תוצאת חיפוש

המרכז הרפואי הלל יפה החל את דרכו לפני שישים שנים, בשני צריפים המשקיפים על חוף הים. כבר מראשית הדרך גישר הצוות המסור על פערים בין התשתיות והמשאבים החסרים לבין צרכי המטופלים, בשאיפה חסרת פשרות למצוינות. כיום מונה המרכז הרפואי הלל יפה למעלה מ-500 מיטות אשפוז בכ-80 מחלקות ויחידות ועשרות מכונים ומרפאות אמבולטוריות. במרחב שמשרת המרכז הרפואי חיים כחצי מיליון תושבים, והתחזיות מצביעות על המשך צמיחה חסרת תקדים, הודות לתנופת הבנייה באזור ויישוב העיר החדשה חריש.

לצד הטיפול המסור בחולים, התפתח בהדרגה גם העיסוק במחקר והוראה – עמודי התווך שעליהם נשענת מצויינות ברפואה. המרכז הרפואי מסונף לטכניון ועשרות מרופאיו הם בעלי מינוי אקדמי, הודות לשילוב המורכב בין טיפול בחולים, עריכת מחקרים והוראת סטודנטים. בנוסף למחקר קליני, פועלות במרכז הרפואי מעבדות שבהן נערך מחקר בסיסי על ידי סטודנטים לתארים גבוהים ורופאים מתמחים בתקופת מדעי היסוד, תחת הנחיית רופאים בכירים. העיסוק באקדמיה איננו מייחד את הרופאים בלבד. עובדים מכל המגזרים יוזמים ומשתתפים בהוראה ובמחקר. בית הספר האקדמי לסיעוד של הלל-יפה המסונף לאוניברסיטת תל אביב אף זכה לאחרונה בתוכנית הכוכבים של משרד הבריאות.

בחוברת זו מובאים מאמרים מקוריים וסקירות שכתבו רופאי המרכז הרפואי במגוון תחומים.

פציעות הנגרמות כתוצאה מחשיפה למתח גבוה הן פציעות רב מערכתיות נדירות אך בעלות פוטנציאל לגרימת נזק משמעותי ומלוות בשיעור גבוה של תחלואה ותמותה. למרות השיפור בשיטות למניעת התאונות ויישום של נהלי בטיחות במקומות העבודה, שיעור הפציעות מחשיפה למתח גבוה בארצות הברית גורם ליותר מ-500 פטירות בשנה. שיעור התמותה מפציעות אלו הוא 30%-10%. פציעות אלו מסווגות באופן מסורתי לפציעות הנגרמות ממתח נמוך (פחות מ-V1,000) ולפציעות ממתח גבוה (מעל V1,000).

פציעות אלו הן בעלות מאפיינים השונים מפגיעות טראומה אחרות, ולכן מציבות אתגר קליני בפני המטפל ומחייבות ממנו מודעות לביטויים השונים של פציעות מסוג זה.

מאחר שהפציעות הללו עלולות לפגוע בכל איבר בגוף הן נחשבות כפציעות רב מערכתיות. העיקרון המנחה בטיפול מוצלח הוא הבנת היעדר הקשר בין חומרת הפגיעה בעור לבין נוכחות פגיעה אפשרית בכל המערכות החיוניות.

מטרת סקירה זו היא לתת מבט מקיף על הביטויים השונים של פציעות ממתח גבוה כפי שאלו מדווחים בספרות, ובכך להביא להבנה טובה יותר של תבנית הפגיעות ומאפייניהם הקליניים. ניסינו במאמר זה לכלול את רוב הדיווחים על פגיעות ממתח גבוה במטרה להעלות את רמת המודעות למכלול הפגיעות האפשריות ולסקור את הטיפול המקובל

במאמר זה מובאים שלושה אתגרים שלדעתי ימקדו את עניינם של מחנכים רפואיים בעתיד. אתגרים אלה הם שיטות המיון של המועמדים לפקולטות לרפואה (האם ניתן לזהות כישורים "לא אקדמיים" כגון חמלה ואוריינטציה חברתית?), סביבת הלמידה הקלינית (האם ההכשרה "ליד מיטת החולה" היא מיטבית גם היום?) ומשך ההכשרה הרפואית (האם היא ניתנת לקיצור?).

אני מנסה לנמק את השערותיי כי במשך העשורים הבאים, ההערכה של כישורים "לא אקדמיים" במיון מועמדים לפקולטות לרפואה תהיה נתונה לבחינה ביקורתית חוזרת, ואולי גם תבוטל; כי המגבלות של סביבת הלמידה בבתי חולים יובילו להעברת ההכשרה הקלינית למרפאות בקהילה; וכי ייעשה מאמץ לקצר את משך ההכשרה הרפואית על ידי פיצול תכנית הלימודים למסלולי קריירה נפרדים, כגון רפואה ראשונית בקהילה, מחקר ביו-רפואי ואבחון באמצעות בדיקות עזר, רפואה קלינית שניונית ושלישונית, ואפידמיולוגיה ובריאות הציבור.

הקדמה: המודל לשליפה לקסיקאלית מתאר את תהליך שליפת המילה (שיום) – החל משלב המושג המופשט ועד להפקת המילה. התהליך מורכב ממספר שלבים, נפרדים זה מזה. כל אחד מהשלבים הללו עלול להיפגע ולגרום לליקוי בשיום – ליקוי הנקרא אנומיה. מחקרים הראו שליקויים בשלבים השונים גורמים לסוגים שונים של אנומיה. אחת הדרכים לזהות קושי בשליפה היא באמצעות מבדק שיום – מבדק בו מוצגות תמונות והנבדק מתבקש לתת שם לכל תמונה.

מטרות: לבחון האם המודל התיאורטי המבחין בין סוגי אנומיה יישומי בעשייה הקלינית. כלומר, האם ניתן להבחין באמצעות מבדק שיום בין סוגים של אנומיה הנובעים מליקויים בשלבי העיבוד השונים המתוארים על ידי המודל, ולאבחן בדרך זו את הליקוי הספציפי של כל מטופל.

שיטת המחקר: ביצועיהם של 24 נבדקים עם אפזיה עם ליקויים במבדק שיום – מבדק בו מוצגות תמונות והנבדק מתבקש לתת שם לכל תמונה, נותחו במחקר. ניתחנו את סוגי הטעויות בשיום ואת האפקטים המשפיעים על השיום. כמו כן, ניתחנו את הביצוע במגוון מבדקי שפה הבודקים את שלבי העיבוד השונים בתהליך השליפה הלקסיקאלית, כולל במבדקים שאינם מערבים שיום.

תוצאות: נמצאו סוגים שונים של ליקויים בשיום בקרב הנבדקים השונים. כלומר, ניתן היה לסווג את הנבדקים לסוגים שונים של אנומיה, הנובעים מליקויים בשלבים השונים של תהליך השליפה הלקסיקאלית. סוגי האנומיה השונים נבדלים זה מזה בסוגי טעויות השיום, בקיומם של אפקטים שונים המשפיעים על השיום ובמידת ההצלחה במבדקי השפה השונים.

דיון: המודל לשליפה לקסיקאלית יישומי בעשייה הקלינית – ניתן להתבסס עליו באבחון סוגים שונים של אנומיה. להבחנה זו יש גם השלכות מבחינה טיפולית – התאמת טיפול מתאים לכל מטופל, בהתאם לאופי הליקוי הספציפי שלו.

סיכום: ממצאי המחקר מדגימים שמודל תיאורטי של שליפה לקסיקאלית יכול להיות בסיס לתיאור תופעות קליניות. הממצאים תומכים בכך שהקשר בין תיאוריה להסתמנות הקלינית הוא דו-כיווני – תיאוריות הן עוגן לתיאור תופעה קלינית, ואילו ממצאים קליניים יכולים לאשש תיאוריה או להפריכה.

הקדמה: בעשור האחרון מסתמנת עלייה בשכיחות שאתות הכרכשת הימנית לעומת הכרכשת השמאלית. במספר מחקרים הודגמו הבדלים בין המאפיינים הקליניים והביולוגיים-גנטיים של שאתות הכרכשת הימנית לעומת הכרכשת השמאלית, כמו ביטוי גנים וסמנים מולקולאריים שונה ופיזור שונה לפי מין וגיל. בחלק מהמחקרים אף הודגמה הישרדות נמוכה יותר בחולים עם שאתות בכרכשת ימנית לעומת שמאלית.

מטרות: השוואת המאפיינים הפתולוגיים-היסטולוגיים בין שאתות הכרכשת הימנית לבין שאתות הכרכשת השמאלית.

שיטות: מחקר רטרוספקטיבי שכלל איסוף נתונים דמוגרפיים והיסטולוגיים של חולים שעברו ניתוח לכריתת כרכשת עקב שאת חודרנית (אדנוקרצינומה).

תוצאות: 823 חולים נכללו במחקר, מתוכם ב-426 חולים (51.8%) נמצאה שאת בכרכשת ימנית וב-397 חולים (48.2%) שאת בכרכשת שמאלית. בהשוואת שאתות הכרכשת הימנית לעומת השמאלית לא נמצאו הבדלים משמעותיים מבחינת מין החולים, התפשטות לבלוטות לימפה אזוריות או חדירה לכלי דם ולימפה. לעומת זאת, נמצאו הבדלים משמעותיים בפרמטרים היסטולוגיים, כגון: התמיינות נמוכה (Grade III) של השאתות שנמצאה בשיעור גבוה יותר משמעותית בכרכשת ימנית לעומת שמאלית (19% לעומת 8.7% p<0.001). שאתות מסוג מוצינוטי ומרכיב מוצינוטי באדנוקרצינומה נמצאו דומיננטיים משמעותית יותר בכרכשת ימנית לעומת השמאלית (7.3% לעומת 2% p<0.001); ( 13.1% לעומת 7% p<0.001) בהתאמה. בנוסף נמצאה נטייה לחדירה עמוקה יותר (T stage 3-4) בשאתות הכרכשת הימנית לעומת השמאלית (87.7% לעומת 82.8%).

מסקנות: קיימים הבדלים היסטופתולוגיים בין שאתות הכרכשת הימנית לשאתות הכרכשת השמאלית. לשאתות הכרכשת הימנית מאפיינים אגרסיביים יותר המתבטאים בדרגת התמיינות נמוכה, דרגת חודרנות מתקדמת ומרכיב מוצינוטי. הסיבה לכך אינה ברורה דיה. ההבדלים ההיסטולוגיים שנמצאו במחקר יכולים לחזק את ההתייחסות לשאתות בכרכשת ימנית ובכרכשת שמאלית כשונים מבחינה ביולוגית, אך ניתן לייחסם גם לאבחון מאוחר יחסי של שאתות בכרכשת הימנית לעומת השמאלית. מחקרים עתידיים נדרשים כדי להבהיר נקודה זו.

בעשור האחרון מסתמנת עלייה בשכיחות שאתות הכרכשת הימנית לעומת הכרכשת השמאלית. במספר מחקרים הודגמו הבדלים בין המאפיינים הקליניים והביולוגיים-גנטיים של שאתות הכרכשת הימנית לעומת הכרכשת השמאלית, כמו ביטוי גנים וסמנים מולקולאריים שונה ופיזור שונה לפי מין וגיל. בחלק מהמחקרים אף הודגמה הישרדות נמוכה יותר בחולים עם שאתות בכרכשת ימנית לעומת שמאלית.

מטרות: השוואת המאפיינים הפתולוגיים-היסטולוגיים בין שאתות הכרכשת הימנית לבין שאתות הכרכשת השמאלית.

שיטות: מחקר רטרוספקטיבי שכלל איסוף נתונים דמוגרפיים והיסטולוגיים של חולים שעברו ניתוח לכריתת כרכשת עקב שאת חודרנית (אדנוקרצינומה).

תוצאות: 823 חולים נכללו במחקר, מתוכם ב-426 חולים (51.8%) נמצאה שאת בכרכשת ימנית וב-397 חולים (48.2%) שאת בכרכשת שמאלית. בהשוואת שאתות הכרכשת הימנית לעומת השמאלית לא נמצאו הבדלים משמעותיים מבחינת מין החולים, התפשטות לבלוטות לימפה אזוריות או חדירה לכלי דם ולימפה. לעומת זאת, נמצאו הבדלים משמעותיים בפרמטרים היסטולוגיים, כגון: התמיינות נמוכה (Grade III) של השאתות שנמצאה בשיעור גבוה יותר משמעותית בכרכשת ימנית לעומת שמאלית (19% לעומת 8.7% p<0.001). שאתות מסוג מוצינוטי ומרכיב מוצינוטי באדנוקרצינומה נמצאו דומיננטיים משמעותית יותר בכרכשת ימנית לעומת השמאלית (7.3% לעומת 2% p<0.001); ( 13.1% לעומת 7% p<0.001) בהתאמה. בנוסף נמצאה נטייה לחדירה עמוקה יותר (T stage 3-4) בשאתות הכרכשת הימנית לעומת השמאלית (87.7% לעומת 82.8%).

מסקנות: קיימים הבדלים היסטופתולוגיים בין שאתות הכרכשת הימנית לשאתות הכרכשת השמאלית. לשאתות הכרכשת הימנית מאפיינים אגרסיביים יותר המתבטאים בדרגת התמיינות נמוכה, דרגת חודרנות מתקדמת ומרכיב מוצינוטי. הסיבה לכך אינה ברורה דיה. ההבדלים ההיסטולוגיים שנמצאו במחקר יכולים לחזק את ההתייחסות לשאתות בכרכשת ימנית ובכרכשת שמאלית כשונים מבחינה ביולוגית, אך ניתן לייחסם גם לאבחון מאוחר יחסי של שאתות בכרכשת הימנית לעומת השמאלית. מחקרים עתידיים נדרשים כדי להבהיר נקודה זו.

מחקרם של אור-נוי וחב' המתפרסם בגיליון הנוכחי של 'הרפואה' מתמקד בבדיקת היישום בפועל של האבחון והטיפול בילדים, שעל בסיס סריקת שאלונים עלה חשד לאבחנה של הפרעת קשב. קיים גוף ידע מבוסס על השכיחות הגבוהה והסיכונים המידיים וארוכי הטווח של ההפרעה. סיכונים אלו כוללים התפתחות של הפרעות התנהגות, שימוש לרעה בחומרים, מעורבות בתאונות, שכיחות מוגברת של בעיות נפשיות ובריאותיות כלליות, פגיעה בקשרים בינאישיים ומשפחתיים, ופגיעה באיכות החיים של הלוקים בהפרעת קשב.

מחקרים אפידמיולוגיים נרחבים ומטה-אנליזות של מחקרי התערבות מדגימים באופן משכנע את הפוטנציאל של הטיפול (עם דגש על הטיפול בתרופות), במניעת חלק משמעותי מהסיכונים המתוארים. חשוב להדגיש בהקשר זה את חיוניות ההתמדה בטיפול ובניטור שבלעדיהם נשחקות התועלות הצפויות.

קיימים ביסוס נרחב במחקר והסכמה המעוגנת בהנחיות האיגודים השונים (כולל האיגוד הישראלי לפסיכיאטריה של הילד, והאיגוד הישראלי לרפואת ילדים) לגבי החשיבות של הפניה מוקדמת להערכה ואבחון ראוי. אבחון זה מתבסס על בדיקה נפשית וגופנית של הילד, בליווי קבלת מידע (שחלקו נעזר בשאלונים מתוקפים) מגורמים משמעותיים בסביבתו של הילד (הורים ומורים), תוך אפיון תסמיני ההפרעה, ביצוע אבחנה מבדלת ומתן מודעות גבוהה לתחלואה נלווית. ההמלצה הטיפולית כוללת הסבר ומתן מידע למטופל ולמשפחה לגבי הפרעת קשב ומשמעותה עבור המטופל הספציפי, תוך יצירת תכנית טיפול אישית שתהא מבוססת על הגדרת מטרות הטיפול. היעילות הגבוהה ביותר מושגת משילוב של טיפול בתרופות המנוהל תוך מעקב אחר תועלת והשפעות לוואי, וטיפול סגולי שאינו כולל תרופות, כששניהם מחייבים ניטור ארוך טווח.

במחקר המוצג פנו החוקרים למשפחות שילדיהם אותרו מתוך 1,129 ילדים שנסקרו בהיותם בכיתות א' ו-ב'. הפנייה בוצעה ארבע שנים לאחר הסקר הראשוני לאותם 105 ילדים שהתעורר לגביהם חשד כי הם לוקים בהפרעת קשב, וזאת בהתבסס על שאלונים. כך מאפשר המחקר הסתכלות על הכדאיות של תהליכי איתור בקהילה של ילדים החשודים כלוקים בהפרעת קשב, ובדיקה באיזו מידה הידע הקיים לגבי האבחון והטיפול מיושם הלכה למעשה בישראל, תקוותי שמאמר מערכת זה יתרום ויחדד את החשיבות של תרגום הידע לעשייה הקלינית.

המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה חוזר בתנופה להובלת הרפואה הציבורית בישראל עם מצוינות קלינית, טכנולוגיה מתקדמת, מחקרים פורצי דרך ומערכת חינוך רפואית לתלמידים ומתמחים מהטובות בישראל. המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה – פועלן הציוני של נשות הדסה בראשות הנרייטה סאלד – כולל שני בתי חולים אוניברסיטאיים בעין כרם ובהר הצופים בירושלים, מפעיל מערך אשפוז גדול הכולל 1,200 מיטות, ו-40 חדרי ניתוח מתקדמים והיברידים, מכונים ומרפאות חוץ. המרכז הרפואי התברך בחמישה בתי ספר למקצועות רפואה המשותפים להדסה ולאוניברסיטה העברית הכוללים רפואה, רפואת שיניים, רוקחות, סיעוד, בריאות הציבור וריפוי בעיסוק. הדסה מלמדת למעלה מ־1,000 סטודנטים לרפואה כל שנה, כולל מסלול מיוחד לרפואה צבאית. הדסה פתחה את בניין דוידסון החדש בשנת 2012 ומפתחת תשתיות למרכזי מצוינות בתחומים הכוללים כירורגיה, אונקולוגיה, המטולוגיה ורפואה פנימית לרווחת הציבור בירושלים ובישראל. בגיליון הנוכחי של 'הרפואה' מובאים שנים-עשר מאמרים המייצגים שילוב מצטיין של עשייה קלינית ומחקר רפואי מתקדם המוקדש לציבור בישראל.

רקע: במהלך העשור האחרון חל שיפור ניכר בהבנת המסלולים של התא המשפיעים על התפתחותן של שאתות הריאה (Lung tumors). התקדמות זו הובילה לגילוי מגוון מוטציות משפעלות הניתנות לחסימה נקודתית על ידי טיפול תרופתי מכוון-מטרה. טיפול מסוג זה מאריך משמעותית את הישרדות החולים ומשפר את איכות חייהם. כשני שלישים משאתות האדנוקרצינומה נושאות מוטציות משפעלות, הכוללות שינויים גנטיים נוספים שהם בעלי יעדי טיפול נוספים מלבד הגנים המקובלים כיום לבירור מולקולארי EGFR) ו-ALK). לאחרונה, מבדקים חדשניים המבוססים על טכנולוגיות ריצוף גנומי נרחב (Next-Generation Sequencing) מאפשרים לאתר יותר מוטציות עם פוטנציאל פעולה בהשוואה לשיטות האבחון המולקולארי הסטנדרטיות המבוססות על אתרי אבחון ממוקדים. עם זאת, ההשפעה הקלינית של איתור רחב של המסלולים אינה ברורה.

מטרות: המטרה המרכזית של המחקר היא לכמת את תרומתו בפועל של ריצוף העומק לשינוי האסטרטגיה הטיפולית בסרטן הריאה, בהתחשב במבדקים הקליניים שבוצעו בהתאם להחלטת הרופא המטפל.

שיטות מחקר: נתונים נאספו מתיקים של 50 חולי סרטן ריאה, אשר עברו מבדקי ריצוף גנומי נרחב משנת 2011 ואילך, ומצויים במעקב השירות לסרטן הריאה במרכז דוידוף לסרטן. הריצופים הנרחבים בוצעו באמצעות טכנולוגיית Illumina HiSeq 2000 על ידי שימוש בהרכב (פאנל) רחב מבוסס Hybrid capture, הדוגם באופן מלא אקסונים של מאות גנים ועשרות אינטרונים המעורבים בפתוגנזה של סרטן.

תוצאות: מתוך 46 מטופלים שעמדו בתנאי ההכללה, נמצאה מוטציה מניעה (אחת או יותר) ב-39 חולים (84.8%) ושינוי החלטה טיפולית התקבל ב-21 חולים (45.7%). מתוכם, 15 מטופלים (37.5%) היו שליליים בבירור מולקולארי סטנדרטי וזכו לשינוי טיפולי שלא היה מתקבל אילולא הייתה מתבצעת בדיקת ריצוף גנומי נרחב. הגנים השכיחים ביותר שכללו שינויים גנטיים הם EGFR (26.1%),KRAS (19.6%), ALK (13%), STK11 (10.9%) ו-RET (8.7%). ריצוף העומק איפשר לאבחן עשרה מטופלים כנשאי שינויים גנטיים בגנים ALK או EGFR, וזאת לאחר שאובחנו באופן שגוי כשליליים במבדקים מולקולאריים אחרים.

מסקנות: ריצוף גנומי נרחב מאפשר איתור ברמת דיוק גבוהה של מוטציות משפעלות במרבית חולי סרטן הריאה בישראל שנבדקו במחקרנו. במדגם זה, ביצוע מבדקים מולקולאריים עמוקים הוביל לשינוי החלטה טיפולית בכמחצית מהחולים.

דיון: תוצאותינו מדגישות את החשיבות של אפיון מולקולארי באמצעות ריצוף עמוק כבדיקה אבחונית בחולים הלוקים בסרטן ריאה מתקדם. יש להמשיך ולהעריך את כלי ריצוף העומק בהשוואה לשיטות אחרות במחקרים גדולים יותר, אקראיים ומבוקרים. שאיפתנו היא, שבמרכז רפואי רבין יהיה ריצוף עמוק חלק מהאבחון השגרתי ויהווה בסיס להכוונה טיפולית מיטבית.

במאמר זה מסוכמת הגישה האבחונית והטיפולית ללוקים בעצירות כרונית, כפי שסוכמה על ידי חברי החוג הישראלי לנירוגסטרואנטרולוגיה. במאמר מדווח על ההגדרות לעצירות, הגורמים לעצירות, הגישה הקלינית לאבחון עצירות והגישות השונות לטיפול בעצירות (בתרופות, בניתוח, ובשינוי התנהגות).

המאמר מיועד הן לרופא הראשוני המבקש להבין את המנגנונים המרכזיים הגורמים לעצירות ואת הטיפול בלוקה בה, והן לרופא המומחה בגסטרואנטרולוגיה המבקש לאבחן חולים עם עצירות עמידה לטיפול ולקבוע להם טיפול הולם.

בסקירת מערכות שגרתית של עובר בגיל 36 שבועות נראתה תמונה של סקירת על שמע (אולטרה סאונד) שהעלתה חשד לחסימת מעיים. לאחר הלידה התינוק לא הראה סימני חסימה ושוחרר לביתו עם הזנה פומית, לאחר שהבירור הראשוני שלל חסימת מעיים. מגיל שבועיים החל התינוק לסבול מהקאות ושלשולים, עבר בירורים שונים ולאחר אשפוזים נשנים (חוזרים) נתגלתה בניתוח בטן סוקרת היצרות של המעי הכרוך (אילאום). לאחר ניתוח לכריתת החלק המוצר וההחלמה מהניתוח פסקו ההקאות, אך השלשולים נמשכו. ההחלפה לתזונה עם שרשראות שומן בינוניות (MCT) הביאה להפסקת השלשולים.

פרשת חולה זה נועדה להדגיש, כי הביטוי הקליני של חסימה חלקית של המעי, בניגוד לחסימה מלאה של המעי (כמו באיטמות) עשוי להתרחש בשלב מאוחר יותר בחיי התינוק (ימים, שבועות ואף יותר). יש להיות ערניים לאפשרות זו, בעיקר אם סקירת מערכות טרום לידה מעלה אפשרות זו באבחנה המבדלת. כמו כן, בניגוד לתסמינים הקלאסיים של חסימה מלאה (הקאות מרתיות, בטן תפוחה ועצירות), התסמינים בחסימה חלקית עשויים להיות דווקא שלשולים, אשר עלולים לגרום לאיחור באבחון.

הקדמה: מבין הגורמים הזיהומיים, קמפילובקטר הוא החיידק השכיח ביותר הגורם לזיהום בדרכי העיכול בילדים. לחיידק מספר מנגנוני אלימות כדוגמת יכולת תנועה, כושר היצמדות לרירית המעי והפרשת אנזימים. בשנים האחרונות חלה עלייה בשיעור העמידות של החיידק לאנטיביוטיקה.

מטרות העבודה: לבדוק את שכיחות החיידק בקרב ילדים שאושפזו במרכז הרפואי פוריה בשנים 2014-2012 ולקו בזיהום מעיים הנגרם על ידי קמפילובקטר; לערוך השוואת נתונים דמוגרפיים וקליניים בין ילדים יהודים וערבים; ולבדוק את שיעור עמידות החיידק לאנטיביוטיקה.

שיטות המחקר: איסוף נתונים מתוך הרשומה הרפואית: מין, גיל, משך האשפוז, ערכי המוגלובין וליקוציטים, סביבת מגורים, קבלת אנטיביוטיקה ומשך האשפוז; וביצוע תבחיני רגישות לאריתרומיצין וציפרופלוקסצין לדגימות החיידק שבודדו מצואת הילדים באותה תקופה ונשמרו בהקפאה.

תוצאות: קמפילובקטר הוא החיידק השכיח ביותר בקרב ילדים שאושפזו בעקבות דלקת מעיים. קיים הבדל בין שכיחות החיידק בילדים יהודים לעומת ילדים ערבים. שכיחות החיידק גבוהה יותר בילדים ערבים, בעיקר בקרב ילדים ערבים המתגוררים בסביבה כפרית. ילדים ערבים מאושפזים תקופה ארוכה יותר מאשר ילדים יהודים. הגיל הממוצע של ילדים יהודים שלקו בזיהום מהחיידק גבוה יותר בהשוואה לילדים ערבים. לא נמצאו הבדלים בערכי הליקוציטים בנוסחת תאי דם ("ספירת דם"), אך נמצאו הבדלים בין רמות ההמוגלובין של ילדים יהודים לעומת ילדים ערבים. בילדים יהודים רמות ההמוגלובין היו נמוכות יותר. שיעור הילדים מקבלי האנטיביוטיקה בשל זיהום מעיים הנגרם מקמפילובקטר הוא גבוה, בייחוד בילדים ערבים. לא נמצאה עמידות לאריתרומיצין, בעוד שנמצאה עמידות בשיעור 10.7% לציפרופלוקסצין.

מסקנות: קיימים הבדלים משמעותיים בין זיהום מעיים הנגרם מקמפילובקטר בילדים יהודים לעומת ילדים ערבים, כמו הגיל הממוצע, משך האשפוז וסביבת מגורים. שיעור העמידות לאנטיביוטיקה נמוך, אך עדיין קיים.

חלף יותר מעשור עשור מאז פרסום ההוריות הראשונות בתחום מחלות כפורת הלב בשנת 2004 על ידי האיגוד האירופאי לקרדיולוגיה [1]. במהלך תקופה זו חלה התקדמות ניכרת בתחום מחלת כפורת הלב, הודות למספר לא מבוטל של מחקרים אקראיים כפולי סמיות, וכן מחקרי עוקבה פרוספקטיביים ורטרוספקטיביים אשר נערכו בתחום זה. למרות ההצטברות של מידע חדש, שני איגודים מקצועיים בלבד, האיגוד הספרדי והאיגוד הברזילאי לקרדיולוגיה, הכריזו באופן רשמי על הקווים המנחים לטיפול במחלות אלו, כאשר האיגוד האמריקאי לקרדיולוגיה טרם פירסם הנחיות משלו. לנוכח זאת, נולד צורך במסמך עדכני אשר יסוכם בו הידע בתחום מחלות כפורת הלב ויהפוך אותו לסדרת הנחיות אשר ניתן להטמיע באופן מעשי בעשייה הקלינית. בהתאם לכך, האיגוד האירופאי לקרדיולוגיה פירסם הוריות מעודכנות לאבחון וטיפול במחלות כפורת הלב [2].

המסמך המלא של ההוריות משנת 2015, שהוא האחרון שפורסם בתחום זה, משקף את ההתקדמות בתחום כפורת הלב: תשעה פרקים (לא כולל נספחים ומראי מקום), קרוב ל-30 תתי פרקים ו-44 עמודים, כאשר מספר פרקים נפרדים נוספו לראשונה במסמך ההנחיות הנוכחי בהשוואה לגרסה הקודמת. לפיכך, המטרה במאמר הנוכחי היא לסכם ולהדגיש את ההבדלים והחידושים המרכזיים בהוריות הנוכחיות לעומת אלו שפורסמו בשנת 2004.

אופיר אלאלוף, אורי אלקיים

המכון לרימטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

מחבר מכותב:

אופיר אלאלוף, המכון לרימטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי

דלקת מיפרקים שגרונתית (Rheumatoid arthritis) פוגעת בכ-1% מהאוכלוסייה, ומאופיינת בדלקת ובנזק למיפרקים. יעילות הטיפול בתרופות המשנות מהלך מחלה (Disease modifying drugs-DMARDs) בהפחתת פעילות המחלה והתקדמותה, עם שיפור בתסמינים ועצירת הנזק למבנה המיפרק, הוכחה. יעילות הטיפול עולה ככל שהוא ניתן בשלב מוקדם יותר של המחלה, ייתכן שעקב עומס מופחת של תאי דלקת ומנגנון המחלה שטרם השתרש. הפוטנציאל הטיפולי בשלב המוקדם של המחלה והיכולת למנוע נזק הובילו להתעניינות מוגברת בתקופת המחלה המוקדמת.

במחקרים רבים הודגמה תקופה טרום קלינית המקדימה את ההתפתחות הקלינית של דמ"ש, והסברה הקודמת כי המחלה מתחילה בזמן הופעת התסמינים אינה מקובלת כיום. מתברר כי שנים רבות לפני הופעת הדמ"ש חלה עלייה של סמנים ביולוגיים שונים כולל נוגדנים עצמיים, תקופה זו נקראת "דלקת מיפרקים שגרונתית טרום קלינית". בשלב הטרום קליני, ניתן לאתר נוגדנים עצמיים הכוללים את הגורם השגרונתי (Rheumatoid factor-RF), ונוגדנים נגד חלבונים שעברו ציטרולינציה (Antibodies to citrullinated protein antigens – ACPAs) במקביל לנוגדנים נוספים ועלייה במדדי דלקת. המימצאים הללו, בשילוב עם מידע נוסף שהצטבר על גורמים גנטיים וסביבתיים, מצביעים על מודל התפתחות מחלה: צבר גורמים התורמים להיווצרות תהליך אוטואימוני המתרחב ומתעצם לאורך הזמן, עד שהוא מגיע לנקודה קריטית שבה מתפתחת מחלה קלינית.

¹ דמ"ש – דלקת מיפרקים שגרונתית.