משה מוק^2,1, לנה קורץ^3,2, רונית רוט-חנניה¹, יעקב ממט²

¹היחידה לטיפול מיני וזוגי, מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא, ²היחידה לאונקו-סקסולוגיה, מרכז רפואי לניאדו, נתניה, ³האגודה הישראלית למלחמה בסרטן, גבעתיים

למרות שמחלת הסרטן מהווה עדיין גורם מרכזי לתמותה במדינות המערב, הרי שבשנים האחרונות, לנוכח התקדמות בשיטות הטיפול, מחלת הסרטן הופכת למחלה כרונית עם שיעור מחלימים גדל והולך. מחלת הסרטן והטיפול בה משפיעים על חיי המטופל, בן או בת זוגו, והסובבים אותו. עקב המחלה והטיפולים (כימותרפיה, הקרנות וניתוחים), מדווחים קשיים בתפקוד בקרב חולים במישור האישי (ברמה הפיזיולוגית והמנטלית) ובמישור הבינאישי (קשיים בזוגיות, באינטימיות ובתפקוד המיני). בעיות בתפקוד המיני מזוהות ברוב חולי הסרטן, במיוחד בקרב חולות בסרטן הקשור למערכת הגינקולוגית ובקרב גברים עם סרטן אורולוגי. למרות השכיחות הגבוהה של ליקויים בתפקוד מיני בקרב החולים האונקולוגיים, ממד זה אינו זוכה להתייחסות מקצועית וטיפולית הולמת מצד הצוות המטפל. בנוסף, החולים עצמם לרוב אינם מודעים, ואינם מקבלים מידע מספק לגבי הקשיים שהם חווים בתחום המיני ודרכי הטיפול האפשריות. מערך ההתערבות האונקו-סקסולוגי מאגד בתוכו אנשי צוות טיפוליים מדיסיפלינות שונות (רופאים, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, מטפלים מיניים וזוגיים, אחיות אונקולוגיות וכדו') – המתמחים במתן מענה אינפורמטיבי וטיפולי מותאם בתחום המיני והזוגי, הן לחולי הסרטן והן לבני זוגם. יש צורך להגביר את המודעות בקרב רופאים, אחיות ואנשי מקצוע אחרים המעניקים טיפול לחולי סרטן ביחס לקשיים בתפקוד מיני של חולים אלו, ולהכשיר צוותים מיוחדים במרפאות לאונקולוגיה, על מנת שיוכלו לספק טיפול הולם ומותאם בתחום התפקוד המיני, וכדי לשפר ולקדם את איכות חייהם של החולים.
 

זאב מינר¹, מאיה טוכנר², שמעון שירי¹, ז'אנה צנטר¹, מרה שוכינה¹, יגאל שושן³, מיכל כץ-לוירר⁴, איזבלה שוורץ¹

¹מח' שיקום ²והמח' לריפוי בעיסוק, בית-החולים הדסה הר-הצופים, ³המח' לנירוכירורגיה, בית-חולים הדסה עין-כרם, ⁴המח' לפיזיותרפיה, אוניברסיטת תל-אביב.

מדינת ישראל הייתה נתונה בשנים האחרונות למיתקפת טרור, וזו הביאה לעלייה משמעותית במספר נפגעי הטרור שטופלו במיסגרות רפואיות שונות בישראל. במחקרים רבים נדון הטיפול החד (Acute treatment) בנפגעי טרור, אך תהליך השיקום של נפגעי הטרור, תוצאות השיקום שלהם ותיפקודם זמן ממושך לאחר הפגיעה, כמעט שלא נחקרו. במחקרים שנדון בהם הטיפול החד בנפגעי טרור נמצא, כי הם לוקים בפגיעות רב-מערכתיות, שהן קשות ונרחבות יותר מפגיעות שלא נגרמו כתוצאה מטרור. כן נמצא, כי הטיפול החד בנפגעי טרור הוא ממושך ומסובך יותר לעומת הטיפול בנפגעים אחרים.

בין השנים 2000 ו-2004 טופלו במחלקת השיקום בהדסה הר-הצופים 72 נפגעי פעולות טרור. בסקירה זו מדווח על תהליך השיקום שעברו נפגעים אלה, בהשוואה לתהליך השיקום שעברו נפגעי טראומה אחרים שטופלו באותה מחלקה באותה תקופה. הסקירה תקיף מספר מחקרים רטרוספקטיביים השוואתיים המתייחסים לרמת התיפקוד, למדדים פסיכולוגיים ולמדדי איכות-חיים. המדדים העיקריים שנבחנו הם משך האישפוז, מדד לעצמאות תיפקודית FIM (Functional Independence Measurement), שיעור החזרה לעבודה, שיעור הפגיעות הפסיכולוגיות, כמו הפרעת לחץ בתר-חבלתית ((Post Traumatic Stress, PTSD ומדדים להערכת איכות-חיים ושביעות-רצון.

מן המימצאים עולה, כי תקופת האישפוז של נפגעי הטרור היה ממושכת באופן משמעותי מזו של נפגעים אחרים. במקביל, השיפור בעצמאות התיפקודית (FIM) היה גבוה באופן משמעותי בנפגעי הטרור לעומת נפגעים אחרים. שכיחות תסמיני הפרעת לחץ בתר-חבלתית (PTSD) הייתה גבוהה באופן משמעותי בקרב נפגעי הטרור, אולם שיעור החזרה לתיפקוד הקודם, לעבודה או ללימודים, היה דומה בשתי הקבוצות. במעקב ארוך-טווח נמצא, כי איכות-החיים ורמת שביעות-הרצון של נפגעי הטרור היו ירודות בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.

לסיכום, הצלחת השיקום של נפגעי הטרור תלויה בטיפול רב-מקצועי וממושך, ומחייבת מיומנות ותקופת זמן ארוכה. להערכתנו, התגייסותם של כל הגורמים – כולל גורמים בקהילה והביטוח הלאומי – תרמה להצלחת השיקום של נפגעי הטרור. בשל העובדה שנפגעי הטרור ממשיכים לסבול מירידה באיכות-חייהם גם זמן רב לאחר הפגיעה, אנו רואים חשיבות רבה במעקב ובטיפול רב-מקצועי וארוך-טווח בנפגעים אלה.

שאול סוקניק, מחמוד אבו-שקרה, דניאל פלוסר

המח' לרפואה פנימית ד' והיח' לרימטולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות  אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

עשרים-וחמישה עד חמישים אחוזים (25%-50%) מהלוקים בפיברומיאלגיה (להלן פ')1 מדווחים על חבלה גופנית שקדמה במספר שבועות עד מספר חודשים להופעת התסמינים. עם זאת, אין עדיין הסכמה בין המומחים, והדעות נותרו חלוקות בסוגייה אם אכן חבלה גופנית יכולה לגרום ל-פ'. חומרת החבלה משתנה, והיא בדרך-כלל קלה יותר מזו הנצפית בחולים הלוקים בתיסמונת בתר-חבלתית. תאונות דרכים, ובעיקר חבלה מסוג של צליפת שוט או נזקים מצטברים עקב עיסוק במקצועות מסוימים, דווחו כגורמים להופעת התיסמונת. שני המחקרים הפרוספקטיביים היחידים שנבדקה בהם שכיחות של פ' בעקבות תאונה מסוג של צליפת שוט בוצעו על-ידי חוקרים ישראליים, אך תוצאותיהם היו מנוגדות. המנגנונים האחראיים להופעת התיסמונת לאחר חבלה טרם הובררו די צורכם. מצבי עקה תורמים אף הם להופעת התיסמונת. קרוב לוודאי שאין הבדל משמעותי במהלך, בחומרת התסמינים ובפרוגנוזה בין פ' אידיופתית לבין פ' לאחר חבלה, אם כי חלק מהחוקרים דיווחו על פרוגנוזה גרועה יותר במקרים של פ' לאחר חבלה. בישראל קיימת עלייה במספר התביעות המוגשות לחברות הביטוח הפרטיות  ולביטוח הלאומי בגין פ' לאחר חבלה. על-פי הדיווחים בסיפרות, קרוב לוודאי שמספר החולים המתחזים או השואפים לרווח משני הוא נמוך. חילוקי הדעות הנמשכים בקרב המומחים הרפואיים באשר לקשר שבין פ' לחבלה גופנית מקשים מאוד על המערכת השלטונית והמשפטית, עקב היעדר הנחיות וכלים אובייקטיבים להתמודד עם נושא כאוב ובעייתי זה.

דניאל שפרלינג

המכללה האקדמית נתניה והאוניברסיטה העברית בירושלים

קיימים מצבים, שבהם סירובו של רופא להעניק טיפול רפואי כשחולה דורש זאת ממנו, יכול להיות מוצדק על-פי כללי האתיקה הרפואית ועקרונותיה. מאמר זה נועד להתחקות אחר מצבים אלה, תוך ניתוח קנה-המידה שלפיהם תעמוד או לא תעמוד לרופא החירות שלא להעניק את הטיפול הרפואי המבוקש. במאמר נדונים שלושה מצבים עיקריים שבהם יכולה להתעורר שאלת סירובו של הרופא להעניק טיפול: סירוב מטעמי מצפון והתנגשות בין מערכת הערכים הפנימית של הרופא וזו המגולמת בהענקת הטיפול; סירוב הנובע משיקולים כלליים שעניינם בחינת אינטרסים רחבים אשר ניתן לסווג כשיקולי מדיניות; וסירוב שמקורו בהערכה קלינית-מקצועית של הטיפול המוצע, סיכויי ההחלמה הצפויים, ההטבה הצפויה ממנו לרווחת החולה וכיו"ב.

הניתוח האתי במאמר מוביל למסקנה, כי רופא רשאי (אך לא זכאי) לסרב להעניק טיפול רפואי במקום שהוא נדרש לעשות כן על-ידי החולה, כאשר סירובו נעוץ בהתנגדות ערכית-מצפונית, אך הוא אינו רשאי לסרב לתת טיפול כאשר סירובו נובע משיקולי מדיניות או דאגה לאינטרסים של צדדים שאינם חלק מהחוליה הטיפולית הישירה. בנוסף מתקבלת המסקנה, שלפיה רשאי רופא לסרב להעניק טיפול רפואי מטעמים קליניים-מקצועיים כשאין מדובר  במצב חירום; כשהענקת הטיפול הרפואי על-ידי הרופא המסוים עלולה לסכן את בריאות החולה; כשהטיפול הרפואי כרוך בסבל, בכאב ובירידה באיכות-החיים העולים על התועלת הרפואית שבו; וכאשר סיכויי הצלחת הטיפול נמוכים ביותר או כשהטיפול חסר כל ערך רפואי.

רחל שייר¹, אורית נוטמן-שורץ², הרצל ציוני³

¹השירות לעבודה סוציאלית, מרכז רפואי העמק, עפולה, ²המח' לעבודה סוציאלית, המכללה האקדמית ספיר והמח' לעבודה סוציאלית על שם שפיצר, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ³"רופאי חלום", מיסודה של "קרן מגי"

בשנים האחרונות חלה במערכת הבריאות עלייה במודעות לצורך לפתח או לאמץ דגמים ושיטות התערבות חדשות לשיפור איכות חיי החולים. כחלק מתפיסה זו שולבו בבתי החולים ליצנים רפואיים, בעיקר בעבודה עם ילדים. לאחרונה דווח על מספר ניסיונות לשלב ליצנים בעבודה עם חולים מבוגרים בחדרי מיון, אך שיטת התערבות זו טרם יושמה ונבחנה באופן שיטתי. 

במאמר הנוכחי נבחן תפקיד הליצנים הרפואיים כאסטרטגיית התערבות עם חולים מבוגרים במחלות כרוניות ומסכנות חיים, במהלך קבלת טיפולים במיסגרת אישפוז יום בבית החולים.

המחקר הוא איכותני, המבוסס על ניתוח תוכן של תיעוד עבודת שני ליצנים רפואיים שנעשתה במשך שנתיים.

מימצאי המחקר מעלים, כי הסוגייה המרכזית העולה מניתוח תוכן תיעודי הליצן הרפואי עוסקת בהגדרת תפקיד הליצן במרחב הרפואי של בית החולים. הגדרה זו כוללת היבטים הקשורים לתפקיד הליצן הרפואי, השתלבותו בצוות הרפואי הרב-מקצועי של בית החולים והשפעתו על צוות העובדים, על החולים ועל בני משפחותיהם. המימצאים מצביעים על כך שהליצנים הרפואיים רואים בהשתלבותם במערך הרפואי תרומה לתיפקוד החולים והצוותים הרפואיים, ומימצאים אלה נמצאים בהלימה עם מימצאי מחקרים נוספים הנערכים לאחרונה במרכזים רפואיים ברחבי העולם.

לסיכום, לנוכח העובדה כי שילוב ליצנים בעבודה עם חולים מבוגרים נמצא בתחילת דרכו, יש מקום לחקור את תרומת הליצן הרפואי לסיוע לשיפור איכות חיי החולים והצוות הרפואי, ולפתח דרכים להגביר את השתלבותו ומקצועיותו.

פרידה סימונשטיין

המרכז לבריאות האישה, הפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן גוריון, החוג למינהל מערכת בריאות, מכללת עמק יזרעל

בסקירה זו מדווח על כך, שתאי גזע עובריים, שהם בעלי פוטנציאל להחליף רקמות ואיברים פגומים, פותחים בפנינו אופקים חדשים הקשורים להארכת חיי אדם. יחד עם זאת, רעיון זה מעמיד בפנינו אתגרים חברתיים חדשים. מחד גיסא, אין זה הגיוני לעצור מחקרים העוסקים בתאי גזע עובריים, משום שמיליוני בני אדם יכולים להפיק מהם תועלת. מאידך גיסא, התקדמות בריפוי מחלות תביא לידי הארכת חיים לזמן בלתי מוגבל

(Indefinitely Prolonged Life –IPL).

רויטל גנדלמן-מרטון, ז'אק טייטלר

המח' לנירולוגיה, מרכז רפואי אסף-הרופא, צריפין

כיפיון כולל התקפי כיפיון נשנים שאינם נובעים מסיבות של חילוף-חומרים או מסיבות רעלניות וחולפות. כשליש מחולי הכיפיון עמידים לטיפול בתרופות, והם לוקים בהתקפי כיפיון מרובים הפוגעים באיכות-חייהם, ומגבירים את הסיכון לפגיעות גופניות ואף למוות. ניתוח כטיפול בכיפיון מהווה אפשרות טיפולית בחלק מהחולים עם כיפיון עמיד. תוצאות הניתוח מותנות לא רק בבחירת החולים המתאימים לניתוח ובחירת סוג הניתוח המתאים לחולה, אלא גם בביצוע הניתוח מוקדם ככל הניתן במהלך המחלה.

עידו שולט (1), ליאור לבנשטיין (2), מרינה אוקופניק (3), אורית שיינין (2), אריה דרוגן (2)

(1) מח' נשים ויולדות, בית-חולים לגליל המערבי, נהריה, (2) מח' נשים ויולדות, (3) המח' לפתולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

מובאת בזאת פרשת חולים, תאומים סיאמיים עם מומים רבים בהריון שלישייה עצמוני. בת 20 שנה, הריון ראשון, ילדה בלידה לדנית בשבוע ה-22 להריונה ילוד זכר חי במשקל 425 גרם ללא מומים, ומייד לאחר מכן תאומים סיאמיים מסוג Pygopagus במשקל 525 גרם. באחד מהתאומים ניצפו אומפלוצלה, היעדר אוזניים, חיך ושפה שסועים ופנים דיסמורפיים, בשני ניצפו תווים דיסמורפיים והיעדר פתח פי-הטבעת. ציוני האפגר של השלישייה היו 2/0. השיליה הייתה מסוג מונוכוריוני ביאמניוטי ועורק יחיד בחבלי השורר של שני התאומים הסיאמיים. ניתן לאבחן תאומים סיאמיים בבדיקת על-שמע בשליש הראשון להריון. בהיעדר אבחנה מוקדמת בהריון זה, אירעה לידה מוקדמת בשלב שלא איפשר את הישרדות העובר התקין.

ליאורה באור, יצחק בליקשטיין,

בית-הספר לעבודה סוציאלית, הפקולטה למדעי החברה, אוניברסיטת בר-אילן, רמת-גן, והמח' למחלות נשים ויולדות, בית-חולים קפלן, רחובות

אי-פוריות מדווחת בסיפרות הרפואית כאירוע משבר. הלוקה באי-פוריות עשוי לחוות אובדן מסוגים שונים: אובדן של בריאות, מיניות, מעמד, ערך עצמי, אובדן ביטחון תעסוקתי, כלכלי וחברתי, ואובדן הורות ביולוגית. טיפולי-פוריות מעוררים תקווה לפיתרון הבעיה, אך בו בזמן מטילים נטל קשה על משאבי בני-הזוג. שיטות ההפריה העוקפות את בעיית הפוריות אינן חפות מסיכונים לבריאות האישה והעובר, ומהשלכות פסיכו-חברתיות שליליות על בני-הזוג. מאידך, נראה כי זוגות רבים הלוקים באי-פוריות אינם מודעים לסיכונים ולהשלכות של טיפולים אלה, ובוחרים במקום זאת להתכחש לכך או להתעלם מכך בשאיפתם להגיע ל"משפחה המיידית" (הורות ליותר מילד אחד) בנתיב הישיר (בתוך הריון אחד). כמובן שאין להתעלם מהילדים הבריאים שנולדו לאחר טיפולי עזר לפוריות, אולם על הצוות הרפואי מוטלת החובה ליידע את בני-הזוג לגבי השלכות וסיכונים גופניים ופסיכולוגיים כאחד הקשורים בנתיב הישיר למשפחה מיידית, על-מנת שיוכלו לקבל החלטה והסכמה באופן מושכל בכל הקשור לטיפול.

דינה מיטס¹, יצחק בן בסט²

¹המח’ למחקר ואקדמיה, "מכבי שירותי בריאות", הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²המכון להמטולוגיה, מרכז רפואי שיבא תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

בעשור האחרון חלו התפתחויות בעלות משמעות רבה בנושא השתלות של לשד עצם ובעקבותיהן הסתמנה מגמת עלייה ניכרת ביישום טכנולוגיה זו. מדובר בשיפור רמת הבטיחות של ההשתלה, ובהרחבת מאגר התורמים הפוטנציאלים: בנוסף לבני מישפחה תואמים ניתן לבצע השתלת לשד עצם גם של תורמים שאינם בני מישפחה, או של בני מישפחה שהתאמתם חלקית בלבד, וכן מדם טבורי אשר נשמר בבנקי דם ייעודיים.

במקביל התפתחה ההבנה שבמחלות ממאירות תפקידה העיקרי של השתלה מתורם, טמון בתקיפה חיסונית של תאי הסרטן על-ידי תאי המערכת החיסונית של התורם הכלולים בשתל. השגת מטרה זאת אינה מחייבת את השמדתם המלאה של תאי לשד העצם העצמיים של המושתל. לכן, ניתן להכין את החולה לקראת ההשתלה בעזרת תרופות במינון מופחת, ועל-ידי כך להגדיל את בטיחות ההשתלה.

פיתוח זה הביא להרחבה ניכרת של אוכלוסיית החולים אשר מוצע להם הטיפול בהשתלה, ובכללם:

א. בני גיל גבוה יותר: חולים שבעבר לא נמנו בין המועמדים להשתלה מתורם בשל שיעור תמותה גבוה מאוד, הקשור בגילם, כתגובה להריסתו המלאה של לשד העצם;

ב. חולים שלא היה במישפחתם תורם מתאים.

במאמר נסקרות התפתחויות אלה. כמו כן נידונות ההוריות להשתלה כטיפול במחלות הממאירות השכיחות, לאור ערכה הקליני במצבים הללו בכלל, ולאור אמצעי טיפול אחרים בפרט.

בסקירה מפורטים הסיכונים האפשריים הכרוכים ביישום טכנולוגיה זו, בהוריות שאינן מוכחות עדיין. הזכרתן חשובה במיוחד לאור העובדה ששיעור ההשתלות בישראל, הן העצמיות ועוד יותר השתלות מתורם, גבוה באורח ניכר בהשוואה לשיעורן במדינות מערביות.

יצחק בליקשטיין, לאורה באור

מח' נשים ויולדות, בית-חולים קפלן, רחובות, בית-הספר לעבודה סוציאלית, הפקולטה למדעי החברה, אוניברסיטת בר-אילן, רמת-גן

בעבודה זו נבדקו מגמות הלידה מרובת העוברים בישראל, ונערכה השוואה בין האוכלוסייה היהודית לערבית. נתונים משלושת העשורים האחרונים מצביעים על עלייה בשיעור של 150% במספר הכולל של הלידות מרובות העוברים. מתחת לגיל 20 שנה היו פי שמונה יותר אימהות ערביות שילדו לידה מרובת עוברים מאשר יהודיות, ופי שניים יותר בקבוצת הנשים בגילאי 24-20 שנה. בקבוצת הגיל 44-40 שנה היה מספר היולדות היהודיות גדול פי שניים מזה של היולדות הערביות ופי שישה בקבוצת הגיל שמעל 45 שנה. כצפוי, הייצוג של לידות שלישייה ויותר בקבוצות משקלי הלידה הנמוכים גדול יותר מאשר זה של תאומים. לידות תאומים ושלישיות שכיחות יותר באוכלוסייה היהודית מאשר בערבית. אולם הנתונים מהעשור האחרון מלמדים ששיעור לידת שלישיות באוכלוסייה היהודית נמצא במגמת ירידה לעומת מגמת העלייה במיגזר הערבי. ניתן לתלות את העלייה התלולה בשיעור הלידות מרובות העוברים במספר גורמים: הרצון למימוש האימהות בחברה הישראלית, הרקע החברתי-פוליטי התומך במדיניות טיפולי הפוריות, והזמינות של טכנולוגיות עזר לפוריות. ההבדלים בין המיגזרים במגמות לידות מרובות עוברים מוסברים בחלקם בגילה הצעיר יותר של האם הערבייה בהריונה הראשון.

ענת אחירון, מתילדה מנדל ויהודה שינפלד

מרכז טרשת נפוצה, בנק הדם, המח' לרפואה פנימית ב', המרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

טרשת נפוצה היא מחלה אוטואימונית הפוגעת בצעירים, ועקב פגיעה במיאלין מערכת העצבים המרכזית גורמת לנזק נירולוגי מתקדם, במרבית החולים מתבטאת המחלה בהתלקחויות לסירוגין. תיסמונת הנוגדנים כנגד-פוספוליפידיים (תנכייפ), בדומה לטרשת נפוצה, מופיעה בגיל צעיר ומתבטאת קלינית באירועים, פקקתיים-תסחיפיים ובסיבוכים מיילדותיים. קיימת אי-בהירות בסיפרות הרפואית לגבי החפיפה בין שתי המחלות או היכולת לאבחן כל אחת בנפרד, בעיקר כשמאותרים בחולה נוגדנים לפוספוליפידים. המטרה בסקירה הנוכחית היא לברר האם זוהי מחלה אחת או שתי מחלות נפרדות.

נורית ניראל¹, אריה שירום², שורוק איסמעיל¹

¹ג'וינט - מכון ברוקדייל לגרונטולוגיה והתפתחות אדם וחברה; ²הפקולטה לניהול, אוניברסיטת תל-אביב

התפתחויות טכנולוגיות ברפואה המודרנית מאפשרות כיום לתת בקהילה שירותי איבחון וטיפול שבעבר ניתנו רק בבתי-החולים. עובדה זו, והתחרות בין קופות-החולים, שגברה מאז החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, הביאו לפיתוח מואץ של הרפואה השניונית-יועצת בקהילה ובמירפאות-החוץ של בתי- החולים. כתוצאה מכך, רופאים יועצים רבים עובדים במספר מיסגרות אירגוניות על-פי צורות העסקה שונות.

במחקר הנוכחי נבחן היקף העבודה של רופאים יועצים במספר מסגרות ארגוניות ומאפייני ההעסקה בכל מסגרת (שעות עבודה לשבוע, המעמד בעבודה, הארגון המעסיק, צורת התגמול וחלוקת הזמן בין מסגרות התעסוקה השונות).

לבדיקת הנתונים הללו, נערך סקר דואר במחצית השנייה של שנת 2001 בקרב מדגם אקראי של 50% מהרופאים המומחים בשישה תחומי מומחיות המייצגים את מתן שירותי הרפואה השניונית-יועצת בישראל: עיניים, עור, אף-אוזן-גרון, גינקולוגיה, קרדיולוגיה וכירורגיה כללית, שמונה-מאות-תשעים (890) רופאים ענו לשאלון המחקר (שיעור היענות של 63%).

מתוצאות העבודה עולה, כי מרבית (84%) הרופאים היועצים עובדים בשתי מסגרות עבודה, ולמעלה מ-40% מהם דיווחו על עבודה בשלוש מסגרות או יותר. מרביתם המכריעה של הרופאים היועצים (98%) עובדים במסגרות הציבוריות כמקום עבודה עיקרי (%55 מהם בבתי-חולים). הדבר נכון גם לגבי העבודה השניה, אלא שבזו עולה מאוד שיעור הנותנים שירותי רפואה יועצת במסגרת הרפואה המקצועית בקהילה (67%). בעבודה השלישית עולה מאוד שיעורם של הרופאים העוסקים ברפואה פרטית (42%). המספר הממוצע של שעות העבודה לשבוע (כולל כוננויות) עמד על כ-48 במקום העבודה העיקרי וכ-63 שעות בכל העבודות. ללא חישוב שעות הכוננות, עומד ממוצע שעות העבודה על 52 שעות.

לסיכום, ממצאי המחקר מצדיקים בדיקה מעמיקה של ההצעה בדבר הצורך להפחית את מספר המסגרות שרופאים מומחים מועסקים בהן, על-מנת לשפר את איכות העבודה ואת תפקודם של הרופאים.

ש' מ' שאשא, נ' שרון, מ' ענבר

בי"ח לגליל המערבי, נהריה

הבקטריופג'ים הם נגיפים התוקפים חיידקים ומשמידים אותם. מאז גילויים ב-1915 על-ידי Twort, ובאופן בלתי תלוי על-ידי Herele’d כשנתיים לאחר מכן, מילאו הבקטריופג'ים תפקיד חשוב בתחום הטיפול בזיהום מחיידקים, ובהתפתחות הביולוגיה המולקולרית. דה-רל היה הראשון שהסתייע בהם לטיפול במחלות זיהומיות חיידקיות ולמניעתן, ומתחילת שנות העשרים של המאה הקודמת התרחב הטיפול באמצעותם, בעיקר במזרח אירופה ובברה"מ לשעבר. במערב הטיפול באמצעותם היה ספורדי, הן בבני אדם והן בחיות. הדיווחים הראשונים היו מעודדים מאוד, אך הניסויים לא כללו קבוצות שטופלו באינבו לשם בקרה, ולא ענו על מדד סמיות כפולה. במרביתם לא נמסרו הנתונים הגולמיים, ולכן קשה היה להעריך את תקפות התוצאות. היעדר ניסויים מבוקרים, לצד חשיפת האנטיביוטיקה, והתרחבות הטיפול בעזרתה במערב, מאז שנות הארבעים, דחקו את הבקטריופג'ים כתרופות לטיפול בזיהום מחיידקים. בארצות מזרח אירופה ובברה"מ לשעבר, נמשך הטיפול באמצעותם, הן כתרופה יחידה והן במישלב עם אנטיביוטיקה. הופעתם המתעצמת והולכת של חיידקים העמידים לטיפול באנטיביוטיקה מאז שנות השמונים, ובעיקר עמידותם לתרופות אנטיביוטיות רבות, מעלים את החשש שאנו נמצאים על סף העידן הבתר-אנטיביוטי, התפתחות המחייבת חיפוש אחר חלופות לשם טיפול במחלות זיהומיות.

הבקטריופג'ים הם מועמדים טבעיים למטרה זו.

מטרתנו במאמר הנוכחי היא לסקור את ההיסטוריה של הטיפול באמצעות בקטריופג'ים כתרופות נגד חיידקיות, לעמוד על תכונותיהם הבסיסיות המכשירות אותם להוות חלופה לאנטיביוטיקה, לדון בהשפעות הלוואי כתוצאת הטיפול באמצעותם, ולהעריך את מקומם בעתיד לשם טיפול כגד זיהום מחיידקים.

ש' פנחס

מרכז רפואי הדסה, בית חולים הדסה הר הצופים

מערכות בריאות הן מן המערכות המורכבות ביותר העומדות לשירותו של האדם. רפורמות נישנות ותפיסה כוללת של כישלון משקפים תחושה של אי-שביעות רצון תמידית. ייתכן שהתחושה הקודרת מקורה במרכיבים הבסיסיים ביותר של מערכות אלו לרבות המילים ואופני הניסוח שבאמצעותם מוגדרים העקרונות ודרכי הפעולה, בהיגיון פנימי שלהם ובמישטר החברתי המסויים שבמסגרתו הן (המערכות) מתקיימות. מבדיקה מעמיקה של המרכיבים הבסיסיים, עולה ספק ביחס לאפשרות, הצלחתן של מערכות כה מסובכות ומורכבות, כפי שהן מוכרות כיום במערב.

אחד ממאפייניו העקרוניים של מישטר דמוקרטי הוא שיטת קבלת ההחלטות הרוב. אולם, כבר במאה ה-19 התברר ש"עיקרון הרוב" בכוחו ליצור ולשמר סדר חד-פעמי, אך אינו מאפשר הגדרה קבועה ועקיבה של העדפה.

המרקיז מקונדורצט [1] הדגים זאת בבירור, במאמר משנת 1785, בשם: “Essay sur laplication de lanalyse a la probabilite des decisions rendues a la plurite des voix “, לפיו הצבעות הרוב עשויות להוביל לבידוד ולמצב של חוסר ביטחון במסגרות חברתיות. על סמך תגליותיו ניתן לעמוד על הסכנה, שכללי החקיקה עלולים להיות מנוצלים דווקא לבחירת הצעה שהיא נוגדת את דעת הרוב או להוביל למבוי סתום, לחוסר פעולה וכנובעות מכך להשלכות חברתיות מזיקות. בהמשך לתיאוריה זו של המרקיז הידועה כ"פרדוקס של קונדורצט", ובהתבסס עליה, פורסמו במאות ה-19 וה-20, עבודות רבות על הקושי לטפל בהעדפות אישיות בהיבט של סדר חברתי. הליך סבוך שהוא, בין השאר, גיבוש הפרטים (אגרגציה) למסגרת של הסכמה חברתית מוגדרת.

במהלך המאה העשרים התברר שיש סוגיות שאי-אפשר למצוא להן פיתרון אפילו בגישה הגיונית נכונה. שתי עבודות חשובות שמחבריהן עוסקים בקושי זה הן: מאמרו של קורט גודל משנת 1931, בשם : "Ueber formal unentscheidbare saetze der principa mathematica und verwandter systeme " שהוא בבחינת פריצת דרך, ומאמרו של קנת ארו זוכה פרס נובל, בשם "תאורמת אי-האפשרויות" (בחירה חברתית וערכים אינדיבידואליים, 1951). לשיטתו של גודל קיים פער גדול בין מה שנתפס כאמת לבין מה שניתן להוכחה. ועל פי התיאוריה המיוחסת לארו המעבר מהעדפות אישיות לסדר חברתי הוא בלתי אפשרי אלא במישטר של דיקטטורה. שתי התיאוריות מבוססות על מימצאים, ואפשר בעזרתן להסביר באופן כללי את המחלוקות הבלתי פתורות בדבר המבנה הרצוי או המיטבי של מערכות בריאות. ובעזרת ה"תאורמה של אי-אפשרויות" של ארו, גם באופן סגולי.

אי-אפשר להגדיר ערכי יסוד מסוימים בניסוח לוגי, או ליצור מערכת מורכבת שלמה ומקיפה של העדפות המושתתת על בסיס הגיוני מוגדר, ללא מערכת חישוב משוכללת, כך לשיטתו של סטיבן וולפרם ב"מדע חדש": מערכות מורכבות אינן נוחות להפשטה לגורמיהן, ואין דרך לחזות את המשך התפתחותן אפילו על בסיס חוקי יסוד פשוטים, ללא מערכת חישוב מורכבת. אלו הם המעכבים את בנייתן של מערכות בריאות מספקות, גורמים לקשיים במבנה האירגוני שלהן ולשיבושים בתיפעולן.