• כרטיס רופא והטבות
  • אתרי הר"י
  • צרו קשר
  • פעולות מהירות
  • עברית (HE)
  • מה תרצו למצוא?

        תוצאת חיפוש

        יוני 2020

        אשל א' ניר, אלכסנדר יוסקוביץ, יואל שפירא
        עמ' 440-447

        מתן מורפיום שדרתי בזמן אלחוש על הציר-העצבי המרכזי (שדרתי ועל קשיתי – epidural) הוא אמת המידה לשיכוך כאב לאחר לידה בניתוח לחיתוך הדופן. כאשר קיימת הוריית נגד למתן שכזה או שאיננו הולם, המעבר למתן נוגדי-כאב מערכתיים מעלה את שכיחות השפעות הלוואי והסיכונים ליולדת ולילוד היונק. יתרה מכך, שיכוך כאב מערכתי הוא לרוב בלתי מספק.

        השימוש הקליני הנרחב בדימות על-שמע פילס דרך לשימוש בחסמים עצביים אזוריים, בייחוד בדמות הרדמה אזורית במישורי שריר באזור הבטן. החסם המרכזי שנחקר לגבי השימוש בו כשיכוך כאב ללידה בחיתוך הדופן הוא חסם מישור שריר הבטן הרוחבי (TAP). יעילותו הוכחה כתוספת לשיכוך כאב שגרתי של אלחוש על הציר-העצבי המרכזי בלידה בחיתוך הדופן, אך לא נצפה כל יתרון בהשוואה למורפיום שדרתי.

        חסמים עצביים אחרים, חדשניים יותר, נחקרים והשימוש בהם מתרחב. חלקם כבר מראים ניצני הבטחה של יעילות טובה יותר ביחס לחסם TAP. בקבוצה זו כלולים: חסמי עצב הכסל-מפשעה ועצב הכסל-תת-הבטן (*II-IH); משפחת חסמי שריר המותניים המרובע (QL); ו-חסם (שרירים) זוקפי הגב (**ESP). במאמר סקירה זה נדון בדרך ובהוריות לביצועם, ונעריך את שימושיותם בהקשר של שיכוך כאב בלידה בחיתוך הדופן.

        אבנר סידי
        עמ' 432-439

        קיימים אתגרים בלימוד והוראה של מקצוע ההרדמה, המתחילים כבר בהערכת הכישורים הנדרשים למרדים. יש חשיבות במדידת שני היבטים נפרדים של ביצוע איכותי בניהול משברים בהרדמה: התאמת פעולות טכניות נדרשות, ופתירת בעיות של משברים בניהול ההרדמה. התגברות על משברים דורשת פעילות הבנתית (קוגניטיבית) לא טכנית מורכבת. כישורים לא טכניים יכולים להיות מחולקים שתי תת קבוצות עיקריות: (1) כישורים הקשורים להבנה הכרתית – כמו לקיחת החלטות, תכנון, אסטרטגיה, ניהול סיכונים, הבנת המצב; (2) כישורים חברתיים ובין אישיים עם הבנה רגשית – כמו עבודת צוות, תקשורת, ויכולת הנהגה.

        הערכת יכולות לא טכניות יכולה להיות מאד בעייתית להשגה בשיטות ההוראה וההערכה המקובלות והישנות. המועצה לרישוי של הבוגרים בחינוך ברפואה (ה-ACGME) בארה"ב, מיסדה לאחרונה גישה חדשה של "אבני דרך" בחינוך. גישה זו דורשת מתוכניות ההוראה לקבוע את הערכת יכולת רפואית והתקדמות בלימוד הרפואה, וברפואה פנימית בפרט. ארגז הכלים המומלץ של ה-ACGME כולל וממליץ על שימוש בהדמיה (סימולציה) רפואית כשיטה היעילה ביותר להערכת יכולת מסודרת של נותני טיפול רפואי. תסריטי הדמיה צריכים ויכולים לכוון לבדיקת ומציאת חסרים ביכולות הטכניות וגם ביכולות הלא טכניות (=קוגניטיביות) הקשורים להבנה הכרתית של המרדים.

        כישורים לקויים וחסרים הקשורים להבנה הכרתית – יובילו בהכרח לשגיאות הבנה אצל המרדים או המתמחה בהרדמה. אין להמעיט בחשיבות ההבנה כיצד לתקן שגיאות הבנה במסגרת תכניות התמחות כלשהי. שגיאות הבנה כאלה תמיד יהיו מקור לאיתור חיפוש ותיקון, כיוון שהן עלולות להוביל לקביעת אבחנה מוטעית או החלטה על טיפול רפואי לקוי, חסר, או פשוט מוטעה. לדעתנו, המחנכים בהרדמה צריכים להציב מטרות למידה או תכנית לימודים, שיהיו מאוזנות ומכוונות לטיפול בחסרים של הכישורים הנלמדים שהתגלו במתמחים. חסרים אלו יכללו את כל שגיאות ההבנה, שגיאות חשיבה עצמית הקשורות לתהליכי ההבנה המתרחשים במוח, במטרה לפעול להסרת עיוותים, העדפות, ודעות קדומות שעלולים להתגלות או התגלו בתוכנית הלימוד וההתמחות.

        שיתוף תסריטי הדמיה יכול לספק נקודות מבט הניתנות להשוואה בהקשר להערכת מתמחים מתוכניות התמחות שונות בהרדמה  – וכן גם סיכוי להתאמה אוניברסלית (כלל עולמית) של תסריטים שהורכבו במסגרות שונות, תוך למידת לקחים או סיכול שגיאות שהופקו במסגרות אחרות. תקשורת ושיתוף פעולה בין מרכזים רפואיים בשימוש בתוכניות ההדמיה (כולל שיתוף ותיקוף תסריטים) חשובים מאוד לעתיד טכנולוגיה זו של הערכה, ולדעתנו גם לעתיד המקצוע בכלל.

        לסיכום, הערכת ביצועים ויכולות מהסוג הבנתי או טכני תוך שימוש באמצעי ההדמיה, יכולה לעזור בזיהוי חוזק או חולשה של מערכת החינוך בהרדמה, להדריך ולקדם שינויים בתוכנית התמחות, בעיקר בהקשר לחסרים במילוי משימות הדורשות עיבוד נתונים בדרגה הגבוהה ביותר במקצוע. חסרים כאלה חייבים להיות מטופלים כראוי בכל תוכנית התמחות ראויה לשמה בהרדמה.

        איתן מנגובי, מיכל י' לבנה, יעקב פולק, ליאוניד אידלמן
        עמ' 429-431

        תקציר: במאמר זה, אנו מציגים את הטיפול במטופל שפיתח תסמינים מחשידים לתסמונת יתר חום ממאיר בזמן הרדמה לצורך צנתור מוחי אלקטיבי. כמו כן, אנו מתארים סקירה עדכנית של הספרות לגבי תסמונת יתר חום ממאיר , דרכי אבחון והטיפול.

        מפרשת חולה: גבר בן 57 שנים, התקבל באופן אלקטיבי לצורך צנתור מוחי בהרדמה כללית. ארבע שעות לאחר השראת הרדמה, הופיעה עלייה הדרגתית במדידות פחמן דו חמצני ננשף, עלייה בחום מרכזי, טכיקרדיה, ירידה ברוויון חמצן והזעה מרובה. בבדיקת גזים בדם עורקי נמצאה חמצת נשימתית. עקב חשד קליני לתסמונת יתר חום ממאיר, פעולת הצנתור הופסקה, המטופל נותק ממכונת ההרדמה, והונשם באמצעות מנשם נקי מאדי הרדמה ב-100% חמצן, הוחל בקירור פעיל של המטופל וניתן טיפול תרופתי תומך. לאחר סיום הפעולה, המטופל הועבר מורדם ומונשם ליחידת התאוששות.

        סיכום: לאור שיפור בבדיקות קליניות ובבדיקות מעבדה, הוצא הצינור התוך קני כארבע שעות לאחר סיום פעולת הצנתור.

        שרון אורבך-זינגר, איליה אוביבוק, עטרה דיוויס, איתן רזינסקי, שלמה פיירמן, אלכסנדר יוסקוביץ', ענת שמואלי, אבי בן-הרוש, ליאוניד אידלמן, קרולין פ' וייניגר
        עמ' 423-428

        רקע: מתן מורפין שדרתי מאפשר את שיכוך הכאב הבתר-ניתוחי המיטבי לאחר ניתוח לחיתוך הדופן, למרות תופעת הבחילות וההקאות השכיחה. חקרנו את השכיחות של הבחילות וההקאות 24 שעות לאחר ניתוח לחיתוך הדופן בנשים שקיבלו 100 מק"ג מורפין  שדרתי וטיפול מניעתי כפול לתוך הווריד בדקסמתזון ואונדסתרון.

        שיטות: נערך מחקר תצפית פרוספקטיבי, שאושר על ידי ועדת הלסינקי מוסדית, וכלל נשים שעברו ניתוח מתוכנן לחיתוך הדופן, על פי פרוטוקולי הרדמה תקניים. נשים שהוכללו במחקר, התבקשו טרם הניתוח להשיב לשאלון תקני שבדק אנמנזה של הרדמות קודמות ושל בחילות והקאות בתר ניתוחיות. מיד לאחר הניתוח, ביחידה להתאוששות, ו-24 שעות לאחר הניתוח, תושאלו הנשים על השכיחות של הבחילות וההקאות. קבוצות הנשים עם וללא בחילות 24 שעות לאחר הניתוח הושוו ביחס לגורמי הסיכון האפשריים.

        תוצאות: מבין 201 נשים שגויסו למחקר, 29 (14.5%) – היו עם בחילות, ו-7 (3.5%) – עם הקאות ביחידת התאוששות. במהלך 24 שעות ראשונות לאחר הניתוח, 36 (17.9%) נשים דיווחו על בחילות ו-19 (9.5%) על הקאות. לנשים עם בחילות 24 שעות לאחר הניתוח היה יותר סיכוי לבחילות גם בהתאוששות בהשוואה לנשים ללא בחילות 24 שעות לאחר הניתוח (41.7% vs 1.2%, p<0.001). לא הצלחנו למצוא גורמי סיכון קדם-ניתוחיים לבחילות והקאות לאחר הניתוח.

        מסקנה: אנחנו מדווחים על כמעט 20% של נשים, שטופלו מניעתית באונדסתרון ודקסמתזון , שחוו בחילות 24 שעות לאחר מתן מורפין  שדרתי במינון נמוך. ממצאים אלה מלמדים בנוסף, כי נשים שסבלו מבחילות או מהקאות בתקופה הבתר-ניתוחית המיידית, מצויות בסיכון גבוה יותר לבחילות והקאות 24 שעות אחרי הניתוח.

        תמרה קוליץ, ליאוניד אידלמן, עבד עסלי, חנה וקנין אסא, אלכסנדר שגיא, רן קורנובסקי, איל רז
        עמ' 414-422

        הקדמה: השתלת מסתם ותין ביולוגי באמצעות צנתר בתוך המסתם הטבעי Transcatheter Aortic Valve) (Implantation [TAVI], היא שיטת הטיפול בחולים עם היצרות הוותין (Aortic Stenosis - AS) קשה הנמצאים בסיכון ניתוחי גבוה. ניתן לבצע את הפעולה בשלוש גישות: טרנספמורלית, טרנסאפיקלית וטרנסאקסילרית. ניהול סב ובתר ניתוחי של חולים העוברים TAVI מאתגר שכן חולים אלו לרוב מבוגרים, סובלים מתחלואה נלווית משמעותית ושיעור התמותה הצפוי להם בניתוח קונבנציונלי גבוה. אין בספרות הסכמה לגבי שיטת ההרדמה המועדפת בחולים אלו, ובשנים האחרונות מקובל לבצע את הפעולה בהרדמה מקומית וטשטוש, אך התימוכין לגישה זו דלים.

        מטרות: השוואת הרדמה כללית לעומת מקומית בחולים העוברים TAVI.

        שיטות המחקר: נערך ניתוח רטרוספקטיבי של נתונים לגבי 100 החולים הראשונים שעברו TAVI (נובמבר 2008- יוני 2011) במרכז הרפואי רבין בשל היצרון ותין קשה ותסמינית, והוריית נגד נגד לניתוח קונבנציונלי להחלפת מסתם.

        תוצאות: 46 חולים עברו את הפעולה בהרדמה כללית ו-54 בהרדמה מקומית בשילוב טשטוש. שישים-ושלושה חולים עברו פעולה בגישה טרנספמורלית, 23 בגישה טרנסאפיקלית ו-11 בגישה טרנסאקסילרית. לא נמצא הבדל משמעותי בתמותה בטווח הקצר והארוך בין הקבוצות, אך משך האשפוז היה ארוך יותר לאחר הרדמה כללית. שיעור גבוה יותר של חולים נזקקו לנוראדרנלין ומנות דם בפעולות שהתבצעו תחת ההרדמה הכללית, ואילו בהרדמה מקומית נצפו יותר הפרעות הולכה, סיבוכים וסקולריים וחום לאחר הפעולה. בהשוואה בין הגישות בחולים שנותחו בגישה טרנספמורלית בלבד, מרבית ההבדלים איבדו את מובהקותם. לפיכך, נראה כי ניתן ליחס הבדלים אלו לגישה הניתוחית ולא לשיטת ההרדמה.

        מסקנות: אין עדיפות ברורה להרדמה כללית לביצוע TAVI, והרדמה מקומית בשילוב טשטוש נראית כאפשרות יעילה ובטוחה בחולים מתאימים.

        שחר בר-יוסף, ערן סגל
        עמ' 410-413

        גבר בן 35 שנים, בריא בדרך כלל, עבר ניתוח ארתרוסקופיה של ברך תחת הרדמה כללית עם שימוש במסכת גרון. לאחר הניתוח הופיעו ירידה בחמצון ושיעול עם גניחת דם. בצילום בית החזה וטומוגרפיה מחשבית של בית החזה הודגמו תסנינים דו-צדדיים מפושטים מסוג זכוכית מט. שאר הבדיקות היו תקינות. החולה טופל בהעשרת חמצן, מצבו השתפר במהירות, ושוחרר לביתו יומיים לאחר הניתוח. ההסתמנות הקלינית מתאימה לדימום בועיתי מפושט עקב אירוע לחץ שלילי משני לחסימת דרכי אוויר עליונות. במאמר נדון באבחנה המבדלת של דימום בועיתי מפושט, במנגנון הפתופיזיולוגי של השפעת לחץ שלילי ריאתי על התפתחות בצקת ריאות ודימום בועיתי, ובדרכי הטיפול.

        בנימין דרנגר
        עמ' 406-409

        הרדמה וטיפול נמרץ, רפואה סב-ניתוחית וטיפול בכאב, רפואת חירום והחייאה, כולם יחד מהווים את שדה הפעולה של הרופא המרדים. ההגדרה "רופא מרדים" ממעיטה מערך המקצוע, והמחסור ברופאים מרדימים נראה מובן כשמבינים את הצורך בהם ובהיקף פעילותם ברחבי בית החולים. המודעות להיקף פעילותו של הרופא המרדים בקרב ציבור הרופאים ובציבור הרחב, מועטה. ההרדמה עצמה, על כל חשיבותה, תופסת חלק ייחודי, אך צנוע. עיקר פעילותו של הרופא המרדים בזמן ניתוח היא ההחייאה, שמירה על שלום החולה בהיותו תחת הרדמה וההתמודדות עם שינויים המודינמיים ותפקודיים המתרחשים כל העת ובכל רגע.

        אירנה נבוטובסקי, ריקי טסלר, נלה גנג קרגנבילד, עמירה נחשון, שושנה ישעיהו, רוברט קלמפנר, יאיר שפירא
        עמ' 398-405

        מחלות לב וכלי דם (קרדיווסקולריות), המלוות לעיתים קרובות במחלות רקע רבות, הן סיבת התמותה הראשונה בעולם. אי היענות לתוכניות שיקום לב, שהן מרכיב מרכזי במניעה שניונית, היא אחת הסיבות לכישלון באיזון גורמי סיכון ושינוי אורחות. גורמי סיכון מובילים לאירועים חוזרים, לאשפוזים מיותרים ולתמותה. אמצעים טכנולוגיים הם בעלי פוטנציאל גדול לשיפור שירותי הבריאות. בשנים האחרונות חלה מגמת עלייה בצריכת אמצעים טכנולוגיים לצורך בריאות. שיקום לב בבית ("של"ב") באמצעות טכנולוגיה הוא חלק ממגמה כללית של הרפואה המערבית ליישם את גישת "המטופל במרכז" במסגרת שירותי הבריאות. בשנה האחרונה אישר משרד הבריאות בישראל תוכנית של"ב בסל הבריאות לחולים בדרגת סיכון נמוכה. בהתאם לחוזר מנהל משרד הבריאות, מאז חודש נובמבר 2018 פועלת תוכנית של"ב במרכז הרפואי שיבא-תל השומר. התוכנית משלבת טכנולוגיה חדשנית לצד טיפול רב-מקצועי. יישום התוכנית הלכה למעשה מאפשר למידה על האופן שבו ניתן להטמיע את המודל הטיפולי בתוכניות נוספות לניהול מחלות כרוניות, לרבות שיקום או אשפוז בבית, תוך שמירה על בטיחות המטופל ועל אבטחת המידע הרפואי. מטרת המאמר הנוכחי היא לסקר את תוכנית של"ב הראשונה בישראל, את מרכיביה, את יתרונותיה ואת אתגריה, וכן להציג את המודל הטיפולי, את כשירותו לניהול מחלה רב-מקצועי ואת הגברת ההיענות לטיפול.

        אוריאל לוינגר
        עמ' 394-397

        מחלת הקורונה צצה לחיינו לקראת סוף שנת 2019. בנובמבר-דצמבר 2019 דווח באיזון חואן שבסין על מחלה נגיפית דמוית SARS עם יכולת הדבקה גדולה ובעלת פוטנציאל לסכן את חיי החולים. עד מהרה התברר שהמחלה אכן מדבקת מאוד, נבנו בתי חולים חדשים במקום ונערך סגר כללי. גויסו רופאים רבים מכל סין אל האזור המבודד.

        דיווחי הרפואה המקומיים היו על מחלת דמוית ARDS , על חולים נזקקים לתמיכה נשימתית לצורך חמצון וחלקם נזקקים להנשמה, ודווח גם על תמותה. החלו דיווחים על ניסיונות טיפוליים בתרופות ל-HIV ועוד.

        המחלה התפשטה לאזורים רבים בעולם, בעיקר לכיוון אירופה, ובצפון איטליה בתי החולים קיבלו מאות מטופלים, עד כדי קריסה חלקית של מערכת הבריאות האיטלקית המפוארת. איטליה וספרד מדווחות על מחלת ריאות הגורמת להפרעה חמצונית קשה, אך ללא הפרעה באוורור שאינה דומה ל-ARDS. ניתוחים אשוניים לאחר המוות מראים שהסיבה העיקרית לתמותה היא בגין תופעות פקקתיות-תסחיפיות. החלו דיווחים לאחרונה על דלקת שריר הלב (מיוקרדיטיס) ואף על אירועי אוטם שריר הלב.

        תרופות שונות עולות לתוכנית הטיפול ולעתים כבר יורדות לאחר כישלון הטיפול. אף במקרים של תרופה מבטיחה כדוגמת remdesavir שהיא תרופה נוגדת נגיפים, אנו מתחילים לקבל דיווחים מניסויים עם קבוצת בקרה, ומתברר שהיא אינה מוצלחת כפי שסברנו. בסיכומו של דבר, אנחנו ממשיכים לגשש באפילה הן בנושא המחלה ובוודאי שבנושא הטיפול. הטיפול העיקרי הוא תמיכה מרבית נשימתית, המטולוגית, נפרולוגית, קרדיולוגית וכל שאר המערכות הנפגעות.

        בסקירה זו אנסה לתאר את המחלה מהלכה והטיפולים המוצעים לה תוך הצגת סימני השאלה המועלים בטיפול.

        איתן ישראלי
        עמ' 391-393

        נגיף קורונה החדש נפלט מדרכי הנשימה של חולים ונשאים בטווח רחב של טיפיות, המרחפות זמן רב באוויר, שומרות על חיוניות הנגיף למספר שעות, יכולות להגיע לנאדיות הריאה של נחשפים, להיצמד לקולטני 2ACE ולגרום להדבקה. הסיכון גבוה בחללים סגורים ובצפיפות של קהל, ונמוך יותר בחללים מאווררים בקצב גבוה ובאזורים פתוחים. חבישת אביזר כלשהו (כולל מסכות בד רב שכבתיות) על פה ואף של חולה/ נשא, תפחית את פיזור הנגיף במידה משמעותית ותמתן את שיעורי הדבקת האוכלוסייה. הגנה על דרכי הנשימה של בריאים באמצעות כל אביזר, תשרת אותה מטרה. צוותי רפואה ומעבדה עדיף שיחבשו נשמיות תקניות. נשמיות מסוג 95 N מספקות הגנה טובה בפני כל טווח החלקיקים, כולל נגד נגיפים, ביעילות של לפחות 95%, בתנאי שחובשים אותן נכון ומקפידים על אטימה טובה סביב הפנים. מסכות כירורגיות מספקות למשתמש הגנה חלקית של לפחות 50% לטווח חלקיקים רחב כולל נגד נגיפים, אך הן יותר רגישות לאיכות החבישה. שני האביזרים הללו, ללא שסתום פליטה, מגנים גם על הזולת. נשמיות 95N בעלות שסתום פליטה אינן מגינות על הזולת מפני המשתמש.

        מאי 2020

        אמיר שחר
        עמ' 376-379

        במאמר זה, ברצוני לסקור את תולדות הרפואה הדחופה, מקומה העכשווי במערכת הבריאות וחזונה לעתיד לבוא: מחדר-מיון למחלקה, ממטלה בלתי-רצויה למקצוע קליני מרכזי, ומשגרה טכנית לחדשנות עתידנית.

        אסקור את הסוגיה מנקודת מבט אישית של מי שצמח במערכת וגדל עמה, וכמי שמוביל כיום את המלר''ד של מרכז רפואי לניאדו.

        ניל ס' פרידמן, ליטל שחם, נחמה שרון, חני ברלב
        עמ' 370-375

        הגישה המומלצת היום לטיפול בנשים הלוקות בסרטן שד מתקדם מקומי אזורי, היא טיפול ניאו אדג'ובנטי בכימותרפיה, כדי למנוע כריתת שד ובתירה מלאה של בית השחי. גישה זו יעילה מאוד בקרב נשים הלוקות בסרטן שד מתקדם מקומי השלילי לשלושת הקולטנים ו-Her2neu חיובי, אולם גישה זאת בסרטן שד החיובי ל- ER / PR פחות יעילה.

        בנשים לאחר גיל חדילת אורח, עשוי הטיפול ההורמונלי לגרום לנסיגת השאת ולאפשר טיפול לשימור השד. בנשים לפני גיל חדילת אורחה הלוקות בסרטן שד מסוג לומינלי מתקדם אזורי, הטיפול ההורמונלי ניאודג'וונטי יכול גם הוא להיות יעיל ואף מהווה אפשרות טיפולית על פי הנחיות של ה-NCCN. עם זאת, יש הסוברים שבקבוצה חולים זאת, כימותרפיה מביאה לתוצאות טובות יותר.

        בחמש-עשרה השנים האחרונות נבדקו פרופילים מולקולריים שונים של סרטן שד לומינלי שסייעו בקבלת ההחלטות באשר לתועלת של טיפול אדג'ובנטי הורמונלי בלבד לעומת משולב עם כימותרפיה. בנוסף, פרופילים מולקולריים אלו מסייעים לחזות אילו שאתות עשויות להגיב לכימותרפיה.

        בעבר, התרופות ההורמונליות היחידות שהיו זמינות לטיפול ניאו-אדג'ובנטי היו טמוקסיפן או מעכב ארומטאזה. בשנים האחרונות, סוג חדש של תרופות הורמונליות פותחו ואושרו לטיפול, כגון מעכבי CDK4 / 6. תרופות אלו שיפרו משמעותית את שיעורי התגובה ומהלך התקדמות המחלה בקרב חולות עם סרטן שד גרורתי.

        במאמר זה נסקור את הספרות העדכנית בנושא הטיפול בנשים עם סרטן שד לומינלי מתקדם אזורי, כולל אבחון מולקולרי ובהתאם – טיפול במעכבי CDK 4/6.

        אינה דובין, אליזבט ניסים, עמיחי שטנר
        עמ' 364-369

        אנצפלופתיה הקשורה בתרופות אנטיביוטיות היא תסמונת נדירה יחסית, לא מספיק מוכרת וקשה לאבחון. היא תוארה בהקשר של תרופות אנטיביוטיות רבות ומגוונות כולל פניצילינים, צפלוספורינים, קווינולונים, מאקרולידים, סולפונאמידים, מטרונידזול ותרופות נגד שחפת. המנגנונים הפתוגנטיים מגוונים בהתאם, ומעניינים: תרופות ביתא-לקטאם לדוגמה, מתקשרות לקולטני חומצה גאמא-אמינו-בוטירית במוח ועל ידי הפרעה למעבר נוירונים (אינהיביטורית), מוגברת פעילותם של תאי עצב אקסיטטוריים. ההסתמנות הקלינית הטרוגנית ומופיעה לרוב במהלך השבוע הראשון למתן התרופה. החולים יכולים לפתח כל תערובת של ירידה במצב ההכרה, אי שקט, הזיות, התכווצויות שכחציין הן נון-קונבולסיביות, מיוקלונוס ואף סימנים במוחון (cerebellum). תפקוד כליות ירוד זוהה כגורם סיכון משמעותי ושכיח, וכך גם מינונים גבוהים של התרופה ומחלה קודמת במוח. בדיקות מעבדה ובדיקות דימות אינן תורמות, אך אלקטרואנצפלוגרם מדגים לא פעם גלים תלת-פאזיים אופייניים, אך לא סגוליים, לאנצפלופתיה מתרופות. נחוץ אינדקס גבוה של חשד ומודעות לתסמונת, מאחר שלא פעם מדובר בחולים קשים ומורכבים המקבלים תרופות רבות. משעולה החשד, הפסקת התרופה צפויה להביא להיעלמות התמונה האנצפלופטית בתוך חציון של חמישה ימים. הטיפול הגובר בתרופות אנטיביוטיות צפוי לגרום גם להיארעות מוגברת של אנצפלופתיה הקשורה בתרופה, ומן הראוי שתהיה מודעות רחבה לתסמונת על מגוון ביטוייה.

        אוריאל לוינגר
        עמ' 360-363

        ועדת אתיקה היא ועדה מעין שיפוטית שהבסיס לפעולותיה הוא החוק. הובהרו פעולות ועדת האתיקה בתחום כפיית טיפול ומניעת מידע מהמטופל, אך לעיתים יש להיעזר בפתרונות יצירתיים, מבלי לפגום ברוח החוק, הגורמים למטופלים לקבל את הטיפול או אי הטיפול עם מינימום של פגיעה בערכיהם וברצונם. ועדת אתיקה מנוסה, עם חברים בעלי יכולת לפרוץ אל מחוץ לקופסה, בשילוב גורמי חוץ מקצועיים ובעלי מעוף, תפתור גם דילמות אתיות מורכבות, פתרונות המוסכמים על ידי כל הנוגעים בדבר.

        עלאא מסעוד, מרק צ'רנין, צבי שמעוני, אוריאל לוינגר, ג'ורג' חביב
        עמ' 355-359

        הקדמה: ניטור ערכי סוכר במטופלים הלוקים בסוכרת הוא נוהג שגרתי במחלקות הפנימיות, ללא קשר לסיבת האשפוז. במחקר פרוספקטיבי זה רצינו לבדוק את מידת ההשפעה של אשפוז במחלקה הפנימית על ערכי המוגלוביןA1c  במטופלים עם סוכרת שהתאשפזו מסיבות לא קשורות ישירות לסוכרת.

        שיטות: מטופלים עם סוכרת מסוג 2, אשר התקבלו למחלקה הפנימית, מסיבות לא קשורות לסוכרת, התבקשו להיכלל במחקר. לאחר הסכמה, נרשמו נתונים דמוגרפיים, קליניים ומעבדתיים הכוללים גיל, מין, מצב משפחתי, שנות לימוד, משך הסוכרת, סוג הטיפול התרופתי בסוכרת, האבחנה שבגללה התאשפזו, חום, ערכי סוכר בקבלה, ספירת דם, ערכים כימיים, מחלות רקע וטיפולים תרופתיים שהיו מקבלים. נוסף לכך ערך המוגלובין A1c בקבלה, ערכי סוכר ב-24 שעות ראשונות באשפוז, שינוי בטיפול הנוגד סוכרת, האבחנה בשחרור, והטיפול המומלץ בשחרור גם כן נרשמו. שלושה חודשים לאחר השחרור, רמת המוגלוביןA1c  נבדקה שוב אצל המטופלים. לצורך חישוב סטטיסטי השתמשנו במבחן טי מזווג ובמבחן על שם וילקוקסון להשוואת רמת המוגלובין A1c , שלושה חודשים לאחר השחרור לעומת הקבלה וכן ולהשוואת אותם ערכים בתתי קבוצות בהתאמה. השתמשנו גם באנליזה של תסוגה (רגרסיה) רבת משתנים, לנבא שינוי בערך ההמוגלובין A1c, בקרב מטופלים אלה. כל הרופאים שהיה להם חלק בטיפול במטופלים אלה במשך האשפוז לא היו מודעים למחקר זה.

        תוצאות: ארבעים וארבעה מטופלים גויסו ו-40 מהם גמרו את המחקר. היו 24 גברים (60%), עם ממוצע גיל של 69.6±11.53 שנים אצל כל המטופלים. סיבת האשפוז העיקרית הייתה זיהום ולאחר מכן אי ספיקת לב. ממוצע ערכי הסוכר ב-24 השעות הראשונות של האשפוז היה מ"ג/ד"ל ±95209, בקרב 12 מטופלים הייתה הגברת הטיפול בסוכרת, ובשלושה מטופלים הטיפול התרופתי נוגד הסוכרת הופסק/הופחת בזמן האשפוז. ממוצע ערכי המוגלובין A1c בקבלה ושלושה חודשים לאחר מכן היה 7.29% ו-6.80%, בהתאמה (p=0.095). תת-אנליזה למטופלים שאצלם ערכי המוגלובין A1c בקבלה היו מעל 7.5%, הראתה ירידה משמעותית בערכי המוגלובין A1c אצלם שלושה חודשים לאחר הקבלה (p=0.003).

        מסקנות: אשפוז במחלקה הפנימית היה קשור בירידה בערכי המוגלובין A1c , אמנם לא בצורה משמעותית, במטופלים עם סוכרת מסוג 2, אשר התקבלו מסיבות הלא קשורות ישירות בסוכרת.

        הבהרה משפטית: כל נושא המופיע באתר זה נועד להשכלה בלבד ואין לראות בו ייעוץ רפואי או משפטי. אין הר"י אחראית לתוכן המתפרסם באתר זה ולכל נזק שעלול להיגרם. כל הזכויות על המידע באתר שייכות להסתדרות הרפואית בישראל. מדיניות פרטיות
        כתובתנו: ז'בוטינסקי 35 רמת גן, בניין התאומים 2 קומות 10-11, ת.ד. 3566, מיקוד 5213604. טלפון: 03-6100444, פקס: 03-5753303