תוצאת חיפוש

דנה שני-צור¹, קרן וולקומיר²

¹שיר"מ, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ²קמפוס ברושים

תסמונת המעי הרגיש מופיעה בקרב 23%-9% מהאוכלוסייה, ומהווה גורם משמעותי בפנייה לרופאי משפחה ולרופאי גסטרואנטרולוגיה. הטיפול הרפואי המוצע כיום למעי רגיש הוא טיפול בתסמינים ומתן תרופות נוגדות דיכאון.

בשנים האחרונות פורסמו מספר מחקרים, שהוכחה בהם יעילות הרפואה המשלימה בטיפול בתסמונת המעי הרגיש, אך עדיין לא נערכו מחקרים איכותיים דיים שנבדקה בהם יעילותו של טיפול רב תחומי, המשלב טיפול תרופתי עם מגוון דיסיפלינות מהרפואה המשלימה.

במאמר זה מובאת פרשת חולה, בת 39 שנים, שאובחנה בשנת 2009 עם תסמונת מעי רגיש. מדווחת כי מגיל 13 שנים סובלת מתסמינים בדרכי העיכול, ובשנה האחרונה אף מכאבי בטן עוויתיים חמורים, בתדירות של  4-3 פעמים בחודש, למשך חמישה ימים בכל פעם. לכך נלווים גזים ונפיחות בבטן. עוצמת כאבי הבטן דורגה על ידה כ-10 בסולם של 10-0, וחומרת הגזים והנפיחות דורגה כקשה מאוד. כמו כן, סובלת מעצירות (יציאה אחת לעשרה ימים) המתחלפת עם שלשול ויציאות מרובות (שש פעמים ביום). 

בעקבות מתן טיפול רב תחומי משולב, הכולל התייחסות רפואית-תרופתית, טיפול ברפואה סינית, רפלקסולוגיה ונטורופתיה, הושג שיפור משמעותי במצבה ובאיכות חייה, לצד הפחתה הדרגתית של הטיפול התרופתי  באישור הרופאה המטפלת. חומרת התסמינים (כאב, גזים ונפיחות בבטן) פחתה ל-1 בסולם של 10-0. יציאה הייתה לרוב אחת ליומיים, ללא שלשולים וללא ריבוי יציאות.

פרשה זו מדגישה את חשיבות הטיפול האינטגרטיבי בקרב הלוקים בתסמונת המעי הרגיש, ואת יתרונותיו להעלאת איכות החיים של החולה.

עינב קדור¹, ערן בן אריה^5,2,3, לי גולדשטיין^4,5, שמואל אטיאס^7,6, אלעד שיף^9,,85,6

¹מחלקת נשים ומיילדות, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה, ²התוכנית לרפואה משולבת בשירות האונקולוגי, מרכז רפואי לין, מחוז חיפה והגליל  המערבי, שירותי בריאות כללית, ³היחידה לרפואה משלימה ומסורתית, המחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה, הטכניון, ⁴מחלקה פנימית ג', מרכז רפואי העמק, עפולה, ⁵הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ⁶שירותי רפואה משלימה, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה, ⁷בית ספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה, ⁸מחלקה פנימית ב', המרכז הרפואי בני ציון, חיפה, ⁹היחידה לרפואה משלימה, המרכז הבינלאומי לבריאות משפט ואתיקה

הקדמה: מתן תוספי מזון וצמחי מרפא בקרב מטופלים בקהילה הוא נרחב. לתוספים אלה יש השלכות לגבי בריאות המטופל, במיוחד בהיבט בטיחות כאשר תוספי תזונה משולבים עם טיפול בתרופות. לנוכח זאת, קיימת הנחיה של משרד הבריאות לברר מתן תוספי תזונה ולתעד זאת ברשומה הרפואית.

מטרות: המטרות במחקרנו הן להעריך את שיעור המאושפזים הצורכים תוספי תזונה במחלקות פנימיות וכירורגיות, ולבחון עד כמה הצוות הרפואי מודע לטיפול שניתן ומתעדו בגיליון הרפואי.

שיטות מחקר: זהו מחקר חתך (Cross-sectional), שכלל חולים מאושפזים במחלקות הפנימיות והכירורגיות במרכז הרפואי בני ציון בין השנים 2010-2009. הנכללים במחקר ענו על שאלון מחקר שמוקד בהיבטים שונים לגבי צריכת תוספי תזונה ואיסוף נתונים דמוגרפיים. ניתוח מאפייני הנטילה של תוספי תזונה נעשה באמצעות מודל רב משתנים של תסוגה לוגיסטית.

תוצאות: מבין 895  מאושפזים, 691 הביעו הסכמה לענות על השאלון (היענות 77%). ניתוח הנתונים התייחס ל-648 שאלונים שנענו במלואם. מבין המשיבים, 359 (55.4%) דיווחו על טיפול בתוספי תזונה במהלך השנה האחרונה. טיפול בתוספי תזונה בשנה הקודמת לאשפוז נמצא שכיח יותר במאושפזים עם מאפיינים של גיל מבוגר, נשים, השכלה גבוהה ומחלות פסיכיאטריות. תיעוד הטיפול בתוספי תזונה בגיליון הרפואי נמצא רק לגבי 11.4% מהמטופלים בתוספים אלה.

מסקנות וסיכום: הצריכה של תוספי תזונה בקרב חולים מאושפזים שכיחה ביותר, אולם התיעוד ברשומה הרפואית לקוי וככל הנראה מעיד על מודעות נמוכה של הצוות הרפואי לחשיבות הנושא. נדרשת התערבות חינוכית המכוונת הן לרופאים והן למטופלים, על מנת  לשפר היבטי תקשורת הכרוכים בטיפול בתוספי תזונה. 

אלעד שיף^1,2,3, עידית דוברצקי-מרי⁴, שמואל אטיאס^,51, ערן בן-אריה⁶, גור קריינדלר¹, עופרי אבנרי¹ , עמיחי בן עזרא¹, צחי ארנון^7,1, אינה גרינברג⁴, אורי רוזנשיין⁴  

¹שירותי רפואה משלימה, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה, ²היחידה לרפואה משלימה, המרכז הבינלאומי לבריאות משפט ואתיקה, ³המחלקה לרפואה פנימית, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, ⁴המחלקה לקרדיולוגיה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, ⁵ בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה, חיפה, ⁶התוכנית לרפואה משולבת בשירות האונקולוגי, מרכז רפואי לין, מחוז חיפה והגליל המערבי, שירותי בריאות כללית, ⁷המכללה האקדמית עמק יזרעאל

רקע: הטמעה שיטתית של רפואה משלימה במסגרות אשפוז היא נדירה. לנוכח מחקרים שמימצאיהם הצביעו על פוטנציאל היעילות של טיפולים משלימים במצבים שכיחים באשפוז, עולה הצורך לבחון הכללת שירותי רפואה משלימה במסגרת אשפוז.

מטרות: זיהוי תחומי שילוב של רפואה משלימה במחלקה לקרדיולוגיה, אפיון תהליכי הטמעה של השירות המשלים במחלקה, ובדיקת היתכנות יישום רפואה משלימה ויעילותה במיתאר זה.

שיטות: סקירת ההטמעה של השירות במחלקה לקרדיולוגיה וניתוח סטטיסטי של מימצאי מחקר היתכנות, לקביעת גודל מדגם למחקר השוואתי עתידי בין טיפול קונבנציונלי במחלקה לבין טיפול משלים נוסף על הקונבנציונלי בתסמינים שכיחים של מאושפזים.

תוצאות: במפגשים משותפים בין הצוות הבכיר במחלקה לקרדיולוגיה לבין נציגי שירותי רפואה משלימה במרכז הרפואי בני ציון, זוהו תחומי שילוב אפשריים של רפואה משלימה במחלקה. נערך סקר ספרות לבחינת בטיחות ויעילות טיפולים משלימים במיתאר קרדיולוגי, והוכנו פרוטוקולים טיפוליים בהתאם. התקיימו ישיבות רב צוותיות קרדיולוגים-מטפלים משלימים וביקורים מודרכים משותפים במחלקה, לרבות בחדרי הפעולות הפולשניות, לצורך היכרות ויצירת דפוסי עבודה משותפים. הוגדרו הוריות טיפול ברפואה משלימה לתסמינים שכיחים במחלקה ונבנו שאלונים להערכת יעילות הטיפולים. נערך מחקר היתכנות שכלל 237 מאושפזים שטופלו ברפואה משלימה, לכימות השפעת הטיפול, על מנת להגדיר גודל מדגם למחקר עתידי.

מסקנות: שילוב רפואה משלימה במיתאר אשפוז הוא מהלך אפשרי, אך כרוך בשלבי תכנון והטמעה מוגדרים שבהם מעורבים גורמים מובילים במחלקות ובשירות המשלים. נתונים ראשוניים ממחקר היתכנות שערכנו מצביעים על תרומתם האפשרית של טיפולי רפואה משלימה בהקלה על תסמינים שכיחים במחלקה לקרדיולוגיה. נדרש מחקר המשך לפי אמות מידה של רפואה נסמכת ראיות, בכדי להעריך את יעילותה של הרפואה המשלימה בשיפור תסמיני מאושפזים במחלקה לקרדיולוגיה.

ערן בן-אריה^,21, ג'מאל דגש^1,3, מיכאל זילברמן⁴, בשאר סעד^5,6, מריאנה שטיינר¹, אריאלה פופר-גבעון⁷, אפרים לב⁸, עבד אגבארייה^9,10, גיל בר סלע¹⁰, חאלד כרכבי² , אלעד שיף¹¹

¹התוכנית לרפואה משולבת בשירות האונקולוגי, מרכז רפואי לין, מחוז חיפה והגליל המערבי, שירותי בריאות כללית, חיפה, ²היחידה לרפואה משלימה ומסורתית, המחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט,  הטכניון חיפה, ³היחידה להמשך טיפול, הוספיס בית, מחוז חיפה והגליל  המערבי, שירותי בריאות כללית, חיפה, ⁴הקונסורציום האונקולוגי המזרח תיכוני, ⁵אלקאסמי – מכללה אקדמית לחינוך, באקה אל גארביה, ⁶הפקולטה לאמנויות ומדעים, האוניברסיטה הערבית האמריקאית, ג'נין, הרשות הפלסטינית, ⁷המכללה האקדמית דוד ילין, ירושלים, ⁸חוג ללימודי ארץ ישראל, אוניברסיטת חיפה, ⁹היחידה לאונקולוגיה בקהילה, מחוז צפון, שירותי בריאות כללית,¹⁰המערך לאונקולוגיה, הקריה הרפואית לבריאות האדם רמב"ם, חיפה, ¹¹מחלקה פנימית ב' ושירותי רפואה משלימה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה.

רקע: בעשור האחרון הוקמו בישראל מספר מערכי רפואה משלימה המשולבים במחלקות אונקולוגיות, לשם מתן מענה מושכל ומבוסס מחקר למצוקות חולים בסרטן, תוך מתן דגש על שיפור איכות החיים. אולם עד כה לא אופיינו צרכי האוכלוסייה הערבית במיתאר זה.

מטרות: איתור עמדות, צרכים וציפיות של חולים בסרטן מהקהילה הערבית בנושא שילוב רפואה משלימה ומסורתית בטיפול האונקולוגי התומך, על מנת לתת מענה למצוקות המטופלים ולשפר את איכות חייהם.  שיטות: סקירת מחקרים כמותיים ואיכותניים שעוצבו במסגרת תוכנית כוללת להערכת עמדות, צרכי ומצוקות חולים בסרטן מהקהילה הערבית, לגבי שילוב רפואה משלימה בטיפול האונקולוגי התומך.

תוצאות: בסקר דיווחו 109 מבין 313 המשיבים הערבים על טיפול בצמחים בהקשר למחלתם או לטיפול האונקולוגי. מעל 78% מהנשאלים העריכו כי יפנו לייעוץ ברפואה משלימה אם יינתן כחלק מהשירות האונקולוגי. ציפיות המטופלים מייעוץ ברפואה משולבת מוקדו בהטבת איכות החיים. ציפיות דומות דווחו גם במחקרים שנבחנו בהם עמדות 155 אנשי צוות אונקולוגי בישראל ובמדינות ערב, 27 מטפלים ורופאים ערבים בעלי הכשרה ברפואה משלימה, וכן מדגם של 15 מטופלים שהופנו בפועל לייעוץ ברפואה משולבת.

מסקנות: לחולים בסרטן מהמגזר הערבי בישראל יש עניין וצורך בהקמת מערך טיפול משולב, שיספק מענה מקצועי לטיפול לא מבוקר ברפואה משלימה ומסורתית. במסגרת המערך, יש להתמקד בטיפול תומך המכוון לשיפור איכות החיים של המטופל, לרבות ייעוץ מושכל בטיפול בצמחי מרפא, וזאת בהתבסס על מחקרים בנושאי יעילות ובטיחות. אנו ממליצים על עיצוב מסלול הכשרה לרופאים בנושא רפואה משולבת, לשם מתן ייעוץ מושכל לחולים בסרטן מהאוכלוסייה הערבית, על בסיס מדעי ורגישות בין תרבותית.

דקלה קריגר^1,2 , אלעד שיף³, נח סמואלס^1,4, ליטל קינן בוקר^5,6, תמר שלום¹, ערן בן-אריה^1,7

¹התוכנית לרפואה משולבת בשירות לאונקולוגיה, מרכז רפואי לין, מחוז חיפה והגליל המערבי, שירותי בריאות כללית, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ³מחלקה פנימית ב' ושירותי רפואה משלימה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, ⁴מרכז טל לרפואה משלימה ומשולבת, המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁵בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לבריאות ורווחה, אוניברסיטת חיפה, ⁶המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות, ⁷היחידה לרפואה משלימה ומסורתית, המחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון חיפה, שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה והגליל המערבי

רקע: נדון במאמרנו בנושא הייעוץ ברפואה משלימה המשולב בעשור האחרון במחלקות לאונקולוגיה בישראל ובעולם, לשם שיפור איכות חיי החולים בסרטן. היועץ הוא לרוב רופא משלב בעל הכשרה ברפואה משלימה, המציג בפני המטופל את אפשרויות הטיפול בהתייחס לסוגיות בטיחות, יעילות והתאמת תוכנית הטיפול לציפיות המטופל, מצוקותיו ואיכות חייו.

מטרה: מציאת כלי לשיפור היענות מטופלים ליישום תוכנית ברפואה משולבת המכוונת לשיפור איכות החיים, על ידי זיהוי גורמים המנבאים היענות לטיפול בעקבות מפגש עם רופא משלב.

שיטות: המחקר מתבסס על פרוטוקול רשום המתעד איכות חיים, ציפיות והערכת מצוקות של חולים בסרטן המטופלים בכימותרפיה במתווה טרום/בתר-ניתוחי או פליאטיבי במסגרת המרפאה לטיפול יום שבמרכזים הרפואיים לין וזבולון של שירותי בריאות כללית. הנתונים נאספו בעקבות מפגש הערכה ראשוני של המטופלים עם הרופא המשלב הם נותחו כהשוואה בין שתי קבוצות עם היענות נמוכה או גבוהה לתוכנית הטיפול המשולב, בהתייחס למספר ורצף מפגשי-הטיפול ברפואה משלימה בעקבות מפגש ההערכה הראשון.

תוצאות: המטופלים בשתי הקבוצות (83 ו-160 מטופלים עם היענות נמוכה וגבוהה, בהתאמה) דמו בנתוניהם הדמוגרפיים, במדדים הקשורים למחלתם ולטיפול האונקולוגי, ובנתוני ההערכה של איכות חייהם. בקבוצת ההיענות הגבוהה ליישום תוכנית טיפול ברפואה משלימה נמצא שיעור גבוה יותר של מטופלים שדיווחו על פנייה קודמת כלשהי לרפואה משלימה ושל מטופלים שחומרת תסמיני מערכת-העיכול שלהם הייתה נמוכה. הערכה של הרופא המשלב שבוצעה  בתום המפגש לגבי קושי אפשרי של המטופל ביישום התוכנית הטיפולית, ניבאה רצף טיפול מיטבי.

מסקנות וסיכום: אנו ממליצים לרופא משלב לכלול באנמנזה שנלקחת מחולי סרטן מידע המכוון לשלושה גורמים, העשויים לנבא היענות ליישום המלצות בטיפול תומך ברפואה משלימה: פנייה קודמת לרפואה משלימה, חומרת תסמינים במערכת העיכול והערכה המתבצעת בתום הריאיון לגבי קושי אפשרי של המטופל ליישום ההמלצות.

ענבל מיטניק, שחר לב-ארי

המרכז לרפואה משולבת-משלימה, המערך לאונקולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: 'שיטת העבודה' היא טכניקת מדיטציה שפותחה על ידי ביירון קייטי בשנת 1986, והיא מתורגלת על ידי מאות אלפי אנשים ביותר מ-30 מדינות. טכניקה זו מלמדת את המשתתפים בה לזהות באופן שיטתי את המחשבות מעוררות המתח והעקה ולחקור אותן באופן מדיטטיבי, על מנת לחוות פרשנות שונה למציאות שהם חווים.

מטרות: מחקר זה נועד להעריך את השפעת טכניקת מדיטציית 'העבודה' על מדדים פסיכולוגיים בקרב מדגם שאינו קליני.

שיטות מחקר: מחקר פרוספקטיבי ללא קבוצת השוואה. ההתערבות כללה סדנה של שיטת 'העבודה' שנמשכה תשעה ימים. סך הכול 58 נכללים מילאו שאלוני שביעות רצון (SWLS), קוהרנטיות (SOC), רווחה כללית (MHI), הערכה עצמית (SES) ושאלונים דמוגרפיים בתחילת ההתערבות ובסיומה. 

תוצאות: נמצא שיפור משמעותי בכל המדדים לאחר ההתערבות: שביעות רצון מן החיים (21.6 ל-25.07, p<0.001) קוהרנטיות (סולם מובנות 4.05 ל-4.55,  p=0.0012, סולם נהילות¹ 4.39 ל-4.9, p<0.001 וסולם משמעות 4.58 ל-5.07, p<0.001) רווחה כללית (סולם רווחה פסיכולוגית 4.34 ל-4.87, p<0.001 וסולם דחק פסיכולוגי 3.42 ל-2.79, p<0.001) והערכה עצמית (17.61 ל-21.56, (p<0.001.

דיון: תחושת קוהרנטיות היא משאב משמעותי להתמודדות עם אירועי חיים מאתגרים, לבריאות ורווחה. נמצא כי משאב זה ניתן לשינוי על ידי התערבויות גוף-נפש. שביעות רצון מן החיים מתייחסת לשיפוט הסובייקטיבי של אדם לגבי חייו, ומהווה משאב מרכזי בקידום מדדי בריאות גופנית ונפשית. שיטת העבודה כוללת המשגה ותהליכים קוגניטיביים, אשר ייתכן שסייעו לשיפור מדד זה. מדדי הרווחה הפסיכולוגית השתפרו אף הם – מימצא בעל השלכות בריאותיות, חברתיות וכלכליות באוכלוסייה הכללית. יש לסקור את מימצאי המחקר הנוכחי לנוכח מגבלותיו, העיקרית מתוכן חוסר בקבוצת בקרה.

סיכום: תוצאות מחקר הפיילוט הנוכחי הדגימו את היעילות הפוטנציאלית של טכניקת 'העבודה' כשיטת התערבות לשיפור מדדים פסיכולוגיים ולקידום בריאות נפשית בקרב האוכלוסייה הכללית. נדרשים מחקרים עם קבוצת בקרה והקצאה אקראית, על מנת לקבל תוצאות חותכות יותר באשר ליעילות השיטה בקרב אוכלוסייה זו.

אלון בניה¹, גדעון נשר^3,2,1 , משה זוננבליק^4,3 , גבריאל שמעון ברויאר^3,2,1

^{האגף לרפואה פנימית, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, 2היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, 3הפקולטה לרפואה הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, 4המחלקה לגריאטריה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים}

דלקת עורקי הרקה היא דלקת כלי הדם הרב מערכתית הנפוצה ביותר בגיל המבוגר. שכיחות המחלה נמצאה במגמת עלייה בעשורים האחרונים של המאה ה-20, אם כי לאחרונה יש רושם לעצירת המגמה, כולל בישראל. תסמיני המחלה נובעים ממעורבות כלי הדם התוך והחוץ גולגולתיים, תסמינים רב מערכתיים ופולימיאלגיה ריאומטיקה.

האבחנה מתבססת בעיקרה על הסתמנות קלינית אופיינית ונוכחות סמנים דלקתיים בבדיקות הדם. לצורך אישוש האבחנה מבוצעת לעיתים קרובות דגימת רקמה (ביופסיה) מעורק הרקה.

על פי הנתונים המצטברים בשנים האחרונות, הרושם הוא כי האורך המיטבי לדגימת הרקמה נע בין 20-10 מ"מ, וקיימת בנוסף עדיפות לדגימת רקמה דו צדדית.

מטופלים המאובחנים עם דלקת עורקי הרקה, אך עם דגימת רקמה המפורשת כשלילית, מאופיינים לרוב בגיל מבוגר יותר, ועם שכיחות גבוהה יותר של כאבי ראש ותרומבוציטוזה.

קיימים אמצעי עזר נוספים התומכים באבחנה, והעיקרית שבהם היא סקירת על שמע לעורקי הרקה, אשר מודגמת בה "הילה שחורה" סביב העורק במקרים האופייניים. לבדיקה זו סגוליות גבוהה (כ-90%), והיא מסייעת בעיקר לשלילת האבחנה במטופלים הנמצאים בסיכון נמוך יחסית מבחינת המדדים הקליניים לאבחון דלקת עורקי הרקה.

הטיפול המקובל במחלה הוא מתן גלוקוקורטיקואידים. בשנים האחרונות, הצטברו עדויות התומכות בהוספת טיפול בתרופות מונעות איגור טסיות דם, כדוגמת אספירין, בעת אבחון המחלה, למניעת סיבוכים איסכמיים בעתיד.

עם זאת, אין כיום בנמצא תרופות חלופיות יעילות לסטרואידים בטיפול. בחולים מסוימים, בעיקר במטופלים בעלי סיכון גבוה למהלך קשה וממושך של המחלה, ניתן לשקול הוספת טיפול בתרופה מתוטרקסט.

אריאל רוקח¹, ניסים אריש¹, איל רומם¹, חוה אזולאי¹, יעקוב קליין², מילכה ברטיש³, הלה נתן⁴, סנדרה סאלח⁵, לינדה בראון³, גבריאל איזביצקי ¹

¹מכון הריאה, מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית ירושלים, ²המכון לשיקום הלב, ³מכון הפיזיותרפיה, ⁴השירות הסוציאלי, ⁵שירות הדיאטה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הקדמה: שיקום ריאות נחשב בעולם לטיפול מקובל, בעיקר בחסימת הריאות. מזה כעשור השירות קיים במרכז הרפואי שערי צדק במסגרת המכון לשיקום הלב. בשש השנים האחרונות השירות קיים גם במכון הפיזיותרפיה, בניהול מכון הריאה ובשיתוף השירות הסוציאלי ושירות הברות (שירות הדיאטה).

מטרות: הערכת היעילות של שיקום הריאות בשני מרכיבים עיקריים – איכות החיים ויכולת ההליכה בשש דקות.

שיטות מחקר: בין השנים 2013-2009 ריכזנו את הנתונים לגבי המטופלים בשיקום ריאות במוסדנו. לפני תחילת הטיפול ביצעו המטופלים תפקודי ריאות כולל מבחן הליכה של שש דקות. כמו כן, מילאו המטופלים שאלון להערכת איכות החיים –St. George Respiratory Questionnaire (SGRQ). בתום הטיפול חזרנו על השאלון ועל מבחן ההליכה.

תוצאות: בין השנים 2013-2009 טופלו במסגרת שיקום ריאות 415 חולים. סך הכול 330 חולים השלימו סדרה של 12 טיפולים לפחות. נתונים מלאים לגבי מבחן הליכה של שש דקות לפני הטיפול ובסיומו הושגו ב-276 חולים. השיקום הביא לשיפור של 57.5 מטרים ביכולת ההליכה (P<0.001). נתונים מלאים לגבי שאלון להערכת איכות חיים (SGRQ) לפני הטיפול ובסיומו הושגו ב-94 חולים. השיקום הביא לשיפור של 8.9 נקודות, הנחשב משמעותי מאוד מבחינה קלינית וגבוה בהרבה מהמקובל תחת טיפול במשאפים (P<0.001).

מסקנות: התוצאות מלמדות על שיפור משמעותי הן ביכולת ההליכה והן באיכות החיים. השיפור הושג בקרב כל קבוצות החולים (חסמת הריאות, לייפת הריאות, ברונכיאקטזיס, גנחת הסימפונות, יתר לחץ דם ריאתי, סרטן ריאות ומטופלים סב ניתוחיים).

דיון וסיכום: מהעבודה ניתן ללמוד כי שיקום ריאות הביא תועלת רבה לכל קבוצות החולים. תועלת זו רבה יותר מזו המושגת מטיפול תרופתי מקובל. למרות שהטיפול עדיין אינו נכלל בסל הבריאות, הוא ניתן למבוטחי הקופות באופן מוגבל דרך הטיפולים הפיזיותרפיים. הרחבת השירות הקיים תוכל לשפר משמעותית את איכות חייהם של החולים במחלות ריאה.

שולי זילברמן¹, עופר מרין¹, דני פינק¹, עטיה אלשושה¹, סיגל שחר¹, רחל טויבר¹, עדי בוטנרו², דני ביטרן¹

¹המחלקה לכירורגיה לב-בית-החזה, ²המחלקה לקרדיולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הקדמה: הטיפול המיטבי באי ספיקה בינונית של המסתם הדו צניפי על רקע איסכמי (IMR)  עדיין אינו ברור.

מטרות: לבדוק את התוצאות ארוכות הטווח בחולים העוברים ניתוח מעקפים כליליים (CABG) בנוכחות IMR, ולהשוות בין אלה העוברים ניתוח מעקפים בלבד לאלו העוברים מעקפים עם תיקון המסתם.

שיטות: בין השנים 2011-1993 עברו 231 חולים עם IMR בינוני ניתוח מעקפים במחלקתנו. מתוכם, 186 עברו ניתוח מעקפים בלבד ו-45 עברו ניתוח מעקפים משולב עם תיקון המסתם הדו צניפי באמצעות טבעת אנולופלסטיה. השוואת נתוני רקע בוצעה בניתוח חד-משתנים (Univariate analysis). הישרדות נבדקה בתבחין קפלן-מאייר  Kaplan-Meier)). קביעת מנבאים להישרדות נעשתה בעזרת Cox multivariate regression. מעקב עד עשרים שנה נערך ב- 97% מהנכללים במחקר.

תוצאות: הקבוצות היו דומות מבחינת גיל, אנמנזה של אוטם, תפקוד חדר שמאל ושכיחות פרפור פרוזדורים. בקבוצת  התיקון הייתה שכיחות גבוהה יותר של אי ספיקת לב (p<0.0001) ולאחר הניתוח הצורך בתמיכה אינוטרופית היה גבוה יותר  .(p=0.005) שיעור התמותה הניתוחית היה 7% ודומה בשתי הקבוצות. שיעור ההישרדות לעשר שנים היה 55% ו- 52% בקבוצת הבקרה ובקבוצת התיקון, בהתאמה (p=0.2). המנבאים לתמותה מאוחרת היו: גיל, אי ספיקת לב, מימדי החדר השמאלי וירידה בתפקוד חדר שמאל. תוספת תיקון המסתם וסוג טבעת התיקון או הימצאות אי ספיקה שארית של המסתם הדו צניפי (residual MR) לא היוו מנבאים להישרדות.

מסקנות: בחולים עם IMR בינוני שיעורי התמותה הניתוחית וההישרדות לא הושפעו מתיקון המסתם הדו צניפי.

דיון: תיקון המסתם מהווה יתרון מבחינת הישרדות בחולים עם אי ספיקת לב.

סיכום: לנוכח התוצאות הללו, אנו ממליצים לבצע תיקון המסתם הדו צניפי בזמן ביצוע ניתוח מעקפים.

איתן ישראלי

המרכז למחלות אוטואימוניות על שם זבלודוביץ', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

מדי פעם אנו סוקרים את שני כתבי העת של ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י), המספקים תמונה מקיפה על מצב המחקר הרפואי בישראל. עיון בגיליונות כתב העת IMAJ נותן תמונה מייצגת של דמות המחקר הרפואי בישראל.

זוהר יהלום¹, שגב שני^3,2

¹משרד עורכי דין, ²חטיבת רפואה ורגולציה, קבוצת ניאופרם, ³המחלקה לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

* הבהרה: הדעות המובעות במאמר זה הן דעותיהן האישיות של המחברים ואינן מייצגות בהכרח את עמדת מקום עבודתם.

הרגולציה של טיפול בתרופות ("תכשירים" בלשון החוק) הופכת בשנים האחרונות מורכבת יותר ויותר. כיום, אין הרגולציה עוסקת רק בשאלה האם ניתן להתיר את הטיפול בתרופות, אלא אף יותר מכך – בשאלה באילו תנאים ניתן להתיר את הטיפול התרופות: המחלות שבהן יש הוריה לטיפול בתרופה מסוימת, אוכלוסיית המטופלים המיועדת לטיפול, המינונים המתאימים, השפעות הלוואי העיקריות של התרופה וכדו'. בהקשר זה, ניתן להגדיר את העלון לרופא כתוצאת המיפגש בין שני סוגי רגולציה. סוג אחד הוא הרגולציה הממשלתית, המתבצעת על ידי משרד הבריאות, ונשענת על סמכותו החוקית להסדיר את הטיפול בתרופות. סוג אחר הוא הרגולציה העצמית של חברות התרופות, הקובעות משיקולי ניהול סיכונים הנחיות והמלצות לגבי ההוריות של המוצרים המשווקים על ידן.

ה"עלון לרופא", הנקבע כיום למרבית התרופות המשווקות בישראל, הוא התוצאה העיקרית של איסוף המידע האמור. העלון לרופא הוא ביטוי מובהק לרגולציה של שוק התרופות, בהיותו כולל הן את הנחיות משרד הבריאות בנוגע לטיפול בתרופה, והן הנחיות מטעם היצרן. ה"עלון לרופא" הוא גם הביטוי הרשמי הממצה את עיקר המידע התרופתי ביחס לכל תרופה – החל מתיאור התרופה ומנגנון הפעילות שלה, ההוריה לה היא מאושרת ואופן הטיפול, המשך בתוצאות המחקרים הקליניים שנערכו בה, וכלה בדיווחים על השפעות לוואי. לנוכח זאת, ה"עלון לרופא" הוא מסמך בעל חשיבות עצומה עבור ציבור הרופאים, ולאופן בו הוא מנוסח יש השפעה גדולה על אופן ההוריה של תרופות במדינת ישראל.

לפיכך, המטרה במאמרנו הנוכחי היא להגדיר מהו ה"עלון לרופא" בהתאם להוראות החוק המסדירות את פרסומו, תוך עמידה על השאלות המעשיות המתעוררות בנוגע לאופן יישומו לנוכח המצב החוקי הקיים, בהתחשב בעשייה הרפואית הנהוגה בישראל.

סער אניס¹, ענת אחירון²

¹המחלקה לנירולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²המרכז לטרשת נפוצה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

במהלך 20 השנים האחרונות, הטיפול הקלאסי בטרשת נפוצה במהלך התקפי היה באמצעות הזרקה של שני סוגי  תרופות – אינטרפרונים מסוג ביתא וגלטירמר אצטאט (קופקסון). בשנים האחרונות, נכנסו למערך הטיפול תרופות משנות מהלך מחלה, בעלות יעילות דומה, ופרופיל בטיחות שאינו נופל ברמתו מהתרופות הקלאסיות. התרופות החדשות ניתנות בדרך פומית ואף נכללות כקו ראשון לטיפול בחולים. כיום, על הקלינאי להתאים בזהירות את התרופה הספציפית לכל חולה על פי פרופיל מחלתו, לאחר שקילת הסיכונים והיתרונות של כל תרופה. בסקירה זו, נציג את התרופות המאושרות לטיפול בחולי טרשת נפוצה עם מהלך התקפי, לרבות אופן המתן, מנגנון, יעילות, בטיחות והשפעות הלוואי העיקריות של כל טיפול, ונסקור תרופות נוספות הנמצאות בפיתוח.

 

יוליאן יאנקו

מירפאת בריאות הנפש, יבנה, בית החולים באר יעקב, נס ציונה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

גילוי נאות: קיבלתי תמיכה כספית מחברת לונדבק ישראל.

חרדה חברתית היא הפרעה שבה האדם חושש ממצבים חברתיים ונמנע מהם. סיבוך יחסית שכיח שלה הוא צריכת אלכוהול, לעיתים עד כדי תלות. תוצאות מחקרים אפידמיולוגיים מעלות, כי תלות באלכוהול שכיחה פי שניים ויותר בנבדקים עם הפרעת חרדה חברתית. נסקור במאמרנו את המאפיינים של כל הפרעה, הסיבות לשילוב שלהן ומגוון האפשרויות הטיפוליות בהפרעות אלה. במעט מאוד מחקרים נבדקה היעילות של טיפולים במקרים של שילוב שתי ההפרעות, ולא ברור באיזו הפרעה יש לטפל קודם: בהפרעת חרדה חברתית, בהפרעה של צריכת אלכוהול או שמא בשתי ההפרעות בו זמנית. אנו מציעים בכל זאת לטפל במשולב בשתי ההפרעות, בתקווה להגיע לשיפור מרבי בקרב הלוקים בהפרעות אלה.

אמתי זיו, רחל תלמי, מירב גרי-כהן, וונדי חן

מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

מאמרם של בר סלע (Bar Sela) וחב' שפורסם בגיליון מאי 2014 של 'הרפואה' [1], מהווה צוהר למשמעות ולתרומה של הליווי הרוחני (המכונה גם "תמיכה" רוחנית) בטיפול הכולל בחולים במצב קשה. התומכים הרוחניים ייחודיים בהתייחסותם הממוקדת רק ברוח האדם, במטרה להשיג שלווה והשלמה "במצבים רפואיים שאינם ניתנים לריפוי אשר מלווים בכאבים, נכות ותסמינים גופניים ונפשיים אחרים המעוררים תהיות לגבי משמעות החיים".

יורי גימלפרב¹, אתי בצלאל*¹, אביבה וולף², משית בן צרפתי¹, יהודה ברוך¹

¹המרכז לבריאות הנפש אברבנאל, בת ים מסונף, לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²המרכז לתחלואה כפולה, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*השתייכה למרכז לבריאות הנפש אברבנאל בתקופת המחקר.

רקע: למרות שיעור תחלואה גבוה של HCV בקרב המטופלים עם סכיזופרניה והתמכרות לחומרים פסיכואקטיביים, קיום העדויות האמפיריות אודות מאפייני תמותה מכלל הסיבות לוקה בחסר. המטרה במחקר הנוכחי הייתה לדווח על היקף ומאפייני הישרדותם של חולי סכיזופרניה עם וללא HCV לטווח ארוך.

שיטות: נבדק המידע אודות 212 נבדקים שאושפזו בתקופה שבין 1 בינואר 2002 לבין 31 בדצמבר 2005. הפרעות נפשיות נקבעו לפי סיווג הפרעות פסיכיאטריות מתוך סיווג המחלות הבינלאומי, גרסה 10 (ICD-10). ניתוח הישרדות בוצע בשיטת קפלן-מאייר. הקשר בין HCV לתמותה נבדק תוך יישום של Cox Proportional-hazards regression model. מדד התוצאה: תמותה מכלל הסיבות. תקופה מעקב חציונית הייתה 10.0 שנים.

תוצאות: הימצאות תקופתית של HCV הייתה בשיעור של 16.0%. שיעור התמותה מכלל הסיבות היה 50.0% באוכלוסייה עם HCV לעומת 12.9% באוכלוסייה ללא HCV (p < .00001, log rank test). ניתוח רב משתנים בשיטת קוקס העלה שיעור תמותה גבוה יותר בנבדקים עם HCV (Adjusted Hazard Ratio = 2.17, 95% Confidence Interval 1.4 to 3.0, p < .0001).

סיכום ומסקנות: שיעור תמותה גבוה של הנבדקים הלוקים בסכיזופרניה, התמכרות לחומרים פסיכואקטיביים ונוכחות HCV, מחייבים פיתוח גישות חדשות למניעה שניונית ושלישונית, על מנת למזער את נזקי מחלת הכבד ולשפר את הישרדותם של החולים. השפעה שלילית של HCV על הישרדותם של נבדקים אלה אמורה לעודד ביצוע ניסויים קליניים בהשתתפותם, על מנת לקבוע יעילות של חלופות טיפוליות, נדרשת הפנייה של המשאבים ואסטרטגיות מתאימות לנבדקים עם סכיזופרניה, התמכרות לחומרים פסיכואקטיביים ו-HCV. נדרש בנוסף חקר הישרדות מעמיק יותר של קבוצות בסיכון בתחלואה כפולה.