דרור אשכנזי, סלים מזאוי, יוסף רקובר

מחלקת אא"ג וניתוחי ראש וצוואר, המרכז הרפואי "העמק", עפולה

דימום בניתוחי בלוטת-התריס עלול לגרום למנותח להלם תת-נפחי ואף למוות. הפעולות  לעצירת הדימום עלולות להאריך את משך הניתוח ולפגוע באברים חיוניים כמו עצב הגרון החוזר ובלוטות יותרת-התריס. דימום בתקופה הבתר-ניתוחית מחייב לעיתים ניתוח נשנה, ומאריך את משך האישפוז וההחלמה של החולה. אטימת כלי-דם ועצירת דימומים אפשרית בשיטות רבות- חוטים, תפרים, סיכות וסוג צריבות שונים. Ligasure הוא מכשיר חדש לאטימת כלי-דם הפועל באמצעות לחץ מכאני וצריבה חשמלית. המכשיר הוכנס בשנים האחרונות לצורך ניתוחי בלוטת-התריס.

המטרה במאמר זה היא פירוט היתרונות והחסרונות שבטיפול ב- Ligasure לנוכח ניסיון מחלקתנו ולנוכח הדיווחים בסיפרות, תוך התייחסות לשיטות אחרות לצורך אטימת כלי-דם.

לשם כך נערך מחקר רטרוספקטיבי בין השנים 2002-2005 שנכללו בו 317 מנותחים אשר עברו כריתה של בלוטת-התריס באמצעות Ligasure. כמו-כן, נסקרה הסיפרות בנושא ההסתייעות ב-Ligasure בניתוחי בלוטת-התריס.

במהלך כל 317 הניתוחים לא היו אירועי דמם ולא נגרם נזק חום לעצב החוזר. הסתייעות במכשיר לא האריכה את משך הניתוח ולא העלתה את שיעור הפגיעה בעצב הגרון החוזר ובבלוטות יותרת-התריס.

הגענו למסקנה בעקבות מחקר זה, כי מכשיר ה-Ligasure יעיל למניעת דימומים בניתוחי בלוטת-התריס, אינו מעלה את שיעור הסיבוכים ואינו מאריך את משך הניתוח. בהשוואה לצריבה חשמלית דו-קוטבית וצריבה באמצעות גלי רדיו, מצאנו את מירב היתרונות במכשיר ה- Ligasure. חסרונו העיקרי של המכשיר הוא מחירו הגבוה.

לסיכום, אנו ממליצים על מכשיר ה-Ligasure לצורך אטימת כלי-דם ועצירת דימומים בניתוחי בלוטת-התריס.

אנה לכוביצקי, שרון באום, דורית שפירא, מיכל סלומון, הנרי טראו

מח' עור ומין, המרכז הרפואי, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

זאבת אדמנתית דיסקואידית ( (Discoid Lupus Erythematosus - DLEהיא סוג של זאבת כרונית בעור. עד כה דווח בסיפרות הרפואית על כ-200 חולים בזאבת דיסקואידית אדמנתית (זא”ד)¹ קשה שהגיבו לטיפול בתאלידומיד.

במאמר זה מדווח על 10 חולי זא”ד מפושטת אשר טופלו בתאלידומיד במחלקת עור במרכז הרפואי שיבא בין השנים 1996-2005. תאלידומיד ניתן לחולים עם מחלה מפושטת וקשה שלא הגיבו לשני טיפולים מערכתיים אחרים לפחות. החולים טופלו בתאלידומיד במינונים שבין 50 ל-200 מ"ג ביום עד השראת (Induction) נסיגה, עם ירידה, ולאחר-מכן ירידה הדרגתית במינון עד הפסקתו בחולים שבהם לא ניצפתה הישנות של המחלה.

בכל החולים בקבוצה ניצפה שיפור משמעותי בתיפרחת (Rash) תוך שישה שבועות מתחילת הטיפול. בתישעה מתוך עשרת החולים המחלה נסוגה תוך כדי הטיפול, כאשר בארבעה מהחולים הושרתה הפוגה מלאה והתרופה הופסקה, ללא הישנות המחלה, ובחמישה חולים היה צורך בהמשך טיפול קבוע בתרופה.

השפעות-הלוואי של הטיפול היו לרוב קלות וזמניות, וכללו עייפות בשעות הערב ועלייה קלה במשקל. בשני חולים הופיעה נירופתיה תחושתית קלה שחלפה לאחר הפסקת הטיפול. בשתיים מהחולות התפתחה אל-וסת, ייתכן שעל רקע תרופות.

לסיכום, הטיפול בתאלידומיד יעיל ובטוח בחולים הלוקים בזא"ד מפושטת העמידה לטיפולים אחרים. יש לתת את התרופה בכפוף להנחיות המקובלות, על-מנת להקטין את הסיכון להשפעות-לוואי.

___________________________________

¹ זא"ד – זאבת אדמנתית דיסקואידית (DLE).

איריס אמיתי-לייש, חנה פוירמן, מיכאל דוד

 מח' עור, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה, אוניברסיטת תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר

זאבת אדמנתית חדידה בעור (Subacute cutaneous lupus erythematosus), המושרת על ידי תרופות, דווחה זה מכבר.

להלן מובאת פרשת מטופל שנטל Terbinafine עקב פטרת בציפורניים. חודש ימים לאחר התחלת הטיפול בתרופה הופיעה תיפרחת מפושטת על-פני העור, המורכבת בעיקרה מרבדים המכוסים בקשקשת. בבדיקות סרולוגיות הודגמה רמה גבוהה של נוגדנים כנגד הגרעין וכנגד Ro. התיפרחת נסוגה בהדרגה לאחר הפסקת התרופה, במישלב עם טיפול מקומי בעור וטיפול בסטרואידים בדרך פומית. שש שנים טרם האירוע אובחן החולה קלינית והיסטולוגית כלוקה בזאבת אדמנתית בעור. בשנים שטרם נטילת Terbinafine היה המטופל בהפוגה קלינית מלאה.

לסיכום, במטופלים אצלם קיימת אנאמנזה של זאבת בהווה או בעבר אין לטפל ב-Terbinafine לא פומית ולא מקומית. כמו-כן, מומלץ להוסיף את ה-Terbinafine לרשימת התרופות הגורמות לזאבת אדמנתית או מחמירות אותה.

רונית לובצקי¹, דרור מנדל²

¹מחלקות ילדים, פגים וילודים, מרכז רפואי סוראסקי, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ²בית החולים ליולדות "ליס", מרכז רפואי תל-אביב

הכנס השנתי של החברות האקדמיות לרפואת ילדים (Pediatric Academic Societies–PAS) התכנס בשנה זו בוושינגטון, ארה"ב בין התאריכים 14-17 במאי, 2005. זהו הכנס הגדול ביותר בעולם למחקר של רפואת ילשים המשלב את שלוש החברות האמריקאיות לרפואת ילדים: (American Pediatric Society, Society for Pediatric Research, Ambulatory Pediatric Association), ומשתתפים בו מדי שנה אלפי רופאים ואנשי סגל רפואה ממדינות רבות. בנוסף לתערוכה מקצועית רחבה ומגוונת, מועברים הרצאות, סדנאות לימוד, מיני-קורסים, הרצאות, הצגות מדעיות דרך פוסטרים, מפגשי עמיתים ועוד. השנה הוצגו בכנס השנתי עבודות מרובות במיגוון נושאים ברפואת ילדים. הוגשו כ-6,000 תקצירי עבודות, ומתוכן נבחרו מאות בודדות להצגה בכנס.

שמואל שוורצנברג, גד קרן, יעקב ג'ורג'

המח' לקרדיולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

בשנים האחרונות נמצא, כי הקולטן לאריתרופויאטין, הורמון הידוע כמעודד שיגשוג של השורה האדומה, מבוטא במיגוון רקמות נוספות בגוף, כולל במערכת הקרדיוואסקולרית. בשורה של מחקרים ניסויים בדגם איסכמיה-זילוח מחדש בחיה אשר פורסמו בשנים האחרונות, הודגם כי לאריתרופויאטין תפקיד חשוב בהגנה על שריר הלב ובהתאוששות מן העקה האיסכמית. תפקיד זה מתמלא ברמה התאית הודות למניעת מוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס), וברמת הריקמה במניעת נזק מבני, שיפור התיפקוד המכני ועידוד שיגשוג כלי-דם. בשנים הקרובות עשויה להתברר התועלת הקלינית הטמונה בטיפול בתרופה זו בקרב חולים הלוקים באיסכמיה של הלב.

סאהר חאמד, אריאל רוגין

הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, המח' לקרדיולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

שיכבת האנדותל ממלאת תפקיד מרכזי במניעת טרשת עורקים. גורמי-סיכון למחלת לב וכלי-דם עלולים לגרום לנזק לשיכבה זו, למוות תאי מתוכנת של תאי אנדותל ולהפרעה בשלמות מחסום זה. תאי אב אנדותליים מיוצרים בלשד-העצם והם בעלי יכולת להתמיין לתאי אנדותל בוגרים. תאים אלו משתתפים בתהליך צמיחת כלי-דם בריקמה איסכמית ובאנדותליזציה לאחר נזק. יש להם היכולת התיאורטית לעצור התפתחות רובד הטרשת. אולם גורמי-סיכון לטרשת, כגון עישון, לחץ-דם מוגבר, סוכרת, רמת שומנים גבוהה, מורידים את מספרם של תאי אב אנדותליים ופוגמים באיכותם. מובאת סקירת הסיפרות של תא אב אנדותליים כסמן לטרשת ולתחזית של חולי לב, ואפשרויות עתידיות לטיפול.

דנטה אנטונלי¹, אלכסנדר פלדמן¹, נחום פרידברג¹, עזיז דראושה², טיבריו רוזנפלד¹

מח' לב¹, מח' לרפואה דחופה², מרכז רפואי העמק עפולה

מאחר שהיבוא של פרופפנון לתוך הווריד הופסק, פלקאיניד הוא התרופה היחידה לתוך-הווריד מקבוצה C1 המשווקת כיום בישראל.

המטרה בעבודה הנוכחית הייתה לדווח על ניסיוננו בטיפול בפלקאיניד לתוך הווריד בחולים עם פירפור פרוזדורים התקפי במחלקה לרפואה דחופה.

חולים עם פירפור פרוזדורים שנמשך בין שעה ל-48 שעות היו מועמדים להיכללות במחקר. לא נכללו חולים עם סימנים קליניים או רנטגניים של אי-ספיקת לב, תיסמונת כלילית חדה, חוסר-איזון באלקטרוליטים, מחלת כליות או כבד משמעותית וכל הפרעה במערכת ההולכה. פלקאיניד ניתן בהזלפה בבולוס, במינון של 2 מ"ג\ק"ג משקל גוף, תוך 10 דקות (עד מינון מרבי של 150 מ"ג). חולים עם תגובה חדרית > 130 פעימות לדקה טופלו בוורפמיל או במטופרולול לתוך-הווריד, לצורך הורדת קצב חדרי.

יעילות הוגדרה כהיפוך לקצב סינוס תוך 120 דקות מתחילת הטיפול.

עשרים-ושלושה חולים נכללו ברצף במחקר, הגיל הממוצע שלהם היה 19±60 שנה, התגובה החדרית בהתקבלות הייתה 26±128 פעימות לדקה. קצב סינוס הושג ב-10 חולים (43%) לאחר בולוס לתוך-הווריד של פלקאיניד (10 דקות), וב-17 חולים (74%) לאחר 120 דקות מתחילת הטיפול.

ירידת לחץ דם סיסטולי < 90 ממ"כ דווחה בחולה אחד והרחבת מכלול (קומפלקס) QRS בחולה נוסף.

לסיכום, הטיפול בפלקאיניד לתוך הווריד במיסגרת מלר"ד מאפשר היפוך קצב מהיר, יעיל ובטוח בחולים עם התקף של פירפור פרוזדורים תסמיני.

ארתור קרנר¹, לואיס גרוברג¹, סירוש פיצ'רסקי¹, יפים קופרברג², מג'די חלבי¹, יבגניה ניקולסקי¹, אהרון הופמן³, רפאל ביאר¹

¹היח' לקרדיולוגיה פולשנית, המח' לקרדיולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, ²המח' לנירולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ³המח' לכירורגיית כלי-דם, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

במחקרים שפורסמו לאחרונה הודגם, כי טיפול מילעורי בחולים תסמיניים ואי-תסמיניים עם היצרות בעורקים התרדמניים על-ידי הרחבה בבלון והשתלת תומך, מהווה חלופה מקובלת לניתוח, בעיקר בחולים בעלי סיכון מוגבר בניתוח.

המטרה במאמר הייתה לבחון את היתכנות והבטיחות של טיפול מילעורי בעורקים התרדמניים על-ידי הרחבה בבלון והשתלת תומך, עם או ללא הסתייעות בהתקן הגנה רחיקני. 

מדווח בזאת על ניסיון פרוספקטיבי של מרכז רפואי יחיד בעל נפח פעילות גבוה, במטופלים עוקבים בעלי סיכון מוגבר בניתוח. נכללו בעבודה 169 חולים עוקבים אשר עברו 185 התערבויות מילעוריות. הושתלו בהצלחה 189 תומכים ב-195 היצרויות. כמחצית מהחולים (51%) טופלו בשל היצרות נשנית לאחר אנדארתרקטומיה בניתוח, 40% מהחולים הוגדרו כלא מתאימים לניתוח בשל סיכון מוגבר בניתוח על-ידי צוות שכלל מנתח כלי-דם וקרדיולוג התערבותי, ו-7% מהחולים לא התאימו לניתוח בשל מיבנה צוואר עוין. הפעולה הוגדרה כמוצלחת ב-181 מתוך 185 התערבויות (98%). הייתה הסתייעות בהתקן הגנה רחיקני ב- 52% מכלל החולים. סך שיעור הסיבוכים הוואסקולריים במהלך האישפוז (שיעור תמותה, אירוע מוח עם נזק שאריתי, אוטם שריר הלב) עמד על 2.4%. שיעור האירועים בחולים עם היצרות נשנית לאחר ניתוח קודם היה דומה לחולים עם היצרות ראשונית בעורקים התרדמניים ה-3.3% כנגד 1.1% לתמותה או אירוע מוח עם נזק שאריתי עד לשיחרור, ו-3.3% כנגד 3.3% לתמותה או אירוע מוח עד 30 ימי מעקב, בהתאמה. כאשר הייתה הסתייעות בהתקן הגנה רחיקני, היה שיעור התמותה או אירוע מוח משמעותי עד לשיחרור 0% כנגד 4.7% בחולים שבהם לא הייתה הסתייעות בהתקן. אירועים תסחיפיים קלים ניצפו בשכיחות דומה בשתי קבוצות החולים, עם היצרות ראשונית או לאחר אנדארתרקטומיה, ללא תלות בהסתייעות בהתקן הגנה רחיקני.

לסיכום, תוצאות העבודה תומכות באפשרות של הרחבה מילעורית של היצרות ראשונית והיצרות מחדש לאחר אנדארתרקטומיה בעורקים התרדמניים, בחולים בעלי סיכון מוגבר בניתוח. בשני סוגי ההיצרויות (ראשונית ונשנית), התוצאות המעודדות מצדיקות את יישומה של שיטה זו כחלופה ישימה לניתוח.

אירועים תסחיפיים המתבטאים קלינית מתרחשים בשיעור נמוך בשני סוגי ההיצרויות (ראשונית ונשנית), והם אינם נמנעים לחלוטין בעקבות הסתייעות בהתקן הגנה רחיקני.

אמיר חיים, תמיר פריטש, ליאור יוספוב, רון ארבל

המח' לאורתופדיה ב', מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, תל-אביב

פציעה ברצועה המוצלבת הקדמית של הברך (Anterior cruciate ligament) (להלן רמ"ק)¹ היא חבלה שכיחה, בעיקר בקרב צעירים העוסקים בענפי ספורט המחייבים סיבוב על ציר, שינוי מהיר של כיוון התנועה או קפיצה. מרבית הפגיעות ברמ"ק של הברך (כ-70%) אינן קשורות לחבלה הכרוכה במגע ישיר.

זיהוי גורמי-סיכון חשוב למניעת פציעה זאת. גורמי-סיכון לפגיעה ברמ"ק כוללים גורמים סביבתיים (לדוגמה, מקדם חיכוך גבוה בין הנעל למישטח המגרש) וגורמים אנטומיים (לדוגמה, יחס נמוך בין רוחב השקערורית של עצם-הירך לבין רוחב עצם-הירך וריפיון של המיפרקים). הסיכון לפציעה ברמ"ק גבוה פי 2-8 בנשים בהשוואה לגברים (זאת, למרות שמספר הפציעות הכללי בגברים גבוה יותר מאשר בנשים).

האבחנה מתבססת בעיקר על האנאמנזה של הפציעה והבדיקה הגופנית. נודעת חשיבות גוברת לבדיקת התהודה המגנטית (MRI). לבדיקה זאת רגישות וסגוליות גבוהות, והיא מאפשרת לזהות גם חבלות נילוות, כגון קרעים של הסהרונים (Menisci). לרמ"ק תפקיד חשוב ביציבות הברך. קרע ברמ"ק עלול לגרום לחוסר יציבות של הברך, המוביל לאוסטאוארתריטיס, לקרעים של הסהרונים ולפגיעה קשה בתיפקוד.

ניתוח מאפשר חזרה לתיפקוד מלא תוך זמן קצר. עם זאת, לא ניתן למנוע את הנזק ארוך-הטווח הנגרם בעקבות ניתוח. לכן ההחלטה על סוג הטיפול צריכה להיקבע בהתאם לצרכיו של הנפגע. ניתוח הוא טיפול הבחירה בחולים צעירים העוסקים בפעילות הכרוכה בסיכון גבוה לפגיעה ברמ"ק. הניתוח המקובל הוא שיחזור של הרצועה, שיכול להתבצע בשיטות שונות. אין אחידות-דעה לגבי שיטת הניתוח המועדפת, אך השיטה המקובלת היא ארתרוסקופית עם שתי שיטות שחזור עיקריות: עצם-גיד פיקה-עצם או גידי-מיתר. מומלץ לבצע את הניתוח כעבור לא פחות מארבע שבועות מזמן הפציעה, וזאת כדי למנוע נזק נוסף בעקבות הניתוח.

אורי מלר, פיטר הופמן, איילה פולק, אריה מרקוביץ'

מח' עיניים, המרכז הרפואי קפלן, רחובות 

המטרה במחקר הנוכחי הייתה השוואה של אורך גלגל העין הכולל, וכן אורך המיקטעים הקדמיים והאחוריים בין שתי העיניים בבני-אדם הלוקים בעכירות חד-צדית בקרנית אשר נוצרה בגיל הילדות.

נבדקו 6 בני-אדם עם עכירות מרכזית בקרנית בעין אחת, שהופיעה בגיל ילדות. בוצעו בדיקות חדות-ראייה, תישבורת, בדיקת עיניים מלאה, וכן מדידת אורך גלגל העין והמיקטעים הקדמיים והאחוריים באמצעות מכשיר על-שמע (Ultrasound A-mode).

מהתוצאות עלה, כי אורך גלגל העין בכל העיניים שבהן הייתה עכירות בקרנית נמצא גבוה בהשוואה לעין השנייה (ממוצע 27.53 מ"מ בהשוואה ל-23.38 מ"מ, בהתאמהP<0.003 ;). המיקטע שהתארך בצורה מובהקת היה זה האחורי (19.75 מ"מ לעומת 15.87 מ"מ(P<0.008 ;. לא נמצא הבדל סטטיסטי מובהק בין אורכי המיקטע הקדמי. התארכות זו יצרה קוצר-ראייה יחסי בהשוואה לעין הבריאה.

לסיכום, מהמימצאים עולה, כי עכירות בקרנית בגיל ילדות עלולה להוביל להתארכות המיקטע האחורי בעין ולהיווצרות קוצר-ראייה בעין זו. הסיבה לכך אינה ברורה, וייתכן שהגורם מושפע מהפרעה לקלט החזותי. במצב כזה יש להתחשב במיסגרת המעקב והטיפול בבני-אדם הלוקים בעכירות בקרנית בגיל צעיר.

קובי סתיו¹, נעמי רחימי-לוין², יניב שילה¹, אברהם קורנברג², אריה לינדנר¹, אמנון זיסמן¹

המח' לאורולוגיה¹, בנק הדם-והמכון להמטולוגיה², מרכז רפואי אסף-הרופא המסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

כריתה נרחבת של בלוטת הערמונית בגישה אחור-חיקית כרוכה באובדן דם המצריך מתן עירויי-דם. המטרה במחקר הנוכחי הייתה להגדיר את גורמי-הסיכון למתן עירויי-דם.

לשם כך, נסקרו הגיליונות הרפואיים של 303 חולים שעברו כריתה נרחבת של בלוטת הערמונית (להלן כנב"ע)¹ בין השנים 1992-2002. אובדן דם, מתן עירויי-דם ונתונים קליניים נאספו, ובוצע תבחין רב-משתנים.

נתונים מלאים היו קיימים ב-293 חולים (97%). מאה-עשרים-ושניים (122) חולים קיבלו עירויי-דם (42%) בשיעור ממוצע של שתי מנות של כדוריות אדומות דחוסות. אובדן הדם המוערך הממוצע היה 766 מ"ל (טווח 150-2800). אובדן הדם הממוצע ירד לאורך תקופת המחקר (1220 מ"ל ב-1992; 826 מ"ל בשנת 2002). בניתוח רב-משתנים נמצא, כי אובדן הדם המוערך הממוצע ושיעור מתן עירויי-הדם קשורים לביצוע סקר קשריות-הלימפה באגן, גודל הערמונית ושיעור השאת בדגימה מהניתוח.

לסיכום, ניתן להימנע מהכנת מנות דם בחולים שאינם מועמדים לסקר קשריות-לימפה באגן כאשר גודל הערמונית קטן מ-57 גרם ושיעור השאת בביופסיה קטן מ-77% (במיתאם לפחות מ- 66% שאת בדגימה שניטלה בניתוח).

__________________________________________

¹ כנב"ע – כריתה נרחבת של בלוטת הערמונית

² אד"מ – אובדן הדם המוערך

עימאד מחול¹, טטיאנה סמולקין¹, רים חנא-אליאס^*1, עימאד קסיס², עדה תמיר³, פולו סוחוב¹,

ניאונטולוגיה¹, מחלות זיהומיות בילדים² ואפידמיולוגיה³, בית-חולים מאיר לילדים, מרכז רפואי רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

* עבור רים חנא-אליאס, מחקר זה היווה עבודת מדעי יסוד כחלק מדרישות ההתמחות של המועצה המדעית בהסתדרות הרפואית בישראל.

כאשר עולה חשד לאלח-דם מאוחר (אד"מ)¹ בילוד, נהוג לערוך עיבוד אלח-דם ולהתחיל במתן טיפול אנטיביוטי אמפירי. אולם עשוי להתברר בדיעבד, כי הטיפול שניתן אינו מתאים למיגור המחולל הזיהומי.

המטרה במחקר הנוכחי הייתה להעריך את המנבאים הקליניים, ההתערבותיים והמעבדתיים של אד"מ, ולאמוד את ההתאמה של הטיפול האנטיביוטי האמפירי באד"מ בילודים.

לשם כך, נסקרו תיקיהם הרפואיים של כל הילודים שהתקבלו במשך שנה אחת ביחידה לטיפול נמרץ פגים וילודים. מתוך 352 ילודים שהתקבלו, ב-84 הודגמו 96 אירועים המחשידים לאד"מ מעבר לגיל 3 ימים, ואלה היוו את אוכלוסיית המחקר. אד"מ הוגדר כסימנים קליניים המחשידים לאלח-דם בנוכחות תרבית מדם או שתן או נוזל עמוד-שידרה שהתגלה בו מחולל זיהומי. עבור כל ילוד שבמחקר נרשמו הנתונים הדמוגרפיים והסב-לידתיים, האבחנות וההתערבויות שבוצעו,  סימנים קליניים וחריגות מעבדתיות בעת הופעת אלח-דם, הטיפול האנטיביוטי האמפירי שננקט, ונתונים מיקרוביולוגיים.

מתוך 96 ילודים עם חשד לאד"מ, ל-26 (27%) היו תרביות הדם עם מחולל זיהומי, כאשר 22/26 (84.7%) נגרמו על-ידי סטפילוקוקוס קואגולזה-שלילי, קלבסיאלה וקנדידה. בארבעה מתוך 75 אירועים (5.3%) התגלה בתרביות השתן מחולל זיהומי. בתסוגה לוגיסטית רבת-משתנים הודגם שמשקל לידה (OR=0.9, 95%CI: 0.82-0.99; P=0.031), דום-נשימה (Apnea)-ברדיקרדיה (OR=3.16, 95%CI: 1.08-9.25; P=0.036), ורמת טסיות-הדם < 100,000/מ"מ³ (OR=7.04, 95%CI:1.21-40.9; P=0.03) היו קשורים באופן משמעותי להופעת אד"מ. מתוך 29 אירועי אד"מ מוכחים, 14 (48.3%) קיבלו אנטיביוטיקה במהלך שלושת הימים שקדמו להופעת אד"מ, וב-26 (89.7%) הוחל טיפול אנטיביוטי אמפירי לאחר עיבוד אלח-דם, לרבות ונקומיצין (62%), Imipenem (48.3%) ואמפותיריצין-B (31%). המחולל שגרם לאד"מ היה רגיש לטיפול האנטיביוטי האמפירי שניתן ב-24 מתוך 26 (92.3%) מאיבחוני אד"מ המוכחים. 

ברוריה מנור¹, חנה זוהר<sup>2 

1</sup>מרכז רפואי העמק, עפולה, ²מרכז רפואי רמב"ם, חיפה 

סרטן השד הוא המחלה הממארת השכיחה ביותר בקרב נשים בישראל ובמדינות המערב. קרוב ל-4,000 נשים מאובחנות מדי שנה בישראל וכ- 900 נפטרות עקב המחלה. חלק גדול מהנשים שחלו בסרטן השד מתקשות להתמודד עם נושא המיניות. הן נבוכות ומתביישות במה יחשוב עליהן הרופא או האחות אם תעזנה לשאול על הנושא שאינו כרוך בהצלת חיים.  

המטרות במחקר הנוכחי היו לדווח על השינויים הגופניים והתיפקוד המיני בקרב נשים צעירות בישראל ששרדו את מחלת סרטן השד ונכנסו לשלב של חדילת-אורח מוקדמת (Premature menopause), מהם צורכי המידע שלהן בתחום התיפקוד המיני ועד כמה צרכים אלה סופקו על-ידי הצוות המטפל. עמדת המוצא של המחקר התבססה על העובדה, כי הצוות המטפל מספק מידע על סוג הניתוח, השפעות הכימותרפיה, השפעות-הלוואי, ההקלה בתסמינים, נטילת תרופות, בדיקות ותזונה, אך ממעט לתת מידע לגבי השינויים הצפויים: חדילת-אורח ותיפקוד מיני. במחקרים שונים נמצא, כי המטפלים מתעלמים מחיוניות המידע על חדילת-אורח מוקדמת ושינוי בתיפקוד מיני מסיבות אישיות, מקצועיות וסביבתיות.

שיטת המחקר התבססה על תשובותיהן של 82 נשים שנבחרו במידגם נוחות Cross sectional, אשר אובחנו כלוקות בסרטן השד בדרגה 1,2 וטופלו באחד או יותר מהטיפולים המקובלים: ניתוח, כימותרפיה, הקרנות וטיפול הורמוני, והסכימו לענות על  שאלון מילוי עצמי ובו 4 חלקים.

מהתוצאות עלה, כי חדילת-אורח מוקדמת שונה מחדילת-אורח פיזיולוגית בעוצמת התסמינים ובחדות הופעתה. נשים שטופלו בכימותרפיה דיווחו על קשיים בתיפקוד המיני לעומת נשים שלא טופלו. ההנאה מהתיפקוד המיני וכאבים ביחסי-המין בנשים שטופלו בכימותרפיה משתנה על ציר הזמן: ככל שהאישה קרובה יותר לטיפול, כך היא מדווחת על הפחתה בהנאה וביחסי-מין עקב כאבים. ככל שהיא מתרחקת מהטיפול, משתפרת ההנאה והכאבים ביחסי-המין פוחתים. רוב הנשים דיווחו כי יכולת האביונה נשמרה והושפעה מעט מהטיפולים. נשים ציפו וקיבלו מידע "במידה רבה" בנושא השפעות-לוואי של טיפולים לעומת קבלת מידע מועט בנושא תיפקוד מיני מהצוות המטפל, ומעונינות  ביותר מידע.

לסיכום, מפאת שכיחותה ההולכת וגוברת של מחלת סרטן השד בנשים בכלל ובצעירות בפרט, קיימת חשיבות להכנת האישה להופעתם של תסמיני חדילת-אורח ושינויים בתיפקוד המיני על-ידי הצוות המטפל, למרות היותו נתון לקשיים ועכבות.

חגית דאום¹, מיכל שגיא⁴, אלי פיקרסקי³, דיאנה פרוס³, תמר המבורגר², תמר פרץ²

¹מח' נשים ויולדות בית-חולים הדסה הר-הצופים, ²מכון שרת לאונקולוגיה, ³המח' לפתולוגיה, ⁴והמח' לגנטיקה של האדם, המרכז לאונקולוגיה, בית-חולים הדסה עין-כרם, ירושלים

בשנים האחרונות זוהו שני הגנים BRCA1 ו-BRCA2 שמוטציות בהם אחראיות להופעת התיסמונת של סרטן שד ושחלה משפחתי. בעוד שבאוכלוסייה הכללית הסיכון ללקות בסרטן שד במהלך החיים הוא כ-11% והסיכון ללקות בסרטן השחלה הוא כ-1.8%, נשים הנושאות מוטציה באחד מהגנים הללו נמצאות בסיכון של 50%-85% ללקות בסרטן שד במהלך חייהן ו-20%-40% ללקות בסרטן השחלה. שכיחות הנשאות של מוטציות בגנים BRCA1 ו-BRCA2 באוכלוסייה היהודית-אשכנזית היא כ-2.5%, שיעור הגבוה משמעותית מאשר באוכלוסיות אחרות. במחקרים שנערכו הוכח, כי כריתה מונעת של השחלות עשויה להקטין את הסיכון ללקות בסרטן השד וסרטן השחלה. יחד-עם-זאת, ניתוח זה איננו מספק הגנה של 100%, ובנוסף, בהתחשב בכל  הכרוך בניתוח כזה מבחינה גופנית ונפשית, ההיענות להמלצה אף היא אינה מלאה.

המטרות היו במחקר הנוכחי היו לדווח על המאפיינים השונים של נשים בריאות, נשאיות של BRCA1/2 שעברו כריתת שחלות מונעת (להלן כש"מ)¹, לבדוק את המימצאים הפתולוגיים בריקמת השחלות של נשים אלו ולהעריך את שיעור השינויים הפתולוגיים המשמעותיים שנמצאו, כולל תהליכים ממאירים.

השיטות כללו איסוף מידע מהתיקים הרפואיים של 30 נשאיות בריאות אשר עברו כריתת שחלות מונעת. במחקר לא נכללו נשים שבעברן סרטן שחלה או שד.

מהתוצאות עלה, מתוך 30 הנשים הנשאיות למוטציה ב-BRCA1/2 שעברו כריתת שחלות מונעת מתוך כשהן בריאות, בשלוש מהן נמצאה שאת בעת הניתוח, בשתיים מהן בשחלה ובאחת בחצוצרה. שתיים מהשאתות היו בשלב מוקדם ואחת בשלב מתקדם. בכל השלוש הייתה המוטציה ב-delAG185 ב-BRCA1.

לסיכום, נמצא שיעור לא מבוטל, 3 מתוך 30 (10%), של שאתות סמויות (Occult). בשתיים מהן התגלתה המחלה בשלב מוקדם. בנשים אלו הפך הניתוח המונע לטיפול מודגר בשאת קטנה המוגבלת לאיבר.

טיבריו עזרי, שמואל עברון, הנרי חדד, יהודה רוט

מח' הרדמה, מרכז רפואי אדית וולפסון, חולון, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, מח' הרדמה, בית-החולים האנגלי, נצרת, מחלקת אף-אוזן-גרון - ניתוחי ראש וצוואר, המרכז הרפואי אדית וולפסון, חולון והפקולטה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

התיאורים הראשונים לפיום הקנה (Tracheostomy) מופיעים בכתבים הינדים משנת 2000 לפנה"ס ובכתבים מצריים משנת 1500 לפנה"ס.

מאז ועד המאה ה-19 הופיעו תיאורים שונים לביסוס השיטה כמצילת חיים בבעלי-חיים ובבני-אדם.

צינרור הקנה תואר לראשונה על-ידי וזליוס בשנת 1543. בשנת 1833 דיווח טרוסו על הצלת חייהם של 200 חולי קרמת (Diphtheria) על-ידי פיום הקנה. בשנת 1871 הצליח טרנדלנבורג מגרמניה לבצע הרדמה תוך-קנית באדם על-ידי פיום הקנה והחדרת חומרי הרדמה דרך הצינורית. הטיפול הברירני (Elective) הראשון בצינרור הקנה לצורך הרדמה דווח על-ידי מקיואוון בשנת 1878, והוא גם היה הראשון שחסם את פתח הגרון לאחר הצינרור באמצעות תחבושת למנוע חדירת דם והפרשות לריאות.

ציון דרך נוסף היה עם מתן קוקאין על-ידי רוזנברג ו-קון (1895) כחומר מאלחש לגרון למניעת רפלקס שיעול בעת הצינרור. טיפול נרחב בצינרור ופיום הקנה נעשה בימי מלחמת העולם הראשונה.

מגיל (1888-1986) הבין את יתרון ההרדמה עם צינרור הקנה. בזכותו הפכה ההרדמה לתחום התמחות נפרד ומבוסס. בשנת 1913 פותח הלרינגוסקופ ההרדמתי הראשון על-ידי ג'קסון ושוכלל על-ידי מגיל, מילר ו-מקינטוש. בשנת 1942 הוכנס לראשונה הטיפול בקוררה לצורך הרפיית שרירים בעת ניתוחי בטן, וכך הפך צינרור הקנה הפך לטיפול שבשיגרה.

כן מצוין בסקירה זו מקצת התרומה של הרפואה בישראל לפיתוח פיום הקנה.