תוצאת חיפוש

גבע ושיץ¹, נדב דוידוביץ'², יוסף פליסקין^2,1

¹המחלקה להנדסת תעשייה וניהול, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

חוות דעת שנייה מהווה כלי לאשרור או שינוי של טיפול המוצע על ידי רופא. לחו"ד שנייה יכולה להיות השפעה קריטית על האבחנה, התוכנית הטיפולית והפרוגנוזה. לפנייה מושכלת לחו"ד שנייה חשיבות רבה, הן ברמת החולה – באופטימיזציה של הטיפול ובהפחתת סיכונים מיותרים, הן ברמת הרופא – בבקרת איכות החלטות ובצמצום החשיפה לתביעה משפטית, והן ברמת קופות החולים ובתי החולים – בחיסכון בהוצאות של ניתוחים וטיפולים לא הכרחיים. מאידך, יישום לא מושכל של כלי זה עלול להביא להוצאות מיותרות לחולה ולמערכת הבריאות. בשנים האחרונות, בוחרים חולים רבים לפנות לרופא נוסף כדי לקבל חוות דעת שנייה על מחלתם ועל דרך הטיפול הכדאית. חברות ביטוח רפואיות פרטיות וציבוריות בארה"ב מנסות לבקר את הוצאות הניתוחים, בעודדן ואף בדורשן לקבל חוות דעת נוספת לפני ניתוח. למרות שחוות דעת רפואית שנייה מהווה שיטה שכיחה בעולם הרפואה ומיושמת במשך שנים רבות, הידע בנושא מועט יחסית. מרבית ספרות המחקר בנושא עוסקת בתועלת ובכדאיות הקלינית של הפעלת מדיניות חוות דעת שנייה, בחקר הסיבות לחיפוש חוות דעת שנייה על ידי חולים ובמאפיינים של אותם חולים, בטכנולוגיית המידע כאמצעי לקידום חוות דעת שנייה, ובסוגיות אתיות ומשפטיות. עם זאת, יש מקום להעמיק את הידע המחקרי בנושא מנקודת מבטם של הרופאים ובדפוסי פעולה וחסמים של הרופאים ביחס למתן חוות שנייה, השפעתה על יחסי רופא-חולה, וכדאיותה הכלכלית של חוות דעת שנייה. במאמר זה מובא סיכום של ספרות המחקר בנושא חוות דעת שנייה, מתוך מודעות לחשיבות שיש לכלי זה ברמת מדיניות בריאות, ולצורך בעדכון ציבור הרופאים בספרות המחקר בתחום.

מודי משגב, אורי מרטינוביץ*

המרכז הלאומי להמופיליה ומכון הקרישה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*יועץ קרפ"ר בנושא המוסטזיס וחבר ועדת ההיגוי למחקר של צבא היבשה האמריקאי בנושא טיפול בדימומים

דימום נרחב הוא מהגורמים העיקריים לתמותה בעקבות חבלה צבאית ואזרחית, והגורם העיקרי הניתן לטיפול יעיל. התהליך שמתחיל כ' דמם בניתוח', הנגרם עקב פגיעה בכלי דם גדולים, מתפתח במהרה להפרעת קרישה מורכבת, הגורמת להאצת הדמם בניתוח ולדימום מפושט מכלי דם קטנים (דמם קואגולופתי). הפרעת הקרישה מופיעה תוך דקות מהפציעה, חומרתה נמצאת ביחס ישיר לחומרת הפציעה, והיא גורם עצמאי המנבא תמותה. השינויים במערכת הקרישה מורכבים, בעקבות הפציעה מתחילה צריכה מהירה מאוד של גורמי קרישה וטסיות דם, יחד עם פגיעה בתפקודם ובמקרים רבים גם הפעלה מואצת של המערכת ממסת הקרישים (הפיברינוליטית). מן הראוי לזכור, כי תפקודי הקרישה הבסיסיים אינם מספיקים כדי לתת תמונה מלאה של הפתופיזיולוגיה. 

עירוי נרחב של נוזלים ומנות דם עלול לגרום דילול נוסף של חלבוני הקרישה וטסיות הדם. יתרה מזאת, טיפול בקולואידים כדוגמת עמילן (HES) עלול לגרום לפגיעה ישירה בתפקוד טסיות הדם ובחוזק הקריש. הפגיעה במערכת הקרישה מוחמרת עוד יותר בנוכחות חמצת מטבולית ותת-חום (Hypothermia) – שניהם מצבים שכיחים בפצועים קשה.

התקדמות משמעותית חלה בטיפול עם ההבנה שההפרעה בתפקודי הקרישה איננה תולדה של קרישה תוך-כלית מפושטת (Disseminated Intravascular Coagulation-DIC). בניסויים במודל טראומה בחזירים שנערכו לראשונה בישראל בסוף שנות התשעים – מיזם משותף לצה"ל וצבא ארה"ב – לא נמצאה עדות היסטופתולוגית לקרישה תוך-כלית מפושטת, גם לא לאחר מתן פקטור 7 במינונים גבוהים. תוצאות דומות דווחו בהמשך על ידי חוקרים אחרים שחזרו על הניסויים בדגמים שונים של חבלה קשה. מורכבות הפרעת הקרישה והחשיבות שבתיקונה הביאו לפיתוח תפיסה של 'החייאה קרישתית' (Hemostatic resuscitation(, הכוללת עיכוב מוקדם של המערכת ממסת הקרישים, דגש על החזר נמרץ ומוקדם של גורמי קרישה (יותר פלסמה, קריופרציפיטט וטסיות דם), תיקון חמצת ותת-חום, ומתן פקטור 7 בעת הצורך. בנוסף, ניתן דגש על הגבלה במתן נוזלים וביצוע החייאה בלחצי דם נמוכים (Permissive hypotension).

מרק גלזרמן

בית חולים לנשים, מרכז רפואי רבין – בילינסון, השרון

בעבודה מבוקרת אקראית גדולה ((Term Breech Trial – TBT שהתפרסמה  בשנת 2000, נראה היה לכאורה שעבור עוברים במצג עכוז במועד, ניתוח לחיתוך הדופן ('ניתוח קיסרי') בטוח יותר מאשר לידה לדנית (וגינאלית). מסקנת המחברים הייתה חד משמעית: יש להעדיף ניתוח לחיתוך הדופן על פני לידה לדנית. 

התמיכה הגורפת במסקנות המחקר על ידי גופים מקצועיים בינלאומיים  גדולים, גרמה ל 'נטישה המונית' של לידות עכוז לדניות יזומות במדינות המערב, כולל בישראל. אולם בשנים האחרונות התברר שחלו כשלים חמורים בשיטות המחקר של ה-TBT, ופורסמו מחקרים רבים שלמעשה הפריכו את המסקנות המקוריות של ה-TBT.

בעקבות המידע החדש פרסמו הארגונים המובילים בעולם שינוי של המלצותיהם הקודמות, שבו קבעו כי יש לאפשר ליולדת במצבים מסוימים לבחור בין ניתוח קיסרי ובין לידה לדנית. אך בשטח כבר נוצרה מציאות חדשה: לאחר עשור שבו כמעט כבר לא מבצעים לידות לדניות יזומות למצגי עכוז, ברוב בתי החולים בישראל ובמדינות המערב לא קיימת עוד מיומנות מספקת ללידה לדנית. נקלענו למצב בלתי נסבל: ניתוח לחיתוך הדופן מעלה באופן ברור את הסיכון ליולדת, אך לרוב המיילדים אין עוד די מיומנות להציע לידה לדנית במצג עכוז. בעידוד האיגוד למיילדות וגינקולוגיה והחברה הישראלית לרפואת אם-עובר, התכנסו בשנה שעברה מנהלי מחלקות ומנהלי חדרי לידה מ-17 בתי חולים בישראל, והוחלט ברוב גדול על מספר צעדים דחופים שיכללו בין היתר: עדכון נייר העמדה שנדונות בו לידות עכוז, כתיבת טופס הסכמה מדעת ללידות עכוז, והחשוב מכל – קריאה למיילדים לרענן את המיומנות ללידת עכוז לדנית. היעד הוא להציע לנשים עם עובר במצג עכוז אשר עונות על מספר קריטריונים ברורים, את שתי החלופות ללידה, דהיינו ניתוח או לידה לדנית. במרץ 2010 התקיים בבית החולים בילינסון יום עיון שהוקדש ללידות עכוז, שנכחו בו נציגים בכירים מרוב בתי החולים בישראל ומומחים מחו"ל. בהמשך התקיימה בבית החולים בילינסון במשך שבוע סדנת תרגול לכ-30 מיילדים. העתיד ילמד אם ניתן יהיה 'להזיז את הגלגל אחורה' ובכך להימנע מדי שנה מ-2,000-1,000 ניתוחים מיותרים לחיתוך הדופן המתבצעים בישראל.

יעקב שבירו

מחלקת אא"ג וכירורגיית ראש וצוואר, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: שיתוק של מיתר הקול הוא סיבוך מוכר לאחר ניתוחים, אך קיימים מצבים שבהם הסיבה לשיתוק אינה ידועה. החולים מתלוננים על צרידות קשה ובעיקר על שיעולים, קשיי בליעה ושיאוף – תופעה היכולה לגרום לדלקות ריאות נשנות.

מטרות ושיטות: מזה כארבע שנים אנו נוהגים לקחת שומן מהמטופל ולהזריקו למיתר הקול המשותק, פעולה זו מנפחת את המיתר לכיוון המיתר הבריא, וכך משפרת את איכות הקול ומונעת שאיפת גופים זרים לדרכי הנשימה.

בעבודה רטרוספקטיבית זו מדווח על טיפול בהזרקת שומן ב-21 חולים שאובחנו במרפאת הקול במרכז רפואי רבין, וטופלו במחלקת אא"ג וכירורגיית ראש וצוואר, קמפוס בילינסון.

תוצאות: בעקבות הטיפול, דיווחו כל החולים על הפסקת השיאוף, בכולם חל שיפור בצרידות, רובם דיווחו על שביעות רצון מהטיפול, ושישה חולים נזקקו להזרקה נוספת לאחר מספר חודשים.

סיכום: הזרקת שומן למיתר הקול היא פעולה פשוטה, מהירה וקלה לביצוע, ללא חתכים בצוואר וללא אשפוז ממושך. פעולה זו מיועדת בעיקר לחולים בעלי סיכוי להתאוששות המיתר המשותק, ורובם אינם נזקקים להזרקות נוספות.

אלכסיי ניימושין, שמואל אליאסף, אבי ליבנה

חולה בת 61 שנה, הלוקה בדלקת מפרקים שגרונתית (דמ"ש) מזה כ-37 שנים ומטופלת באופן קבוע במתוטרקסט, התקבלה למחלקה עקב כאבים בברך שמאל וצליעה, שהחלו כשבועיים טרם התקבלותה, שלושה שבועות טרם התקבלותה, אושפזה במחלקה לכירורגיה עקב שלשול דמי. בעקבות בדיקות צואה וקולונוסקופיה נקבעה אבחנה של דלקת הכרכשת (דלקת המעי הגס) כתוצאה מ- Clostridium difficile (קל"ד).

מיכאל דרקסלר, אמיר חיים, תמיר פריטש, ישי רוזנבלט 

חטיבה אורתופדית ב', מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, תל אביב 

שבר בעצם הסירה (עצם הסקפואיד) הוא השבר השכיח ביותר בעצמות הקרפליות של שורש כף היד, ושיעורו מגיע ל-11% מכלל השברים בגפיים העליונים. על פי רוב נגרם השבר כתוצאה מנפילה עם יד מושטת לפנים. אבחון השבר נקבע לרוב בבדיקה גופנית ונתמך בצילום רנטגן פשוט. בדיקות מתקדמות יותר כמו טומוגרפיה מחשבית (CT), מיפוי עצמות ותהודה מגנטית (MRI), משפרות את סגוליות האבחנה.

שברים ללא תזוזה של עצם הסירה מטופלים לרוב שמרנית בקיבוע גבס. כאשר קיימת תזוזה של מרכיבי השבר או כאשר נגרם שבר ללא תזוזה בחולה הפעיל גופנית, נדרש ניתוח לקיבועו בעמדה אנטומית, באמצעות ברגים חלולים. המטרות בניתוח הן להפחית את משך הגיבוס ולאפשר הפעלה מוקדמת של שורש כף היד, תוך הקטנת הסיכון לסיבוכים מאוחרים שמקורם באיחוי לקוי או בחסר איחוי של עצם הסירה, דוגמת שינויים דלקתיים בשורש כף היד, פגיעה ביציבותו ונוקשות מפרקים.

טומוגרפיה מחשבית נמצאה כשיטה העדיפה על פני צילומי רנטגן להערכת מיקום השבר, צורתו  ומידת התזוזה בין החלקים.

זיהוי מדויק וטיפול מוקדם בשברים של עצם הסירה, הם המפתח להצלחת הטיפול.

מיכאל שכטר 

מרכז הלב על שם לב לבייב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, תל אביב 

תת-מגנזמיה שכיחה בחולים המאושפזים בבתי חולים, בעיקר בקשישים, בחולים עם מחלת לב כלילית ובחולים באי ספיקת לב. תת-מגנזמיה קשורה בשכיחות יתר עם יתר לחץ דם, סוכרת מסוג 2, תמותה מכל סיבה ותמותה ממחלת לב כלילית. עלייה בצריכת המגנזיום במזון קשורה עם ירידה בהתפתחות תסמונת חילוף החומרים, השכיחה בכ-25% מהאמריקאים הבוגרים.

המגנזיום משפר את חילוף החומרים של שריר הלב, מונע צבירת סידן ותמותה של תאי שריר הלב, משפר את טונוס כלי הדם, תנגודת היקפית ותפוקת לב, מפחית הפרעות בקצב הלב, ומשפר חילוף חומרים של שומנים. המגנזיום מפחית את הפגיעה מרדיקלים חופשיים של חמצן, משפר את תפקוד האנדותל, מפחית פעילות יתר של טסיות דם כגון איגור והדבקה (אדהזיה), ולמעשה דומה בפעולתו למעכבי אדנוזין דיפוספאט.

הדעות חלוקות באשר למתן מגנזיום לחולים עם אוטם חד בשריר הלב. אומנם מחקרים קטנים יחסית העלו בעבר יתרון בולט במתן מגנזיום לעומת אינבו על הפחתת תמותה בחולים עם אוטם חד בשריר הלב, אולם בשני מחקרים גדולים שפורסמו בשנים האחרונות  (the Fourth International Study of Infarct Survival and Magnesium in Coronaries) , לא הצליחו החוקרים להעלות נתונים כאלה. לכן, מבחינה תיאורטית ולנוכח עבודות קודמות, אכן הוספת מגנזיום הצביעה על פעילות המגנה על הלב (הגנה על הלב), בנוסף לעלות יחסית נמוכה, פשטות יחסית במתן הטיפול והיעדר השפעות לוואי משמעותיות. כל אלה מעניקים למגנזיום מקום כתוסף עבור חולים במחלת לב כלילית, בעיקר חולים בקבוצות עם סיכון גבוה כגון קשישים, חולים שאינם יכולים לקבל טיפול באנגיופלסטיה לכלי הדם הכליליים מכל סיבה, חולים עם אי ספיקת לב, חולים עם הפרעות קצב מסכנות חיים, חולי סוכרת, חולים המקבלים כימותרפיה לתהליכים ממאירים, חולים שעברו השתלת איברים, נשים עם רעלת הריון, וחולים עם חסר ידוע במגנזיום.
 

מונה ינקוביץ כידון¹, אדוארדו שכטר², אליאס טובי³

¹היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר ומרכז בריאות הילד, שירותי בריאות כללית, ראשון לציון, ²מכבי שירותי בריאות, ³המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית המרכז הרפואי בני ציון,  הפקולטה לרפואה-הטכניון, חיפה

נגיף הפפילומה באדם (Human Papilloma Virus – HPV) – בעיקר הזנים 16 ו-18 ופחות הזנים 31 ו-45 של הנגיף – הוא הגורם להתפתחות תהליכים טרום סרטניים או סרטן בצוואר הרחם. נמצא, כי בעקבות הדבקה 'טבעית', גם כאשר נוצרים נוגדנים (במחצית מהנשים), הכייל נמוך ואינו מספיק להבטחת הגנה ארוכת טווח. זו הסיבה העיקרית שבגינה אנו זקוקים לחיסון יעיל המונע התפתחות ממאירות בצוואר הרחם. היום מאושרים בישראל שני חיסונים יעילים למניעת סרטן צוואר הרחם: Gardasil , המורכב מחלקיקים דמויי נגיף מהזנים 16 ו-18 (הקשורים בהתפתחות סרטן צוואר הרחם), ומהזנים 16 ו-11 הקשורים להתפתחות קונדילומה באברי המין, ו- Cervarix, המכיל רק חלקיקים מהזנים 16 ו-18. בנוסף, שני החיסונים נבדלים במבנה האדג'ובנטי שלהם. האדג'ובנט ב- Gardasil הוא מלח אלומיניום בלבד, וב- Cervarix האדג'ובנט הוא מכלול של אלומיניום ו-MPL (אגוניסט של TLR-4). המבנה האדג'ובנטי המיוחד של Cervarix מקנה לו תכונה אימונוגנית יעילה יותר, במיוחד במישור ההומורלי.

חיסון ב-Cervarix גורם ליצירת נוגדנים כנגד HPV 16 ו-18, הנותרים בכייל זמן ארוך יותר מאשר בעקבות מתן Gardasil. אחרי חמש שנים, כייל הנוגדנים כנגד HPV 18 שנוצרו בעקבות חיסון ב-Gardasil פוחת באופן בולט. בנוסף נמצא, כי בעקבות חיסון ב-Cervarix הודגמה יעילות של 100% במניעת תהליכים טרום סרטניים על ידי זנים אחרים, כגון 31 ו-45. לעומתו, חיסון ב-Gardasil גרם לתגובה צולבת יעילה רק נגד הזן 31 ולא כנגד 45, אם כי שני החיסונים בטוחים למדי. היעילות הקלינית מודגמת במספר מחקרים, אך טרם הוכח ההבדל ביעילותם הקלינית ארוכת הטווח של שני החיסונים הללו.
 

שבתאי ורסנו¹, יורם נוימן², רפאל הירש³

¹המחלקה לרפואת ריאות, בית חולים מאיר, כפר סבא, והפקולטה  לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²מערך הלב ומכון אקו-לב, בית חולים מאיר, כפר סבא, ³היחידה למומי לב במבוגרים, המערך הקרדיולוגי, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, פתח תקווה

נקב סגלגל עביר (Patent Foramen Ovale – PFO) הוא ממצא שכיח באוכלוסיה הכללית, אך הופעת דלף בין פרוזדורי מימין לשמאל, הגורם להיפוקסמיה משמעותית בהיעדר יתר לחץ דם ריאתי, הוא ממצא נדיר.  מדווח במאמרנו זה על שתי פרשות חולים, שאובחנו במרווח זמן של 10 חודשים עם היפוקסמיה קשה ועמידה לטיפול בחמצן. הראשון, גבר בן 57 שנים, שעבר כריתה שלמה של הריאה הימנית בשל שאת בריאה ולאחר מספר חודשים פיתח היפוקסמיה קשה. השנייה, אישה בת 83 שנים, שלאחר שמעדה אובחנה עם היפוקסמיה קשה ולא מוסברת שהחמירה בישיבה לעומת שכיבה. בשתי פרשות החולים, לא הודגם בבדיקת אקו-דופלר לב חיצונית כל ממצא חריג המסביר את ההיפוקסמיה. תבחין נשימת 100% חמצן העיד בשני החולים על קיום דלף אמיתי ומשמעותי ממחזור הדם הימני לשמאלי, בסדר גודל של כ- 27% מתפוקת הלב. בבדיקת אקו-לב חיצונית עם תמיסת מלח פיזיולוגית מנוערת, הודגם דלף בלב בין-פרוזדורי מימין לשמאל, ללא עדות ליתר לחץ דם ריאתי. בדיקת אקו-דופלר לב תוך-ושטית איששה הימצאות דלף גדול בשני החולים. שני החולים טופלו מלעורית באמצעות צנתור לב ימני וסגירת הדלף הבין פרוזדורי בהתקן על שם אמפלצר, ללא סיבוכים. בשני החולים עלה ריווי החמצן לטווח התקין בנשימת אוויר מייד לאחר הפעולה, ואיכות חייהם השתפרה באופן מרשים. בחולים עם היפוקסמיה לא מוסברת ועמידה לחמצן, במיוחד אם מצבם משתפר במצב שכיבה יחסית למצב ישיבה/עמידה, יש להעלות אפשרות של Platypnea-Orthodeoxia Syndrome   (POS), כולל הסיבה השכיחה ביותר לתסמונת זו, שהיא דלף דם בין-פרוזדורי מימין לשמאל. כאשר הדלף בין-פרוזדורי, ניתן להימנע מניתוח ולהציע לחולים הללו טיפול מלעורי מתקן יעיל ובטוח.
 

ענב יפת¹, סעיד אבו זיד¹, ואיל נאסר¹, אבי פרץ², יהושע צרפין¹

¹מחלקת ילדים, המרכז הרפואי על שם ברוך פדה, פוריה, ²המעבדה המיקרוביולוגית, המרכז הרפואי על שם ברוך פדה, פוריה

פסטרלה הוא חיידק המהווה חלק מפלורת מערכת העיכול של בעלי חיים רבים. באדם, נגרמים עיקר הזיהומים  על ידי הזן פסטרלה מולטוסידה, ורובם המוחלט מתרחשים לאחר נשיכת בעל חיים נגוע. הזיהומים הנגרמים מוגבלים לרוב לאזור הנשיכה. זיהומים מערכתיים שכיחים פחות,  ודווחו בעיקר באנשים הלוקים במחלות רקע שונות. אנו מדווחים במאמר זה על פרשת חולה, ילד בריא, בן שנה ותשעה חודשים, שאובחן עם  בקטרמיה של פסטרלה קניס לאחר שנחשף לצואת ארנבת. למיטב ידיעתנו, זהו דיווח ראשון על בקטרמיה שנגרמה מפסטרלה קניס.

שלמה מרסל מוניקנדם^2,1 , מנחם מוניקנדם^3,1

¹המחלקה לרפואת המשפחה ב', מכבי שירותי בריאות, תל אביב, ²החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³בית הספר לעבודה סוציאלית על שם לואיס וגבי וייספלד, אוניברסיטת בר אילן, רמת גן

עוני ואי שוויון בבריאות מהווים חלק גדל והולך מחוויות הרופא. עוני ואי שוויון משפיעים על אורח החיים, על התחלואה ועל איכות החיים. מחקרים שנערכו בנושא העלו שרופאים מתייחסים אחרת לחולים עניים, אך אינם תמיד מודעים לכך. יחס זה בולט במיוחד בכל הנוגע למתן טיפול בתרופות, אך הוא גם נכון לגבי הפנייה לבדיקות ולתקשורת רופא-חולה. רופאים נוטים להתייחס לחולה עני במונחים כלליים ולא למקרה הפרטני הניצב לפניו. חלק מהרופאים מעדיפים להימנע מטיפול בחולים עניים.

לעומתם, רופאים שגדלו בתוך אוכלוסיה חלשה ורופאים שבאו בעבר במגע עם אוכלוסיה נצרכת, נוטים לטפל יותר בחולים עניים. נמצא, כי סטודנטים לרפואה שטיפלו באוכלוסיה ענייה לפני הלימודים או במהלכם, התייחסו באופן חיובי יותר לחולים עניים לאחר מכן. בנוסף, בתי פקולטות לרפואה שהגו תוכניות מיוחדות לחינוך עם דגש על הטיפול בחולה העני, הצליחו להביא לשינוי תפיסתי והתנהגותי בקרב בוגריהן.

פתרונות לצמצום הפערים הבריאותיים כוללים: מערכת רפואה ראשונית חזקה, העצמת מטופלים, הקמת מסגרות להקטנת אי-השוויון והצדק בבריאות, וצמצום פערים בתשתיות ובאיכות השירות. יש צורך בהגברת המודעות להיבטים הרלוונטיים במפגש של הרופא עם החולה העני ובפיתוח תוכניות מתאימות בחינוך הרפואי .
 

אברהם אמסטרדם

מכון ויצמן למדע

פיתוח המיקרו-צ'יפים של דנ"א (DNA microarrays) מאפשר ללמוד באופן שיטתי כיצד מווסתת פעילות הגנים. תשומת לב מרובה ניתנה למשפחת גורמי הגדילה (Growth factors), שהתגלו כמווסתים  מרכזיים בהבשלת הביצית, בתהליך הביוץ ובהגנה מפני מוות תאים מתוכנת (Apoptosis) בגופיף הצהוב. בין גורמי גדילה אלו נמצא, הן במכרסמים והן בנשים, שאמפירגולין (Ar) ואפירגולין (Ep), ממשפחת גורמי הגדילה של האפידרמיס (EGF), נוצרים באופן מוגבר בתגובה לגירוי של הורמונים גונדוטרופינים בשחלה השלמה וגם בתאי גרנולוזה שחלתיים העוברים לוטאיניזציה (מעבר לגופיף הצהוב). תפקידם בהתרחבות הקומולוס (שכבות תאי גרנולוזה המקיפים את הביצית) ובהבשלת הביצית הודגמה במכרסמים, היווצרותם בעקבות גירוי של הורמון הביוץ בתאי גרנולוזה שחלתיים שעברו לוטאניזציה והגנה מפני מוות תאי מתוכנת, הודגמה בנשים העוברות הפריה חוץ גופית. כדי שיופעלו, מוכרחים ה-Ar וה-Ep לעבור ביקוע על ידי מטלופרוטאינזות. למרות זאת, רוב שלבי הביקוע של מולקולות ה-Ar וה-Ep על ידי תאי הקומולוס העוטפים את הביצית, נותרו עדיין בלתי ידועים. מחקרים שייערכו בעתיד עשויים לגלות, תוך הסתייעות במיקרו-צ'יפים של דנ"א, מגוון גנים המופעלים על ידי Ar ו-Ep, ועשויים לסייע בפענוח הבסיס המולקולארי של הביוץ. גורמי גדילה אלו מעורבים גם בהתפתחות סרטן השחלה. אנו משערים, כי בנשים העוברות שחרור של הורמון הביוץ באופן מחזורי בתקופת הפוריות נמנעת התפתחות סרטן שחלה, בעוד שבתאי סרטן נוצרים גורמים גדילה אלו באופן רציף ואוטוקריני, תהליך זה מביא לטרנספורמציה וליצירת סרטן שחלה, אשר מקורו בנשים בגיל חדילת אורח('גיל הבלות' ) הוא לרוב בתאי אפיתל השחלה.  נראה, אם כן, שגורמי גדילה אלו חיוניים הן לתפקוד התקין של השחלה והן להתפתחות התהליך הממאיר בשחלה.
 

זהבה ודס, אליאס טובי

המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון חיפה

הרקע להתפתחות מחלות אוטואימוניות מורכב ומשתתפים בו מספר שחקנים ראשיים ושחקני משנה, כגון: הנטייה הגנטית, פעילות יתר של המערכת החיסונית המוטבעת, פגמים במנגנוני הוויסות השונים ועוד.
 

פאתן אנדראוס-חדאד¹, איתי בן ציון², יהודה מלמד³, חנא גרזוזי⁴

¹רפואת משפחה, שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי, ²מחלקת עיניים, בית חולים בני ציון, חיפה, ³המרכז לרפואה היפרברית והמרפאה לריפוי הפצע של בתי החולים רמב"ם ואלישע, חיפה, ⁴מחלקת עיניים, בית חולים בני ציון, חיפה

טיפול בחמצן היפרברי מקובל הן לרפואה דחופה והן למגוון מחלות כרוניות. פצעים קשיי ריפוי על רקע הפרעות בזרימת דם לקצות הגפיים, כגון בקרב חולי סוכרת, הם מההוריות החשובות ביותר לטיפול בחמצן היפרברי. ידוע מהספרות הרפואית בנושא, שטיפולים היפרבריים ממושכים גורמים לשינוי בתשבורת העין, החולף תוך מספר שבועות מתום הטיפול. קיימת מחלוקת בספרות באשר לגורם לשינוי בתשבורת, אולם עבודות מעבדה בחיות מחזקות את הסברה שהשינוי מקורו בגרעין העדשה.

מטרת המחקר: לבדוק האם חל שינוי בתשבורת העין בקרב חולים בעקבות 30 טיפולי חמצן היפרברי (HBO), ואם חל שינוי – לאפיינו ולמדוד את קצב השינוי.

שיטות: המחקר נערך באופן פרוספקטיבי, ובמסגרתו נבדקו ב-44 עיניים נתוני תשבורת העין. הוכללו במחקר חולי סוכרת שטופלו במרכז לרפואה היפרברית ובמרפאה לריפוי הפצע של בתי החולים רמב''ם ואלישע בחיפה.

בכל עין בוצעו בנפרד מדידות תשבורת מתחילת המערך הטיפולי ולאחריו במרווחים של כל 10 טיפולים, עד הטיפול ה-30. המדידות כללו: תשבורת ספירית (SPH), שקול ספירי (SE = תשבורת ספירית + מחצית עוצמת הגליל), עוצמת תשבורת גלילית – צילינדר (CYL) וציר הגליל (AXIS). מכשיר המדידה היה אוטורפרטומטר. בודק אחד ביצע את כל הבדיקות והיה 'עיוור' לתוצאות התשבורת הקודמות. נתוני התשבורת הועלו על תרשים כפונקציה של זמן.

תוצאות וסיכום: נמצא קשר משמעותי סטטיסטית בין הטיפולים ההיפרבריים לבין שינוי מיופי בתשבורת העינית. הקשר היה משמעותי למדדים: SE, SPHER (ממוצע של  0.58 ו-0.61 דיופטר, בהתאמה), והיה המשכי (ללא פלטו) במהלך הטיפולים. שתי העיניים התנהגו באופן דומה. לא נמצא שינוי בצילינדר ובכיוון הציר בעקבות הטיפולים. בניתוח השוואתי לא נמצא קשר בין השינוי המיופי לבין מגדר, גיל, תשבורת בסיסית או ימין לעומת שמאל.

מידע זה חשוב, הן להבנת התהליכים הפיזיולוגיים במהלך טיפולים היפרבריים והן למטופלים העומדים לעבור טיפולים כרוניים בתא הלחץ.