תוצאת חיפוש

PREMUS 2019 הוא כנס העוסק במניעת תחלואת שריר ושלד בעבודה, המתקיים מדי שלוש שנים. השתתפו בכנס כ-400 מומחים מרחבי העולם. הכנס התקיים בבולוניה, איטליה

בעולם העבודה המודרני פועלות מערכות כלכליות רבות ברציפות במהלך 24 שעות ביממה (תעופה, בתי חולים, תעשיה, תחבורה וכד'). מצב זה מביא לכך שעד לכ-20% מכוח העבודה נמצאים במקום עבודתם גם בשעות שהן שעות השינה המקובלות באוכלוסייה הכללית

מגפת האבעבועות השחורות פגעה קשות במדינות אירופה במהלך המאות ה-17 וה-18. בתחילת המאה ה-18 החלו לחסן באירופה נגד המחלה. החיסון היה מלווה בתמותה של מקבלי החיסון ובחשש להפצת המחלה על ידם לאוכלוסייה הלא מחוסנת. המקורות היהודיים שנסקרו במאמר זה מציגים מידע אפידמיולוגי וקליני על מחלת האבעבועות השחורות ועל תהליך החיסון נגד המחלה בקרב הקהילות היהודיות בעשורים האחרונים של המאה ה-18. המידע האפידמיולוגי והקליני שימש את רבני הקהילות לצורך החלטה על מתן החיסון לאוכלוסייה היהודית. מקורות אלו הם כלי למחקר היסטורי ומקור למידע על מחלת האבעבועות השחורות והחיסון נגדה בקהילות היהודיות במאה ה- 18.

בשנים האחרונות אנו עדים להתקדמות לא מבוטלת בהבנת האינטראקציה המתרחשת בין תאים ממאירים ובין תאי מערכת החיסון. מערכת החיסון מרסנת ללא הרף את התפתחותם של שאתות ממאירות, אך במצבים מסוימים, בעקבות חלוקה מהירה ולא מבוקרת, עלולות להתקבל מוטציות המקנות לחלק מתאי השאת את היכולת לנטרל ולחמוק ממערכת החיסון. אחד מהמנגנונים המווסתים (Regulatory) המאפשר להם לעכב תגובות אימוניות מבוסס על נקודות הבקרה של מערכת החיסון, Immune checkpoint, אשר כוללות את הקולטניםCytotoxic T lymphocyte antigen 4 (CTLA-4) ו- Programmed cell death protein 1 (PD-1) ואת אתר הקשירה שלו (ליגנד) Programmed death-ligand 1 (PD-L1). זוכי פרס נובל לרפואה ב-2018 טסוקו הונג'ו וג'יימס אליסון, חקרו מרכיבים שונים של המנגנונים הללו וגילו שבחלק מהמקרים תאי השאת מבטאים ביתר את אתרי הקשירה ל-CTLA-4 ול-PD-1 כמו המולקולה PD-L1, ובכך מצליחים לתמרן את ממערכת החיסון. הם הראו כיצד אסטרטגיות שונות לשיבוש נקודות הבקרה הללו יכולות להוות טיפול במחלת הסרטן. הבנה זו הובילה לשינוי פרדיגמה בתחום האונקולוגיה ולפריצת דרך בפיתוח תרופות אימונותרפיות מהדור החדש; מעכבי נקודות בקרה של מערכת החיסון, Immune checkpoint inhibitors (ICPi) (תרשים 1). בתהליך הטיפול החדשני הזה הופיעו סוג חדש של השפעות לוואי הנגרמות בעטיין של תרופות אלה, ביטויים אוטואימוניים הנובעים מאובדן הריסון של מערכת החיסון. תופעות אלה מכונות Immune Related Adverse Events (irAE’s). חקר ה-irAE נמצא בתחילת דרכו, מעטים הם מחקרי העוקבה (prospective studies) והערכות לשכיחות ה-irAE’s נגזרים ממטה-אנליזות של ניסויים מבוקרים הקצאה אקראית (randomized controlled trials). במאמר זה נסקור את הביטויים האוטואימוניים הידועים עד כה אשר נובעים מאובדן הריסון, תוך הבחנה בין טיפולי ה-ICPi השונים.

לא מעט אנשים ונשים עדיין מעשנים בעולמנו כשמנהג זה הולך ופוחת בעולם המפותח, אך בעולם השלישי הוא נפוץ יותר. בישראל מעשנים כ-22% מהציבור כשהיחס בין גברים מעשנים לנשים מעשנות עומד על 4:1 לחובת הגברים. נשים יהודיות מעשנות ביחס של פי 1.8 יותר מנשים ערביות בישראל. מאחר שעישון נחשב כמצר כלי דם קטנים באם, אין תמה כי עקב הפגיעה באספקת דם מהאם לעובר בנסיבות אלו, התוצא המתבקש של מנגנון זה הוא גיל לידה מוקדם או משקל לידה נמוך לגיל ההיריון שבו נולד עובר לאם אשר נחשפה לעישון סביל או פעיל. במאמר הנוכחי, מובאת הספרות הרלבנטית העוסקת בנושא השפעות העישון הפעיל ובעיקר הסביל על עובריהן של נשים הרות הנחשפות להם. ספרות זו מובאת ממדינות שונות בעולם בעשור האחרון. הממצאים מראים, כי נשים הרות אשר נחשפו לעישון פעיל, אך גם לעישון סביל במהלך הריונן אכן ילדו מוקדם יותר ובמשקלי לידה נמוכים יותר לגיל ההיריון בעת קרות הלידה מאשר נשים אשר לא נחשפו לעישון כלל. יחד עם זאת, לא בכל המחקרים נמצאו תוצאות חד משמעיות שמהן משתמע בוודאות כי חשיפה, ולפחות לעישון סביל, של האם ההרה אכן פוגעת בעובר. יתרה מכך, חשיפה לעישון סביל היא רק אחד מגורמי הזיהום שאליהם נחשפת האישה ההרה בחברה המודרנית התעשייתית והתחבורתית, ועל כן לא ניתן באמת לבודד את השפעת החשיפה לעישון סביל במהלך ההיריון מהשפעתם השלילית האפשרית של שאר המזהמים האחרים. החשש מהשפעתו של העישון הסביל על כלל האוכלוסייה, ומכאן שגם על נשים הרות, מביא לחקיקת עוד ועוד חוקי הגבלת עישון במרחב הציבורי, המשתנים בחומרתם ממדינה למדינה, ונשאלת השאלה באם באמת יש לכך בסיס מדעי-רפואי.

דום לב הוא הסיבה השכיחה ביותר לתמותה במדינות המערב ומציב בעיה בריאותית רחבת היקף בבריאות הציבור [2,1]. על פי הערכות שונות, מדי שנה לוקים כ-700 אלף בני אדם בצפון אמריקה ובאירופה בדום לב מחוץ לבית החולים, אך רק כ-10% מהם שורדים [4,3]. השגת שיעורי הישרדות גבוהים יותר תלויה בביצוע החייאה מוצלחת על ידי עוברי אורח הנוכחים במקום האירוע ו/או גישה מהירה לדפיברילטור.

הקדמה: רעלת היריון היא סיבוך רפואי המופיע ב-3%-5% מכלל ההריונות, המתאפיינת בעליית לחץ דם ובהופעת חלבון בשתן לאחר שבוע 20 להיריון. בהיעדר זיהוי וטיפול מוקדמים, עלולה רעלת היריון להחמיר עד להופעת פרכוסים ומוות. במחקרים אחרונים הודגם, כי רמה נמוכה של פקטור גידול השליה (Placental Growth Factor-PLGF) בנסיוב האם מאפשרת זיהוי מוקדם של הריונות בסיכון לרעלת היריון.

מטרות: מחקר ראשוני לבדיקת התאמת בדיקת רמת PLGF מעל 150 פ"ג/מ"ל בנסיוב האם ככלי לשלילת התפתחות של רעלת היריון לפני לידה.

שיטות מחקר: נערך מחקר תצפית פרוספקטיבי, שכלל נשים הרות שאושפזו במחלקת היריון בסיכון במרכז הרפואי "שמיר" בחשד לרעלת היריון בין שבועות 24⁺⁰ ו-36⁺⁶. לאחר חתימתן על הסכמה מדעת, נלקחה דגימת דם לקביעת רמות PlGF. הנשים נוהלו לפי פרוטוקול מחלקה לבירור רעלת היריון שכלל מדידות לחץ דם, חלבון בשתן, בדיקות דם רלוונטיות (ספירת דם, תפקודי כליה, כבד וסימני המוליזה). תוצאות בדיקת ה-PlGF נותרו חסויות.

בדקנו התפתחות רעלת היריון תוך 14 ימים ותוצאים קליניים ומיילדותיים נוספים, שנאספו מהתיק הרפואי הממוחשב, סיכום רופא מטפל ותשאול טלפוני של כל אישה.

תוצאות: מתוך 29 הרות שגויסו למחקר, רמות PlGF של 10 היו מעל 150 פ"ג/מ"ל [ממוצע 528.7 פ"ג/מ"ל (טווח 1300-168)], ול-19 היה PlGF מתחת ל-150 פ"ג/מ"ל [ממוצע 44.7 פ"ג/מ"ל (6.5-95.3), p<0.001), שמתוכן 14 פיתחו רעלת היריון, ו-5 לא פיתחו רעלת היריון (ערך מנבא חיובי - 73.7%). מהנשים עם PlGF גבוה, אחת פיתחה רעלת היריון (ערך מנבא שלילי - 90%), ספציפיות הגילוי – 93.3% וסגוליות – 64.3%.

מסקנות: לראשונה בישראל הראינו, כי על ידי שילוב בדיקת PlGF בבירור חשד לרעלת היריון נמצאו רגישות וערך מנבא שלילי גבוהים, כמדווח בספרות.

דיון: במודל המתבסס על 184,500 לידות חי בישראל (2018) ובאומדן של 7% אשפוזים בחשד לרעלת היריון, נמצא יחס 1/8.28 בין עלות מבחן PlGF (2.52 מיליון ₪) לעומת ההוצאה המיותרת לימי אשפוז (21.37 מיליון ₪).

לסיכום: נדרש מחקר גדול יותר כדי לאשש את תוצאות מחקרנו.

המנתח נדרש לבצע ניתוחים דחופים במקרי חבלה ובמגוון רחב של מחלות כירורגיות חדות. הטיפול בפצוע, בעולם ובישראל, זכה להתייחסות מעמיקה, התארגנות מערכתית והתמקצעות. הגישה הייחודית לטיפול בפצוע וגיוס המערכת לטובת כך הביאה לשיפור ניכר בתוצאים הקליניים. התייחסות דומה לא התקיימה במקביל לטיפול בחולה הלוקה במחלה כירורגית חדה.

מטרות: מטרת עבודה זו לשקף, באופן פרוספקטיבי, את מצבה של הכירורגיה הדחופה בישראל ובמטרה להעריך האם הפעילות בכירורגיה דחופה מתקיימת אף היא במגבלות המצוקה של המערכת הרפואית הציבורית בכלל.

שיטות מחקר: מחקר תצפית פרוספקטיבי ארצי המאגד נתונים מכלל המחלקות הכירורגיות במדינת ישראל.

במשך שבועיים נאספו נתונים מהמחלקות המשתתפות במחקר לגבי מספר התורנים וסוג הכוננים, חדרי ניתוח ייעודיים לכירורגיה דחופה ונתונים לגבי מספר האשפוזים והניתוחים הדחופים, וזמן ההמתנה לניתוח והאבחנה הסופית.

תוצאות: 25 (78.1%) מחלקות מתוך 32 המחלקות לכירורגיה כללית בישראל נענו להיכלל במחקר. במהלך תקופת המחקר אושפזו 1,699 חולים עם מחלות כירורגיות דחופות ובוצעו 538 ניתוחים דחופים. רק ב-16% מבתי החולים בארץ ישנם חדרי ניתוחי ייעודיים לניתוחים דחופים, אך ב-96% מהמחלקות יש לבטל ניתוחים בשעות הבוקר על מנת לבצע ניתוחים דחופים. חמישים-ואחד ניתוחים אלקטיביים בוטלו במהלך תקופת המחקר. זמן ההמתנה החציוני לניתוח דחוף בבית חולים גדול הוא 210 דקות, והוא גדול באופן משמעותי מזמן ההמתנה לניתוח דחוף בבתי חולים בינוניים וקטנים (145 ו-135 דקות, בהתאמה). בחישוב רב משתנים נמצא, כי גודל בית החולים (p<0.001), משמרת בוקר (p<0.001) והאבחנה (p<0.001) קשורים באופן משמעותי ועצמאי עם זמן המתנה ארוך.

מסקנות דיון וסיכום: עבודה זו מראה באופן ברור, כי נדרש שינוי ארגוני בכירורגיה דחופה, וכי מדד זמן ההמתנה לכירורגיה דחופה הוא מדד נוסף למצוקה במערכת הרפואה הציבורית.

טיפול בתרופות נוגדות דיכאון עשוי להוביל למספר מצבים קליניים לא רצויים שאחד המרכזיים שבהם הוא היפוך לאירוע מאני (manic episode), או לאירוע אפקטיבי עם מאפיינים מעורבים. בפרשת החולה במאמרנו מדווח על צעירה שהחלה לקבל טיפול נוגד דיכאון ב-(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) SSRI וכעבור מספר שבועות פיתחה אירוע מאני עם מאפיינים מעורבים, אשר במהלכו ביצעה מעשה אובדני. האמור מדגיש את חשיבות המעקב הקליני הסדור בשבועות שלאחר התחלת טיפול תרופתי בנוגדי דיכאון.

רקע: המתת חסד היא אחד הנושאים השנויים במחלוקת, שכן מדובר בשאלה בעלת אופי מוסרי, דתי, חברתי ומשפטי.

מטרה: לבחון עמדות של רופאים בנוגע להמתת חסד ומהם משתני הרקע (דמוגרפיים ותעסוקתיים) הקשורים לעמדות אלו.

שיטה: 131 רופאים מהמרכז הרפואי האוניברסיטאי "ברזילי" מילאו שאלון סגור שבחן את עמדותיהם כלפי המתת חסד.

תוצאות: רוב הרופאים נתקלו בחולים סופניים במסגרת העבודה או בחייהם האישיים. שיעור של 62% הסכימו כי לאדם יש זכות להחליט אם לזרז את מותו, 56% סברו כי עליהם לקבל את בקשת חולה למנוע/להפסיק טיפול משמר חיים, 53% הסכימו כי יש לאפשר המתת חסד לרוצים בכך, לעומתם הסכימו 18% כי בכל מצב, על רופאים לשמר את חיי החולה, גם אם הוא מבקש לזרז את מותו. רק מחצית מהרופאים בקיאים בחוק החולה הנוטה למות, 41% כלל לא ידעו אם קיים נוהל DNR (Do Not Resuscitate) במחלקתם. שיעור של 40% מהרופאים עמדו בפני הדילמה אם להורות על DNR. לרופאים מומחים/מתמחים במקצועות פנימיים עמדות חיוביות יותר כלפי המתת חסד ביחס לשאר המקצועות. בנוסף, ככל שהרופא ותיק יותר, חילוני יותר וככל שנתקל יותר בחולים סופניים עמדותיו כלפי המתת חסד חיוביות יותר.

דיון: ככלל, העמדות כלפי המתת חסד די חיוביות, אם כי התמונה מורכבת, ומבטאת את הדילמה של הרופאים שמחד גיסא נשבעו להגן על ערך החיים, ומאידך גיסא מעוניינים להקל על סבלו של המטופל ולכבד את האוטונומיה שלו. לנוכח הממצאים, מומלץ להעלות את הנושא מחדש על סדר היום הציבורי, לעדכן את החוק בכל הקשור להנחיות מקדימות ולהביאו למודעות של הציבור והקהילה הרפואית, יש לחדד את נוהל DNR וליידע את הרופאים בדבר קיומו. מומלץ לדון בנושא ובהשלכותיו כבר בלימודי הרפואה ולהעמיק בו במהלך ההתמחות.

מכון אסותא לחקר שירותי בריאות, קיים ב-27/05/2020 וובינר מקוון בנושא משמעויות צמצום הפעילות האלקטיבית במהלך משבר הקורונה, בוובינר נכחו מעל 170 משתתפים. המכון הוקם בשנת 2017 ביוזמתו של פרופ' שוקי שמר, ומספק תשתית לעריכת מחקרים בתחומי שירותי הבריאות, מדיניות וניהול מערכות בריאות, בישראל ובעולם

הקדמה: חולי סרטן ריאות שנדבקו בנגיף הקורונה SARS-CoV-2, הקרוי גם COVID-19, מצויים בסיכון יתר לסיבוכים ולתמותה. סיכויי הבראתם תלויים בשלבי התקדמות המחלה ובדרכי הטיפול השונות.

מטרה: הכנת נהלי טיפול בחולי סרטן ריאות בשעת מגפת נגיף הקורונה המבוססים על ניסיון רפואי שנצבר ברחבי העולם.

שיטות: סקירת המלצות האיגודים האונקולוגים באירופה וארה"ב לטיפול בחולי סרטן ריאות בזמן מגפת הקורונה.

תוצאות: בזמן מגיפה, יש להמשיך ולטפל בחולי סרטן ריאות על מנת לא לפגוע בסיכוי החלמתם. במהלך הטיפולים יש לשקול ולאזן היטב בין הסיכון כתוצאה מהטיפולים לבין התועלת למיגור המחלה. ההמלצות הן לאפשר מתן טיפולים פליאטיביים קצרים ולא לדחות מתן טיפולים משלימים וטיפולים שמאריכים תוחלת חיים. לגבי חולי סרטן ריאות שנדבקו בנגיף הקורונה, ההנחיה היא הפסקת כל טיפול אונקולוגי עד להחלמה מהמגיפה.

מסקנות: סיכום מגוון ההמלצות מהווה בסיס טוב לטיפול בחולי סרטן ריאות בזמן המגיפה, כאשר יש להתחשב בכל מקרה לגופו.

מדווח במאמר על פרשת חולה, אדם מבוגר, אשר בגיל 85 שנים אובחן כלוקה במחלת הדגנת (celiac disease), כאשר כל חייו אכל לחם וגבינה בולגרית (הגבינה היחידה שהייתה זמינה באותם הזמנים) ללא הגבלה. חצי שנה לפני קביעת האבחנה התלונן על ירידה בחדות הראייה. בדיקת אופטומטריסט גילתה ירידה בחדות הראייה R 6/19, L 6/12. מספר חודשים לאחר שהחל בשמירה על משטר תזונה נטול גלוטן, חלה הטבה במצבו הגופני, וסימני הדגנת נעלמו. חדות הראייה נבדקה שוב ונמצאה הטבה משמעותית R 6/12 L. הטבה זו יכולה להצביע על כך שלגלוטן יש השפעה על חדות הראייה

בתוצאות מחקרים בבעלי חיים שהתפרסמו לאחרונה, הודגם מוות של תאי עצב לאחר חשיפה לתרופות הרדמה בשלב העובר ובתקופת הינקות. במחקרים נוספים שנערכו נחשף, כי תופעה זו של מוות תאי מתוכנת מתרחשת במינים רבים (כולל פרימטים) וגורמת לפגיעה קוגניטיבית וחברתית בחיות שנחשפו להרדמה בגיל מוקדם. תופעות אלו העלו חשש ניכר לגבי פגיעה במוח המתפתחת בעקבות חשיפה להרדמה כללית בתינוקות, בילודים ואף בנשים הרות. מחקרים בבני אדם לא העלו תוצאות חד משמעיות. מחקרים רטרוספקטיביים סובלים מהטיה קשה בעקבות חוסר היכולת להפריד את השפעת ההרדמה מהשפעת הניתוח ומחלת הבסיס שדרשה התערבות ניתוחית. מספר מחקרים רטרוספקטיביים גדולים שנערכו למרות ההטיה העלו תוצאות סותרות ולא סיפקו תשובה לשאלה. לאחרונה התפרסמו התוצאות הראשוניות של מחקרי איכות פרוספקטיביים שהדגימו, כי חשיפה בודדת של כשעה לא מביאה לפגיעה ניתנת קוגניטיבית הניתנת לזיהוי במבחני מנת משכל נרחבים (Full-Scale Intelligence Quotient - FSIQ) בגיל חמש שנים. בשנים הקרובות יתפרסמו תוצאות סופיות של מעקב ארוך טווח ממחקרים אלו.

למרות המידע החלקי שלא היה חד משמעי, הוציא מינהל המזון והתרופות האמריקאי אזהרה המחייבת את יצרני התרופות להזהיר בעלון התרופה מפגיעה במוח המתפתח, ומחייבת את הרופאים להציג סיכון זה בפני הורי המטופל או בפני אישה הרה לפני פעולה בהרדמה. איגוד המרדימים האירופי, כמו גם הישראלי, החליטו לא לאמץ המלצה זו של מינהל התרופות האמריקאי. למרות הסיכון, נראה שהנתונים הקיימים בידינו לגבי הסיכון במצבים קליניים בבני אדם אינם חד משמעיים. הוסכם כי אזהרה שכזו יכולה לגרום לעיכוב ואולי אף לביטול של פעולות רפואיות חיוניות, דבר שיפגע בחולים, וכל זה על בסיס נתונים שאינם חד משמעיים. לפיכך, הוחלט להימנע משינוי טופס ההסכמה להרדמה או הליך ההחתמה על הסכמה מדעת עד שיהיה בידינו מידע חד משמעי.