תוצאת חיפוש

יצחק שרף, רמי הרשקוביץ

המח' לרפואה פנימית ד', מרכז רפואי אסף-הרופא, צריפין

במאמרים רבים בספרות הרפואית מיוחסת התופעה של נמק בעור כתוצאה של נטילת נוגדי-קרישה כקומדין והפרין. בדיווחים ספורים מדווח על תופעה זו בעקבות טיפול בהפרין נמוך משקל מולקולתי מסוג קלקסן.

המנגנונים האחראיים להשפעת-לוואי זו עקב טיפול בהפרין וקומדין דווחו בדיוק רב, אולם לגבי השפעת-לוואי זו עקב טיפול בקלקסן דווח רק על מנגנונים אפשריים.

מובאת בזאת פרשת חולה שלקתה בנמק בעור כתוצאה מנטילת נוגד-קרישה מסוג קלקסן, ונסקרת הספרות הרפואית בנושא.

יוסף אל און, יוחנן פייזר

המעבדה לפרזיטולוגיה ומינהלת חדר ניתוח, מרכז רפואי סורוקה, המח' למיקרוביולוגיה ואימונולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

טוקסופלסמוזיס (toxoplasmosis) היא מחלה הפוגעת בבני-אדם ובעלי-חיים בכל העולם, ונגרמת על-ידי טפיל חד-תאי ותוך-תאי מסוג טוקסופלסמה (toxoplasma). כמיליארד בני-אדם בעולם נגועים במחלה, והיא נחשבת למחלה החד-תאית הטפילית השכיחה ביותר בעולם. תפוצת המחלה מושפעת ממנהגי בני-האדם בכל הקשור לגידול צאן, אכילת בשר ואופן שימורו, מגע עם חתולים ותנאי אקלים. הטפיל שייך לקבוצת ה-Apicomplexa, שאליה משתייך גם טפיל המלריה, ולא בכדי הוא נפגע ונהרס באמצעות תרופות נוגדות-מלריה.

מחלת הטוקסופלסמוזיס פוגעת בילדים ומבוגרים בקרביים, בעוד שבעוברים ובילודים היא פוגעת בעיקר במוח ובעיניים. נודעת חשיבות מכרעת לזיהוי המחלה בהדבקה ראשונית של האם בתקופת ההריון, שכן הדבר עלול להיות גורלי באשר להמשך הטיפול באם ובעובר כאחד. בשנים האחרונות פותחו שיטות בדיקה חדשות לזיהוי המחלה, ובמאמר סקירה זה נדונה מחלת הטוקסופלסמוזיס, ומובהרת חשיבותם ומשמעותם של תבחינים אלו.

בן-עמי סלע

טיטין, הגדול בחלבוני גופנו, מורכב מ-27,000 חומצות אמיניות, ומשקלו המולקולתי מגיע לכ-3 מיליון דלטון. דווקא בדל ממדיו הבלתי-מקובלים לא ניתן היה לזהותו ולבודדו בשיטות הביוכיומיות המקובלות, אך מאז שנחשף בשנים האחרונות, מתבררים תפקידיו הביולוגיים המגוונים. חשוב מכל תפקידו של טיטין, כחלבון המהווה כ-10% ממסת השריר, בהכוונת התנועה היחסית של אקטין ומיוזין בהתכווצות השריר המשורטט. ואכן, אזור סגולי במולקולת הטיטין, המכונה PEVK, אחראי על קפיציות יחידת הסארקומר של השריר. תפקיד חשוב אחר מיוחס לטיטין ביציבות מבנה הכרומוסום בתהליך החלוקה מבחינת כושר ההידחסות שלו. ואכן, ביצירת מוטציות מושרות בטיטין, חלה הפרעה ביציבות מבנה הכרומוסום וגדלה שבירותו. בסידרת מחקרים שבוצעו בשנים האחרונות הודגמה חשיבותם של נוגדנים עצמיים לטיטין, המתגלים בנסיוב של חולים במיאסטניה גראביס שהמחלה התפרצה בהם בשלב מאוחר.

דן נמט, גיורא גוטסמן, אבישלום פומרנץ, ולנטינה שנקר, דבר אופיר, ברוך וולך ויוסף עוזיאל

התהליך הדלקתי בצווארת (torticollis) מערב את שרירי הצוואר, הצבים ומעטפת מיפרקי החוליות, ומוביל להטיית הראש ולכאב בהנעת הצוואר. מרבית המקרים של צווארת חדה שאינה מפגיעה הם טבים, ואינם מחייבים התערבות רפואית, למעט טיפול מסייע נגד תסמיני המחלה. אולם בחלק מהילדים מהווה הצווארת הנרכשת סימן ראשוני למחלה קשה, המצריך בירור מעמיק ולעתים אף אישפוז.

המטרה במאמר זה היא לדווח על המאפיינים האפידמיולוגיים והקליניים של מחלת הצווארת, ועל הסיבות לצווארת נרכשת שאינה מפגיעה (non-traumatic) בקרב ילדים המאושפזים בבית-החולים מאיר.

למטרה זו נסרקו תיקיהם הרפואיים של 45 ילדים ובני-נוער, אשר אושפזו במהלך 10 שנים עקב צווארת נרכשת חדה שלא מפגיעה בבית-החולים מאיר.

במהלך 10 השנים שנסקרו אושפזו 45 ילדים (23 בנות ו-22 בנים) עקב צווארת נרכשת חדה שלא מפגיעה. הגיל הממוצע של החולים היה 6 שנים. כל החולים דיווחו על כאב עז בצוואר כתלונה עיקרית. תהליך זיהומי היה הגורם השכיח ביותר לאישפוז. שבעים-ושלושה אחוזים מהילדים אושפזו בעונת הסתיו-חורף. עשרים-ושישה ילדים עברו בדיקות דימות, וב-10 מהם (38%) הודגם מצב חולני שכלל מידה של תת-פריקה בחוליות הצוואר העליונות ובאזור המירווח הקדם-חולייתי.

הטיפול כלל משככי-כאב ואנטיביוטיקה בחולים עם חשד קליני לתהליך זיהומי חיידקי. חמישה-עשר ילדים טופלו במשיכת צוואר ושניים נזקקו לניתוח. משך האישפוז הממוצע היה 4.1 ימים, והיה קצר יותר במחלקת הילדים בהשוואה למלקות אף-אוזן-גרון ואורתופדיה.

לסיכום, נדרשת הערכה קלינית ודימותית לזיהוי הגורמים להתהוות צווארת חדה נרכשת שלא מפגיעה. זיהומים מקומיים של דרכי-הנשימה העליונות היו הסיבה השכיחה לצווארת. טיפול מסייע שמרני מוביל לרוב להחלמה תוך פרק זמן קצר.

אהרון סולקס

בסקירה זו מסוכם חצי יובל של עבודה קלינית מאומצת בתחום הכימותרפיה מונעת לחולות הלוקות בסרטן השד בשלב II.

הטיפול במישלב CMF בשנות ה-70 מסמן את תחילתו של העידן המודרני בתחום זה. הניסיון העשיר שהצטבר בהמשך מלמש שהטיפול המונע חייב להינתן בסמוך לכריתת השאת הראשונית, במינונים ובלוח זמנים מיטביים, לפרקי זמן קצרים יחסית של כחצי שנה.

הטיפול בהמשך במישלבים המבוססים על אנטרהציקלינים, כגון אדריאמיצין ואפירוביצין, מהווה ציון דרך משמעות בקרב החולות עם קישיות-לימפה נגועות בבית-השחי, מתן רצוף (sequential) של אדריאמיצין ולאחריו CMF בחולות שאובחנו בהן עד 4 קישריות-לימפה נגועות או יותר בבית-השחי, ראוי לציון.

מטה-אנליזה של ניסויים קליניים מרובים שנכללו בהם עשרות-אלפי חולות עם סרטן השד בשלב II, מלמדת על ירידה בסיכון היחסי והמוחלט להישנות מחלה זו או לתמותה ממנה כאשר נוספה לטיפול המקומי כימותרפיה מונעת. יתרון זה נשמר גם לאחר מעקב של 20 שנה ויותר. לדוגמה, טיפול ב-CMF מפחית בכ-35% את הסיכון היחסי להישנות המחלה בהשוואה לטיפול מקומי בלבד.

המחקרים הקליניים המתבצעים בשנים האחרונות מכוונים להוכיח את תפקידן של התרופות הרעלניות החדישות שנוספו למערך הטיפול נוגד-הסרטן, כגון הטקסנים (texanes). לאחרונה החל להצטבר מידע על הטיפול בנוגדן החד-שיבטי הרצפטין כחלק מהטיפול המונע בחולות הלוקות בשאת עם ביטוי גבוה של האונקוגן Her2Neu.

לכימותרפיה מונעת השלכות אפשריות ארוכות-טווח. לדוגמה, אל-וסת עם סיכון בהמשך ללקות באוסטאופורוזיס או במחלת לב איסכמית. רעלנות של הלב לאחר מתן אנטרה-ציקלינים: לא הוכחה עד כה ברוב המכריע של הדיווחים שכיחות-יתר של שאתות נוספות בקרב נשים שעברו כימותרפיה מונעת.

בתוך תקופה של כרבע מאה התבססה הכימותרפיה המונעת כחלק בלתי-נפרד מהטיפול הכוללני בחולות בסרטן השד בשלב II.

בנימין שלומי, יעקב לוי, עדי קהן ויצחק הורוביץ

אוכלוסיית המבוגרים בתל-אביב נמצאת במגמת עלייה. שברים בעצם הלסת התחתונה המדולדלת (mandible) (שעל"ת), אינם שכיחים. אולם חומרת הפגיעה והעובדה שהיא מתרחשת בחולים קשישים בדרך-כלל, הלוקים לעתים בעיות רפואיות מורכבות, הופכת את הטיפול בלוקים בפציעה זו לאתגר ממשי לכל העוסקים בפגיעות בעצמות הלסת והפנים (maxillofacial traumas). שיעור הסיבוכים, כגון זיהום ואי-איחוי, הוא גבוה בהרבה בהשוואה לטיפול בשברים בלסת התחתונה בצעירים. בעבודה זו נסקור את הביולוגיה של שעל"ת, ואת אפשרויות השיחזור והקיבוע באמצעות שתלי עצם. כמו-כן, נדווח על ניסיוננו בחמש השנים האחרונות בטיפול בפגיעה ייחודית זו במרכז הרפואי תל-אביב.

אלכסנדר גרינשפון, ראיה באואר, מרדכי מרק ורוברטו מסטר

במאמר זה מובאת סקירה של 116 נבדקים, שנעשתה לצורך הערכת כשירותם הנפשית לשאת כלי ירי אישי, מובאות תוצאות בדיקות אלה על בסיס ניתוח טופס מובנה. תוצאות הסקר מצביעות על דגם (profile) הנבדקים המבקשים רשיון לשאת כלי ירי: גברים, נשואים, הורים, עם השכלה תיכונית. הסיבה לבקשה היתה סכנת חיים במקום העבודה או במקום המגורים. בדיון על תוצאות אלה הועלו השערות על הדרך שבה מבוצע הליך לקבלת הרישיון לכלי ירי. לבסוף מובאת המלצת המחברים על ריכוז הערכת נושא הסיכון שבנשיאת כלי ירי במסגרת אחת מרכזית.

מרדכי בולקובשטיין (1), נתן לדרמן (2), מתתיהו ברקוביץ (1)

היח' לפארמקולוגיה קלינית (1), ביה"ח אסף-הרופא, צריפין, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, אגף הרפואה (2), קופת-חולים מאוחדת

תכשירים ממשפחת הקווינולונים משווקים מזה שנים רבות בשוק התרופות בישראל ובעולם. מידע רב הצטבר על בטיחותם של התכשירים מקבוצה זו, השפעות-הלוואי השכיחות שדווחו בעקבות נטילת קווינולונים הן בדרכי-העיכול, בעור ובמערכת העצבים.

אולם השפעת-הלוואי המדאיגה ביותר שניצפתה בעקבות נטילת תכשירים מקבוצת הקווינולונים היא הארכת קטע QT באק"ג, כולל דיווחים על מטופלים שחלו ואף נפטרובשל הפרעות-קצב חדריות. בשל דיווחים אלה נפסלו לשיווק שני קווינולונים חדשים – ה- sparfloxacin וה- grepafloxacin.

לאחרונה שווקו בשוק התרופות בישראל שני תכשירים חדשים ממשפחת הקווינולונים – ה- levofloxacin וה- moxifloxacin. בסקירה זו נסכם את הידוע על בטיחותם של תכשירים אלה ועל השפעות-הלוואי הנגרמות מנטילתם, לאור הניסיון שנרכש במהלך השנים בטיפול בסוגים הקודמים של קווינולונים.

Alopecia Due to Seroxat 

Leonid Umansky, Abraham Dorevitch, Avner Sella

Psychiatry Chronic Dept., Eitanim Mental Health Center, Jerusalem

There are 2 stages of alopecia, anagen and telogen effluvium, both of which may be associated with medication- related alopecia. We describe massive hair loss in a 51-year-old woman during treatment with Seroxat (paroxetine), which remitted after it was discontinued. Pathological mechanisms of drug-associated alopecia are complex and have yet to be fully elucidated.

Sacrospinous Ligament Fixation for Vaginal Vault Prolapse

M. Neuman, B. Zuckerman, O. Lavie, U. Beller

Division of Gynecological Surgery and Oncology, Shaare Zedek Medical Center, Jerusalem

Sacrospinous ligament fixation is a well-known method for correction of vaginal vault prolapse. The procedure is primarily indicated after hysterectomy and as a prophylactic measure for total uterine prolapse.

8 women with post-hysterectomy vaginal vault prolapse aged 48-72 years, were referred 1-25 years following primary surgery. Sacrospinous ligament fixation was elected to enable simultaneous correction of cystocele and rectocele, and to preserve sexual function. All operations were completed without significant complications.

In 6 of the 8 patients located for long-term interview, 1 reported mild bulging of the introitus, another mild urinary stress incontinence, urgency and frequency and 1 reported frequency only. Sexual function in 4 was without complaints. Defecation in all patients was normal.
We conclude that this operation is safe and effective. We encourage gynecologic surgeons to consult an experienced tutor prior to performing this procedure, as this type of surgery is quite dangerous and many gynecologists are not familiar enough with it.  

Methotrexate Treatment in Refractory Juvenile Rheumatoid Arthritis

R. Brik

Pediatrics B Dept., Rambam Medical Center, Haifa

The mean time from initiation of methotrexate (MTX) treatment of juvenile rheumatoid arthritis (JRA) to partial remission of clinical symptoms and total clinical remission was assessed. 9 girls and 8 boys, from 3 to 18 years of age (mean 11.4±5.4) with active JRA by American College of Rheumatology (ACR) criteria (5 systemic, 8 polyarticular and 4 pauciarticular disease onset), who failed to respond to adequate courses of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID), steroids or disease-modidrugs were studied.

Clinic visits were scheduled at monthly intervals for physical and laboratory assessment disease activity and drug safety. Partial response to MTX was defined a 25% reduction of the active joint count and/or articular severity score. Total clinical remission was defined as in adult rheumatoid arthritis. The duration of disease activity until enrollment ranged from 6 months to 14 years (4.5±3.7 yr); duration of therapy was 3 months to 3 years (14.6±9.3mo) and dosage ranged from 5 to 15 mg/m²/week. Prednisone in doses below 10 mg/day and NSAID were permitted.

14 of 17 patients (82%) had a 25% reduction in joint activity after 6 weeks to 4 months (9.2±3.2 weeks); 10 (59%) went into full clinical remission after 5 to 26 months (14.3±9 months); 3 relapsed after an initial response to treatment, and 4 (23%) did not respond to MTX. The non-responders were males who required higher doses of prednisone (p<0.0001).

MTX appears to be effective therapy for children with JRA. An initial response can be expected in most patients after 9 weeks of treatment, and full clinical remission occurs after a mean of 14 months.

Open Reduction and Internal Sternal Fracture Fixation

Y. Kluger, Y. Paz, N. Gebart, B. Sagie, A. Kremer

Rabin Trauma Center and Dept. of Cardiothoracic Surgery, Tel Aviv-Souraski Medical Center and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

We describe a 63-year-old woman who sustained a sternal fracture after a motor vehicle crash. Due to persistent pain, open reduction and internal fixation of the sternal fracture were performed; recovery was uneventful.

Conversion Total Hip Replaceafter Failed Internal Fixation of Intertrochantric Fracture

M. Kligman, M. Roffman

Dept. of Orthopedic Surgery, Carmel Medical Center, Haifa

Between 1933-1995, 16 patients underwent conversion-total hip replacement after internal fixation of an intertrochanteric fracture failed. Clinical results were unsatisfactory compared to primary total hip replacement. There was a high incidence of intra- and postoperative complications, including femoral fracture, wound infection, and aseptic loosening. This study should increase the surgeon's awareness of the difficulties encountered in conversion of failed intertrochanteric fractures to total hip replacement.

Correlation between Success in Specialty Examinations and Learning Methods of Family Medicine Residents

Netta Notzer, Dahlia Megiddo, Ruth Abramowitz, Michael Weingarten

Medical Education Unit, Family Medicine Section, Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

Learning methods chosen by residents in family medicine during their residency and the correlation between them and achievement in the written specialty exams (Stage 1) were investigated. The learning patterns studied were: structured learning (certification course, study with a tutor, staff meetings, conferences) and self-learning (textbooks, journals, the Hebrew publication "Update," and audio tapes). Of 184 residents who took the examination in 1994-5, 104 responded to a questionnaire as to preferences for the various learning aids and satisfaction with their use. There was no correlation between use of a given learning method and success in the examination. Significantly more candidates preferred self-learning, especially among those who were successful, but also among some who failed the examination. There was no direct connection between the examination and the high level requirements of the residency program, for which up-to-date, integrated knowledge based on self-learning is needed.

Local Treatment of Purulent Chronic Otitis Media with Ciprofloxacin

Ludwig Podoshin, Alexander Brodzki, Milo Fradis, Jacob Ben-David, Josef Larboni, Isaac Srugo

Dept. of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, Microbiology Unit and Dept. of Pharmacology, Bnai-Zion Medical Center, and Bruce Rappaport Faculty of Medicine, The Technion, Haifa

We evaluated the efficacy of ciprofloxacin eardrops compared to tobramycin and to a placebo in the treatment of chronic suppurative otitis media. 60 ears were randomly assigned to treatment for 3 weeks with ciprofloxacin, tobramycin or placebo eardrops. The organism most commonly isolated from the ear discharge was Pseudomonas aeruginosa. The clinical responses were 78.9% and 72.2%, respectively, in the ciprofloxacin and tobramycin groups, while it was only 41.2% in the placebo group. Treatment with ciprofloxacin eardrops seemed to be at least as efficient as treatment with tobramycin. Considering the lack of ototoxicity of ciprofloxacin, this treatment may be best for chronic otitis media.