מעיין מיליקובסקי-איילון, רבקה סופרין, רענן רז, איה שילון- הדס,  מרסי יהודה, מנשה מוקאמל, לידיה ו' גביס

המכון להתפתחות הילד על שם  וינברג, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

רקע: לקויות בטווח האוטיזם (Autistic Spectrum Disorder- ASD) מאופיינות בטווח רחב של תחלואה נוירו-פסיכיאטרית נלווית, המשתנה במהלך ההתפתחות המוקדמת. עבודה משותפת ומתואמת בין מטפלים ומאבחנים מתחומים שונים, תוך שילוב מדדים, תצפיות ושיפוט קליני, עשויה להוביל לאבחנה מקיפה של הפרעות בטווח האוטיזם. בנוסף, נודעת חשיבות רבה לאבחנה מבדלת רחבה. גן אבחוני-תקשורתי, שבמסגרתו מטופלים ילדים עם הפרעה בטווח האוטיזם או עם חשד להפרעה מסוג זה, יכול לאפשר מבט מעמיק ואבחון רב-מערכתי כחלק בלתי נפרד מהטיפול בילד ובהורה. 

מטרות: בחינת השינויים באבחנות ילדים לאחר שנת תצפיות וטיפולים בגן האבחוני-תקשורתי. בנוסף, נבחנו האבחנות הנוירו-פסיכיאטריות הנלוות ללקות בטווח האוטיזם והאבחנה המבדלת, וכן המלצות למסגרות המשך.

שיטות: חושבו השינויים בשכיחותן של אבחנות בטווח האוטיזם בקרב 76 ילדים שלמדו בגן האבחוני-תקשורתי במכון התפתחות הילד על שם וינברג, במהלך העשור האחרון, טרם הכניסה לגן וביציאה ממנו. בנוסף, חושבו שכיחויות האבחנות הנלוות ללקויות בטווח האוטיזם והאבחנה המבדלת. 

תוצאות: כמחצית (44.7%) מהאבחנות טרם הכניסה לגן עברו שינויים לאחר שנת טיפול בגן. 14.2% מהילדים שהתקבלו עם אבחנות התפתחותיות אחרות, אובחנו בסיום השנה עם לקות בתקשורת בטווח האוטיזם. לעומת זאת, 25% מן הילדים שהגיעו לגן עם לקות בטווח האוטיזם, הוסרה ושונתה אבחנתם במהלך השנה. בהתייחס לתחלואה נוירו-פסיכיאטרית נלווית ללקות בתקשורת, זו הופיעה ב-66% מהילדים. האבחנה המבדלת הנפוצה ביותר הייתה לקות שפה, שהופיעה בקרב 76%.

מסקנות: מחקר זה מחדד את חשיבותו של תהליך אבחון מעמיק הנערך על ידי צוות רב מקצועי מיומן, במהלך טיפול ולאחריו. כרבע מהילדים שאובחנו עם לקות בטווח האוטיזם בילדותם המוקדמת, עשויים לקבל אבחנה שונה ולרוב אף יפגינו סממנים קלים יותר, ייתכן שכתוצאה משינויים התפתחותיים בשילוב עם טיפול מרוכז ומשולב. 

נורית ניראל¹, אילה הנדין¹, מיכה רבאו²

¹מאיירס-ג'וינט, מכון ברוקדייל, ²המחלקה לכירורגיה, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב והמרכז הרפואי העירוני-ממשלתי סוראסקי, תל אביב-יפו

הקדמה: במחקר קודם הגדרנו קריטריונים למצוקת מקצוע רפואי ומדדים לאומדן היקף המצוקה, זיהינו את סיבותיה בשני מקצועות רפואיים, והצענו פתרונות אפשריים לה על פי הניסיון בעולם. המחקר הנוכחי מוסיף לידע הנצבר על ידי בחינה כיצד מנתחים בשטח רואים את הבעיות ואת הפתרונות האפשריים.

מטרות: לזהות דרכים להתמודדות עם מצוקת כוח האדם בכירורגיה כללית כבסיס לתוכנית פעולה, תוך התמקדות בסוגיות אשר עמן ניתן להתמודד ברמת המחלקה ובית החולים. 

שיטות המחקר: "מחקר פעולה" שנערך בשני שלבים:

א. סקר (ראיונות חצי-מובנים) בקרב כ-180 מתמחים במחלקות לכירורגיה כללית.

ב. נקיטת גישה רטרוספקטיבית של מתודת ה"למידה מהצלחות" בחמש מחלקות לכירורגיה כללית שזוהו כ"מוצלחות" במשיכת מתמחים, ושילובה במחלקה תוך קיום הכשרה ברמה גבוהה.

תוצאות: במאמרנו מוצגים הגורמים המושכים סטודנטים לרפואה להתמחות בכירורגיה כללית ומובאות הבעיות שהמתמחים רואים בתקופת ההתמחות. בנוסף, מוצגים 12 עקרונות פעולה כלליים שעלו מתהליך הלמידה מהצלחות ומסקר המתמחים, הניתנים להעברה ויישום במחלקות לכירורגיה כללית. עקרונות פעולה אלו נוגעים לשלושה נושאים מרכזיים: אופן ההכשרה בהתמחות ואיכותה, סדרי העבודה, ארגון העבודה ואווירת העבודה במחלקה, והתנהלותם של הרופאים הבכירים. את כדאיות יישומם אנו מציעים לבחון במונחים של מידת היותם "מנופים לשינוי". 

מסקנות: ממצאי המחקר, המצביעים על הגורמים הפנים-ארגוניים והמקצועיים המשפיעים על משיכת מתמחים למקצוע רפואי ולמחלקה בה יתמחו, ועל שילובם בה, יאפשרו להגיע להמלצות בנוגע למשיכת מתמחים למקצוע רפואי. המחקר יכול גם להוות בסיס למחקר פעולה דומה במקצועות רפואיים אחרים.

אהרן ש' פיינסטון¹*, איריס אשד²*, יהודה פרידמן³, יפתח בר¹, צבי בר-סבר⁴, יבגני קוץ⁵, אליהו אדר⁶, גדעון מן⁷

בשם הקבוצה לכתיבת קווים מנחים לשימוש מושכל בדימות הברך.

¹המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ²המחלקה לדימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³המחלקה לדימות, מכבי שירותי בריאות, תל אביב, ⁴המכון לרפואה גרעינית, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה, ⁵המחלקה לדימות, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ⁶המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ⁷המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

*תרומתם של שני המחברים הראשונים זהה

*בנוסף למחברים השתתפו מתחום האורתופדיה: גבריאל אגר, וידל ברצי'לון, צ'רלס הווארד, סוזנה הורוביץ, יורם ליטווין ועידו ציון, מתחום הדימות: יעקב אפלבאום, גבריאל ברטל, ארנסטו גלזר, משה גרייף, דניאלה מלטיאנו, אליסיה נכטיגל, יעל סרוודיו, גדעון פלוסר ונוגה שבשין, מתחום הראומטולוגיה: רפי סגל ומשה טישלר, ומתחום הרפואה הגרעינית: עינת אבן ספיר, דוד גרושר, ליאונרדו טרחו, מרדכי לוברבויים, צילה צבס וארנון שוורץ.

הקדמה: מפרק הברך הוא מפרק מורכב ויש בו פתולוגיות מגוונות. הטיפול הנכון בתלונות הקשורות למפרק הברך מחייב שימוש מושכל באמצעי הדימות השונים העומדים לרשות הקלינאי והתחשבות בדיוקם במצב הקליני הנתון, בבטיחות המטופל, בזמינות הבדיקות השונות ובעלותן. מקצת השיקולים הם אוניברסליים ומקצתם משתנים בין מערכות ביטוח רפואי ומקומות שונים. נוכחנו לדעת, כי קיימת אי בהירות לגבי אילו בדיקות ראוי לעשות באילו מצבים.

מטרה: ליצור קווים מנחים לשימוש מושכל באמצעי הדימות השונים.

שיטה: כינסנו רופאים מכל הדיסציפלינות הנוגעות לדימות הברך, וסיכמנו במליאה ובתת-ועדות את היעילות בבדיקות הדימות השונות במצבים הקליניים השונים.

תוצאות: העקרונות המנחים בבדיקות השונות הוגדרו לפי סדר חשיבות, החשובים ביותר הם דיוק הבדיקה במצב הקליני הנתון ובטיחות הנבדק, ורק אחרי שיקולים אלו יש להתחשב בזמינות הבדיקה ובעלותה. כן הוסכם, כי מי שצריך להחליט על הבדיקה הוא הרופא המטפל, שיתייעץ במידת הצורך במומחים מתחום האורתופדיה או הדימות ויודרך בנבכי הבדיקות השונות. נבנתה טבלה מסכמת הכוללת את המצבים הקליניים השכיחים ואת חשיבות הבדיקות השונות.

דיון וסיכום: לראשונה גובשו בישראל קווים מנחים לשימוש מושכל בבדיקות דימות של הברך, המתחשבים במצבים קליניים ובשיקולי זמינות ועלות הנכונים לישראל 2010. קווים מנחים אלו ישמשו רופאים בדיסציפלינות שונות וכן מבטחים רפואיים, ועשויים לשפר את ניהול המטופלים ולחסוך בדיקות מיותרות.

יורם אפשטיין^2,1, יובל חלד^3,1, יוני ירום^5,4

¹מכון הלר למחקר רפואי, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ³צה"ל, חיל הרפואה, היחידה לפיזיולוגיה צבאית, ⁴מדיקס, המרכז לרפואת ספורט, ⁵משרד הבריאות, הוועדה המייעצת לחוק הספורט

נושא הכשירות הבריאותית לעסוק בספורט מוסדר במדינות שונות בעולם, בין אם כחוק מדינה ובין אם כהוראת ארגוני הרפואה והספורט הלאומיים, הוועד האולימפי המקומי או החברה המדעית הנוגעת לרפואת ספורט. בהוראות אלה, קיימת שונות רבה בין המדינות באשר לאוכלוסיה הנדרשת לעבור בדיקות רפואיות מקדימות לעיסוק בספורט תחרותי, להיקף הבדיקות הרפואיות הנדרשות ולתדירות ביצוע הבדיקות.

מעצם העובדה שאין אחידות דעים באשר להיקף הבדיקות ותדירות ביצוע הבדיקות, ברור שקיימים חילוקי דעות מקצועיים בנושא. גם במדינות שבהן לא מוסדר הנושא בחוק, כגון ארה"ב, נהוג לבדוק את הספורטאי התחרותי לפני תחילת העונה. למפגש זה שתי מטרות: האחת, מניעת השתתפות של ספורטאים בלתי כשירים בהיבט הרפואי ופגישה עם סמכות רפואית הקשורה לעולם הספורט, השנייה, דרישה של חברות הביטוח. במדינות המחמירות (כגון: איטליה, פינלנד, מדינות הגוש המזרחי לשעבר), לא יוכל אדם להשתתף באירוע ספורט מאורגן ללא חתימה אישית של רופא מוסמך בתחום, ולעיתים נדרשות בדיקות ייחודיות הקשורות לענף הספורט בו הוא מתחרה.

בישראל, נושא הכשירות הרפואית של ספורטאים מוגדר ב"חוק הספורט" ובתקנות הנלוות אליו [3-1]. המאמר הנוכחי אינו פולמוסי על עצם הצורך בבדיקות כשירות רפואית לספורטאים, אלא נועד לתאר את המצב החוקתי בישראל, המחייב את העוסקים בספורט ואת הקהילה הרפואית התומכת בספורטאים. 

יורם אפשטיין

מכון הלר למחקר רפואי, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

רפואת ספורט היא תחום שהתפתח בשנים האחרונות. רפואת ספורט, שבעבר התמקדה בספורטאי צמרת, הפכה לנחלתם של כל העוסקים בפעילות גופנית ועוסקת גם באורח חיים בריא – בהשפעות החיוביות של הפעילות הגופנית על מצבי מחלה מרובים ומניעתם. רפואת ספורט מערבת תחומים רבים מן הרפואה המודרנית ומקשרת אותם אל הפעילות הגופנית: רפואת משפחה, אורתופדיה בתחום הספורט, רפואת ילדים, רפואת נשים, פיזיותרפיה, פיזיולוגיה של המאמץ, תורת האימון, תזונה, פסיכולוגיה, ביומכניקה (תורת התנועה). בנוסף, היא כוללת טיפולים ממוקדים בפגיעות שמקורם פעילות גופנית כגון: עיסוי, כירופרקטיקה, אוסטיאופתיה וטיפולי רפואה משלימה.

יששכר בן-דב¹, אלכסנדר קוגן², סרגי פרייסמן³, אורי רימון⁴, עמית שגב⁵, יואחים ה' שאפרס⁶

¹המכון למחלות ריאה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המחלקה לניתוחי לב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³מחלקת הרדמה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁴מכון הדימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁵מכון הלב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁶הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, והמחלקה לניתוחי חזה ולב, אוניברסיטת סארלנד, הומבורג, גרמניה

הקדמה: יתר לחץ דם בריאות עם פקקת ותסחיפים (Thromboembolic) הוא סיבוך נדיר של תסחיף לריאה, אשר ניתן לטיפול על ידי סילוק הקרישים המאורגנים – תרומבאנדארתרקטומיה (.(Thrombendarthrectomy ניתוח מוצלח מביא לשיפור בתפקוד ולנורמליזציה של לחץ הדם הריאתי במנוחה.

מטרות: לבדוק אם ניתוח מוצלח משיג נורמליזציה של הסיבולת ושל חילופי הגזים במאמץ.

שיטות המחקר: בארבע השנים האחרונות בוצע בשיבא ניתוח תרומבנדרתרקטומיה בשבעה מטופלים. שניים נותחו בימים אלו והדיווח מתייחס רק לחמישה. בכולם חל שיפור קליני ניכר, סיווגם התפקודי עלה ב-3-1 שלבים,  והושגה נורמליזציה של הלחץ הריאתי במנוחה. לאחר 3-1 שנים ממועד הניתוח נמדדו מרחק ההליכה בשש דקות וקליטת החמצן המרבית.

תוצאות: לאחר תרומבאנדארתרקטומיה, מרחק ההליכה בשש דקות השתפר ב-215-100 מטר ויותר. קליטת החמצן המרבית נותרה ירודה ב-4/5 – 87%-42% מהצפוי, וריווי החמצן לאחר הניתוח היה נורמאלי במנוחה, אך ירד במאמץ בכולם ל-96%-91%. חילופי הגזים במאמץ נותרו לא תקינים בתבנית אופיינית למחלת כלי דם של הריאה.

מסקנות: לאחר תרומבאנדארתרקטומיה, למרות נורמליזציה של הלחץ הריאתי במנוחה, שיפור קליני ניכר ושיפור ניכר בסיבולת (מרחק הליכה בשש דקות), נותר שיא יכולת המאמץ ירוד מהצפוי, וחילופי הגזים במאמץ נותרו לא תקינים ואופייניים למחלת כלי דם של הריאה.

לסיכום: ניתוח תרומבאנדארתרקטומיה בחולים הלוקים ביתר לחץ דם ריאתי פקקתי-תסחיפי הביא לשיפור קליני ניכר, לנורמליזציה של לחץ הדם הריאתי במנוחה ולשיפור הכושר הגופני. אולם בעוד שמרחק ההליכה בשש דקות השתפר במידה ניכרת,  נותר שיא יכולת המאמץ (קליטת החמצן המרבית) ירוד מהצפוי, וחילופי הגזים במאמץ נותרו בלתי תקינים. ממצאים אלו מצביעים על נוכחות מחלת כלי דם של הריאה, אשר לא תוקנה גם לאחר ניתוח מוצלח לסילוק הקרישים.

אלכסנדר צ'ורני¹, טובה ליפשיץ², אסף קרץ², חיים לוי², דניאל גולפרב³, אלכסנדר זלוטניק¹, בוריס קניאזר²

¹הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²מחלקת עיניים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ³שירותי בריאות קופת חולים כללית, מחוז הנגב, באר שבע

הקדמה: רטינופתיה מסוכרת היא הסיבוך המיקרו-ואסקולרי השכיח ביותר של מחלת הסוכרת. בשנים האחרונות חלה עלייה משמעותית בשיעור התחלואה בסוכרת באוכלוסייה הבדואית באזור נגב.

מטרות: ניתוח מאפיינים דמוגרפיים וקליניים של אוכלוסיית חולי סוכרת ממוצא יהודי ובדואי בנגב, בדיקת שיעורי היארעות של סיבוכי עיניים כתוצאה מסוכרת וזיהוי גורמי סיכון להתפתחות סיבוכים אלה בקרב שתי האוכלוסיות.

שיטות מחקר: נאספו נתונים מתוך 523 גיליונות רפואיים של חולי סוכרת סוג 2 (350 ממוצא יהודי ו-173 ממוצא בדואי), אשר עברו בדיקת עיניים שגרתית במרפאות בדרום הארץ ולא היו ידועים עד לאותה בדיקה כלוקים ברטינופתיה מסוכרת. כל נתוני החולים עברו עיבוד סטטיסטי שכלל ניתוח נתונים חד משתנים ובניית דגמים רב משתנים של גורמי סיכון להתפתחות רטינופתיה מסוכרת.

תוצאות: הגיל הממוצע של חולי הסוכרת היהודים היה 10.3±64 ושל הבדואים של 12±58.6 שנים (P<0.001). משך מחלת הסוכרת בממוצע היה 6±7.7 שנים בשתי האוכלוסיות. מקרב האוכלוסייה היהודית, 13.4% אובחנו עם סיבוכים בעיניים כתוצאה מסוכרת, לעומת 22% מקרב האוכלוסייה הבדואית (P<0.01). טיפול באינסולין נמצא בשכיחות גבוהה יותר באוכלוסייה הבדואית (14.5%) לעומת האוכלוסייה היהודית (5.7%). בדגם רב משתנים לזיהוי גורמים להתפתחות רטינופתיה מסוכרת, הודגמו שישה גורמים מנבאים באוכלוסייה היהודית: גיל מבוגר, משך מחלה ארוך, טיפול באינסולין, ערכי HbA1c, LDL וקריאטינין גבוהים, וארבעה גורמים מנבאים להתפתחות רטינופתיה מסוכרת באוכלוסייה הבדואית: משך מחלה ארוך, טיפול באינסולין, ערך HbA1c גבוה ועישון.

דיון וסיכום: ממצאי המחקר מעלים, כי שיעור הפגיעה בעיניים גבוה יותר בחולי סוכרת ממוצא בדואי בהשוואה לחולים ממוצא יהודי. גורמי הסיכון להתפתחות סיבוכים בעיניים, המשותפים לשתי האוכלוסיות, הם משך מחלה ארוך, טיפול באינסולין וערך HbA1C גבוה. אנו סבורים, כי ממצאי העבודה יכולים לעזור בתהליכי תכנון והפעלת שירותי ההסברה וההדרכה של ארגוני שירותי הבריאות, לצורכי העלאת המודעות והבנת המחלה, המודעות לחשיבות שבגילוי מוקדם, חשיבות המעקב הצמוד, והגברת ההיענות לטיפול במחלת הסוכרת  וסיבוכיה בשתי אוכלוסיות החולים.

עופר ארנון¹, אופיר אהרון², אלדד זילברשטיין¹, אלכסנדר בוגדנוב-ברזובסקי¹, יובל קריגר¹, ליאור רוזנברג¹, אברהים עבדול חלים²

¹המחלקה לכירורגיה פלסטית וכוויות, המרכז הרפואי סורוקה, באר שבע, ²היחידה להנדסת אלקטרואופטיקה, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

רקע: אבחון קליני של שאתות בעור מתבצע על פי קריטריונים תיאורטיים וניסיון קליני. מיעוט מהרופאים מאבחנים באמצעות דרמטוסקופ. מלבד דרמטוסקופיה, האמצעים הלא חודרניים לזיהוי שאתות בעור יקרים ואינם ביישום יומיומי. במטרה לאפשר אבחון לא פולשני אך מדויק של נגעי עור, פיתחנו מכשיר פשוט נייד וזול לזיהוי שאתות בעור. המכשיר מבוסס על איסוף מידע משאתות בעור באמצעות התקני גבישים נוזליים Liquid Crystal Devices  ( (LCD במערכת הנקראת Differential Spectropolarimetric Imaging system (DOSI).

מטרות: בדיקת היתכנות למערכת DOSI שתאפשר אבחון שאתות בעור בצורה לא חודרנית.

שיטות: צילום שאתות בעור לפני הסרתן. התשובות ההיסטולוגיות מהוות בסיס לסיווג השאתות לקבוצות. חיפוש תצורות חזותיות הנשנות בתוך כל קבוצה, מאפיינות את אותה קבוצה ומבדילות אותה מקבוצות אחרות.

תוצאות: הודגמה היתכנות מחקרית להסתייעות במערכת DOSI, אך היא עדיין אינה בשלה ליישום קליני. לא נמצא עדיין מדד סגולי שיאפשר לאפיין שאת ספציפית.

תוצאות המאפשרות המשך מחקר במערכת DOSI הן: בתמונות נראו מאפיינים לשאתות הממאירות המבדילות אותם משאתות טבות (Benign). הודגמו קשתות ואצבעות גדילה. בשאתות הטבות, תצורת הקשתות ואצבעות הגדילה נראות נמוכות יותר, הקשתות פתוחות יותר ורדיוס העקמומיות שלהן גדול מאשר בשאתות הממאירות.

דיון: יתרון השימוש בהתקני גבישים נוזליים הוא היכולת לבצע מניפולציות על קרן אור, מבלי להשתמש ברכיבים ליצירת תנועה פיזית. מקור האור פולט אורכי גל שונים החודרים לעומקים שונים. פיזור ההשתקפות מהעור נקלט כצירוף של תמונות למצבי הקיטוב השונים. הנוסחה הייחודית לחישוב דפוסי פולריזציה מאפשרת להתגבר על רעשי פיזור ההשתקפות. שילוב התכנון והנוסחה מאפשרים ייצור תמונות שטרם הוצגו בעבר.

מסקנות: הודגמה היתכנות מחקרית ראשונית לשימוש במכשיר DOSI. על מנת ליצור אינדיקאטורים אמינים ליישום אבחוני קליני לשאתות ספציפיות בעור, יש לערוך ניסויים נוספים.

אריה הרמן

האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה, מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

שיעור הלידות המבוצעות בניתוח לחיתוך הדופן (Cesarean section) עולה בהתמדה והוא הגיע בישראל עד לשיעור של 20%. הסיבות לכך רבות ומגוונות, וביניהן יולדות המבקשות ללדת בחיתוך דופן ללא הוריה רפואית. אף כי מעצבי מדיניות בריאות בעולם חלוקים בדעתם אם הדבר ראוי ונכון מבחינה רפואית, אתית וציבורית, איגודים מקצועיים נתנו לכך הכשר תוך כיבוד מיילדים השוללים גישה זו. בדומה, בחלק מבתי החולים בישראל יש המאפשרים ניתוח חיתוך הדופן ללא הוריה רפואית ויש המתנגדים לכך. כאשר עולה סוגיה זו לדיון, רצוי לתעד את הנימוקים להחלטה להיענות או לסרב לפנייה, כדי שזו לא תהפוך לחרב פיפיות במקרה של תוצאה לא רצויה בדרך שנבחרה. יש להתייחס ללידה לדנית (Vaginal) בסיכון נמוך כאל תהליך טבעי ולא כאל טיפול רפואי, ושמירה על איזון ומידתיות בהחלטות תכיל את התופעה, ותימנע מצב לא רצוי ולא ראוי שבו "גולם" זה, שנוצר על ידי המערכת הרפואית, יקום על יוצרו.

לירון קוגן¹, *אורי דיאור¹, נטע איזנברג², יוסף עזרא¹

¹מחלקת נשים ויולדות, בית חולים הדסה עין כרם, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מחלקת נשים ויולדות, בית חולים הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, אוניברסיטת תל אביב

*המחבר הראשון והשני תרמו באופן דומה לכתיבת המאמר.

הקדמה: ניסיון לידה לאחר ניתוח חיתוך הדופן יחיד נחשב כיום מקובל ואף רצוי. לעומת זאת, ניסיון לידה לאחר שני ניתוחי חיתוך דופן אינו מקובל על ידי מרבית הקלינאים. אולם במדינת ישראל, המאופיינת בילודה גבוהה, עולה פעמים רבות השאלה: האם כלל זה תקף לכלל היולדות. כדי לבחון לעומק את השאלה הזו, ועל מנת לתת תשובה אמינה ליולדת המעוניינת בניסיון לידה לאחר שני ניתוחי חיתוך דופן, נדרשת הכרת הספרות העולמית, מדיניות הארגונים השונים ומדיניות בתי החולים בישראל. כך, אפשר יהיה להציג בפני המטופלת את שיעורי ההצלחה ואת הסיכונים שבלידה בניתוח חיתוך הדופן.  

מטרות: הצגת הספרות הקיימת בנושא, מדיניות בתי החולים בישראל, והצגת ניסיוננו בלידה לדנית ואחר שני ניתוחי דופן.

שיטות מחקר: בוצעה סקירת ספרות תוך הסתייעות במנוע החיפוש Medline. מילות החיפוש היו: Caesarean section, Caesarian, Vaginal birth after caesarean section ו-Trial of labor. מוצגת מדיניות האיגודים: האמריקאי, קנדי, בריטי והישראלי למיילדות וגינקולוגיה, המדיניות בבתי החולים בישראל וסקירת ניסיוננו בשנים 2009-2006 בבית החולים הדסה עין כרם.

תוצאות: על פי הספרות העולמית, היענות לניסיון לידה לאחר שני ניתוחי חיתוך דופן נעה בין 50%-21%. שיעורי ההצלחה נעים בין 80%-60%, ושיעור הסיבוך העיקרי – קרע של הרחם במהלך הלידה – נע בין 3%-0%. בין השנים 2006-2009 נערכו במוסדנו 67 ניסיונות לידה לאחר שני ניתוחי חיתוך דופן. שיעור ההצלחה הוא 88%, ולא היה אף אירוע של קרע רחמי.  

מסקנות: ניסיון לידה לאחר שני ניתוחי חיתוך דופן יכול להתבצע תחת בקרה מתאימה ובחירת האוכלוסייה שתתאים לכך.

שקמה בר און, אביעד כהן, ישי לוין, עמירם אבני, יוסף לסינג, בנימין אלמוג

בית החולים ליס ליולדות, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

פקקת ורידים עמוקה בפלג הגוף העליון (UEDVT) היא אירוע בלתי שכיח באוכלוסייה הכללית. אירועים פקקתיים-תסחיפיים Thromboembolic events)) הם סיבוך חמור, אם כי נדיר, של טיפולי פוריות, ונלווית אליהם לרוב תסמונת גירוי יתר של השחלות (Ovarian Hyperstimulation Syndrome – OHSS). בקרב נשים העוברות טיפולי פוריות, קיימת שכיחות מוגברת של UEDVT בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. ההיארעות המשוערת של UEDVT בקבוצת נשים זו היא 0.11%-0.08% ממחזורי הטיפול. בעוד שניתן להסביר פקקת בפלג הגוף התחתון במצבי OHSS כתוצאה של ירידה בהחזר הוורידים עקב עימדון  ורידי יחסי בפלג הגוף התחתון, הרי שלא נמצא עדיין הסבר סביר לשכיחות הגבוהה  של פקקות דווקא בפלג הגוף העליון. אבחון מוקדם של UEDVT וקביעת טיפול חשובים לבריאות האם והעובר. בעידן שבו חלה עלייה בשיעור טיפולי פוריות באוכלוסיה, על הצוותים הרפואיים המטפלים להיות מודעים לסיבוך בלתי שכיח זה, לגורמי הסיכון שלו, למהלך הקליני שלו, לאמצעי האבחון ולטיפול הנדרש. כמו כן, ייתכן שיש לשקול בירור קרישיות יתר, וככל הנראה לנקוט באמצעי מניעה בנשים עם OHSS חמור.

יקיר שגב, שלומית ריסקין-משיח, עופר לביא, רון אוסלנדר

מחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי כרמל על שם ליידי דייויס, מסונף לפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

מטרת המיילדות המודרנית היא להביא ילד בריא לאם בריאה. ייעוץ טרום הריון מבוסס על שלושה עקרונות: הערכת גורמי סיכון, קידום בריאות והתערבות על מנת לשפר את תוצאות ההריון. נשים רבות הנזקקות לטיפולי פוריות הן מבוגרות יותר ולחלקן מחלות כרוניות כגון השמנת יתר, יתר לחץ דם כרוני, סוכרת, מחלת לב ועוד. תחלואה כרונית של האם מעלה את הסיכון לסיבוכים במהלך טיפולי הפוריות, וקשורה גם לעלייה חדה בשיעורי התחלואה והתמותה לאם ולילוד. בעבודות קודמות הודגם, כי רוב אירועי התמותה של אמהות בארה"ב עקב מחלות כרוניות ניתנים היו למניעה באמצעות ייעוץ וטיפול רפואי טרום הריון טוב יותר. לפני טיפולי פוריות עוברות הנשים הערכה מקיפה, הכוללת לרוב בדיקות לבירור הסיבה לאי פוריות, אך אינה כוללת הערכה של מחלות רקע. אנו סבורים, כי הכרחית הערכה רפואית מקפת טרם טיפולי פוריות, בדומה להמלצות האגודה האמריקאית למחלות לב טרם פעילות גופנית שאינה תחרותית ובדומה להמלצות האגודה האמריקאית להרדמה טרם ניתוח אלקטיבי. בחיפוש נרחב בספרות הרפואית לא מצאנו המלצות ספציפיות כאלו.

המטרה בסקירה זו היא להדגיש את הסיכונים הפוטנציאליים הטמונים בטיפולי פוריות והריון בנשים מבוגרות, ולאפיין הנחיות להערכת נשים אלו טרם התחלת טיפול. על הערכה זו לכלול בראש ובראשונה שאלון רפואי מקיף ובדיקה גופנית נרחבת, ובהתאם לתוצאות מתבצעת הערכה רפואית נוספת. יש לשים את הדגש על מתן טיפול רפואי נאות לנשים עם מחלות כרוניות ולהביא לייצוב מיטבי של מחלתן, טרם התחלת טיפול וכהכנה להריון. כמו כן, יש להתאים את הטיפול התרופתי, כולל הפסקת או החלפת תרופות עם פוטנציאל טרטוגני. בסיום הערכה וטרם התחלת הטיפול, יש לייעץ לנשים על סמך תוצאות הערכה לגבי הסיכונים שבטיפולי פוריות  או הריון לבריאותן ולבריאות העובר.

ירדנה משיח פרידלר¹, משה מזור¹,אילנה שוהם ורדי², אשר בשירי¹,

¹המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

המטרה במחקר: לקבוע האם חלה עלייה בשיעור סיבוכי הריון ולידה בהריונות עם עובר בעל מום במערכת העצבים המרכזית או מום כרומוזומי. 

שיטות: קבוצות המחקר כללו 320 לידות של עוברים הלוקים במום במערכת העצבים המרכזית ו-133 לידות של עוברים הלוקים במום כרומוזומי. קבוצות אלו הושוו ל-149,112 לידות של ילודים ללא מום ידוע בלידה. הוצאו מהמחקר לידות ללא מעקב טרום לידה, לידות מרובות עוברים, ולידות של תינוקות הלוקים במום שאינו כרומוזומי או במום במערכת העצבים המרכזית. המידע הופק ממאגר הלידות של המרכז הרפואי אוניברסיטאי סורוקה. הנתונים עובדו באמצעות תוכנת SPSS. 

תוצאות: לא נמצאו הבדלים משמעותיים סטטיסטית בין המאפיינים של האמהות: גיל, מוצא, סדר לידה. נמצאו שיעורים גבוהים יותר של מצגים ומנחים פתולוגיים, ריבוי מי שפיר, מיעוט מי שפיר והשראת לידה בקבוצות המומים. נמצא, כי שיעור ההרדמה הכללית בקבוצות המחקר היה גבוה כמעט פי שניים מקבוצת הבקרה (25.6% בקבוצת המומים הכרומוזומיים ו-25% בקבוצת מומי מערכת העצבים המרכזית לעומת 11.3% בקבוצת הבקרה 0.001<P). כמו כן, נמצא שיעור גבוה יותר של ניתוחים לחיתוך הדופן ("ניתוחים קיסריים") בקבוצות המחקר לעומת קבוצת הבקרה (20.3% בקבוצת המומים הכרומוזומיים ו-21.56% בקבוצת המומים במערכת העצבים המרכזית, לעומת 12% בקבוצת הבקרה 0.001 > P). בניתוח רב משתנים נבנה מודל שהתוצא שלו הוא ניתוח חיתוך הדופן, שכלל: הימצאות מום, ניתוח לחיתוך הדופן בעבר, ניטור חשוד ומצגים ומנחים פתולוגיים. איתור מום לא נמצא כגורם סיכון בלתי תלוי לניתוח חיתוך הדופן. 

מסקנות: בהריונות עם עוברים הלוקים במום במערכת העצבים המרכזים או במום כרומוזומי קיים שיעור גבוה יותר של סיבוכי הריון ולידה. אומנם המום אינו מהווה גורם סיכון בלתי תלוי למצבים אלו, אך נראה שסיבוכים הנלווים למום כגון מצוקת עובר, חוסר התקדמות הלידה ומנחים ומצגים פתולוגיים, הם המביאים בעקיפין לשיעור הגבוה של ניתוחי חיתוך הדופן והרדמות כלליות, התורמים לבסוף לעלייה בשיעור התחלואה והתמותה של האמהות. 

רונן רובינשטיין¹, אריק וולק¹, אורלי גויטין², רן קורנובסקי¹, תמר גספר², גלית אבירם², אריאל רוגין¹, ג'ורג' בלינדר², יוסף שמש¹, אלי קונן²

¹האיגוד לקרדיולוגיה בישראל ²והאיגוד לרדיולוגיה בישראל

מסמך עמדה משותף מטעם האיגוד לקרדיולוגיה והאיגוד לרדיולוגיה בישראל

*שני המחברים הראשונים תרמו למאמר במידה זהה.

טומוגרפיה מחשבית של הלב היא טכנולוגיית דימות חדשה יחסית, המאפשרת להדגים היטב את העורקים הכליליים ומבני הלב השונים. עם ההתקדמות הטכנולוגית של הסורקים והעלייה בשימוש בסורקים אלו בהתוויות של הלב, עולה גם הצורך להגדיר בצורה מדויקת יותר את ההתוויות לביצוע הבדיקה. במאמר זה מסוכמות ההתוויות המתאימות לביצוע טומוגרפיה מחשבית של הלב, כפי שסוכמו על ידי ועדה משותפת לאיגוד לקרדיולוגיה ורדיולוגיה בישראל.

פבל גולובצ'יק^1,2 , יהונתן סבר^1,2 , אברהם ויצמן^1,2,3

¹המרכז לבריאות הנפש גהה, פתח תקווה, ² הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ³המעבדה לפסיכיאטריה ביולוגית, המרכז למחקר רפואי על שם פלסנשטיין, אוניברסיטת תל אביב, קמפוס רבין, פתח תקווה

הפרעת ליקוי בקשב עם פעלתנות יתר (ADHD) היא תסמונת אשר נמשכת לגיל הבגרות ומגיבה היטב לטיפול תרופתי. מתן מעוררים (Stimulants) (בעיקר מתילפנידט) ולא מעוררים (Non stimulants) מומלץ כטיפול במבוגרים שעברו תהליך אבחון מקיף ומהימן של ADHD. בחירת התרופה למבוגרים מחייבת חשיבה קפדנית מצד הרופא המטפל ומתבססת על מספר גורמים: יעילות, השפעות לוואי, רעילות, עלות, העדפת המטופל, פוטנציאל ניצול לרעה וקיום בעיות רפואיות או פסיכיאטריות אחרות. מחקרים השוואתיים מבוקרי אינבו במבוגרים עם ADHD, מעידים על יחס טוב של תועלת לעומת עלות בטיפול במעוררים ולא מעוררים. נמצא, כי מתילפנידט נסבל היטב ובטוח בטיפול קצר טווח וארוך טווח. מעקב ארוך טווח במבוגרים צריך לכלול מעקב אחר מצב קרדיווסקולארי, צריכה לרעה של מעורר, הופעת תסמינים פסיכיאטריים (בייחוד פסיכוזה, מאניה ודיכאון) ובדיקת אפשרות להתפתחות של סבילות או תלות.