תוצאת חיפוש

עידו שולט, אן מלצר, אילנה יחיאלי, אלה אופיר, יעקב בורנשטיין

מחלקת יולדות, האגף לבריאות האישה, בית חולים לגליל מערבי, נהרייה, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

רקע: מרבית היולדות סובלות מכאבים לאחר לידה לדנית (Vaginal) ובמידה מרובה יותר לאחר ניתוח לחיתוך דופן ("ניתוח קיסרי"). רובן נזקקות לטיפול משכך כאב במסגרת האשפוז לאחר הלידה. כיום לא נהוג בישראל פרוטוקול אחיד לשיכוך כאב לאחר לידה.

מטרות: תיאור תמונת מצב של הטיפול הניתן כיום לשיכוך כאב לאחר לידה במחלקות היולדות בישראל, והצגת התרופות השונות, יתרונותיהן וחסרונותיהן, במטרה להוות בסיס להנהגת פרוטוקול טיפול אחיד בעתיד. 

שיטות: בחודשים יולי-אוגוסט 2008 נערך סקר טלפוני בין אחיות אחראיות של מחלקות היולדות בישראל, שבו נאספו נתונים לגבי הטיפול משכך הכאב לאחר לידה לדנית או ניתוח לחיתוך הדופן, ביולדות מיניקות ושאינן מיניקות.  

תוצאות: התקבלו פרטי התרופות שבטיפול מ-26 מחלקות ליולדות בישראל. נמצא, כי בכל מחלקות היולדות בישראל ניתן  Paracetamol בדרך פומית או במשלבי תרופות המכילים Paracetamol. בקרב 22 מתוך 26 מחלקות ניתן Dipyrone, למרות שהתרופה אינה מאושרת לטיפול בהנקה. בקרב 15 מתוך 26 מחלקות ניתן טיפול ב-Diclofenac, בעיקר לאחר לידה בניתוח לחיתוך דופן. בתשע מתוך 26 מחלקות נהוג לתת Ibuprofen לאחר לידה. בשבע מתוך 26 מחלקות מקובל לתת Tramadol. בעשרים מתוך 26 מחלקות, יולדת לאחר חיתוך הדופן מטופלת  באופיאטים, בעיקר Morphine או Pethidine. בשתיים מתוך 26 מחלקות ניתן טיפול ב-Methadone לאחר ניתוח לחיתוך דופן. 

מסקנות: הטיפול לשיכוך כאב לאחר לידה בישראל אינו אחיד בין המחלקות השונות. יש להנהיג פרוטוקול המתחשב בנתוני היולדת, בעיקר לגבי נשים מיניקות ולגבי יולדות לאחר ניתוח לחיתוך הדופן. בנשים מיניקות כדאי לנסות תחילה טיפול ב-Paracetamol או ב- Ibuprofen כקו טיפול ראשון בכאב לאחר לידה. אם טיפול זה אינו מספק, ניתן לתת טיפול קצר טווח ב-Codeine, Morphine וב-Propoxyphene כקו טיפול שני. התרופות הללו בטוחות יותר עבור נשים מיניקות בהשוואה ל-Dipyrone, Aspirin ו-Pethidine.
 

שרהלי גלסר¹, ליאת לרנר-גבע^1,2, אורנה לויצקי¹, בריאן ריכמן^1,2

¹היחידה לחקר בריאות האישה והילד, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר מדיניות בריאות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: הורים לתינוקות המאושפזים במחלקות וביחידות לטיפול נמרץ בפגים וילודים ("היחידות") עוברים תקופה של דחק מתמשך, דאגה, ורגשות של חוסר ודאות וחוסר אונים.

מטרה: הסקר הנוכחי נועד לתאר את השירותים, התוכניות והמִבנים הקשורים לתמיכה בהורים ובמשפחות של היילודים, במשך האִשפוז ולאחריו.

שיטה: השתתפו העובדות הסוציאליות (עו"ס) של 23 מ-27 היחידות בישראל. המשתתפות מילאו שאלון מובנה, והתשובות סוכמו.

תוצאות: ברוב היחידות נכחו אנשי צוות פארא-רפואי, נוסף ל-עו"ס. בעשרים-ושתיים יחידות דווח על מתן הדרכה מובנת להורים, וב-12 מהן מתקיימות הרצאות להורים. התכנים כללו מִגוון רחב של נושאים: התמודדות עם לידת פג, התפתחות הפג, הנקה, הכנה לשִחרור, ועוד. בתשע-עשרה יחידות מורשים סבים-סבתות לבקר, וב-9 מהם גם אחאים. ברוב היחידות קיים חדר מנוחה להורים וציוד לשאיבת חלב. בנוסף יש כאלה עם מקרר, תא אישי, וכד', לנוחיות ההורים. בעשרים יחידות פועלים בשיטת ה"קנגורו," ובשלוש מחלקות מופעלים מרכיבי שיטה כוללנית ייחודית, כגון "Individualized developmental care". התקשורת בין הצוות להורים מתנהלת לפי מספר דפוסים, באופן רשמי ולא-רשמי. כל המחלקות דיווחו על נהלי קשר עם הצוות הרפואי בקהילה, חלק באופן קבוע וחלק "לפי הצורך". למרות קיום מִסגרות למעקב אחרי השִחרור, הנמשכות בין 12 ל-36 חודש, צוין שלא כל הפגים מגיעים לביקורי המעקב.  

מסקנות: קיימת התייחסות משמעותית לצרכים של הורי הילודים ביחידות. אך למרות ריבוי התוכניות והמאמצים, חלקן מבוצעות רק במספר קטן של יחידות. מומלץ לקדם תוכנית ארצית לתמיכה בהורים אלה, שתשלב את מִגוון הרעיונות והפעילויות הקיימים, ותביא בשיקול הדעת את צורכי הילודים, ההורים והמשפחות, המערכת הרפואית, הפארא-רפואית, והאילוצים הכלכליים. כן מומלץ לקבוע מדיניות וסטנדרטים ברורים בתחום זה, כפי שיש להיבטים הרפואיים ביחידות.
 

אמנון קירו^4,2,1, גרי רובינסון¹, יוסף לקס^4,1, זהר מור², נעמי ורסנו³, אלה מנדלסון³, זיוה אמיתי²

שירותי בריאות כללית-מחוז ת"א¹, לשכת הבריאות המחוזית תל-אביב, משרד הבריאות², המעבדה המרכזית לנגיפים, משרד הבריאות, מרכז רפואי שיבא³, IPROS⁴

לנוכח שיעורי תחלואה גבוהים בקרב ילדים בעונת החורף, IPROS*כימת ואיפיין את תחלואת החורף בילדים, תוך שימת דגש על תחלואת השפעת באמצעות סקר קליני, נגיפי וכלכלי.

שאלות המחקר: הסקר הקליני: אומדן שיעור תחלואת החורף בילדים לסוגיה השונים, כלל התחלואה, תחלואה של דרכי הנשימה העליונות (דדנ"ע)¹ ותחלואה דמוית שפעת (להלן תד"ש)²; הסקר הנגיפי: נאמד השיעור של חולי שפעת בקרב חולי תד"ש במידגם; הסקר האפידמיולוגי-כלכלי: תיאור התפרצות המחלה בתוך המשפחה, נאמד הנזק הכלכלי בעקבות מחלת ילד בשפעת? מהו הנזק הכלכלי הנובע משפעת בילדים? בנוסף חושבו נתוני התחלואה והנטל הכלכלי ברמה ארצית ובדיקה האם חיסון כלל אוכלוסיית הילדים נגד שפעת הוא בעל עלות-תועלת (Cost benefit).

שיטות: סקר קליני: מחקר חתך רב שבועי בעונת השפעת 1997-1998 בקרב 9,300 ילדים בתל-אביב; סקר נגיפי: מידגם שבועי של משטחים לשפעת מילדים חולי תד"ש; סקר אפידמיולוגי וכלכלי: ראיון טלפוני לאומדן התחלואה והנטל הכלכלי במשפחה. בהמשך נערך חישוב נתוני התחלואה והנטל הכלכלי ברמה ארצית.  תוצאות: סקר קליני: נמצא כי כ-38% מאוכלוסיית המידגם חלו בתד"ש במהלך העונה. ילדי הגן ובתי-הספר חלו בשיעור גבוה יותר בקבוצה זו. ההערכה בחישוב הארצי היא, כי 848,000 מתוך 2,000,000 ילדים בישראל חלו בתד"ש. מחלה זו שכיחה בגילאי 3-15 שנים (83% מהילדים חולי התד"ש במידגם). מנגד, דדנ"ע שכיחה בקבוצת גילאי 0-2 שנים (27.4% מכלל ילדי המידגם דדנ"ע).

סקר נגיפי: מתוך 180 דגימות מתוקננות, נמצא כי 93 דגימות (51%) בודדו נגיפי שפעת. מהחישוב עלה, כי 2,046 (22%) מתוך 9,300 ילדי אוכלוסיית המחקר חלו בשפעת. אנו מעריכים כי בשנה זו בישראל חלו בשפעת כ-440,000 ילדים.

סקר כלכלי: ב-49 מתוך 52 (90%) משפחות הילדים החולים, היה זה הילד שחלה ראשון והדביק את שאר בני-המשפחה. בסך-הכל חלו 66% מבני המשפחה. עלות מחלת הילד מוערכת ב-300 ₪, ולפיכך הנטל הכלכלי הארצי בגין המחלה בקרב ילדים מגיע לעלות של 132 מיליון ₪. 

לסיכום, תד"ש שכיחה בילדים יותר מאשר במבוגרים. קבוצת הגיל השכיחה היא בגילאי 15-3 שנים, וכוללת את ילדי הגן ובתי-הספר. שיעור הילדים חולי השפעת המאובחנים הוא 22% וגבוה באופן מובהק משיעור התחלואה הכללי באוכלוסייה. הילדים הם הראשונים מבני הבית שחלו וגרמו למגיפה משפחתית. בניתוח עלות-תועלת יש הצדקה לחיסון אוכלוסיית הילדים, בעיקר בגילאי הגן ובית-הספר,הן בגלל היקף התחלואה והן בגלל שאוכלוסייה זו מדביקה את המשפחה וגורמת לנטל כלכלי משמעותי.

עידו שולט¹, סילביה הרשקוביץ², אלה אופיר¹, זלמן ויינטראוב², מרים ברזילאי³, יעקב בורנשטיין¹

¹האגף לבריאות האישה, ²מח' ילודים ופגים, ³המעבדה למיקרוביולוגיה, בית-החולים לגליל מערבי, נהרייה, הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה

ביצוע בדיקת סקר לנשים הרות בישראל לגילוי נשאות לסטרפטוקוק B (סק"ב)¹ שנוי במחלוקת. המטרות במאמר זה היו בדיקה רטרוספקטיבית של כל מקרי אלח-הדם הסב-לידתי בילודים בסק"ב בשנים 1996-2007. לשם כך, נבדקו רטרוספקטיבית בבית-החולים לגליל המערבי ילודים מ-70,589 לידות חי לאורך תקופה של 12 שנים.

מתוך 70,589 לידות חי בתקופת המחקר, אירעו 26 מקרים של אלח-דם סב-לידתי מוקדם בילודים בסק"ב, הנותנים שיעור היארעות של 0.37/1,000 לידות חי. מתוך 26 ילודים שלקו באלח-דם מוקדם בסק"ב, 16 היו זכרים ו-10 נקבות. חציון גיל ההריון בעת הלידה היה 38 שבועות הריון (טווח 25-41 שבועות, סטיית-תקן 3.27 שבועות). חציון משקל הילודים בעת הלידה היה 2,945 גרם (טווח 750-4,000 גרם, סטיית-תקן 683 גרם). בשלושה מתוך 26 ילודים נמצא סק"ב גם בתרבית מנוזל העוצבה. מרבית הילודים (23/26, 88%) פיתחו מחלה מוקדמת. מרבית הילודים החולים היו ממוצא ערבי (17/26, 65%). שלוש ילודות נפטרו במהלך האישפוז, שלושתן ממין נקבה: אחת שנולדה בשבוע 25, במשקל 750 גרם, ושתיים שנולדו במועד. הראשונה, בשבוע 37, במשקל 2,945 גרם, נפטרה מדלקת ריאות והלם אלחי. השנייה, בשבוע 38, במשקל 2,460 גרם, נפטרה מדלקת עוצבה (מנינגיטיס) והלם אלחי. בשתי הילודות האחרונות, במשטחי לדן וחלחולת שנלקחו מהאמהות בשבוע 30 לא הייתה צמיחת סק"ב.

לסיכום, שיעור התחלואה הסב-לידתי בילודים בסק"ב בבית-החולים בגליל המערבי נמוך מהשיעור המדווח בארה"ב. עם זאת, הוא אינו פוחת עם השנים, למרות הטיפול בנשאיות בעת הלידה על-פי גורמי-סיכון. לכן, יש לשקול ביצוע שיטת סקר סק"ב לכל הנשים ההרות בישראל בשבוע 35-37 להריונן, כחלופה לטיפול ביולדות על-פי גורמי-סיכון.

סעיפי החוק לטיפול בחולי נפש התשנ"א-1991 ( להלן "החוק") הנוגעים לעניין הבדיקה והאישפוז הכפוי עניינם בתנאים המוקדמים והדווקנים הנדרשים כדי לאשפז אדם בכפייה באופן דחוף או לא דחוף.

סעיפים אלה מאזנים בין זכות היסוד של אדם להיות אדון לגופו, וזכותו לחירות ולכבוד לבין שלום הציבור. המודעות הגוברת לערכי יסוד של חירותו של אדם, כבודו וזכותו להיות אדון לגופו, היא שעמדה בבסיס חקיקת החוק, אשר באיזון בין הסכנה הנשקפת לשלום הציבור אל מול שלילת החירות של חולה הנפש, היטה את מרכז הכובד אל השמירה על כבודו וחירותו של חולה הנפש. הדבר בא לידי ביטוי בתנאים המוקדמים הנדרשים לאישפוז כפוי דחוף, המופיעים בסעיף 6(א) בצירוף סעיף 9(א) לחוק.

מרכיב חשוב בהוצאת ההוראות הכפויות מן הכוח אל הפועל הוא של מבצעי ההוראה שממנה אותם הפסיכיאטר המחוזי על-פי סעיף 14 לחוק לשם ביצוע ההוראות. סעיף זה מפרט את הסמכויות ואת המיסגרת של עבודת מבצעי ההוראה.

במאמר זה נסקרים הליך הוצאת ההוראות הכפויות והגופים המוסמכים להוציאם לפועל, הן בישראל והן בעולם. אנו ביקשנו לבדוק את היישום של ביצוע ההוראות בישראל ולהסיק מסקנות לגבי התהליך כפי שהוא מתקיים היום בפועל.

לשם כך, ננתח תוצאות של סקר רטרוספקטיבי שערכנו  (170=N ) המתבסס על  דוחות של ביצוע הוראות כפויות על-ידי מבצעי הוראה באחד מששת המחוזות בתקופה של שלושה חודשים במהלך שנת 2005. מצאנו כי קרוב למחצית ההוראות (48.3% ) הוצאו לפועל על-ידי מבצעי ההוראה לאחר ביקור יחיד, ולגבי היתר נדרשו שני ביקורים או יותר, במיפגש בין מבצעי ההוראה והמטופל, ב-43% המטופל שיתף פעולה והתלווה למבצעי ההוראה מיידית, וב-58.4% המטופל נלקח לבדיקה או לאישפוז כפוי לאחר הסברים ושכנוע, היה צורך בקריאה והתערבות המשטרה ב-7.2% מהמקרים. בסך-הכל כשני-שלישים (65.3% ) מההוראות הוצאו לפועל על-ידי מבצעי ההוראה, והסיבה העיקרית לאי ביצוע ההוראות הייתה בגלל הקושי באיתור נשוא ההוראה. בקרב 71.7% מהמקרים ההוראה הסתיימה באישפוזו של האדם.

 

ג'ורג' מוגילנר, נדב סלייפר, יפים קנדליס, איגור סוחוטניק

המח' לכירורגיית ילדים, מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

ניתוח בבטן בעקבות דלקת התוספתן הוא הניתוח הדחוף השכיח ביותר בקרב ילדים. עם זאת, קיימות עדיין מחלוקות רבות בין המנתחים באשר לאופן הטיפול בילדים עם דלקת תוספתן. המטרה בעבודה הנוכחית היא להגדיר את אופן הטיפול כיום בחולים אלה, ושהגדרה זו תהווה בסיס לעבודות נוספות אשר תיקבע בהן צורת טיפול מוסכמת.

חברים באיגוד כירורגיית הילדים הישראלית רואיינו באשר לתיזמון הניתוח, דימות טרום-ניתוחי, דעתם לגבי כריתה דחויה של התוספתן, לקיחת תרביות, שטיפת הבטן, השארת נקזים, אופן סגירת הפצע, הסתייעות בלאפרוסקופיה, הטיפול האנטיביוטי טרם הניתוח ואחריו ובאשר לתנאים המחייבים לשיחרור החולה מאישפוז.

מתוך 18 מחלקות של ניתוחי ילדים, נענו 14 מחלקות לסקר זה, ובהן 42 רופאים. 50% מעדיפים להמתין 3-8 שעות טרם הניתוח, וכאשר הילד מגיע בלילה, יעדיפו להמתין עד הבוקר כדי לנתחו. מירב העונים מעדיפים על-שמע טרום-ניתוחי על-פני טומוגרפיה מחשבית. למעלה מ-90% מהמנתחים ציינו כי הם לוקחים תרביות מנוזל הבטן באופן שגרתי, מסתייעים בנקזים תוך-בטניים ובקריסטלואידים לשטיפת חלל הבטן, ומבצעים סגירה ראשונית של חתך הניתוח, גם בנוכחות זיהום תוך-בטני. קיימת חלוקה שווה בין העדפת המנתח להתערבות לאפרוסקופית לעומת ניתוח פתוח. קיימת אי-תמימות-דעה באשר לחשיבות הדימות הטרום-ניתוחי באשר לסוג הכיסוי האנטיביוטי ומישכו ובאשר למדדים ברורים לשחרור מאשפוז.

לסיכום, קיימת הסכמה לגבי היבטים שונים של הטיפול הטרום-ניתוחי והטיפול הבתר-ניתוחי בדלקת של התוספתן בילדים בקרב חברי איגוד כירורגיית הילדים הישראלי. בעבודה זו מוצגות עמדות לגבי הטיפול המתאים בדלקת תוספתן בילדים, אשר תוכל להוות בסיס לעבודות נוספות.

יגאל מירובסקי

היחידה למחלות עמוד שידרה, בית חולים אסף הרופא והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

כאבי גב תחתון הם מגורמי התחלואה המובילים בעולם. מהדיווחים בסיפרות הרפואית עולה, כי 65%-85% מהאוכלוסיה סובלים בשלב זה או אחר של חייהם מכאבי גב תחתון [2,1], וב-5%-10% מהם הופכת זו לבעיה כרונית. עוד נמצא, כי בכל זמן נתון נמצאים 2% מהאוכלוסיה מחוץ למעגל העבודה בגין כאבי גב תחתון [3], וכי ההיארעות השנתית באוכלוסייה האמריקאית של התקף גב תחתון הנמשך מעל חודש מגיעה לשיעור של 17.8% [4].

ציפורה פליק-זכאי^1,2, נתלי גולן¹, הווארד קוקל³

¹המכון לגנטיקה של האדם, בית-חולים לגליל המערבי, נהרייה, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ³המרכז לבדיקות סקר-אפידמיולוגיה של פוריות, אוניברסיטת לידס, אנגליה

תיסמונת דאון (ת"ד)¹ היא הגורם העיקרי לפיגור שכלי וההפרעה הכרומוזומית השכיחה ביותר באוכלוסייה. על-מנת להקטין את שכיחות הילודים עם ת"ד ותיסמונות כרומוזומיות נוספות, קיים צורך במערך בדיקות סקר בהריון, שיהיה בטוח, זול, מדויק, בעל שיעורי איבחון גבוהים ושיעור ניבוי חיובי כזוב נמוך. סקר ביוכימי בשליש השני להריון ( AFP, ßHCG, uE3 - תבחין משולש) מנבא ומאפשר איתור של 59%-75% מהריונות ת"ד. הוספת אינהיבין A ("התבחין המרובע") מעלה את שיעורי האבחנה ל-70%-85%. סקר שליש ראשון להריון (ßHCG F, PAPP-A, ושקיפות עורפית) מביא לשיעורי אבחנה של 80%-90% ומאפשר הרגעה של בני-הזוג, או לחלופין – סיום הריון מוקדם ובאופן פשוט יחסית. סקר המשכי ללא חשיפת תוצאות (שקיפות עורפית, A-PAPP ו-תבחין מרובע) שתוצאותיו נמסרות לאישה רק עם סיומו, מאפשר שיעור אבחנה של 92%-94% עם שיעור ניבוי חיובי כזוב נמוך. חסרונו באובדן היתרונות של קבלת נתוני הסקר בשליש הראשון להריון וניהול ההריון לפיהם.

שלוש גישות חדשניות מוצגות בסקירה זו בניסיון להציע נוסחה "מנצחת" של בדיקות סקר יעילות, מדויקות, בעלות יחסי עלות-תועלת מרביים, המאפשרות גילוי מוקדם והתחשבות ברצון האישה ההרה וברגשותיה. בהסתמך על נתונים עדכניים בסיפרות אנו מציעים לשנות את המדיניות הנהוגה כיום בישראל שלפיה זכאית כל אישה לאיבחון טרום-לידה פולשני רק על-פי גילה. לחלופין, יש צורך בהגברת המודעות לגבי בדיקות הסקר בשלבי ההיריון השונים ומשמעותן, ולהציע בדיקה פולשנית במימון המדינה רק לאותן הנשים שתיבדקנה על-פי מדיניות שתקבע, ותימצאנה בסיכון להולדת ילדים לוקים כרומוזומית הגבוה מסיכון סף ידוע מראש. שינוי המדיניות הקיימת עשוי להוביל למניעה טובה יותר של לידת ילודים עם תיסמונות כרומוזומיות בעלות סבירה ובקרב רבדים רבים ושונים של האוכלוסייה בישראל.

ציפורה פליק-זכאי^1,2, נחמה כפיר¹, מיטל לסקר^1,3, ריבל סגל⁴, מוראד חיאט¹, חנוך סלור³

¹המכון לגנטיקה של האדם, בית-החולים לגליל המערבי – נהרייה, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון חיפה, ³המח' לגנטיקה של האדם ורפואה מולקולתית, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ⁴היח' לגנטיקה רפואית, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים

נזקים למולקולת הדנ"א חלים בתא באופן קבוע ועלולים לפגוע באופן ישיר בתהליכים ביוכימיים תוך-תאיים החיוניים לחיים, כגון שיעתוק והכפלת דנ"א. בכל התאים קיימים מנגנוני תגובה לנזקים אלו, הכוללים עצירת מחזור התא, מנגנונים שונים לתיקון הדנ"א ומוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס).

אחד ממנגנוני תיקון הדנ"א החשובים ביותר הוא ה-NER Nucleotide Excision Repair, שבו מעורבים כ-30 חלבונים שונים האחראיים לתיקון מיגוון רחב של נזקים המתרחשים על גבי סליל אחד של מולקולת הדנ"א. מנגנון התיקון NER התגלה הודות למחקר שנערך בחולים באחת משלוש המחלות התורשתיות הקשורות לפגם בתהליך זה: תיסמונת קוקיין ((CS, מחלת קסרודרמה פיגמנטוזום (XP), ו-Trichthiodystrophy ((TTD. מחלות אלו נדירות מאוד בעולם, אולם שכיחות יחסית במספר אזורים בישראל עקב המירקם האתני המיוחד והשיעור הגבוה של נישואי קרובים.

לסיכום, איבחון מחלות אלו מתבסס על בחינת רמת שיעתוק הרנ"א בתרבית תאי החולים לאחר חשיפה לקרינת על-סגול בנוסף לתבחיני "השלמה", שבהם מוחדרים לתאי החולים בתרבית פלסמידים המכילים גן תקין העשוי לתקן את הפנוטיפ החולה. מערכת האיבחון הייחודית הקיימת במרכזים ספורים בעולם הוקמה במכון הגנטי בנהרייה ובאמצעותה חקרנו משפחות שבהן פרטים החשודים לאחת ממחלות NER. האיבחון הקליני, הביוכימי והמולקולתי מאפשר לנו מתן ייעוץ גנטי מפורט ומהימן למשפחות, פיתוח שיטה מהירה מדויקת וזולה יחסית לאיתור נשאים וזוגות בסיכון, מה שלא היה אפשרי עד כה, ואיבחון טרום-לידה לזוגות המעונינים בכך.

רות סטלניקוביץ

המחלקה לרפואה דחופה, בית-החולים האוניברסיטאי הדסה הר-הצופים, ירושלים

בעבודה הנוכחית נבחנים הסטנדרדים לבדיקות טוקסיקולוגית במחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד)1, לשם כך נערכה בדיקה רטרוספקטיבית בקרב 583 חולים אשר עברו 713 בדיקות טוקסיקולוגיות שונות.

מהתוצאות עלה, כי הבדיקה הנפוצה ביותר הייתה סקר רעלים בשתן שפורש כחיובי ב-10% מהנבדקים. רוב החולים בקבוצה הזאת טופלו בנוגדי-רעלים (אנטידוטים) מתאימים טרם קבלת תשובת בדיקת הרעלים בשתן. באחד מתוך 13 נבדקים אשר הכחישו נטילת מנה עודפת של אצטמינופן הודגמו רמות רעילות בדם. רמה גבוהה בדם של חד תחמוצת הפחם נמצאה אך ורק בחולים עם תסמינים של הרעלה.

לסיכום, התועלת הרפואית של סקר רעלים בשתן איננה ברורה, מאחר שחולים טופלו בהתאם לתסמינים. יש להעלות את המודעות לביצוע בדיקת דם לרמות אצטמינופן בצורה שוטפת יותר, מאחר שהתסמינים להרעלה אינם סגוליים והטיפול יעיל ביותר. יש לבדוק רמות חד-תחמוצת הפחם בכל חשד לחשיפה וכאשר מתגלים תסמינים וסימנים המתאימים לאבחנה של הרעלה.

______________________________

1 מלר"ד – מחלקה לרפואה דחופה.

ירון ניב, גליה ניב, זהר לוי, יונה ניב  

המכון לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

אחד השינויים הבולטים בחלק מחולי השיטיון לקראת סוף חייהם הוא ההתנגדות לאכול. מכיוון שאכילה נתפשת בתרבות שלנו כהכרח בל  יגונה ומזון חשוב כ"אוויר לנשימה", מטפלים רבים סבורים כי יש להאכיל את חולה השיטיון גם כנגד רצונו.

במחקר זה ביקשנו ללמוד על דעותיהם של קשישים לגבי אפשרויות הזנה ופעולות דפואיות מתקדמות אם יחלו בשיטיון.

לשם כך חולק שאלון לתושבי דיור מוגן בני יותר מ-70 שנה. נכללו בשאלון פרטים דמוגרפיים, שאלות על הערכה עצמית ודירוג הנכלל במחקר על-פי סולם אנלוגי בנושאי ניידות, איכות-חיים, רמת תיפקוד, סבל מכאב, השתתפות באירועים, תמיכה משפחתית וסביבתית, פירוט מצבים הגרועים ממוות בעיני הנכללים ודירוג הסכמה אפשרית לביצוע פעולות מקיימות חיים בכל אחד משלבי השיטיון: החדרת גסטרוסטום אנדוסקופי,

הזנה דרך צינור, החייאה, הנשמה מלאכותית או ניתוח. הנכללים במחקר נשאלו אם הם מעונינים לכתוב צוואה המאפשרת התערבות טיפולית מוגדרת על-פי מצבי השיטיון, אשר תנחה את האפוטרופוס לצורך קבלת החלטות בעת הצורך.

חולקו 120 שאלונים והוחזרו 61 שאלוני שמולאו (היענות של 50.8%), מתוכם נכללו 47 נש'ם (77%). הגיל הממוצע היה 83 שנה. מאפייני רוב הנכללים במחקר היו אלמנות, מוצא אירופאי, חילוניים, בעלי מקצוע מנהלי והשכלה ממוצעת של 12 שנה. מעל 70% מהנכללים התנגדו להזנה ולביצוע פעולות מקיימות חיים בדרגות השיטיון הנמוכות, ולמעלה מ-80% התנגדו לכך בדרגות הגבוהות. תשעים-וחמישה אחוזים (95%) מהנכללים במחקר ביקשו לכתוב צוואה המפרטת הסכמה או אי-הסכמה להזנה ולפעולות רפואיות במצבי השיטיון השונים.

תוצאות המחקר הנוכחי מצביעות על רצונם של 95% מאוכלוסיית המתראיינים לכתוב צוואה שייכתב בה הטיפול העתידי במצבי שיטיון. נטיית ליבם של הנכללים במחקר היא לקבל תזונה ותמיכה רפואית מיקטית Minimal)) במצבי שיטיון שבהם הארכת חיים עלולה לגרום לסבל מיותר, הן לחולה והן לסובבים אותו.

אבישי אליס, מיכאל לישנר

המח' לרפואה פנימית א', בית-חולים מאיר, כפר סבא והפקולטה לרפואה סאקלר אוניברסיטת תל-אביב

טיפול בגורמי-הסיכון לטרשת עורקים מביא לירידה בשיעור התחלואה והתמותה ממחלות לב וכלי-דם, אם כי חשיבותם היחסית של גורמי-הסיכון על-פי גיל, מין ורקע אתני אינה ברורה דיה. המטרה במחקר הייתה להגדיר תת-אוכלוסיות בישראל על-פי הרכב גורמי-הסיכון, ובאופן זה למקד ולטייב את מאמצי הטיפול והמניעה.

המחקר היה ניתוח תוצאות סקר אירועי אוטם שריר הלב בישראל בשנת 2000 (The Israeli National Prospective Survey on Acute Myocardial in 2000) כשנבדק הקשר בין גורמי-הסיכון הקלאסיים להתהוות טרשת עורקים לבין גיל ומין החולים.

מתוצאות המחקר עלה, כי 1,683 חולים הלוקים באוטם חד בשריר הלב אושפזו ב-26 בתי-חולים בישראל במהלך פברואר-מרס 2000 – 73% מהם גברים ו-27% נשים. ככל שהחולים היו צעירים יותר נמצאו בהם יותר גורמי-סיכון (P<0.0001) הנשים החולות היו מבוגרות יותר באופן משמעותי ועם פחות גורמי-סיכון מהגברים (12+73 לעומת 14+63 שנה, P<0.001; 1.10+2.02 לעומת 1.03+1.84, P<0.002' בהתאמה). בקרב 128 חולים (7.8%) לא נמצאו כלל גורמי-סיכון. יתר-שומנים בדם (היפרליפידמיה), עישון ואנאמנזה משפחתית של המחלה היו שכיחים יותר בחולים הצעירים, בעוד שיתר-לחץ-דם וסוכרת היו שכיחים יותר בקרב המבוגרים. אנאמנזה משפחתית ועישון היו שכיחים יותר באופן משמעותי בגברים, בעוד שסוכרת ויתר-לחץ-דם היו שכיחים יותר בנשים.

לסיכום, מתוצאות המחקר עולה, כי הפסקת עישון ואיזון יתר-שומנים-בדם בקרב חולים צעירים הם הצעדים החשובים ביותר למניעת טרשת העורקים. כן נמצא, כי יתר-לחץ-דם וסוכרת שכיחים יותר בנשים ובמבוגרים, והשפעתם על תהליך הטרשת איטית והדרגתית יותר. דרושים מחקרים נוספים כדי להבהיר את חשיבותם היחסית של כל אחד מגורמי-הסיכון ואיזונם.

דפנה לוינסון, ציונה חקלאי, ענת שמש, אלכס גרינשפון, גבי בן נון

משרד הבריאות

סקר בריאות לאומי הוא סקר כלל ארצי שיזם משרד הבריאות,כחלק מסקר בינלאומי של אירגון הבריאות העולמי, הכולל 27 מדינות בעולם. הסקר מבוצע בשיתוף הלישכה המרכזית לסטטיסטיקה, האחראית על ביצועו, ובתמיכת המוסד לביטוח לאומי, המכון הלאומי לחקר שירותי בריאות ומדיניות בריאות.

בסקר נאספים לראשונה בישראל נתונים בנושאים הבאים: 1) שכיחות ההפרעות הנפשיות העיקריות באוכלוסייה; 2) שכיחות לקויות ומוגבלויות כלליות וסגוליות; 3) קשרים בין מחלות גופניות ממושכות להפרעות נפשיות; 4) קשרים בין מאפיינים דמוגרפיים, תחלואה נפשית וגופנית, מוגבלות, הסתייעות בשירותים ובתרופות, והוצאות על בריאות. נתונים אלה מספקים בפעם הראשונה בישראל תשתית של מידע מבוסס לכל המעורבים בתיכנון הרפורמה בבריאות הנפש. במאמר הנוכחי נדונים בקצרה החידושים העיקריים בסקר הבריאות הלאומי.

נטליה בילנקו (1), דני שחר (2), איריס שי (2), שמעון ויצמן (3), דרורה פרייזר (2,3),

(1) משרד הבריאות – מחוז דרום, (2) המרכז הבינלאומי לבריאות ותזונה דניאל אברהם, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, (3) המח' לאפידמיולוגיה ולהערכת שירותי בריאות

ניטור האיבחון של מחלות כרוניות, כגון מחלות לב, סוכרת ויתר-לחץ-דם הוא מידע חשוב לתיכנון שירותי הבריאות ולזיהוי אוכלוסיות המצויות בסיכון.

המטרות במחקר היו לדווח על איבחון מדווח של אוטם שריר-הלב, סוכרת ויתר-לחץ-דם באוכלוסייה היהודית בנגב, דפוסי הסתייעות בשירותי בריאות והברות (diet) של הלוקים במחלות אלו.

לדגימת אשכולות אקראית ופרופורציונית לאוכלוסייה (סה"כ 1,159 בני אדם בגיל מעל 35 שנה) נערך ריאיון בביתם בין השנים 1999-1998. הריאיון כלל דיווח על מחלות כרוניות, פנייה לשירותי בריאות והרגלי תזונה וברות (nutrition and diet).

בקרב גברים נמצא שיעור כפול של אוטם שריר-הלב, וכן התערבויות פולשניות לטיפול בבעיות לב וכלי-דם. שיעור התחלואה הגבוה ביותר באוטם שריר-הלב וביתר-לחץ-דם נמצא בנכללים ילידי מרכז-ומזרח-אירופה, בעוד ששיעור התחלואה מסוכרת נמצא בקרב ילידי מערב-אירופה. מקרב הנכללים בגיל הנמוך מ-61 שנה, 19% מהמדווחים על סוכרת ו-33% מהמדווחים על יתר-לחץ-דם לא נטלו תרופות ולא היו במשטר ברות מתאים. מכאן שכשליש מהמדווחים על יתר-לחץ-דם ו-15% מהמדווחים על סוכרת לא היו בטיפול כלשהו. שיעורי התחלואה שנמצאו במחקר זה גבוהים מהנתונים הכלל-ארציים.

בסקר הבריאות והתזונה שבוצע בדרום נמצאו שיעורי תחלואה מדווחים גבוהים מאלו של אזורים אחרים בישראל. בקרב החולים בסוכרת ויתר-לחץ-דם שיעור נכבד אינו מטופל בתרופות ובברות רפואית מתאימה. המידע המוצג עשוי לסייע בתיכנון שירותי הבריאות לאזור הדרום ובאיתור אוכלוסיות הנמצאות בסיכון.

אוסקר ליפשיץ (1), נדיה זיו-סוקולובסקי (2), אוריאל בן-אהרן (1)

(1) המח' לכירורגיה א', (2) המח' לפתולוגיה, מרכז רפואי קפלן, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית בירושלים, רחובות

שאת המשתית של החלחולה (שמש"ח) היא מחלה נדירה. ההסתמנות הקלינית מתאפיינת בדרך-כלל בדימום מתון מהחלחולת, בכאב, בעצירות וחסימת המעי. מובאת במאמר הנוכחי פרשת חולה עם דימום חד בחלחולת שלווה בדופק מואץ ובירידה ברמת ההמוגלובין, שבעטיו קיבלה החולה שתי מנות דם. בבדיקות דימות הודגם גוש גדול בדופן החלחולת עם התפשטות מקומית באגן. בבדיקה של דגימת ריקמה מהגוש אובחנה שאת המשתית. החולה עברה כריתת החלחולת בגישה בטנית-פרינאלית. בבדיקה היסטולוגית נמצאה שאת שקוטרה כ-7 ס"מ החודרת לרירית. השאת הייתה מורכבת ברובה מתאי כישור, מעט תאים עם מראה אפיתלואידי ונמק נרחב. ניצפה מספר רב של תאים עם מראה אפיתלואידי ונמק נרחב. ניצפה מספר רב של חלוקות תאים בתום 50 שדות ראייה מיקרוסקופיים. בצביעות אימונוהיסטוכימיות הודגמו CD34 ו- smooth muscle actin. התאים לא נצבעו ל-desmin ולחלבון 100-S. טיפול משלים כלל מישלב תרופות כימותרפיות. החולה נפטרה ממחלה מפושטת שיבעה חודשים לאחר הניתוח. בחרנו לדווח אל פרשת חולה זו עקב הסתמנות קלינית נדירה של שמש"ח.