוריון את הלימודים כבעלי אוריינטציה חברתית גבוהה, וגילו עמדות חיוביות יותר באשר לתפקיד הרופא לפעול לצמצום פערים בבריאות.

דיון וסיכום: חינוך רפואי בעל אוריינטציה חברתית יוצר תהליך סוציאליזציה, המחזק ערכים אנושיים (הומאניים) בקשר מטפל-מטופל, ומסייע בגיבוש עמדות חיוביות בקרב הרופאים לעתיד באשר לתפקידם החברתי. המימצאים מדגישים את הצורך בפיתוח תוכניות לימודים מוכוונות חברתית ובחיזוק הפקולטות לרפואה בפריפריה.

אבי עורי

האגף לרפואה שיקומית, מרכז רפואי רעות, תל אביב, ואוניברסיטת תל אביב

ד"ר יוסף חזנוביץ', איש ביאליסטוק, סטודנט לרפואה מצטיין, בוגר אוניברסיטת קניגסברג ואלמן חשוך ילדים, הקדיש את חייו לציונות, לעזרת עניי עמו, לרפואה ולהקמת בית ספרים לאומי בירושלים.
 

דוד רבינרסון¹,  רינת גבאי¹, איריס רסולי²

¹בית חולים לנשים שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²הנהלת המחלקה לשירותים קהילתיים, האגף לגריאטריה, משרד הבריאות, ירושלים

הריון מטיל מעמסה על גוף האישה ההרה ובוודאי שעל האישה ההרה העובדת. לפיכך נקבעה במדינות שונות הזכות של אישה עובדת להפסיק את עבודתה בזמן הריון ומבלי שהכנסתה תפגע, אם נקבע כי העבודה עלולה לסכן אותה ו/או את עוברה. בישראל מכונה זכות זו גימלה לשמירת הריון. בסקירה הנוכחית מבוצעת השוואה בין נתוני הביטוח הלאומי, המעידים על עלייה מתמדת בדרישה לגימלת שמירת הריון, ואף בהתחשב בניכוי העלייה במספר הלידות השנתי, אל מול ניתוחי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה המציגים נתונים קבועים רב שנתיים ביחס ללידת פגים, תמותת תינוקות ותמותת אמהות. תוצאות ההשוואה בין נתונים אלו מעלות את השאלה: האם קיים טעם לזכות חברתית זו לנוכח היעדר הוכחות ליעילותה בהקטנת השכיחות של סיבוכי הריון. יתר על כן, מניתוח פילוח האוכלוסייה הנזקקת לניצול הגימלה לשמירת ההריון, עולה חשד לכאורה לניצול לרעה של זכות חברתית זו ומובא דיון על הסיבות המאפשרות ניצול זה. עוד קיימת התייחסות לנושא הזכויות החברתיות של נשים בהריון בכלל והשפעתן השלילית האפשרית על תעסוקת נשים בהריון.
 

יונתן רוט, יצחק פריד, שלומי קונסטנטיני

המחלקה לנירוכירורגיה והמחלקה לנירוכירורגיית ילדים, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

טרשת גבשושית היא תסמונת גנטית המאופיינת בפרכוסים, פיגור ותפרחת (Rash) אופיינית בפנים. חלק גדול מהחולים מפתחים פרכוסים עמידים לטיפולים תרופתיים, לרוב מגיל הינקות. מצויות עדויות לכך שהפגיעה הקוגניטיבית בטרשת גבשושית נמצאת במיתאם למחלת הפרכוסים. בט"ג מצויות שלוש פתולוגיות של המוח: גבשושים (טוברים – Tubers), שאתות במוח מסוג SEGA (Subependymal giant cell astrocytoma), ונגעים תת-אפנדימליים (Subependymal nodules – SENs).

עד לפני מספר שנים, חולים בטרשת גבשושית עם פרכוסים היו מטופלים בתרופות נוגדות פרכוסים ורק מיעוטם עברו ניתוחים לכריתת מוקדים אפילפטוגניים. בשנים האחרונות חלה עלייה משמעותית בניתוחים לכריתת המוקדים האפילפטוגניים. ניתוחים אלו ייחודיים לטרשת גבשושית ומערבים ניטור לפני הניתוח ובמהלכו, מיפוי וכריתה של מוקדים. התוצאות של גישות מתקדמות אלו הן שיעור הפסקת פעילות הפרכוסים של 75%, גם בחולים עמידים וגם בחולים עם מספר מוקדים.

בנוסף, השאתות מסוג SEGA מציבות אתגר טיפולי. אלו שאתות הממוקמות לרוב בחדרים הצידיים, בצמוד לפורמינות על שם מונרו, וללא טיפול הן עלולות לחסום את מעברי ה-CSF ולסכן את החולים. גישות ניתוחיות מתקדמות הן אחת מהחלופות הטיפוליות, אולם גם טיפולים תרופתיים חדשניים בחסמי mTOR הראו יעילות בהקטנת השאתות. יש להביא בחשבון טיפולים תרופתיים אלו, בעיקר בחולים עם מספר מוקדי שאת, בשארית שאת לאחר ניתוח, כאשר היכולת להגיע לכריתה מלאה מוגבלת, או כטיפול טרום ניתוחי – להקטנת השאת.

בעבודה זו, אנו סוקרים את ההיבטים הנירוכירורגיים בטיפול בחולי טרשת גבשושית.

ארתור שיוביץ¹, ולדימיר חלמייזר^2,3, עמוס כץ^2,3

¹מחלקה פנימית ה', מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה, ²המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון, ³הפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

פרפור פרוזדורים הוא הפרעת הקצב הממושכת השכיחה ביותר (2%-1% מהאוכלוסייה) במדינות המערב. שיעור של 25% מהאנשים צפויים לפתח פרפור פרוזדורים במהלך חייהם. פרפור פרוזדורים מגביר פי חמישה את הסיכון לתסחיפים ולאירועי מוח, ו-20%-15% מכלל אירועי המוח מיוחסים לפרפור פרוזדורים. שיעורי התמותה והנכות מאירוע מוח כסיבוך של פרפור פרוזדורים גבוהים במיוחד, וגורמים לפגיעה ניכרת באיכות החיים ולנטל חברתי כלכלי גבוה. לכן, מניעת אירוע מוח ותסחיפים מהווה אחת מאבני היסוד בטיפול בפרפור פרוזדורים, ומבוצעת בעיקר במתן ורפרין מקבוצת נוגדי ויטמין K.

למרות שהוכח כי התרופה ורפרין יעילה בהפחתת אירועי מוח  ותמותה בחולי פרפור פרוזדורים, היא ניתנת כטיפול ב-55% בלבד מהחולים, עם שיעורי הפסקת טיפול גבוהים, שיעורי דימום משמעותיים ושיעור נמוך (50%) של הימצאות בטווח הטיפולי הרצוי (INR 2-3). אלה נובעים בעיקר ממאפייניו הפרמקולוגיים של ורפרין הכוללים: שונות גנטית במטבוליזם, יחסי גומלין (אינטראקציות) עם תרופות ומזונות רבים, השפעות נוגדות קרישה בלתי צפויות, חלון טיפולי צר והצורך המתמיד לניטור בצורה שאינה נוחה. בעייתיות זו של ורפרין הביאה לחיפוש אחר תחליפים יעילים. נמצא, כי המישלב של אספירין וקלופידוגרל שנבדק כתחליף יעיל פחות באופן משמעותי מוורפרין, אך יעיל יותר מאספירין כטיפול חד-תרופתי, במניעת אירוע מוח בחולי פרפור פרוזדורים.  לפיכך קיימת תנופה של פיתוח טיפולים חדשים, פרמקולוגיים ושאינם פרמקולוגיים, יעילים, בטוחים ונוחים יותר לטיפול, הכוללים: מעכבי תרומבין  ישירים כגון Dabigatran, מעכבים גורם (פקטור) Xa כגון Rivaroxaban ו-Apixaban, וחלופות לא תרופתיות כגון סגירה מלעורית של אוזנית הפרוזדור השמאלי. יעילותן של התרופות הללו הוכחה בניסויים קליניים, ובנוסף נטילתן נוחה ללא צורך בניטור מתמיד. לטיפולים אלה מספר חסרונות כגון היעדר נוגדנים (אנטידוטים) ובדיקות ניטור סגוליות, או לחלופין פעולה פולשנית. בעבודה זו אנו סוקרים טיפולים חדשים למניעת אירוע מוח בחולי פרפור פרוזדורים, וכן את עיקרי התוצאות שהודגמו במחקרים בעקבות הטיפולים הללו. 
 

לקריאת המאמר מאת ענת פליגלמן, גד רנרט ושמואל אידלמן. "הרפואה" – כרך 153 חוב' 1, ינואר 2014

ענת פליגלמן^2,1, גד רנרט^2,1, שמואל אידלמן³

¹המחלקה לרפואת הקהילה ואפידמיולוגיה והמרכז הארצי לבקרת סרטן בשרב"כ, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, ³בית הספר לבריאות הציבור,  אוניברסיטת חיפה, חיפה

סרטן השד הוא השאת הנפוצה ביותר בנשים. סרטן השחלות נפוץ פחות, אך ממאיר ביותר, כשנשאות מוטציה לסרטן שד ושחלות משפחתי מעלה פי כמה את הסיכון לחלות במחלות אלו. מאז גילוי המוטציה, מזה קרוב לעשרים שנה, קיים ייעוץ גנטי עבור סרטן שד ושחלות משפחתי. לעצם קיום מוטציה במשפחה יש מרכיבים רפואיים, אך גם חברתיים, נפשיים ורגשיים. גורמים רפואיים רבים נוטלים חלק בתהליך הייעוץ, מתן ההנחיות והתמיכה. במקביל להתפתחות המדעית והרפואית בתחום התפתח גם תחום זה על מרכיביו החברתיים, האתיים והחוקיים. קיום מוטציה למחלה ממארת במשפחה מהווה בשורה רעה, אשר לה השלכות מעבר לרמת הפרט, וקיימים חסמים וגורמים מקלים למסירת מידע זה לבני המשפחה. רוב המשפחות מתמודדות עם קושי זה ומסוגלות לעמוד במשימה למרות הקשיים הכרוכים בכך. התוצאים הרצויים לתהליך הייעוץ הם השגת העצמה והסתגלות טובה ורוב המטופלים מגיעים לכך אף ללא צורך בעזרה מקצועית. תהליך ההסתגלות משקף השגת איזון בין הידע על הסיכון המושהה, החיים בצל אי הוודאות והיכולת לחיות חיים תקינים. אוכלוסיות שעליהן להתמודד עם קשיים סגוליים ואשר מצריכות התייחסות מיוחדת הן נשים שאינן נשאיות במשפחה של נשאים, נשאיות בקבוצת גיל צעירה וגברים המעבירים את המוטציה, אך אינם נפגעים כמעט בעצמם. לצוות המקצועי המלווה את משפחות, ובכללן היועץ, נדרשים כישורים ומיומנויות שיסייעו ללוותן בצורה אמפאתית בדרך שהן עוברות ולהעצימן.

¹המחלקה לתזונה, ²שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים

לאחרונה, פורסם ברשומות עדכון לתקנות הסימון התזונתי על גבי תוויות המזון, המחייב  סימון חומצות שומן טראנס. הקשר בין חומצות השומן על סוגיהן לבין הסיכון להתפתחות מחלות לב ידוע ונחקר כבר שנים רבות. כחלק ממאמצי רשויות הבריאות בעולם ובישראל להביא לצמצום התחלואה והתמותה ממחלות כרוניות, הרשויות פועלות להפחית את הצריכה של חומצות השומן מסוג טראנס וחומצות השומן הרוויות. במאמר זה אנו סוקרים את השינויים העיקריים שהתרחשו בתחום צמצום צריכת חומצות שומן טראנס בשנים האחרונות: העדויות אשר הצביעו על  ההשפעות השליליות של צריכתן, ההמלצות העדכניות של מספר גופי בריאות מובילים בעולם לצריכה מיטבית של שומנים בכלל ותזונה נבונה בפרט, המגמות להפחתת תכולת חומצות שומן טראנס בתעשיית המזון העולמית, והמדיניות שנוקטות מדינות שונות להפחתת צריכתן באוכלוסייה בעולם, ובכלל זה עדכון תקנות הסימון התזונתי בישראל.

ברק נהיר^1,2, דינה רחל צימרמן², יצחק אפלבאום², נחום קובלסקי²

¹שירותי בריאות מכבי, תל אביב, ²טרם – מרכזים לרפואה דחופה, ירושלים

הקדמה: בהנחיות החדשות של החברה למחלות זיהומיות שפורסמו לאחרונה, מומלץ להימנע מביצוע צילומי בית החזה באופן שגרתי לאבחון דלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים יציבים קלינית. ההמלצה מתבססת על תוצאות מחקרים שהתוצאה שנמדדה בהם הייתה הזמן העובר עד להחלמה ולא מתן אנטיביוטיקה. אולם ההשפעה של עודף טיפול אנטיביוטי אפשרי העלול להיווצר  מגישה קלינית זו, לא עלתה לדיון.

מטרות: המטרה במחקר הייתה לכמת כמה ילדים עם סימנים קליניים המכוונים לאבחנה של דלקת ריאות  היו מקבלים טיפול אנטיביוטי ללא צורך, אם צילום בית החזה לא היה מתבצע.

שיטת המחקר: במערכת של מרכזים לרפואה דחופה נבחנו תיקים רפואיים של ילדים מגיל חודשיים ועד 10 שנים, עם תלונה עיקרית של חום, שיעול או קוצר נשימה, אשר עברו צילום בית החזה במהלך ההערכה. נתונים דמוגרפיים וקליניים שולבו יחד עם הפענוחים הסופיים של צילוני הרנטגן שבוצעו על ידי רדיולוגים בכירים. צילום רנטגן הוגדר כחיובי אם בפענוח צוינה עדות לתסנין או  לדלקת ריאות.

תוצאות: במהלך תקופה של שנה נבחנו תיקים של 3,343 ילדים שהתאימו לקריטריונים להכללה במחקר. בקרב 877 מטופלים התגלו במהלך הבדיקה הגופנית מימצאים מכוונים לדלקת ריאות. מתוך אלו, ל-433 (48.6%) היו צילומי חזה תקינים. מתוך אלו עם צילומי בית חזה שפורשו כשליליים, ל-305 (68.8%) מהם היו חרחורים או קרפיטציות באזינה.

דיון: מימצאי המחקר תואמים למימצאים של חוקרים אחרים במחלקות לרפואה דחופה בבתי חולים שמצאו צילומי בית חזה "שליליים" במחצית לערך מהילדים עם מימצאים קליניים של דלקת ריאות.

מסקנות: הסתמכות על בדיקה גופנית בלבד לצורך אבחון של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים, עלולה לגרום לאבחון יתר של דלקת ריאות באופן קליני משמעותי. נדרשת התחשבות באפשרות זו, טרם פרסום בתפוצה רחבה של קווים מנחים לטיפול התומכים במתן אנטיביוטיקה על בסיס אבחנה קלינית בלבד.

איתן ישראלי, יהודה שינפלד

המרכז למחלות אוטואימוניות על שם זבלודוביץ', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

מדי פעם אנו סוקרים את שני כתבי העת של ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י), המספקים תמונה מקיפה על מצב המחקר הרפואי בישראל. עיון בגיליונות כתב העת IMAJ, מספק תמונה מייצגת של דמות המחקר הרפואי בישראל.

בעבר עסקנו במספר נושאים שכוסו על ידי כתב העת IMAJ, וביניהם ניתן למנות את הבאים: (1) ייצוג מגוון המרכזים הרפואיים והמחקריים בישראל ב- IMAJ, (2) שיתוף פעולה בין מרכזים רפואיים-מחקריים בישראל וכיצד הוא מתבטא בכתב העת, (3) ביטוי לשיתוף פעולה בין מרכזים ומדענים ישראלים וזרים, (4) התייחסות כתב העת לנושאים רפואיים ייחודיים לישראל, לדוגמה, כיצד מטפל IMAJ בקשת הדמוגרפית והאתנית בישראל, בנושא השואה וניצוליה, צה"ל וכיו"ב. 

עמית קרן, ירון ברקוביץ, מיכאל סודרי 

מחלקה לאורתופדיה א', רמב"ם- הקריה הרפואית לבריאות האדם

ניתוחים להחלפת מיפרקי ירך וברך הם מהשכיחים בכירורגיה האורתופדית. במהלך השנים האחרונות צוברים ניתוחים אלו תאוצה, ושיעור ההצלחות ושביעות רצון המטופלים גבוה. מניתוח שבתחילתו יועד לחולים מבוגרים שהסתפקו בביצוע פעילויות מינימאליות לאחר הניתוח, כיום גיל החולים יורד והדרישות לאחר הניתוח עולות, ואלה כוללות אף פעילות ספורטיבית ברמות שונות.

חשיבות הפעילות הגופנית לבריאות הגופנית והנפשית ברורה. בניגוד לדעה שהייתה מקובלת בעבר, כיום ידוע שתוצאות החלפת מיפרקים טובות יותר והישרדות המשתלים ארוכה יותר כאשר מבצעים פעילות גופנית מתאימה לאחר ניתוח החלפת מיפרק.

מספר רב של גורמים משפיעים על אורך חיי המשתל מלבד הפעילות הגופנית. גורמים אלו תלויים במנותח, בטכניקת הניתוח ולפעמים גם בסוג המשתל.

לנוכח עלייה בשכיחותם של ניתוחים אלו, גם רופאים שאינם אורתופדים נפגשים תכופות עם מטופלים לאחר ניתוח. לכן עליהם להכיר את ההנחיות המקובלות לגבי הפעילויות הגופניות המומלצות לאחר החלפות מיפרקים ולעודד זאת.

לפי סקירת הספרות העדכנית וההנחיות המקובלות בעולם, הפעילויות הגופניות המקובלת לאחר החלפות מיפרקים ואשר נמצאו כמעניקות יתרון ישיר להצלחת הניתוח הן: הליכה, שחייה ורכיבה על אופניים. פעילויות גופניות כגון כדורסל, כדורגל וריצה על משטחים קשיחים מעלות את הסיכון לקיצור הישרדות המשתל. פעילויות המומלצות למנותחים עם ניסיון קודם הן: טניס, סקי ורכיבה על סוסים. כמובן שקיימות עוד פעילויות גופניות ופעילויות פחות שכיחות כאומניות לחימה, החלקה על קרח וכדומה, ולכן מומלץ למנותח להתייעץ עם המנתח טרם הניתוח לתיאום ציפיות וגם לאחריו.

עצמון צור¹, גרשון  וולפין²

¹מחלקת השיקום ²והמחלקה לאורתופדיה, בית חולים לגליל המערבי, נהרייה, מסונף לפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן בצפת

ניתוחים להחלפה מלאה של מיפרקי הירך או הברך מבוצעים לרוב על פי דרישת המטופל בגיל מבוגר, לרוב מעל גיל 70-60 שנה, בעקבות שינויים עקב ניוון, הגורמים לכאבים באותם מיפרקים. חובה על הרופאים להביא בחשבון את הגיל המתקדם של המטופלים, קיום בעיות בראייה או בשמיעה, קושי בשמירה על שיווי המשקל, קיום מחלות רקע וצריכת תרופות. אותם מטופלים עלולים ללקות באוסטיאופורוזיס ובירידה באספקת הדם לרקמת העצם. עם זאת, בשנים האחרונות ניכרת ירידה בגיל המטופלים הפונים לניתוחי החלפות מיפרקים – בני 60-50 שנה ואף צעירים יותר. חלקם מעוניינים לחזור לפעילות ספורטיבית בהמשך, לאחר הניתוח.

אור זהבי^*1, נועה סילבצקי*¹, דוד רווה², רותי הנשקה-בר-מאיר¹, עמוס ינון³, שושנה זווין¹

¹מחלקה פנימית ב', ²היחידה למחלות זיהומיות ³והאגף לרפואה פנימית, המרכז הרפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

* מחברים אלה תרמו באופן שווה לכתיבת המאמר.

רקע: במחלקות פנימיות רבות בישראל נפתחו יחידות ניטור שעלות הפעלתן פחותה מיחידות לטיפול נמרץ, אולם אין מידע על תרומתן להישרדות. המטרה במחקרנו היא לקבוע את תוצאות האשפוז של חולים שטופלו במהלך אשפוזם ביחידת ניטור בהשוואה לקבוצת בקרה.

שיטות: המחקר כלל חולים עוקבים ששהו במהלך אשפוזם ביחידת ניטור בתקופה של כחמישה חודשים. קבוצת הבקרה כללה חולים שאושפזו במחלקות פנימיות עם התאמה (Matching) על פי מין, גיל ± 10 שנים וכן/לא מונשם. המשתנה העיקרי שנמדד היה שיעור ההישרדות ב-28 יום לאשפוז, והמשתנה המשני היה משך האשפוז.

תוצאות: בתקופת המחקר נכללו 100 חולים שטופלו במהלך האשפוז ביחידת ניטור, ו-100 חולים בקבוצת הבקרה שטופלו במחלקה פנימית בלבד. נצפו מספר הבדלים בין הקבוצות: ביחידת הניטור שיעור גדול יותר של חולים נזקק בזמן הגעתו לתמיכה נשימתית כלשהי (83/94, 82%) לעומת קבוצת הבקרה (72/99, 72%) (p<0.05), ובחולים שאושפזו ביחידת ניטור היה שיעור גבוה יותר של אי ספיקת כליות כרונית וחדה, בהתאמה (23% ביחידת ניטור לעומת 8% בקבוצת הבקרה, p<0.05, ו- 20% ביחידת ניטור לעומת 10% בקבוצת הבקרה, p<0.05). מנגד, בחולי קבוצת הבקרה היה שיעור גבוה יותר של חולים עם מדד גלזגו 5-3 (10% ביחידת ניטור לעומת 20% בקבוצת הבקרה, p<0.05). למרות הבדלים אלה, לא היה הבדל בשיעור התמותה המנובא על פי מדד MPM (Mortality Probability Model). למרות זאת, שיעור ההישרדות של החולים ששהו ביחידת הניטור היה גדול יותר (76/100, 76%) מזה של קבוצת הבקרה (64/100, 64%) (P<0.05). לעומת זאת, משך האשפוז של החולים שטופלו ביחידת הניטור היה ארוך יותר (20±42) מזה של קבוצת הבקרה (29±27) (p<0.05).

מסקנה: יחידת ניטור במחלקה פנימית עשויה לתרום לשיעורי ההבראה של חולים. יש מקום למחקר נוסף לזיהוי חולים/מחלות המפיקים תועלת מיוחדת מיחידת הניטור.
 

יובל רווה¹, עמר בונה²

¹היחידה לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר, ²המחלקה לפסיכיאטריה, מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה

הערכת אובדנות מהווה חלק משמעותי מתחום העיסוק הפסיכיאטרי. המטרה בהערכה זו היא הפחתה בתחלואה ובתמותה כתוצאה מניסיונות אובדניים. הערכת אובדנות היא מאתגרת, מאחר שמחד גיסא לא קיימים כלי ניבוי קליניים או מעבדתיים מספקים לבחינת מידת הסיכון, ומאידך גיסא לעיתים הנבדק אף מסתיר ומטשטש את כוונותיו. לעיתים גם בדיקות פסיכיאטריות קפדניות נשנות אינן מצביעות על גורמי סיכון מובהקים, למרות שהנבדק נמצא בסיכון אובדני משמעותי. לנוכח זאת, על הקלינאי המעריך לשמור על רמת חשד גבוהה ולפעול בהתאם.

במאמר זה אנו מציגים פרשת חולה צעיר אשר ביצע מספר ניסיונות אובדניים חמורים שהעמידו את בריאותו ואת חייו בסכנה. בהיעדר גורמי סיכון בולטים, ובהיעדר שיתוף פעולה בהערכה הפסיכיאטרית, אבחון וטיפול הולמים בחולה זה היוו אתגר קליני משמעותי. בחרנו להציג פרשת חולה זה, על מנת לשוב ולהדגיש את הקושי והמורכבות הכרוכים בהערכת אובדנות מחד גיסא, ועל מנת להדגיש את הצורך והחשיבות בשמירה על רמת חשד גבוהה מאידך גיסא.