תוצאת חיפוש

אמיר חיים, תמיר פריטש, ליאור יוספוב, רון ארבל

המח' לאורתופדיה ב', מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, תל-אביב

פציעה ברצועה המוצלבת הקדמית של הברך (Anterior cruciate ligament) (להלן רמ"ק)¹ היא חבלה שכיחה, בעיקר בקרב צעירים העוסקים בענפי ספורט המחייבים סיבוב על ציר, שינוי מהיר של כיוון התנועה או קפיצה. מרבית הפגיעות ברמ"ק של הברך (כ-70%) אינן קשורות לחבלה הכרוכה במגע ישיר.

זיהוי גורמי-סיכון חשוב למניעת פציעה זאת. גורמי-סיכון לפגיעה ברמ"ק כוללים גורמים סביבתיים (לדוגמה, מקדם חיכוך גבוה בין הנעל למישטח המגרש) וגורמים אנטומיים (לדוגמה, יחס נמוך בין רוחב השקערורית של עצם-הירך לבין רוחב עצם-הירך וריפיון של המיפרקים). הסיכון לפציעה ברמ"ק גבוה פי 2-8 בנשים בהשוואה לגברים (זאת, למרות שמספר הפציעות הכללי בגברים גבוה יותר מאשר בנשים).

האבחנה מתבססת בעיקר על האנאמנזה של הפציעה והבדיקה הגופנית. נודעת חשיבות גוברת לבדיקת התהודה המגנטית (MRI). לבדיקה זאת רגישות וסגוליות גבוהות, והיא מאפשרת לזהות גם חבלות נילוות, כגון קרעים של הסהרונים (Menisci). לרמ"ק תפקיד חשוב ביציבות הברך. קרע ברמ"ק עלול לגרום לחוסר יציבות של הברך, המוביל לאוסטאוארתריטיס, לקרעים של הסהרונים ולפגיעה קשה בתיפקוד.

ניתוח מאפשר חזרה לתיפקוד מלא תוך זמן קצר. עם זאת, לא ניתן למנוע את הנזק ארוך-הטווח הנגרם בעקבות ניתוח. לכן ההחלטה על סוג הטיפול צריכה להיקבע בהתאם לצרכיו של הנפגע. ניתוח הוא טיפול הבחירה בחולים צעירים העוסקים בפעילות הכרוכה בסיכון גבוה לפגיעה ברמ"ק. הניתוח המקובל הוא שיחזור של הרצועה, שיכול להתבצע בשיטות שונות. אין אחידות-דעה לגבי שיטת הניתוח המועדפת, אך השיטה המקובלת היא ארתרוסקופית עם שתי שיטות שחזור עיקריות: עצם-גיד פיקה-עצם או גידי-מיתר. מומלץ לבצע את הניתוח כעבור לא פחות מארבע שבועות מזמן הפציעה, וזאת כדי למנוע נזק נוסף בעקבות הניתוח.

יצחק מלצר¹, ניסים בנג'ויה², יעקב קפלנסקי³

¹המעבדה לשיקום ולחקר התנועה על-שם שוורץ, המחלקה לפיזיותרפיה, אוניברסיטת בן-גוריון, ²המעבדה לביו-מכניקה, המיכללה האקדמית לחינוך על-שם קיי, באר-שבע, ³המח' לפרמקולוגיה קלינית, אוניברסיטת בן-גוריון

שיווי-משקל בגיל הזיקנה מהווה יסוד חשוב בשמירת העצמאות התיפקודית. לליקויים בשיווי-משקל ולנפילות השפעה עצומה במדינות המערב על איכות-החיים של קשישים ועל הוצאות מערכות הבריאות. כחלק מתכנית אסטרטגית של שירותי הבריאות, קיים הצורך לפתח שיטות התערבות יעילות ומעשיות אשר באפשרותן לשפר שיווי-משקל בקרב קשישים. המטרות במחקר הנוכחי היו לבדוק צורות תירגול שונות והשפעתן על מערכת שיווי-משקל, ולהשוות בין תירגול ייעודי לבין תירגול לשיפור כוח שרירים בקרב קשישים.

לשם כך נכללו במחקר 42 קשישים עצמאיים שסווגו באופן אקראי לשלוש קבוצות: אימון שיווי-משקל (BT), אימון איזומטרי (IT) ובקרה ללא אימון (CG). בכל קבוצה נכללו 14 מתנדבים. בדיקות שיווי-משקל סטטיות במצבים שונים בעמידה (עיניים פקוחות או עצומות, בסיס עמידה רחב או צר ועמידה על-גבי מישטח קשה או רך) ודינמיות (גבולות שיווי-המשקל במישור הקידמי-אחורי ובמישור הצדדי) בוצעו במעבדה לביו-מכניקה תוך עמידה על פלטת כוח. כוח השרירים בגפיים התחתונים  נמדד באמצעות דינמומטר איזוקינטי. הבדיקה נעשתה לפני ולאחר 3 חודשי אימון. מדדי שיווי משקל וכוח שרירים הושוו באמצעות Repeated-measures ANOVA.

קבוצת ה-BT שיפרה באופן מובהק את גבולות שיווי-המשקל בעמידה הן במישור הקידמי-אחורי והן במישור הצדדי בהשוואה לקבוצות המחקר האחרות (IT, CG). לא חל שיפור בכוח שרירים בגפיים התחתונים. בשתיים מבדיקות שיווי המשקל הסטטי נמצא שיפור מובהק בקבוצת ה-BT בלבד. כמו-כן, 64.2% מהנכללים בקבוצת ה-BT דיווחו על עלייה בביטחון העצמי לעומת 35.7% בלבד בקרב קבוצת ה-IT.

לסיכום, נראה כי אימון ייעודי משפר את גבולות שיווי-המשקל (ההיבט הדינמי), ללא שינוי בכוח השרירים. לא ניתן לומר בוודאות שחל שיפור בשיווי-משקל סטטי כתוצאה מהאימון.

נעמה קונסטנטיני¹, אילנה הרמן-בהם², גל דובנוב³

¹הוועדה הרפואית, הוועד האולימפי בישראל, תל-אביב, והפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב, ²היח' לסוכרת, מרכז אוניברסיטאי רפואי סורוקה, באר-שבע, ³המח' למטבוליזם ולתזונת האדם, הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

יתרונותיה של הפעילות הגופנית (פ"ג)1 במחלת הסוכרת רבים, וכוללים שיפור באיזון רמת הסוכר בדם, הפחתת תחלואה נלווית, כגון יתר-לחץ-דם ויתר שומני הדם (בעיקר בחולי סוכרת מסוג 2), הפחתת תחלואת לב וכלי-דם, שיפור הבריאות הנפשית ואיכות-החיים והפחתת הסיכון לתמותה. אין כיום עוררין כי פ"ג היא חלק בלתי נפרד מהטיפול בחולה הסוכרת, אולם רופאים ומטפלים רבים אינם מכירים את ההנחיות המדויקות לביצוע פעילות גופנית ואמצעי הזהירות שיש לנקוט, ומסתפקים באמירה כללית בלבד. יתרה מזו, רופאים רבים חוששים מלאשר למטופליהם חולי הסוכרת לבצע פעילות גופנית מאומצת.

________________________________

1 פ"ג – פעילות גופנית.

גבריאל נירנברג, דוד רותם, מאזן פלאח, מיכאל בסר, מיכאל סודרי

היח' לארתרוסקופיה וחבלות ספורט, המערך לאורתופדיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

הטיפול בחומרים ביו-נספגים שיפר את היכולת לבצע איחוי מהיר וקל בקרע בסהרון. קיבוע באמצעות חיצים ביו-נספגים גורם לירידה בתחלואה ובסיבוכים.

המטרות היו לבחון את יעילות הטיפול בקרע בסהרון על-ידי איחוי באמצעות חיצים ביו-נספגים.

בין השנים 1997-2004 עברו 14 חולים תיקון קרע בסהרון באמצעות חיצים ביו-נספגים, מתוכם 3 נשים ו-11 גברים. הגיל הממוצע היה 23 שנה (טווח: 16-34 שנה). החולים נמצאו במעקב למעלה משנה. ממוצע המעקב היה 35 חודשים (טווח 12-72 שנה). הסיבה העיקרית לקרע בסהרון הייתה חבלת ספורט (60%). סיבות אחרות היו תאונת עבודה (20%) ותאונות צבאיות (20%). כל הקרעים היו באזור המוגדר כראוי לתפירה, והמכונה "אדום-אדום" או "אדום-לבן" בסהרון.

חולה אחד לקה בקרע בסהרון החיצוני, ובארבעה חולים נמצאו קרעים ברצועה הצולבת הקדמית. אורכו הממוצע של קרע היה 9.3 מ"מ. הקרע קובע באמצעות 2.5 חיצים בממוצע. ההערכה הקלינית בוצעה באמצעות שאלון לישהולם (Lyshholm Scor).

תוצאה מצוינת (Excellent) נמצאה בקרב 10 חולים, טובה (Good) בחולה אחד, סבירה (Fair) בשני חולים וגרועה (Poor) בחולה אחד. חולה אחד סבל מכאב זמני עקב בליטה תת-עורית של החץ באזור סדק המיפרק הפנימי. בחולה אחד בוצעה כריתה חלקית של הסהרון עקב תסמינים ממושכים, וחולה אחד עבר שיחזור רצועה צולבת קדמית.

לסיכום, טיפול בקרעים בסהרון באמצעות חיצים ביו-נספגים הוא שיטה קלה ואמינה בהשוואה לשיטות אחרות עם שיעור סיבוכים נמוך. נדרשים מחקרים נוספים לבדיקת איכות האיחוי והתחלואה הנלווית.

נעם כתרי (1), יוסף לאופר (2), יעקב גולומב (1), ניר קליינמן (1), יעקב רמון (1), יורם מור (1)

(1) המח' לאורולוגיה, (2) היח' לנפרולוגיית ילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב 

מזה שנים מקובל לחשוב כי ילדים ובני-נוער בעלי כיליה בודדת מנועים מהשתתפות בפעילות ספורטיבית העלולה לסכן את כילייתם היחידה. חבלה משמעותית לכיליה זו עלולה להוביל לכריתת הכיליה ולצורך בטיפול בדיאליזה או בהשתלת כיליה על כל המשמעויות הכרוכות בכך. התופעה של כיליה בודדת אינה נדירה. היא יכולה לנבוע מאי היווצרות מלידה של הכיליה בצד הנגדי (שכיחות של כ-1:1200), מכיליה רב-כיסתית דיספלסטית (שכיחות של כ-1:1200), ממצב לאחר כריתת כיליה או מכיליה בעלת תיפקוד ירוד מסיבות שונות.

פעילות ספורטיבית היא סיבה שכיחה לפציעות ילדים ובני-נוער, והכליות הן האיבר הנפגע ביותר בחבלות קהות לבטן. סקירה של רשומות טראומה בילדים בארה"ב מלמדת, כי מרבית הפגיעות המשמעותיות לכליות נגרמות כתוצאה מתאונות דרכים, מנפילות מגובה ומתאונות אופניים. מאידך, למרות פציעות מרובות במהלך פעילות ספורטיבית, שיעור הפגיעות המשמעותיות לכליות בזמן פעילות שכזו נמוך.

בספרות העדכנית קיימת התייחסות כוללנית ומצומצמת לסוגיית ההמלצות בנושא הגבלת פעילות ספורטיבית בילדים עם כיליה בודדת. מרבית הכותבים ממליצים על הערכה פרטנית והעברת נטל ההחלטה להורים לאחר העברת מירב המידע. מסקרים שונים שפורסמו בנושא, עולה כי מרבית הרופאים ממליצים לילדים ולבני-נוער להימנע מהשתתפות בענפי ספורט מסוכנים הכרוכים במגע גופני ניכר, אף כי רובם המכריע סבורים כי הסיכון לאובדן כיליה במהלך פעילות שכזו נמוך ביותר.

הסיכון לפגיעה בכליות במהלך פעילות ספורטיבית נמוך מהסיכון לפגיעה מתאונות-דרכים, מנפילות או מרכיבה על אופניים. להערכתנו, לנוכח המידע הקיום, אין מקום להמליץ לילד או מתבגר ולבני-משפחתו על הימנעות מפעילות ספורטיבית כיתר בני-גילו. ההחלטה נתונה כמובן בידי ההורים לאחר העברת המידע המתאים. יש עם זאת מקום להמליץ בפני כל ציבור ההורים והילדים, ובמיוחד לבעלי כיליה בודדת, על זהירות יתירה ברכיבה על אופניים.

עופר קפלן¹, רון ארבל²,

¹המח' לכירורגיה א' והמרכז לרפואת ספורט, המח' לאורתופדיה ב'², מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ספורטאים רבים סובלים מכאב ממושך במיפשעה ומהגבלת תיפקוד קשה. על-פי רוב הפגיעה היא במערכת המוסקולוסקלטלית, אך לגבי חלק מהחולים הוצע כי סיבת התסמינים היא חולשת תעלת המיפשעה. תיסמונת זו כונתה "בקע של ספורטאים". אם כי בבדיקה קלינית לא נמצא בקרב חולים אלה בקע במיפשעה. מימצאי בדיקות הדימות (על-שמע, טומוגרפיה מחשבית [CT] ותהודה מגנטית [MRI] אינם חד-משמעיים לגבי ההשערה שזהו "בקע סמוי", וגם תרומתה של הרניוגרפיה לאיבחון גורם הכאב שנויה במחלוקת.

ניתוחים שונים ומגוונים, מבוססים על התיאוריות באשר לתהליך הפתופיזיולוגי, פותחו כטיפול בבעיה זו. בהתאם לתפישה שמקור הבעיה נמצא במרכיבים החיצוניים של תעלת המיפשעה הוצעו ניתוחים המסתפקים בחיזור מרכיבים אלה בלבד, וכן פותחו הליכים לחיזוק התעלה בתפרים או בסיוע שרירי דופן הבטן. גישה אחרת היא חיזוק הדופן האחורי של המיפשעה עם רשתות סינתטיות, אם בגישה "פתוחה" ואם בגישה לאפרוסקופית, בהנחה שהגורם לכאב הוא חולשה של ריצפת התעלה. חוקרים אחרים גורסים, כי גורם הכאב הוא פגיעה בשרירי דופן הבטן והם ממליצים על חיתוך שרירים אלה, לעתים בשילוב חיתוך גידי השרירים המקרבים (Adductors). יש מנתחים המאמינים כי מקור הבעיה הוא כליאת העצבים או לחץ עליהם, ומטפלים בהתאם. בנוסף, קיימות מחלות או פגיעות במיפרק הירך ובסביבתו הקרובה הגורמות לכאב במיפשעה בספורטאים ויש לטפל בהם בהתאם לפגיעה.

השונות הרבה של הניתוחים שהוצעו כטיפול לבקע של ספורטאים מצביעה על כך שאין זו תיסמונת קלינית אחידה ומגובשת. אין כיום נתונים ממחקרים השוואתיים מבוקרים המעידים על כך שניתוח עדיף על-פני טיפול שמרני, ולא ניתן לקבוע מהו ניתוח הבחירה. אנו ממליצים על טיפול שמרני קפדני, הכולל הימנעות מוחלטת מפעילות ספורט. רק אם לא חל שיפור לאחר מנוחה ממושכת, קובע צוות מומחים לרפואת ספורט אם קיימת הוריה לניתוח. בניתוח יש לערוך סקירה מדוקדקת של תעלת המיפשעה, ומומלץ שחיזוק התעלה יבוצע רק אם יימצאו בקע או חולשה ברורה של ריצפתה. בדומה, הליך לשחרור עצב יבוצע רק אם בסקירה ניתוחית יימצאו סימנים ברורים לכליאתו.

ג' קן-דרור^1,2, י' לרמן^1,3, ש' שגב^1,4, ר' דנקנר^1,2

¹החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²היח' לאפידמיולוגיה של מחלות לב וכלי-דם, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, ³המרכז לרפואה תעסוקתית, כללית, שירותי בריאות, תל אביב, ⁴המכון למעקב רפואי, מרכז רפואי שיבא, תל השומר.

ממחקרים אפידמיולוגיים ומעדויות מעבדתיות עולה שפעילות גופנית סדירה וקבועה מגנה מפני התפתחות והתקדמות של מחלות כרוניות. העקרונות הפיזיולוגיים והביו-מכאניים של מדידת פעילות גופנית מעורפלים, חישוב כמות האנרגיה המושקעת מורכב, וקיים קושי בפיתוח שיטה למדידה ולהערכה שתהא ישימה בפועל. הקושי העיקרי בתיקוף שיטת הערכה להרגלי פעילות גופנית, או להשקעת אנרגיה, הוא היעדר מדד הולם לגבי שיטה, או הליך ביצוע לשם השוואה.

פעילות גופנית מתוארת באמצעות ארבעה מדדים: משך הזמן (דקות/שעות), תדירות (מיספר הפעמים המוקדשים לפעילות בשבוע/בחודש), עצימות (שיעור השקעת האנרגיה), הנסיבות והמטרות של הפעילות הגופנית. שאלונים/ראיונות הם אמצעי המחקר המעשיים והזולים ביותר במחקרים על אוכלוסיות גדולות, וניתן לנצלם בטווח רחב של גילאים. כמו כן, ניתן לזהות באמצעותם סוג פעילות סגולית, משך זמן הפעילות ותדירותה. על גבי טבלאות להשקעת אנרגיה ניתן לכמת את ההשקעה האנרגטית של הנבדק. ההליך עצמו אינו משפיע על פעילות הנבדקים כפי שמשפיעות שיטות אחרות כמו צפייה או ניהול יומן.

מיגבלות השאלונים כאמצעי לאיסוף נתונים הן בהגדרת המושג "פעילות גופנית", שכן ייתכנו פירושים שונים למושג זה מצד המרואיינים, אף שבראיון ניתן לנסות ולהגיע להגדרה חד-משמעית; הנבדק אינו נדרש לזכור את הפעילות שביצע במדויק; לנבדקים רבים יש קושי להעריך את עצימות הפעילות שבה הם עוסקים, ויש נטייה להערכת-יתר במשך הפעילות או בעצימותה; שאלון/ראיון המכיל פרטים רבים עלול להכביד על הנבדק; שאלון לדיווח עצמי חייב להיות מתאים לגיל ולרמת ההשכלה של הנבדק.

יובל חלד, אריק זריהן, דני מורן, ערן חדד

חיל רפואה, היח' לפיזיולוגיה צבאית ומכון הלר למחקר רפואי, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

תמס שריר (רבדומיוליזיס) הוא שם כולל למיכלול תופעות אשר בעטיין מתרחש הרס של מעטפת התאים בשריר, ותוכנם נשפך אל מחזור הדם. אחד הגורמים לתמס שריר הוא מאמץ גופני עצים הכולל בעיקר כיווץ השרירים המתארכים (אקצנטרים) הנישנה כנגד התנגדות גבוהה. לתמס שריר ממאמץ (להלן - תש"מ¹) גורמים מכאניים המתבטאים בעומס רב וממושך על סיב השריר, וגורמים מטבוליים המתבטאים בהיעדר אספקת אנרגיה זמינה, בפגיעה בשיווי מישקל היונים בתא, ובעיקר בעלייה בריכוז הסידן אשר גורמת נזק לתאים. ההסתמנות הקלינית של תש"מ עלולה לכלול כאבים המגיעים לשיא מיספר ימים לאחר ביצוע המאמץ, ירידה בטווח התנועה ובכוח השריר, שתן כהה ובמיקרים חמורים אי-ספיקה חדה בכליה. בתוצאות של בדיקות המעבדה תיראה עלייה בפעילות של אנזימי שריר בפלסמה, והמזוהה ביותר עם תופעה זו הוא האנזים קריאטין פוסוקינאזה ((CPK שפעילותו עלולה להגיעה לשיא מיספר ימים לאחר תום המאמץ. כמו כן ייתכנו מיוגלובינמיה ומיוגלובינוריה כאשר מרכיבי המיוגלובין רעילים לאבוביות הכליה ובשל כך מהווים את הגורם העיקרי לאי-ספיקה בכליות. תיתכן פגיעה במאזן של רמות אלקטרוליטים בדם ופגיעה בתיפקוד הקרישה אשר במיקרים חמורים תתבטא כקרישה תוך-כלית מפושטת (DIC). בנוסף, עלולה להתהוות "תיסמונת המדור" כתוצאה מהצטברות נוזלים בשריר הפגוע.

הטיפול העיקרי בתש"מ חמור כולל: מתן נוזלים, שימור תכיפות ההשתנה, ותיפקוד כליות באמצעות תרופות. ב"תיסמונת מדור" חמורה ייתכן שיידרש דיקור של מעטפת השריר (פסציוטומיה) לשם הפחתת הלחץ על הריקמה. ידועה שונות בין-אישית בחומרת התסמינים של תש"מ שאינה ברורה דייה אך קשורה בעיקר בכושר הגופני ובמין האדם. לאסטרוגן בנשים יש כנראה השפעה מגנה מפני תש"מ. לשם מניעת תש"מ יש להקפיד בעיקר על אימון הדרגתי ועל התאוששות מספקת, כמו כן להקפיד על שתייה מספקת, ועל הימנעות מהפעלה קיצונית וממושכת של השרירים המתארכים, ומאימון בתנאי עומס חום כבד.

______________________

¹תש"מ – תמס שריר ממאמץ

רחלי דנקנר^1,2, יששכר בן-דב^2,3

¹היחידה לאפידמיולוגיה של מחלות לב וכלי-דם, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר שירותי בריאות, תל השומר, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³המכון למחלות ריאה, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר

פעילות גופנית חיונית לשמירת המיבנה והתיפקוד של מערכות גוף רבות, לרבות שרירים, כלי-דם וכן תהליכים של חילוף חומרים (מטבוליים). על כן, בהיעדר פעילות גופנית, מערכות אלו נפגעות ושיעורי התחלואה והתמותה עולים. פעילות גופנית סדירה מבטיחה שיעור נמוך יותר של תמותה כוללת, ושל תמותה ממחלות לב, וכן מעכבת היא יתר-לחץ-דם, סוכרת, סרטן המעי הגס, וכנראה גם סרטן השד, אוסטאופורוזיס ודיכאון, ומשפיעה בצורה מיטיבה על איכות החיים. הקשר בין פעילות גופנית לבין שמירה על בריאות תקינה הוא במרבית המיקרים בעל אופי של "מנה תגובה", אך עיקר התועלת מושגת במעבר מאורח חיים "יושבני" (sedentary) לכזה המשלב פעילות גופנית מתונה בחיי היומיום. למרות הסיכון לפגיעות ישירות ועקיפות עקב פעילות גופנית, התועלת שבצידה עולה עשרת מונים על הנזק. על מנת להפיק את התועלת המצופה, מומלץ לבצע פעילות המחייבת הפעלת מסת שריר גדולה בעצימות בינונית, במשך מרבית ימי השבוע ולפחות ב-3 מהם, במשך כ-30 דקות ליום. רצוי להוסיף גם אימוני כוח וגמישות.

לגבי הצורך בבדיקת סקירה רפואית בטרם תחילת אימון גופני, אין המלצות מבוססות. לדעת המחברים, המעוניין/ת בתחילת פעילות גופנית, בכל גיל, ראוי שיברר לעצמו אם הוא שייך לקבוצת סיכון כל שהיא הקשורה למחלות לב וכלי דם. צעירים בריאים אינם מסתכנים גם אם יחלו בפעילות בעצימות בינונית בהדרגה, גם בלא הכנה מיוחדת או בדיקות סקירה. אך, גברים ונשים בגיל מבוגר מ-45 ו-50 שנה בהתאמה, או אף צעירים יותר שהם בעלי גורמי סיכון, ראוי שייפנו לרופא המשפחה או לרופא מומחה מתאים לשם ביצוע בדיקת סקירה וקבלת הנחיות באשר לאופי הפעילות, להדרגתיות, למשך הזמן שיש להקדיש לה ולעצימות.

רות דפרין (1), זאב יוספברג (2), משה קרפ (2)

החוג לפיזיותרפיה (1) והחוג לפדיאטריה (2), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

פעילות גופנית מהווה חלק חיוני בטיפול בילדים חולי סוכרת נעורים תלויית-אינסולין (סוכרת סוג 1 –Type 1 diabetes). במספר מחקרים נבדקה ההשפעה של פעילות גופנית מתמשכת על רמת הגלוקוזה בדם בילדים אלו, אולם השפעתה של פעילות גופנית חדה לא נבדקה, למרות שזהו דפוס הפעילזת האופייני ביותר בילדים.

המטרות היו לבדוק השפעת פעילזת גופנית חדה משני סוגים - רכיבה על אופניים ותרגילי התעמלות - על רמת הגלוקוזה, הורמון הגדילה והקורטיזול בדם של ילדים חולי סוכרת סוג 1, ואת הקשר בין ערכים אלו לרמת האיזון של חילוף-החומרים בילדים אלה.

אחד-עשר ילדים הלוקים בסוכרת סוג 1 (גיל ממוצע 17 שנה) ביצעו, בשני מועדים שונים, רכיבה על אופניים ארגומטריים ותרגילי התעמלות למשך 20 דקות. רמת המוגלובין A1 נבדקה כמדד לרמת האיזון של חילוף-החומרים של הילדים. כמו-כן, נמדדו רמות הגלוקוזה בדם, ורמות הורמון הגדילה והקורטיזול בדם, לפני הפעילות הגופנית ולאחריה, כמדד למאמץ הגופני.

רכיבה על אופניים ותרגילי התעמלות גרמו לעלייה דומה בדמות הורמון הגדילה והקורטיזול. יחד עם-זאת, רכיבה על אופניים ארגומטריים גרמה לירידה מובהקת ברמות הגלוקוזה בדם. הירידה ברמת הגלוקוזה נמצאה במיתאם עם רמת הגלוקוזה ההתחלתית לפני הפעילות ועם משך המחלה. בניגוד לכך, תרגילי התעמלות לא גרמו לשינוי משמעותי ברמת הגלוקוזה בדם. בשישה ילדים אף נרשמה עלייה ברמת הגלוקוזה בדם בעקבות ההתעמלות. לא נמצא קשר בין רמת האיזון של מחלת הסוכרת לבין השינוי ברמת הגלוקוזה בדם בעקבות שתי הפעילויות הללו.
לסיכום, ההשפעה של פעילות גופנית חדה על רמת הגלוקוזה בדם בילדים עם סוכרת סוג 1 תלויה ככל הנראה בסוג הפעילות, אך לא בעוצמתה. מתוצאות המחקר עולה, כי רכיבה על אופניים ארגומטריים עדיפה על-פני תרגילי התעמלות להורדת רמת הגלוקוזה בדם. כמו-כן, ההשפעה של רכיבה על אופניים על רמת הגלוקוזה בדם גוברת ככל שרמת הגלוקוזה ההתחלתית גבוהה יותר וככל שהמחלה ממושכת יותר. יש להסביר לילדים חולי סוכרת סוג 1 ולהוריהם על השלכותיה של פעילות גופנית חדה, ולהדריכם לבחור בפעילות גופנית מתאימה.

גיא קן-דרור(1,2), יהודה לרמן(1,3), שלמה שגב(1,4), רחלי דנקנר(1,2)

(1) החוג  לאפידמיולוגיה ורפואה מונעה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, (2) החוג לאפידמיולוגיה של מחלות לב וכלי-דם, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, (3) המרכז לרפואה תעסוקתית, קופת-חולים כללית, תל-אביב, (4) המכון למעקב רפואי, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

שאלון למדידת הפעילות הגופנית והערכתה הוא כלי יישומי במחקרי אוכלוסייה. יתרונותיו כוללים את העובדה שהוא אינו משפיע על דפוסי ההתנהגות של הפרט הנכלל בסקר, עלותו נמוכה, ובנוסף הוא קל ופשוט למילוי. ככלי מדידה ניתן להתאימו לאוכלוסייה מסוימת, תוך שמירה על רמה גבוהה של דיוק, תוקף ומהימנות.

המטרה במחקר זה היא לבנות שאלון להערכת הכושר הגופני, בעל תוקף מיבנה המבוסס על סולם בורג, שהוא אמין ומדויק יותר להערכת הפעילות הגופנית, ולתקפו כנגד תבחין מאמץ תת-מרבי וצריכת חמצן מרבית (VO2max) חזויה.

במחקר נכללו 300 נבדקים בריאים: 150 גברים ו-150 נשים בני 65-25 שנה, שנבדקו בבדיקות סקר המנהלים במרכז הרפואי שיבא בתל-השומר. הנבדקים התבקשו למלא שאלון, שבו דיווחו על רמת פעילות גופנית במקום העבודה, רמת הפעילות הגופנית הספורטיבית ורמת הפעילות הגופנית האחרת בשעות הפנאי. ציון השאלון הושווה לתוצאות תבחין המאמץ שאותו ביצעו במיסגרת בדיקות הסקר, במטרה להגיע לשאלון תקף המאפשר להעריך את רמת הכושר הגופני של הנבדקים.

מתוצאות המחקר עולה מיתאם גבוה ומובהק (0.64r=, P<0.01) בין מדד הפעילות הגופנית הכולל שנמצא במילוי השאלון לבין VO2max שנמדד בתבחין המאמץ. מהימנות השאלון נבדקה על-פי מהימנות שיחזור (Test-retest reliability), ונמצא מיתאם גבוה ומובהק סטטיסטית (0.69r=, P<0.01) בין מילוי השאלון בפעם הראשונה לבין מילוי השאלון כעבור חודש ימים. הדגם הסופי לניבוי VO2max כולל את מדד הפעילות הגופנית הכולל, מין, מדד מסת הגוף (BMI), גיל וקצב פעימות הלב במנוחה. סך הכול שיעור השונות המוסברת הוא 58%.

לסיכום, השאלון לדיווח עצמי הוא בעל תוקף מיבנה, מהימנות גבוהה, מיתאם גבוה ומובהק סטטיסטית ל-  VO2max חזוי. נמצאה רגישות גבוהה בין המינים, וכן עבור אנשים פעילים ושאינם פעילים גופנית. לפיכך, הוא מתאים ליישום במחקרים אפידמיולוגיים.

ערן תמיר¹, יצחק זיו נר¹, יצחק דיין², דב תמיר³

¹המח' לשיקום אורתופדי, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, ²דאטאסנס, ייעוץ סטטיסטי בע"מ, תל-אביב, ³המח' לחינוך וקידום בריאות, משרד הבריאות

נערך סקר על ידע ועמדות של 528 צעירים בני 13-18 שנה המתאמנים במכוני כושר במידגם של מכונים בישראל.

מכוני הכושר נבחרו בדגימת אשכולות. ארבעים וחמישה אחוזים מהנכללים בסקר סברו שנטילת סטרואידים משפרת את הכושר הגופני. ארבעים ואחד אחוזים סברו שנטילת סטרואידים נפוצה בקרב ספורטאים מפורסמים, ו-10% סברו שנטילת סטרואידים נפוצה בקרב צעירים המתאמנים במכון כושר. שיבעה אחוזים הצהירו כי ישקלו ליטול סטרואידים, ובקרב השוקלים ליטול סטרואידים נמוכה באופן מובהק הנטייה לקשור בין נטילת התרופה לבין השפעות-הלוואי.

יש מקום למעורבות הרופא בחינוך לבריאות, להקטנת הנזקים ולביצוע מעקב אחר צעירים המתאמנים במכון כושר.

כמו כן יש מקום לתכנן פעולות חינוך לבריאות בבתי-הספר, במכוני כושר ובקהילה כדי לשנות את הידע והעמדות של הנוער בישראל לגבי נטילת סטרואידים להעלאת הכושר הגופני ומסת השריר.

ערן חדד¹, אלי רוזן ², יובל חלד¹, דניאל ס' מורן¹, יאיר שינדל² 

¹היח' לפיזיולוגיה צבאית, חיל הרפואה, מכון הלר למחקר רפואי, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ²חיל הרפואה, צה"ל

המודעות לשתייה בקרב העוסקים בפעילות גופנית בכלל ובקרב חיילי צה"ל בפרט, עלתה בשנים האחרונות. ספורטאים רבים צורכים כמויות מים גדולות לפני הפעילות, במהלכה ואחריה, על מנת לשפר את רמת ביצועיהם ולהפחית את הסיכון לפגיעת חום או לציחיון (Dehydration). אולם שתיית מים מוגזמת במישלב עם אובדן מלחים בזיעה עלולות להוביל במצבים קיצוניים להיפונתרמיה ממאמץ. לאחרונה אירעו מספר מקרים של ה"מ בקרב חיילי צה"ל אשר נבעו מתיכנון לקוי של צריכת נוזלים. במאמר זה מדווח על חייל שלקה בהיפונתרמיה ממאמץ ונסקרת הספרות הרפואית בנושא, הכוללת את הגורמים לבעיה, מאפייניה והטיפול המומלץ. כמו-כן, מדווח על הנחיות שונות הנוגעות לצריכת נוזלים נכונה בפעילות גופנית, שיישומן עשוי למנוע אירועי ה"מ דומים בעתיד.

דליה נבות מינצר, מולי אפשטיין, נעמה קונסטנטיני

המרכז לרפואת ספורט ולמחקר ריבשטיין, מכון וינגייט, נתניה

בשנים האחרונות גובר העניין בשינויים הפיסיולוגיים העוברים על הגוף בעת עלייה לגבהים (high altitude), בשל המספר הגובר והולך של בני-אדם המעונינים לטייל בגובה ובשל הרצון להעמקת ההבנה של תגובות הגוף הבריא לתנאי חוסר חמצן. במקביל, קיים עניין לעוסקים בספורט מקצועני ולעוסקים במדעי הספורט באפשרות לנצל את הירידה בלחץ החמצן הנשאף (hypoxia) לשיפור ביצועים אתלטיים.

עם העלייה מגובה פני-הים יורד הלחץ האטמוספרי, חלקו היחסי של החמצן באוויר נשאר קרוב ל-21%, אך הלחץ החלקי שלו יורד בהתאמה לירידה בלחץ האוויר (בגובה 5,500 מטר הלחץ האטמוספרי הוא מחצית מהלחץ בגובה פני-הים, ולכן לחץ החמצן בגובה זה הוא כ-75 ממ"כ בלבד לעומת 150 ממ"כ בגובה פני-הים). בנוסף, חלה עלייה בקרינה וירידה בלחות היחסית, בהתאם, לירידה בלחץ האוויר, וירידה של כ- 6.5 ממ"כ לכל 1,000 מטרים בטמפרטורה.

הירידה בלחץ האוויר אינה תלויה בגובה בלבד: היא משתנה כתלות בקו-הרוחב ובתנאים סביבתיים אחרים, כמו הרכב האטמוספירה, עונת השנה, הקירבה לים, הייעור והלחות היחסית. הופעת שינויים פיסיולוגיים ותופעות קליניות התלויים בגובה אינה אחידה: כל אדם מגיב באופן שונה לירידה בלחץ החמצן הנשאף. דלילות החמצן באוויר מביאה לשינוי בתיפקוד הפיסיולוגי של מערכות הגוף במנוחה ובמאמץ, ולכן הפעילות הגופנית בגבהים שונה מזו המבוצעת בגובה פני-הים.

המחקר על חשיפה לגובה כשיטה לשיפור ביצועים אתלטיים בגובה פני-הים התקדם מאוד בשנים האחרונות. פותחו שיטות חדשניות, כמו מגורים בגובה בינוני ואימון בגובה נמוך או מגורים בגובה נמוך ואימון בגובה בינוני, המביאות לשיפור ביצועים אתלטיים בקרב ספורטאים ובמידה רבה יותר מבעבר.

במאמר להלן מדווח על ההשפעה והסכנות בעת ביצוע פעילות גופנית בגובה, המידע הקיים והשיטות העכשוויות לאימון בגובה וההשפעה של הירידה בלחץ האוויר ובלחץ החמצן על ביצועים אתלטיים. כמו-כן, מובאות המלצות להתנהגות ולתזונה בעת ביצוע פעילות גופנית בגובה.

שון פורטל¹, מולי אפשטיין¹,  גל דובנוב²

¹המרכז לרפואת ספורט ולמחקר ריבשטיין, מכון וינגייט, נתניה, ²המח' למטבוליזם ולתזונת האדם, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

חסר ברזל הוא אחד החסרים הנפוצים בעולם המערבי. קיימים מספר גורמים לחסר זה, ההופך לתסמיני עם ההתהוות של אנמיה מחוסר ברזל. ספורטאים לוקים באנמיה וחסר ברזל מסיבות נוספות על אלה הנפוצות בכלל האוכלוסייה. לדוגמה, מיהול נפח הדם, הזעה מוגברת, הרס כדוריות דם בזמן ריצה ולעתים תת-תזונה. ספורטאיות נמצאות בסיכון גבוה יותר ללקות באנמיה, עקב אובדן דם במחזור החודשי. עם זאת, הסיבה הנפוצה לריכוז המוגלובין נמוך בספורטאי סיבולת היא 'אנמיה מדומה', הנגרמת עקב אגירת נוזלים. ספורטאים רגישים יותר מכלל האוכלוסייה להשפעת האנמיה וחסר הברזל, כיוון שתיפקוד גופני טוב מחייב יכולת מרבית של נשיאת החמצן בדם לשריר הפעיל וניצולו לשם ייצור אנרגיה.

בעוד שאנמיה קלה אינה מורגשת במנוחה, היא עלולה לפגוע מאוד בביצועים ספורטיביים מאומצים. חסר ברזל ללא אנמיה פוגע ככל הנראה בביצועי הספורטאים. האבחון נעשה על פי נוסחת תאי-דם, מדדי כדוריות הדם האדומות ורמות פריטין, המייצגות את רמות מאגרי הברזל בגוף. הטיפול ממושך ומחייב מתן תוסף ברזל, שכן המשימה להשלים את החסך בתזונה בלבד היא בגדר בלתי אפשרית.