תוצאת חיפוש

אפרים בילבסקי, חבצלת ירדן-בילבסקי, גדעון שטיין, זינאידה פראדין, עליזה זיידמן

מחלקה לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי רבין, קמפוס גולדה – השרון, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מחלת שד מפושטת המשלחת גרורות גורמת לעיתים רחוקות בלבד לאי-ספיקת כבד. לעיתים נדירות אף יותר, מהווה אי-ספיקת כבד ביטוי ראשוני לממאירות מפושטת בשד. אי-ספיקת כבד חדה נגרמת לרוב על רקע טיפול בתרופות מסיבות של מינון-יתר, מישלב של תרופות שונות העוברות חילוף-חומרים בכבד או כהשפעת-לוואי של תרופות. סיבה שכיחה נוספת היא על רקע זיהום, בעיקר נגיפי. רק בשיעור נמוך מאוד נמצא כי הסיבה היא מחלה ממאירה. בסקירת הסיפרות נמצאו פרשות חולים ספורים בלבד עם אי-ספיקת כבד סוערת כביטוי ראשוני למחלה שאתית של השד המשלחת גרורות. בפרשת החולה הנוכחית מדווח על אישה צעירה שנשלחה לבירור בעקבות חשד להפרעה בתיפקודי כבד, ובהמשך אובחנה כלוקה בממאירות בשד עם גרורות מפושטות בכבד ומהלך מחלה סוער מאוד, אשר הביא לפטירתה תוך מספר ימים ממועד קביעת האבחנה.

איתן מור(1), נתי בר-נתן(1), עזרא שהרבני(1), רחל ברגרין(2), אפרת הר-לב(2), יעקב אמיר(3), רבקה שפירא(4) 

(1)מח' השתלות, (2)היח' לטיפול נמרץ, (3)מח' ילדים ג', (4)ומכון גסטרואנטרולוגיה לילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים המסונף לפקולטה לרפואה סוראסקי, תל-אביב 

השתלת כבד בילדים צברה תאוצה בעשור האחרון, עם ההחדרה של השתלת אונות כבד מתוום חי ומפיצול הכבד מתורם מת.

במאמר הנוכחי מדווח על הניסיון הראשוני בביצוע השתלות כבד בילדים במרכז שניידר לרפואת ילדים.

לשם כך נאספו נתוני כל ההשתלות שבוצעו בין השנים 1996-2003 בוצע ניתוח של שיעור הישרדות החולים והשתלים, ופורטו הסיבוכים השונים.

בתקופה זו בוצעו 90 השתלות כבד, כולל 2 השתלות נישנות, ב-38 ילדים שגילם הממוצע 6.2 שנה. סוגי השתלים סווגו ל-15 השתלות כבד שלם ול-25 אונות כבד, הכוללות 12 אונות כבד מתורם חי, 8 שתלי כבד מוקטן ו-5 אונות של כבד מפוצל מתורם מת. במעקב ממוצע של 40 חודשים נפטרו 7 ילדים: 5 בחודש הראשון ו-2 נוספים 6 חודשים (מחלה נשנית בשתל) ו-13 חודשים (שאת המשלחת גרורות) לאחר ההשתלה. שיעור ההישרדות של החולים בסידרה זו היה 81.5% ושיעור הישרדות השתלים – 72.5%.סיבוכים בהשקת כלי-הדם כללו אירוע של חסימה מוקדמת ואירוע של חסימה מאוחרת של וריד השער (Portal vein) (5%), וכן 6 אירועים של חסימת עורק הכבד (15%). שלושה מבין 6 הילדים עם חסימה עורקית עברו בהצלחה ניתוח לסילוק הקריש, ואילו השלושה הנותרים עברו השתלה נשנית. סיבוכים בדרכי המרה כללו דלף מרה (5%) והיצרות דרכי מרה (15%). אחד הילדים עבר ניתוח לתיקון ההיצרות ו-4 אחרים עברו בהצלחה הרחבה אכגיופלסטית. ילד אחד נותר עם היצרות באחד משני הקטעים (Segments) למרות ההרחבה.

לסיכום, היכולת לנצל אונות כבד לצורך השתלה מאפשרת להגדיל את מספר השתלות הילדים המבוצעות בישראל, מיומנות גבוהה וניסיון מצטבר מבטיחים שיפור בתוצאות.

משה רב-אחא¹, חמוטל גור¹, ירון אילן¹, אנטוני פרשטנדיג², אחמד עיד³

¹המח' לרפואה פנימית א', ²היח' לאנגיוגרפיה, מכון הרנטגן, ³המח' לכירורגיה א', בית-החולים הדסה, האוניברסיטה העברית ירושלים

תיסמונת באד-כיארי (תב"כ) היא הפרעה חסימתית של ניקוז ורידי הכבד הגורמת לגודש ולהרס ריקמת הכבד. במדינות המתפתחות קשורה התיסמונת על-פי-רוב בממברנה חסימתית, אך בעולם המערבי מקובל לייחס את התיסמונת לחסימה מפקקת (Thrombotic) הקשורה במצבי קרישת-היתר השונים, הניתנים לזיהוי במרבית החולים. ההסתמנות הקלינית של תיסמונת תב"כ נובעת מהגודש בכבד המתרחש במקביל לעליית הלחצים בווריד השער (Portal vein). הסתמנותם האופיינית של חולי תב"כ כוללת שריעות הכבד (Hepatomegaly), כאבי-בטן עליונה ומיימת ניכרת העמידה לטיפול - כל זאת בנוכחות הפרעה קלה בלבד בתיפקודי הכבד. הגישה הטיפולית בחולי תב"כ מוכתבת על-סמך שיקלול של תסמיני המחלה וחומרתם, מידת הנזק לכבד נקבעת על-פי מדדים קליניים, מעבדתיים או היסטולוגיים, ועל-פי האנטומיה של חסימת הוורידים. הבנת תרומתם של מצבי קרישת-היתר כגורמים לתיסמונת בעולם המערבי הביאה להכרה בחשיבותם של נוגדי הקרישה לטיפול בלוקים בתיסמונת זו. הטיפול השמרני המשולב הכולל משתנים (Diuretics) וברות (Diet) דלת-מלח מחד-גיסא ונוגד-קרישה מאידך-גיסא, נחשב כיום כטיפול ראשוני מקובל והולם עבור חולי תב"כ, זאת בהיעדר אי-ספיקת כבד משמעותית. בחולי תב"כ שמחלתם מתייצבת תחת טיפול שמרני אין הוךיה להתערבות חודרנית. לעומת זאת, יש לנקוט בטיפול חודרני בחולים שמצבם מחמיך תחת טיפול שמרני ולוקים בסיבוכי יל"ד שערי (Portal hypertension) או באי-ספיקת כבד מתקדמת. סוג הטיפול החודרני יוכתב על-פי מידת אי-ספיקת הכבד ועל-פי האנטומיה של חסימת הוורידים.

בהיעדר אי-ספיקת כבד משמעותית, ניתן לטפל באנגיופלסטיה ובהשתלת תומך אם החסימה יחידנית וממוקדת. כשקיימת מחלה חסימתית כמפושטת ניתן להסתייע באמצעים אנגיוגרפיים, כגון Trans-juguler intra-hepatic porto-systemic shunt או ניתוח להפחתת הלחץ השערי. בחולים עם אי-ספיקת כבד ניכרת מומלצת השתלת כבד. בחולי תב"כ עם אטיולוגיה של הפרעה בכבד, כגון קרישת-יתר הנובעת ממחסור בחלבוני CS המיוצרים בכבד, קיימת הוריה להשתלת כבד כפיתרון משולב לתיסמונת תב"כ ולמחלת הרקע שגרמה לה.

גיא רוזנר

המח' לרפואה פנימית ח' והמכון למחלות דרכי-העיכול והכבד, המרכז הרפואי סוראסקי ת"א

השתלת תאים ככלל והשתלת תאי כבד בפרט היא דרך טיפול חדשה ומבטיחה. אולם חסרונה העיקרי הוא שיעור גבוה של מות תאים לאחר בידודם, הקפאתם והחזרתם לגוף החולה. התופעה של מות תא הניתק מסביבתו מכונה אנויקיס ((anoikis. לתופעה זו נודעת חשיבות הן במספר תהליכים פיסיולוגיים המתרחשים בגוף האדם והן במצבים חולניים.

מחלת הסרטן מתאפיינת בין השאר בכך שברמה המולקולתית הופכים התאים הממאירים יציבים לאנויקיס - עובדה המסייעת להתפשטותם מעבר לגבולות הריקמה המקורית. בשונה ממצב ממאיר, תא שבודד מריקמתו וניתק מהמשתית החוץ-תאית (extracellular matrix) נידון למוות ומתחיל תהליך של מוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס). השרשרת כוללת שיפעול חלבון בשםassociated death domain/MORT1 Fas, הקושר את הפרואנזים פרוקספאזה 8 ומשפעלו לצורה הפעילה קספאזה 8. זה האחרון משפעל את החלבון Bid המשרה את השיחרור של ציטוכרום C מהמיטוכונדריה. מכאן ממשיכה שרשרת הפעלת אנזימי הקספאזות עד לפירוק חלבוני התא והגרעין. מנגד, הבקרה על תהליך המוות התאי המתוכנת (אפופטוזיס – מת"מ) מתבצעת על-ידי משפחת החלבונים bcl-2 ועל-ידי האינטגרינים (בעיקר האינטגרין ביתא 1), המעורבים בהעברת אותות הישרדות לתא גם כשזה ניתק מסביבתו. משפחת אנזימי הקספאזה ממלאת תפקיד מרכזי בשרשרת המובילה למות התא. כיום מוכרים 14 אנזימי קספאזה המסווגים לתת-קבוצות שונות על-פי שייכות פילוגנטית, מבנה מולקולתי או המצע שעליו פועלים אנזימים אלה.

לסיכום, אנויקיס היא צורה ייחודית של מת"מ שנודעת לה חשיבות במחקר הקליני ככלל ובחקר הסרטן והשתלות התאים בפרט. בשל תפקידם העיקרי של אנזימי הקספאזה בהפעלת מסלולים המובילים למות התא, מציאת דרך יעילה וייחודית לעיכובם עשויה לסייע בהשגת תוצאות טובות בחולים הזקוקים להשתלת תאים.

ג'ניה קרוצ'קוביץ', יצחק בליקשטיין

המח' לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי "קפלן", רחובות

דלקת כבד אוטואימונית היא מחלה כרונית נדירה הפוגעת בעיקר בנשים צעירות. המישלב של מחלה, מין וגיל עשוי להשפיע על פוריות האישה ומהלך ההריון בחולות אלו. במאמר זה מדווח על פרשת-חולה הרה שלקתה בדלקת כבד אוטאימונית ונסקרת הספרות הרפואית בנושא. לשם כך בוצעה סקירה מחשבית של הספרות הרפואית.

מדווח בזה על מהלך הריון ולידה של חולה בדלקת כבד אוטואימונית שאובחנה 9 שנים לפני ההריון. ההריון נמשך ללא החמרה במצבה, תוך טיפול בגלוקוקורטיקואידים, בתרופות ציטוטוקסיות, בחומצה אורסו-דאוקסיכולית ובוויטמינים. ההריון הסתיים בלידה לדנית בשבוע ה-35 של ילוד בריא במשקל 2,299 ג'. המהלך הבתר-לידתי ו-6 חודשים לאחר הלידה היה תקין. מאחר שאין כיום בדיקה אבחונית סגולית לדלקת כבד אוטואימנית, מתבססת האבחנה על מישלב של ממצאים קליניים, מעבדתיים והיסטולוגיים, ולאחר שלילת גורמים אחרים לדלקת כבד.

לסיכום, המידע אודות הריון ולידה בחולות עם דלקת כבד אוטואימונית הוא מועט עקב היותה של המחלה נדירה, אך נראה כי הטיפולים השונים יעילים לגבי האם, בטוחים יותר יחסית לעובר ומשופרים. בהיעדר גורמי-סיכון המנבאים הישנות המחלה או החמרתה במהלך ההריון, נדרש מעקב צמוד אחר האישה ההרה.

עדי לייבה (1), שרה אפטר (2), עירית אבני (1), עזריאל אושרוב (1), מיכאל טלר (1) ואהוד גרוסמן (1)

(1) המח' לרפואה פנימית ד' (2) והמכון לדימות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מורסה חיידקית של הכבד (a pyogenic liver abscess) נגרמת לעתים קרובות כתוצאה מדלקת מוגלתית של דרכי המרירה או זיהום בתוך הבטן המתפשט דרך ורידי שער הכבד. קיימות סיבות נוספות להתהוות מורסה בכבד, וחלק מהמקרים הם אידיופתיים.

מובאת במאמר זה פרשת חולה שאובחן עם מורסה חיידקית של הכבד. אבחנה זו הובילה את מחברי המאמר לאיבחון נוסף – אדנומה סיסית גדולה של הכרכשת הרוחבית, ללא שליחת גרורות לכבד. שאת זו של הכרכשת הייתה ככל הנראה פתח החדירה של החיידקים, דרך ורידי השער לכבד.

דווח על פרשות חולים ספורות עם מורסה של הכבד כביטוי (presentation) של שאת בכרכשת ללא גרורות. זהו הדיווח הראשון על פרשת חולה עם אדנומה סיסית ומורסה מוגלתית של הכבד.

בן עמי סלע

המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר; החוג לביוכימיה קלינית, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

נגיף דלקת הכבד מסוג C (HCV) מהווה בעיה בריאותית עולמית – כ- 170 מיליון בני-אדם ברחבי העולם נדבקים בנגיף זה. תוצאות מחקרים על התרבות הנגיף והפתוגניות שלו לוקות בחסר, בשל חוסר במערכת תרבית אמינה לגידול הנגיף.

בנוסף, השיעור הגבוה של מוטציות הבאות לביטוי בשינויים באנטיגן מעטפת הנגיף, מקשה על המאמצים להכנת תרכיב יעיל כנגד נגיף דלקת הכבד מסוג C. לאחרונה הושגו הישגים של ממש לקראת פתרון חלק מהמיכשלות שהוזכרו.

החשיבות של מספר אנטיגנים מבניים כדוגמת HVR1 ו- CD81 הודגמה בהקשר למנגנון ההדבקה של נגיף זה.

אנטיגנים אלה יכולים לשמש גם לחיסון כנגד הנגיף. כמו-כן תידון גישה מבטיחה חדשה של שימוש בתרכיב על בסיס דנ"א רקומביננטי במקום תרכיב חלבוני כמקובל.

פביאנה סקלרובסקי-בנימינוב

מיימת היא הסיבוך השכיח ביותר בחולי צמקת הכבד (cirrhosis). נוכחות המיימת מהווה גורם סיכון לסיבוכים המעלים באופן ניכר את שיעור התמותה בחולים אלו. סיבוכים אלו כוללים צפקת חיידקית ראשונית ותסמונת כבד-כליות. חולי הצמקת הלוקים במיימת עוברים מספר שלבים, שבהם הופכת המיימת מכזו הרגישה למשתנים למיימת עמידה לטיפול, ולבסוף לתיסמונת הכבד-כליות. תיסמונת זו מהווה למעשה מצב סופני.

עד לשנים האחרונות הייתה הפתופיסיולוגיה של התהוות מיימת שנויה במחלוקת. כיום מקובלת ההשערה של הרחבת כלי-דם הקפיים כמנגנון המוביל להתהוות מיימת בלוקים ביתר-לחץ-דם שערי. תיאוריה זו מבוססת על כך שעלייה ברמת החומרים המרחיבים כלי-דם גורמת להרחבת כלי-דם מערכתית ולהיווצרות מחזור דם יתר-דינמי, עם שיפעול מנגנונים מצרי כלי-דם, הגורמים לפגיעה בתיפקוד הכליות. פגיעה זו גורמת לאגירת נתרן ומים – תהליך המוביל להתהוות מיימת.

איתן מור

השתלת כבד מתורם חי של חלק מהאונה השמאלית היא שיטת ניתוח, שפותחה כדי לענות על הצורך במציאת שתלי כבד שיתאימו בגודלם להשתלה בילדים. בניסיון הרב שנרכש בהשתלת אונות כבד בילדים בעשור האחרון והתוצאות הטובות שהושגו, הביאו לאחרונה להרחבת היישום של שיטה דומה, שבה מושתלת האונה הימנית ש הכבד מתורם חי במבוגרים.

השתלה זו מתאימה במיוחד לחולים הלוקים בצמקת הכבד (cirrhosis) שאינם מצויים בדרגת סיכון גבוהה ועשויים להמתין זמן ממושך להשתלה מן המת. לדוגמה, חולים הלוקים במחלות כולסטטיות וחולי צמקת עם שאת הכבד מסוג הפאטומה. עם זאת יש לזכור, כי התורמים הם אנשים בריאים, הנוטלים על עצמם סיכון משמעותי בהסכימם לניתוח, מאחר שכריתת האונה הימנית באדם בריא לצורך השתלה היא ניתוח נרחב יותר מכריתת חלק מאונת הכבד השמאלית. ניתוח זה כרוך בסיכון לתחלואה של כ-5%. בעיקר בשל דמם במהלך הניתוח או דלף לאחריו, והסיכון לתמותה מוערך בשיעור של 0.2%-0.5%.

ניסיון נרחב בביצוע מיגוון כריתות והשתלות אונות כבד בילדים הוא תנאי מוקדם לביצוע השתלה מן החי במבוגרים. כמו-כן, קביעת הוריות ברורות לבחירת התורמים והמושתלים יפחיתו את הסיכון לסיבוכים ולתמותה, ויצדיקו את הרחבת היישום של שיטה זו.

מנחם בן-חיים

הפער בין מספר הילדים הנזקקים להשתלת כבד לבין היצע שתלי כבד בגודל מתאים גדל והולך, וגורם להארכת זמן ההמתנה, ובעקבות זאת לעלייה בשיעורי התחלואה והתמותה בזמן ההמתנה. בעשור האחרון פותחו שיטות להשתלת שתלים חלקיים (segmental), שמקורם בהקטנת כבד מלא (reduced size), בפיצול כבד מלא בין שני מקבלים, בדרך-כלל מבוגר וילד (split liver transplantation) או בחלקי כבד שמקורם בתורם חי (living donor liver transplantation). אולם יישום שיטות אלו עדיין מוגבל ומתבצע במספר מרכזים רפואיים מובילים בעולם. מובאות במאמר זה תוצאות המרכז הרפואי "הר-סיני" בהשתלות מסוג זה.

מתוך 195 השתלות כבד בילדים (גיל<18), 48 (25%) היו מתורם חי, וב-47 (24%) מהם הושתל חלק שמקורו בהקטנה (27=n) או בפיצול (20=n) של כבד מתורם מת (מוות מוחי). בוצעה השוואה רטרוספקטיבית בין שתי קבוצות אלו מבחינת מאפייני המושתלים, שיעורי הסיבוכים מהניתוח, והישרדות השתל והחולה. להשתלות מפיצול נבחרו כבדים מתורמים מיטביים, והפיצול או ההקטנה בוצעו בדרך-כלל לאחר ניתוח תקציר (ex-vivo), תוך שימור הווריד החלול התחתון עם אונת הכבד הימנית והגבעול הוואסקולרי (vascular pedicle) עם החלק הימני. ההשתלה בוצעה תוך השקת וריד הכבד לגדם וריד הכבד התואם (piggy-back). במרבית ההשתלות מתורם חי בוצעה השקת עורק הכבד השמאלי בסיוע מיקרוסקופ. במרבית ההשתלות בוצע חיבור צינור (או צינורות) המרה ללולאת מעי (hepatico-jejunostomy).

הגיל והמשקל הממוצעים בקרב המושתלים מתורם חי היו 1.8+-3 שנים ו- 8.1+-9 ק"ג לעומת 3.5+-4 שנים ו- 15.2+-14.5 ק"ג בקבוצה המקבילה. התפלגות האטיולוגיות לאי-ספיקת כבד בחולים במצב סופני היתה דומה, וכך גם חומרת מחלת הכבד לפני ההשתלה. יותר כבדים (6 לעומת 1) שמקורם מתורם מת נוצלו להשתלה נשנית דחופה. זמן האיסכמיה החמה היה דומה (43 דקות לעומת 45 דקות), וזמן האיסכמיה הקרה היה ארוך משמעותית בהשתלות מתורם מת (340 דקות לעומת 60 דקות). שיעור הסיבוכים הוואסקולריים ובמרה היה דומה בשתי הקבוצות. שיעור תיפקוד מוקדם ירוד של השתל (poor early graft function ) היה גבוה משמעותית לאחר השתלות מתורם מת (18% לעומת 2%, בהתאמה, p<0.005). הישרדות השתלים והמושתלים היתה טובה יותר בין מקבלי שתל מתורם חי: הישרדות שתל בשיור של 89% לאחר שנה ו-77% לאחר 5 שנים לעומת 59% ו-52%, בהתאמה. שיעור הישרדות החולים היה 91% כעבור שנה ו-89% שנה לאחר 5 שנים לעומת 70% ו-62%, בהתאמה, p<0.001.

לסיכום, למרות הדמיון במורכבות הניתוח, השתלות כבד מתורם חי המבוצעות בילדים מניבות תוצאות טובות יותר על-פני אלה המושגות בהשתלת חלקי כבד דומים שמקורם בתורם מת.

מרדכי שמעונוב, פנחס שכטר, ויקטוריה פרידמן, עדה רוזן, הנרי היאט ואברהם צ'רניאק

בין השנים 1998-2000 הופנו למחלקתנו 18 חולים הלוקים בשאת בכבד שאינה בת-כריתה לטיפול בהקפאה לאפארוסקופית. נתוני החולים עובדו על-פי פרוטוקול איבחוני קבוע ונמצאו בלתי מתאימים לניתוח לכריתת השאת.

בקבוצה נכללו 9 גברים ו-9 נשים בגילי 62-81 שנה (ממוצע של 72 שנה). עשרה חולים לקו בתהליכים משניים בכבד כשמקור השאת הראשונית מהכרכשת, ו-8 חולים לקו בתהליכים ראשוניים של הכבד (הפטומה ו-  hepatocellular carcinoma). חמישה חולי הפטומה לקו בנוסף צמקת כבד עקב דלקת כבד מסוג C, בשמונה חולים אובחנה מעורבות דו-צדדית של הכבד ובעשרה חולים אובחנה מעורבות חד-צדדית של הכבד.

הניתוח בוצע בהרדמה כללית. בשלב ראשון בוצעה הערכה לאפארוסקופית, תוך הסתייעות בבדיקת על-שמע לאפארוסקופית. חולים עם שאת שאינה ניתנת לכריתה בניתוח וללא מעורבות מחוץ לכבד טופלו בהקפאת הנגעים בכבד בגישה לאפארוסקופית. חולה אחת נפטרה במהלך הבתר-ניתוחי עקב מחלת לב. הסיבוכים השכיחים היו חום (4 חולים), בעיקר עקב תמט (אטלקטזיס) ודמם (2 חולים).

מנחם בן חיים

המצוקה הקשה במצאי שתלי כבד מתורמים לאחר מוות מוחי, העלייה בשיעור התמותה בזמן ההמתנה להשתלה והניסיון המצטבר בהשתלות כבד מתורם חי בילדים – כל אלה מצביעים על השתלות מתורם חי (living donor) בין בוגרים כחלופה המתבקשת. במאמר זה מובאות התוצאות של עשרים ההשתלות הראשונות מסוג זה במרכז הרפואי "הר סיני", תוך השוואה בין שתלי אונה ימנית לשתלי אונה שמאלית.

עשרים בוגרים (גיל ממוצע 15+-46 שנה; משקל ממוצע 12+-68 ק"ג) עברו השתלת כבד; בעשרה חולים הושתל שתל מאונה שמאלית (מיקטעים II, III, IV, במשקל ממוצע של 115+-805 ג').

התורמים (גיל ממוצע 10+-38 שנה, משקל ממוצע 9+-85 ק"ג) היו קרובי משפחה מדרגה ראשונה (8), שניה (3) בני זוג (4) או מקורבים רגשית (5). כריתת הכבד החלקית בתורמים בוצעה ללא חסימה של אספקת הדם (inflow occlusion), תוך הסתייעות במספרי על שמע (ultrasonic scissors) ומיחזור דם (cell saver). כריתת הכבד השלמה במושתלים בוצעה בחדר ניתוח צמוד ובתיאום זמנים. ההשתלה בוצעה תוך השקה ורידית לגדמים של ורידי הכבד (piggy-back). בשמונה מושתלים (אונה שמאלית) נדרשה הסתייעות במיקרוסקופ לביצוע ההשקה העורקית. בשתלי אונה שמאלית נדרש חיבור בין צינוריות המרה למעי (hepatico-enterostomy) עם מיקטע IV יחיד, זאת לעומת הצורך בהשקה לשתיים (בשמונה חולים) או לשלוש (בשני חולים) צינוריות מרה בשתלי אונה ימנית.

כל התורמים החלימו, ללא סיבוכים משמעותיים, ללא צורך בעירוי-דם זר וללא סימנים של אי-ספיקת כבד. שיעור התמותה הסב-ניתוחי בקרב המושתלים היה 15%, ושיעור הישרדות השתל (graft survival) – (70%-80% בשתלי אונה ימנית לעומת 60% בשתלי אונה שמאלית; זמן מעקב ממוצע – 8 חודשים). תיסמונת ייחודית (small for size syndrome) ניצפתה בארבעה מושתלים בשתלי אונה שמאלית קטנים יחסית [יחס בין משקל: שתל=מושתל (GRWR) < 0.8%].

שיעור הסיבוכים בקרב מושתלי אונה שמאלית היה גבוה יותר: דלף מרה (billary leak) היה 50% לעומת 20%, ופקקת עורק הכבד (hepatic artery thrombosis) היתה 20% לעומת 10%.

בהשתלת כבד מתורם חי בין בוגרים, מאפשרים שתלי אונה ימנית התאמת גודל מיטבית וכרוכים בפחות סיבוכים, כל זאת מבלי לפגוע בבריאותו של התורם.

אורן שבולת, רפעת ספדי, יפה אשור, אחמד עיד וירון אילן

סיבוכים עצביים בעקבות השתלת כבד מתרחשים בשכיחות גבוהה – ב-30%-90% מהמושתלים. סיבוכים אלה מייצגים מיגוון רחב של אטיולוגיות ומציבים לעתים בעיה איבחונית. סיבוכים עצביים יכולים להוות ביטוי למחלת כבד ראשונית שבעטיה עבר החולה השתלת כבד, או לנבוע ממיגוון רחב של הפרעות בחילוף- החומרים או בכלי-הדם. הטיפול מדכא החיסיון הניתן למושתלי כבד יכול אף הוא לגרום להפרעות עצביות, אם באופן ישיר כהשפעת-לוואי תרופתית ואם באופן עקיף בעקבות דיכוי חיסוני וזיהומים מזדמנים של מערכת העצבים המרכזית. במאמר זה יובאו שתי פרשות חולים לא שיגרתיות של סיבוכים נירולוגיים לאחר השתלת כבד.

נעמה קונסטנטיני (1), עמירה קן-דרור (2), אלון אליקים (1,3), לובה גליצקיה (1), אברהם מורג ז"ל (4), גדעון מן (1,5), ברוך וולך (3), ג'ק אשרוב (6) ודניאל שובל (7)

(1) המרכז לרפואת ספורט ולמחקר ריבשטיין, מכון וינגייט, (2) שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה, (3)מח' ילדים, בית-החולים מאיר, כפר-סבא, (4)היח' לווירולוגיה קלינית, בית-החולים הדסה, ירושלים, (5)המח' לאורתופדיה, בית-החולים מאיר, כפר-סבא, (6) חדר-מיון, בית-החולים וולפסון, (7) היח' למחלות כבד, בית-החולים הדסה ירושלים

תוכנית האימונים התובענית של ספורטאי עילית גורמת לפגיעה במערכת החיסון ולהגברת הנטייה למחלות זיהומיות. הפגיעה במערכת החיסון מערבת את שלושת זרועות מערכת החיסון: הזרוע התאית, ההומורלית והבלענית, הפגיעה במערכת החיסון בספורטאים מוחמרת בתקופה של משטר אימונים מפרך ובתקופת תחרויות, בשל המישלב של מצב דחק פיסיולוגי ופסיכולוגי, גורמים נוספים המגבירים את הנטייה של ספורטאים ללקות במחלות זיהומיות כוללים שכיחות מוגברת של הפרעות אכילה, חסרים תזונתיים, נסיעות תכופות לתחרויות ומשחקים, הסתגלות לתנאי אקלים שונים, חסך בשעות שינה, מגורים משותפים ותנאי גהות (hygiene) שלא תמיד ניתן לפקח על רמתם. הזיהומים הנפוצים ביותר בקרב ספורטאים הם זיהומים נגיפיים בדרכי הנשימה העליונות, ובמידה פחותה זיהומים בדרכי העיכול. זיהומים קלים מסוג זה לא ישבשו בדרך-כלל את תיפקודו היומיומי של אדם שאינו ספורטאי, אולם לספורטאי עילית עלולים זיהומים אלה לגרום לאובדן יקר של ימי אימון, ובמקרים קיצוניים לפגיעה קשה ביכולתו התחרותית.

מרדכי שטלריד (1), מיכל הרן (1), אברהם קלפפיש (1), יואב לוריא (2), סטיב מלניק (3),

(1) המכון להמטולוגיה, (2) המכון לגסטרואנטרולוגיה, (3) המח' לרפואה פנימית ג', מרכז רפואי קפלן

כימותרפיה בלוקים במחלות לימפופרוליפרטיביות שהם גם נשאי דלקת כבד B, עלולה לגרום להתעוררות דלקת כבד B, ובעקבות זאת למוות עקב אי-ספיקת כבד.

במאמר זה מובאות 2 פרשות חולים שטופלו לאחרונה בכימותרפיה ולקו בסיבוך זה. החולה הראשונה אובחנה עם לימפומה אימונובלאסטית וטופלה במישלב כימותרפיה ProMACE CytaBOM. בעקבות הטיפול חלה התעוררות של דלקת כבד B, ובסיום הטיפול הופיעה דלקת כבד סוערת עם יתר-בילירובינמיה, תת-אלבומינמיה, הפרעות קרישה ומיימת.

החולה השני הוא גבר בן 34 שאובחן שלוקה ב- T ALL, טופל במישלב BFM 95 ובמהלך הטיפול לקה בדלקת כבד B. שני החולים טופלו בלמיבודין והחלימו. מתן למיבודין למטרת מנע בהמשך, איפשר כימותרפיה בחולה הראשונה לאחר הישנות מחלת הלימפומה והמשך טיפול לפי מישלב BFM 95 בחולה השני. טיפול בלמיבודין מפסיק את שיכפול הנגיף המחולל דלקת כבד B, וכך נמנע שיפעול המחלה בעקבות כימותרפיה. כמו-כן, למיבודין מקל ככל הנראה את עוצמת המחלה בחולים שלקו בדלקת כבד B עקב שיפעול.