תוצאת חיפוש

הקדמה: בעיות רפואיות נפוצות בקרב בני 65 שנים ומעלה הן פרפור פרוזדורים ושבר בצוואר הירך. דחיית מועד הניתוח עלולה להוביל לשיעורי סיבוכים ותמותה גבוהים, וטיפול קבוע בנוגדי קרישה יכול להיות סיבה לדחיית הניתוח עקב חשש מדימום.

מטרות: לבדוק קשר בין סוגים שונים של נוגדי קרישה ובין תחלואה נלווית, סיבוכים ותמותה בחולים בני 65 שנים ומעלה אשר לקו בפרפור פרוזדורים לפני שבר צוואר ירך ועברו ניתוח לתיקון השבר.

שיטות מחקר: מחקר חתך רטרוספקטיבי כלל חולים בני 65 שנים ומעלה עם שבר בצוואר הירך ופרפור פרוזדורים, אשר הגיעו לחדר מיון של המרכז הרפואי סורוקה. נאסף מידע אודות פרטים סוציו-דמוגרפיים, מחלות רקע, תרופות, זמן המתנה לניתוח, סיבוכים ותמותה קרוב למועד הניתוח ובמהלך שישה חודשים לאחריו, חושבו רמות סיכון לאירוע מוח ולדימום משמעותי.

תוצאות: בתקופת המחקר במהלך השנים 2016-2014, עברו 186 חולים ניתוח לתיקון שבר בצוואר הירך, מהם (60.7%) מהם 13 היו נשים, גיל ממוצע היה 81.9±7.1 שנים. שמונים-ושבעה חולים (47.8%) לא קיבלו נוגדי קרישה כלל, 60 (32.3%) טופלו בנוגדי קרישה פומיים חדשים מסוג NOAC ו-37 (19.9%) טופלו באנטגוניסטים של ויטמין K (VKA-vitamin K antagonists). לא נמצא הבדל מובהק בין שלוש הקבוצות מבחינת זמן ההמתנה לביצוע הניתוח, שיעור הסיבוכים (דימום משמעותי, תסחיף ריאתי או פקקת של ורידים עמוקים) ושיעורי התמותה במהלך ששת החודשים שלאחר הניתוח.

מסקנות: לא נמצא קשר בין טיפול בנוגדי קרישה שונים בחולים בני 65 שנים ומעלה עם פרפור פרוזדורים טרם שבר בצוואר הירך לבין דחיית מועד ניתוח, שיעור הסיבוכים ושיעורי התמותה.

דיון וסיכום: החשש שטיפול בנוגדי קרישה בחולים מבוגרים עם פרפור פרוזדורים עלול לסכנם או לדחות את מועד הניתוח אינו נתמך בממצאי המחקר הנוכחי

ניתוחי הגדלה ושחזור שדיים עם שתלים ממשיכים להיות בין הניתוחים הפלסטיים השכיחים ביותר בעולם. על אף רמת בטיחות גבוהה המיוחסת לניתוחים אלו, ההתערבות הניתוחית כרוכה לעיתים בסיבוכים בתר-ניתוחיים, אשר חלקם נמצאו קשורים ישירות למאפיינים הביומכניים של רקמות רכות ותגובותיהן לכוחות דחיסה והעמסה המופעלים על ידי משקל השתלים.

אנו דנים בסוגיה זו תוך התבססות על עקרונות פיזיקליים יסודיים מחד גיסא ותכונות החומר מאידך גיסא. במאמר זה, אנו מתארים פתרון טכנולוגי חדשני להפחתת משקל שתלי החזה. השתל קל המשקל B-Lite^®- lightweight breast implant (G&G Biotechnology Ltd., Israel), נחשב לראשון והיחיד מסוגו בעולם, מייצג התפתחות משמעותית חלוצית וחדשנית בתחום הכירורגיה הפלסטית.  

השתל הקל מאפשר למנתח להעניק למטופלת את גודל וצורת השד הרצויה, בד בבד עם הפחתת הסיכון לפגיעה בשלמות ויציבות רקמת השד והסיכון לעיוות רקמת השד בטווח הארוך. הפחתת הסיכון עשויה להוריד את שיעורי החזרה לשולחן הניתוחים, ובכך, להעלות את בטיחות הטיפול יחד עם עלייה בשביעות רצון המטופלות



גילוי נאות: כותבי המאמר הם בניו של ד״ר ג׳קי גוברין יהודאין, ממציא השתל B-Lite^® הנדון במאמר

טיפול בתרופות נוגדות דיכאון עשוי להוביל למספר מצבים קליניים לא רצויים שאחד המרכזיים שבהם הוא היפוך לאירוע מאני (manic episode), או לאירוע אפקטיבי עם מאפיינים מעורבים. בפרשת החולה במאמרנו מדווח על צעירה שהחלה לקבל טיפול נוגד דיכאון ב-(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) SSRI וכעבור מספר שבועות פיתחה אירוע מאני עם מאפיינים מעורבים, אשר במהלכו ביצעה מעשה אובדני. האמור מדגיש את חשיבות המעקב הקליני הסדור בשבועות שלאחר התחלת טיפול תרופתי בנוגדי דיכאון.

אישה צעירה הסתמנה עם מחלה דלקתית רב מערכתית שכללה עלייה במדדי דלקת וריכוז פריטין מוגבר מאוד Hyperferritinemia)) בנסיוב. שילוב זה של עליית חום הגוף וערכי פריטין גבוהים מאוד בדם, מעלה אבחנה מבדלת הכוללת ארבעה מצבי דלקת סוערים ומסכני חיים: הלם זיהומי, תסמונת שפעול המאקרופג'ים, מחלת סטיל של המבוגר ותסמונת קטסטרופלית של נוגדנים כנגד פוספולידים (Catastrophic antiphospholipid syndrome). מצבים אלה נאגדו לאחרונה בספרות תחת השם Hyperferritinemia Syndrome. במהלך אשפוזה, לאחר ניסיון טיפולי באנטיביוטיקה רחבת טווח, נקבעה האבחנה של מחלת סטיל (Still disease) במבוגר ,והוחל טיפול בסטרואידים ובמתוטרקסט (Methotrexate) תוך שיפור הדרגתי. מאחר ומקרים כדוגמת זה מציבים אתגר אבחוני קשה למחלקות הפנימיות, נתאר במאמר זה את האבחנה המבדלת של תסמונת יתר פריטין בדם (היפרפריטינמיה), וכן את אפשרויות הטיפול במחלת סטיל עמידה של המבוגר.

הניתוחים הזעיר פולשניים עוברים בשנים האחרונות מהפכה עם פיתוחם של ניתוחים בסיוע רובוט – Robotic assisted surgery. בשל העובדה שהאזור האנטומי שבו מתבצעות פעולות רבות על ידי רופאי אף אוזן וגרון הוא בחללים קטנים ודרך פתחים טבעיים בגוף כגון הפה, האף או האוזן, ועל רקע ההפרעה האסתטית הנגרמת כתוצאה מצלקות חיצוניות בראש ובצוואר, השימוש ברובוט בתחום ניתוחי אף אוזן וגרון וניתוחי הראש והצוואר תופס תאוצה ומיושם יותר משנה לשנה בארץ ובעולם.

מרבית הניתוחים הרובוטיים הנעשים בימים אלו בתחום רפואת אף אוזן וגרון, מבוצעים דרך חלל הפה או דרך חתכים מרוחקים ומוסווים בעור.

במאמר זה, נסקור את היישומים החדשים והטכנולוגיות הקיימות בתחום הרובוטיקה הכירורגית ברפואת אף אוזן וגרון-ניתוחי ראש וצוואר, ונסכם את ניסיון מערך אא"ג וניתוחי ראש וצוואר בניתוחים רובוטיים במרכז הרפואי רבין.

שמיעה תקינה היא שמיעה דו צדדית, שבה מידע שמיעתי מגיע משתי האוזניים ועובר עיבוד במוח. חירשות באוזן אחת מביאה להפרעה במיקום צלילים במרחב ולקושי בשמיעה בתנאי רעש (לדוגמה בגן, בבית הספר או באירועים חברתיים). בעבר נהוג היה לחשוב שחירשות חד צדדית אינה מהווה בעיה מהותית, ושאוזן אחת מתפקדת מאפשרת תפקוד שמיעתי תקין והתפתחות שפתית תקינה. בעשורים האחרונים, הצטבר מידע רב שמצביע על כך שבשיעור משמעותי מהילדים השומעים באוזן אחת בלבד יש איחור בהתפתחות שפה ודיבור, הישגים אקדמיים נמוכים ביחס לבני גילם השומעים בשתי האוזניים, קשיים חברתיים, ואף בעיות קוגניטיביות. אפשרויות השיקום במקרי חירשות חד צדדית כוללות מכשירי שמיעה המעבירים את הקול מהצד של האוזן החירשת לאוזן השומעת. מכשירים אלה מסורבלים ואינם מספקים שיקום לאוזן החירשת עצמה, אלא מעבירים את הקול מהצד החירש לצד השומע, עובדה המאפשרת בעיקר מודעות לקיום קול בצד החירש ושיפור קל במיקום צלילים במרחב. היתרונות המלאים של שמיעה דו צדדית לא מושגים על ידי טכנולוגיות אלה. שתל שבלול הוא מכשיר אלקטרוני הכולל אלקטרודה המוחדרת לאוזן הפנימית בהליך כירורגי ומאפשר מעקף של האוזן הפנימית הפגועה ונותן גירוי לעצב השמיעה עצמו. זהו הפתרון היחיד שיכול להחזיר שמיעה לאוזן הפגועה ואף להביא להתפתחות של שמיעה דו צדדית. עד כה שתל השבלול בוצע בהוריה של חירשות דו צדדית, בשנים האחרונות החלו מרכזים גדולים בעולם להשתיל שתל שבלול גם בהוריה של חירשות חד צדדית. בסקירה זו אנו מציגים את ההיבטים השונים, היתרונות והחסרונות בהשתלה שבלולית בילדים עם חירשות חד צדדית.

בולוס פמפיגואיד היא מחלה שלפוחיתית אוטואימונית שכיחה המתאפיינת בהפרדה תת אפידרמית ופוגעת בעיקר בקשישים. מדווח במאמרנו על חולה בן 78 שנים הלוקה בבולוס פמפיגואיד, לאחר כישלון טיפולים מקובלים למחלה זו בסטרואידים מקומיים פוטנטיים, בטטראציקלינים, בפרדניזון ובאזאטיופורין. לאחרונה, דווח על טיפול מוצלח באומליזומאב לחולי בולוס פמפיגואיד. אומליזומאב הוא נוגדן חד שבטי ל-IgE המשמש לטיפול בגנחת הסימפונות ובחרלת כרונית, וידוע בפרופיל הבטיחות הגבוה שלו. טיפול באומליזומאב בחולה זה עם בולוס פמפיגואיד עמיד, הביא לנסיגה משמעותית ומהירה במחלתו.

פריצת דיסק מותני היא מצב רפואי שבו קיימת אי בהירות ביחס להגדרה הרדיולוגית והקלינית. מאמר זה נכתב בשיתופם של מנתחים ורדיולוג, העוסקים בתחום כבדרך שגרה. מטרתו: הבהרת מושגי יסוד במצב חולני זה, הגדרה נכונה שלהם, לדעת המחברים, ותיאור עברי מדויק ככל שניתן למושגים הלועזיים הרווחים בתחלואה זו. בנוסף, נעשה ניסיון ליצור אחידות בין הדיסציפלינות השונות העוסקות בתחום, כדי לקבוע שפה נכונה ובהירה ככל שניתן ועל מנת למנוע אי הבנות, בלבול או הטעיית הקוראים בנושא זה.

הכנסת תרופה חדשה, חיסון או ביצוע ניסוי קליני בתרכיב חדש, מחייבים כיום הקמת מערך מבוקר של ניסוי מדעי בהתאם לאמנת הלסינקי, חוק בריאות ממלכתי, חוק זכויות החולה ונוהלי משרד הבריאות.

הקמת ארגון הבריאות העולמי, WHO, בשנת 1946 תרמה נדבך חיוני לבסיס האיתן של העקרונות לביצוע מחקרים רפואיים הקיימים כיום. תרומה עיקרית הייתה למציאות שנוצרה לאחר מלחמת העולם השנייה ובעקבות משפטי נירנברג. אמנת הלסינקי גובשה רק 18 שנים מאוחר יותר בשנת 1964.

בימים הראשונים לקיומה תקפה את מדינת ישראל הצעירה מגיפה קשה שהפילה קורבנות רבים – מרביתם ילדים וצעירים. מגפת שיתוק הילדים, פוליו מיאליטיס (פוליו), נחשבה אז חשוכת מרפא.

כשהתפרצה המחלה בארץ, היקף התחלואה היה כ-0.1% מכלל התושבים. מאוכלוסייה של 1,200,000 איש חלו כ-1,500 בפוליו בשנת 1950. שלוש עונות ברציפות היכתה המגיפה והפילה מעל 3,000 קורבנות. שיעור התמותה עמד על 10%.

מומחים, שרלטנים ומחפשי-תהילה רבים הציעו בארץ את המצאותיהם בתחום – משחות, תרופות ומחקרים שונים שיביאו "מזור" לילדים החולים. מול אלו עמד משרד הבריאות הצעיר בפרץ בנחישות.

הניסוי היחיד שערך משרד הבריאות הסתיים אומנם ללא הצלחה, אך היה מלווה במערך מחקר ובקרה שלא היו מביישים את טובי החוקרים כיום. הניסוי בזיבאלין נערך בתחילת שנות השישים, לאחר שהוכנס חיסון נגד שיתוק ילדים לשגרה והמגיפה חלפה.

מטרת המאמר היא להציג את משקלן של האתיקה הרפואית, הנורמות והמוסר, שאפיינו את ההתמודדות עם המגיפה, בימים שבהם עדיין לא היו חוקים ונהלים במערכת הבריאות.

הטיפול בתרופות ביולוגיות מסוג נוגדי TNFα כגון infliximab וadalimumab- בילדים הלוקים במחלות מעי דלקתיות גבר מאוד בעשור האחרון. מחקרים רבים במבוגרים ובילדים העלו קשר ישיר בין רמת התרופה הביולוגית בדם לתוצאים רבים בקרב חולים אלו, והוכח שקיימת חשיבות רבה למדידת רמת התרופה ורמת הנוגדנים כנגד התרופה במצבים שונים של חוסר תגובה לטיפול. בסקירה זו מפורטות ההמלצות של האיגוד לגסטרואנטרולוגיה ילדים, בהן ההוריות למדידת רמת תרופות מסוג נוגדי TNFα ונוגדנים כנגדם בילדים עם מחלות מעי דלקתיות. ההמלצה על בדיקות אלו תינתן אך רק על ידי גסטרואנטרולוג ילדים במצבים של עדות לדלקת פעילה על סמך ממצאים קליניים, ממצאי מעבדה, ממצאים אנדוסקופיים או ממצאים בבדיקות דימות. בנוסף אנו ממליצים, כי בזמן הפוגה קלינית וביוכימית ניתן יהיה למדוד רמת תרופה ונוגדנים פעם בשנה. אנו סבורים כי יישום המלצות אלו ייטיב את הטיפול בילדים הלוקים במחלות מעי דלקתיות.

אופטלגין (דיפירון) היא תרופה נפוצה והטיפול בה נרחב גם ללא מרשם רפואי. התרופה הודרה ממחסן התרופות בארצות הברית לפני שנים רבות עקב השפעות לוואי המטולוגיות ואלרגיות. השפעת לוואי פחות ידועה של התרופה היא אי ספיקת כליות חדה המופיעה כשבוע לאחר נטילת התרופה, לעיתים קרובות במינון יתר, ואינה מלווה במיעוט מתן השתן או בהפרשת חלבון מרובה בו. הפרעה זו חולפת באופן עצמוני תוך כשבוע עד עשרה ימים, ואין צורך להיעזר בטיפול כליות חלופי או לבצע דיקור כליה.  הסיבה לתופעה הזו נובעת ממנגנון הפעולה של התרופה הפועלת כתרופה נוגדת דלקת או במנגנון של דלקת אינטרסטיציאלית של הכליה. מובאת במאמרנו הנוכחי פרשת חולה, אשר בעקבות נטילת כמות גדולה של אופטלגין סבל מתופעה זו, ומובאים נתונים מהספרות שבה נדון נושא זה.   

האיגוד הישראלי לרפואה פנימית מצטרף למסעה של המועצה המדעית לשיפור ההתמחות ברפואה בישראל. הפיכת ההתמחות ממונחית זמן ומקום להתמחות המונחית הכשרה והערכת מיומנויות, היא תהליך מורכב ורב שלבי. במאמר מתואר הרקע התיאורטי שעליו מבוסס הצורך לשינוי ההתמחות, דוגמאות לסוגי מיומנויות (מיומנויות בסיס המשותפות לכלל מקצועות הרפואה ומיומנויות ייחודיות להתמחות ברפואה פנימית), ודרכי ההנחלה וההערכה שלהן. כמו כן, מתוארות בקצרה דוגמאות לתהליכים מקבילים בסוגי התמחות נוספים, בארץ ובעולם. אנו מתארים את התהליך שעברנו עד כה, את השלב בו אנו מצויים כיום ואת האתגרים שעדיין ניצבים בפנינו. אנו סבורים, כי הפיכת ההתמחות למונחית מיומנות תביא לעלייה ברמת הרופאים המומחים ברפואה פנימית בארץ, לצד עלייה בשביעות הרצון שלהם מתקופת ההתמחות ובסופו של דבר, תביא לעלייה באיכות תהליכי האבחון והטיפול אשר להם זוכים החולים המאושפזים במחלקות הפנימיות.

המועצה המדעית מופקדת על פי חוק על ההתמחות ועל התמקצעות הרופאים במדינת ישראל, ושמה לה למטרה להבטיח הכשרה רפואית איכותית ומתעדכנת לקידום הרפואה בישראל. במפעל העשייה של המועצה המדעית נוטלים חלק אלפי רופאים מדי שנה, המבצעים את עבודתם בהתנדבות מתוך תחושת שליחות וחובה לדאוג לרמתה הגבוהה של הרפואה במדינת ישראל. על מנת להבטיח הכשרה רפואית איכותית, מקדיש צוות המועצה המדעית חלק נכבד מזמנו לשיפור ולקידום ההתמחות, לקביעת מסלולי התמחות, לעדכוני הסילבוס הנדרש בכל אחד מהמקצועות, ולהערכת המיומנויות והידע של המתמחים, בין היתר על ידי עריכת בחינות הנדרשות לקבלת תואר מומחה. בנוסף מבצעת המועצה המדעית הכרה ובקרה בכ-1,900 המחלקות/מרפאות המוכרות להתמחות. בגיליון זה של ״הרפואה״, הבאנו סקירות המביאות לציבור הרופאים במדינת ישראל את העשייה הנרחבת והחידושים שמטמיעה המועצה המדעית להבטחת רמת הרפואה במדינת ישראל, תוך שימת דגש מיוחד על התמחות מבוססת תוצאים, Competency Based Medical Education ((CBME, המיושמת בימים אלה בהתמחויות בכירורגיה כללית, בנאונטולוגיה וברפואה פנימית.