תוצאת חיפוש

עמיר שמואלי¹, אסתי ניסן-אנגלצ'ין²

¹האוניברסיטה העברית ומכון גרטנר, ²אוניברסיטת בן גוריון

לצורך עידכון הסל בתוספת התקציב הנתונה, בוחרת מדי שנה ועדה ציבורית את הטכנולוגיות העדיפות לדעתה מתוך מבחר הטכנולוגיות המועמדות להכללה. הוועדה מבססת את בחירתה על שיקולים רפואיים, אתיים וחברתיים שונים, ולאו דווקא לפי העלות (המזערית) לשנת חיים מתוקנת לאיכות-חיים.

המטרה במאמר הנוכחי הייתה לבחון את החלטות הוועדה הציבורית באשר להכללת טכנולוגיות חדשות בשנת 2006-2007 מנקודת ראות כלכלית.

ההערכה הכלכלית של החלטות הוועדה מבוססת על עיבוד המימצאים מסקירה מקיפה של: 1) עבודות שנערכו לאחרונה בישראל ובעולם, במטרה לאמוד את הנכונות לשלם בישראל עבור חיי אדם ועבור QALY (Quality of life Adjusted Life Year); 2) ערכי עלויות לשנת חיים מתוקנת לאיכות-חיים (QALY) של הטכנולוגיות החדשות שהוכנסו לסל בשנת 2006-7. במאמר מועלית הצעה לאמץ ערכים של 10 מיליון ₪ כערך חיי אדם (סטטיסטי) בישראל, של 200 אלף ₪ כערך ממוצע של שנת חיים, ושל 250 אלף ₪ כנכונות לשלם עבור שנת חיים מתוקנת לאיכות-חיים. בחינת החלטות הוועדה משנת 2006 מזווית זו מראה, כי למרות שדירוג הוועדה של 40 הטכנולוגיות שנכללו (ושעליהן נמצאו נתונים) אינו תואם את דירוג הטכנולוגיות לפי העלות שבה הן "מייצרות" שנת חיים מתוקנת לאיכות, העלות לשנת חיים מתוקנת לאיכות-חיים של כל הטכנולוגיות – להוציא שלוש (זומרה®, אבסטין® ומיוזים®) – נמוכה מ-250 אלף ש"ח, ושל רוב הטכנולוגיות – אף נמוכה מ-150 אלף ₪.

לסיכום, להוציא מקרים בודדים שניתן להסבירם ייחודית בשיקולים פוליטיים-אתיים-חברתיים, העלויות לשנת חיים מתוקנת לאיכות-חיים של הטכנולוגיות שנבחרו אומנם נמוכות מהנכונות החברתית לשלם עבורה. לצורך הקצאת משאבים לאומית יעילה וצודקת לכל התחומים המשפרים בריאות ובטיחות, יש ללבן את סוגיית הנכונות החברתית לשלם עבור הצלת חיים, הארכת חיים ועבור שנות חיים מתוקנות לאיכות-החיים.

אורי וינברג, שמואל רייס

התוכנית לחקר השואה והרפואה, המח' לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

הרופאים בגרמניה הנאצית היו מהראשונים להצטרף לשורות המפלגה ולאס-אס, ונחשבו לתומכים נלהבים ופעילים של המשטר. פעולותיהם כללו תמיכה גלויה בהנהגה הנאצית ומתן לגיטימציה מדעית לכאורה להשרשת תורת הגזע הנאצית, תוך ביצוע ניסויים מחרידים בבני-אדם בנוסף לתיכנון וביצוע תוכניות העיקור, "המתת החסד" וההשמדה. החוק הנאצי אף התיר את השימוש בגופם ובשרידיהם של קורבנותיו במוסדות מחקר גרמניים. עדויות למעשים אלה נחשפות גם בשנים האחרונות במוסדות מחקר חשובים בגרמניה ובשטחים שהיו בשליטתה.

אחד מהרופאים שמעורבותם במשטר הנאצי בלטה במיוחד היה אדוארד פרנקופף, שכיהן כראש המוסד לאנטומיה באוניברסיטת וינה ומאוחר יותר כנשיא האוניברסיטה. פרנקופף היה חבר במפלגה הנאצית, קידם את רעיון ה"גהות הגזעית", ובשנת 1938 סילק את כל חברי הסגל היהודים מאוניברסיטת וינה. באטלס האנטומי שערך, ביטאו המאיירים את אהדתם לנאציזם בהוספת סמלים נאציים בתחתית האיורים. לנוכח דרישתו של מוסד "יד ושם", נחקר נושא יצירת האטלס, ובדו"ח שפורסם בשנת 1998 נחשף כי המוסד לאנטומיה בראשות פרנקופף קיבל כמעט 1,400 גופות מתאי ההוצאה להורג של הגסטאפו בווינה.

עותקים של האטלס של פרנקופף, שנחשפו במקרה בפקולטה לרפואה על-שם רפפורט בטכניון, מעלים דילמות קשות הנוגעות להתייחסות לעבודות מחקר בעלות רקע דומה. הספרים עוררו דיון מחודש בישראל ובעולם בנושאים אתיים הקשורים לשימוש במידע שמקורו בפשעי הנאצים. יותר מכל מהוות עדויות אלה תזכורת לרוע שאליו עלולים להביא המדע והרפואה כאשר הם נתפסים כסמכות בלתי ניתנת לעירעור.

דב גפל^1,2, איגור מסלובסקי¹, יוסי הלל³

¹המח' לרפואה פנימית ג', בית-חולים ברזילי, אשקלון, ²בית-הספר לתזונה, הפקולטה לחקלאות, מזון, ומדעי איכות הסביבה, האוניברסיטה העברית ירושלים, רחובות, ³מכון סמית למדעי הצמח וגנטיקה, הפקולטה לחקלאות, מזון, ומדעי איכות הסביבה, האוניברסיטה העברית ירושלים, רחובות

ההתקדמות בפיענוח מבנה ותיפקוד גנום האדם, אשר הביאה ליצירת מסד נתונים רחב-היקף, עשויה לתרום להעשרת המידע בתחום התהוותן של מחלות מורכבות (Complex Diseases). מחלות אלה מתאפיינות בין השאר בשכיחות גבוהה יחסית, בעיקר בתוך משפחות, ובהיותן מושפעות מגורמים תורשתיים וסביבתיים (Multifactorial Diseases). תשומת לב החוקרים מתמקדת כעת בלימוד השונות הגנטית שבין אדם לאדם, וחלק משמעותי משונות זו מתבטא בהבדלים בנוקליאוטיד יחיד בדנ"א (Single Nucleotide Polymorphism – SNP). טכנולוגיית מיזעור אמצעים ביולוגיים ואלקטרוניים יוצרת תשתיות שבהן כלים המאפשרים הספקים גבוהים: סריקה כלל-גנומית של אדם יחיד עבור מאות אלפי סניפס בפרק זמן קצר. לנוכח הצורך לעבד מספר בלתי מבוטל של נתונים גנטיים וסביבתיים, בצירופים פוטנציאליים רבים, מתפתח תחום הביואינפורמטיקה העוסק בריכוז מידע מחשבי ליישומים ביולוגיים-רפואיים. היכולת לאבחן מצבים של טרום-מחלה קרוב לוודאי שתשתפר ככל שיעמיקו מחקרי אסוציאציה לזיהוי בלוקים של הפלוטיפים של סניפס באוכלוסיות עם מחלות מורכבות. יישום ההתפתחויות שצוינו לעיל צפוי, במקביל, לתרום להגברת היעילות של הטיפולים בתרופות ולהפחתה בהשפעות-הלוואי שלהם (Pharmacogenomics).

יקיר שגב, רון אוסלנדר, עופר לביא, אריה ליסק, יורם אברהמוב

היח' לאורוגניקולוגיה ושיקום ריצפת אגן, מח' נשים ויולדות, מרכז רפואי כרמל, הפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה

צניחה משנית של גדם הלדן לאחר כריתת רחם קודמת היא תופעה שכיחה למדי, המתבטאת בהתבלטות גדם הלדן מעבר לפתח העריה, בהפרעות בתיפקוד המיני, וכן בתסמינים במערכת השתן ובמערכת העיכול. גורמי-הסיכון לתופעה כוללים גורמים סביבתיים, כגון לידות לדניות (vaginal), כריתת רחם קודמת, השמנה וגורמים גנטיים הקשורים בהרכב רקמות החיבור והשרירים בקרקעית האגן. קיימות שיטות ניתוח שונות לטיפול בתופעה, המתבצעות בגישה דרך הבטן או הלדן. כמו-כן פותחו בשנים האחרונות שיטות זעיר-פולשניות, כגון לאפרוסקופיה והסתייעות בהתקנים שונים המוחדרים בגישה לדנית, תוך הסתייעות במחטים ובמוליכים מיוחדים. המחקרים שנערכה בהם השוואה בין שיטות הניתוח השונות היו ברובם המכריע רטרוספקטיביים. רק בשתי עבודות נערכה באופן פרוספקטיבי אקראי השוואה בין הגישה דרך הבטן לבין הגישה דרך הלדן, והתוצאות האנטומיות היו שונות. בהסתמך על מחקרים אלה, נראה כי הגישה דרך הלדן כרוכה במשך אישפוז קצר יותר ובחזרה מהירה יותר לתיפקוד, בעוד שהגישה דרך הבטן מבטיחה תוצאות טובות מעט יותר מבחינה אנטומית. השיטות הזעיר-פולשניות תופסות חשיבות גוברת והולכת בשנים האחרונות, תוך הסתייעות בשתלים ביולוגיים או סינתטיים עם תוצאות טובות מאוד. מנגד מעלות שיטות אלה את הצורך להתמודד עם סיבוכי שתלים דוגמת התכייבות, התכווצות השתל או כאבים נלווים. מניעה של צניחת גדם הלדן ניתנת להתבצע על-ידי קיבוע נכון בעת כריתת רחם לדנית, תוך נקיטת גישות ניתוח מקובלות דוגמת  קולדופלסטיה על-שם  mccall או קיבוע לרצועות הסקרו-ספינליות. בסקירה שלהלן מדווח בהרחבה אודות שיטות הניתוח השונות לטיפול בצניחה משנית של גדם הלדן ומניעתה, כפי שמדווח בסיפרות הרפואית העדכנית.

___________________________________

¹ צמג"ל – צניחה משנית של גדם הלדן.

מאיר מזרחי, גדי לאלאזר, יובל הורביץ, תומר אדר, ריפאת ספאדי

המח' לרפואה פנימית א', האגף לרפואה פנימית, המרכז הרפואי של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

היפרבילירובינמיה ישירה יכולה לנבוע ממספר מחלות כבד מגוונות: מחלות חסימתיות (אבנים בדרכי-המרה, PSC או PBC), מחלות כבד גנטיות (Dubin-Ghonson syndrome, Rotor syndrome). קיימות מחלות גנטיות נדירות אף יותר הגורמות להיפרבילירובינמיה ישירה; אחת מהן היא benign recurrent Intrahepatic Cholestasis (BRIC), שדווח עליה לראשונה בשנת 1959.

שכיחות המחלה גבוהה יותר בקרב נשים, עם הסתמנות קלינית המאופיינת בהתקפים נשנים של גרד וצהבת, חולשה, חוסר תיאבון ואנורקסיה, ריח כבד, שתן כהה, צואה שחורה וסטאטוראה.

למחלה זו מאפיינים גנטיים, והיא מסווגת לתת-קבוצות על-פי המוטציות השונות. ניתן לסווג את המחלה גם על-פי ההסתמנות הקלינית.

בוריס קניאזר¹, דן אברמוב², נטליה בילנקו³, אמיר גניאל², ירון ישי², עמוס כץ^4,1

¹הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ²המח' לניתוחי לב בית-חזה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע, ³המח' לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ⁴המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון

פירפור פרוזדורים (פ"פ)¹ הוא אחד הסיבוכים השכיחים ביותר המתפתחים בחולים לאחר ניתוח מעקפים. פ"פ גורם להארכת ימי אישפוז, לסיבוכים מתסחיפים, לעלייה בעלות הטיפול לאחר הניתוח ולשיעור תמותה גבוה יותר.

המטרה במחקר הנוכחי הייתה להעריך היארעות של פ"פ ולזהות גורמי-סיכון להתפתחות פ"פ בחולים העוברים ניתוחי מעקפים באזור הנגב.

לשם כך נבדקו 156 חולים רציפים שעברו ניתוח מעקפים במרכז רפואי סורוקה. כל נתוני המנותחים עברו עיבוד סטטיסטי שכלל ניתוח נתונים חד-משתנים ובניית דגמים רב-משתנים של גורמי-סיכון להתפתחות פ"פ.

הגיל הממוצע של אוכלוסיית המחקר היה 64.9± 9.7 שנים, ומרבית המנותחים היו גברים (119, 76.3%). החולים עברו בממוצע  1.0± 3.65  מעקפים. שני חולים (1.2%) נפטרו בתקופה לאחר הניתוח. חמישים חולים (32.1%) פיתחו פ"פ לאחר ניתוח המעקפים. ברוב החולים התרחש האירוע ביום השני לאחר הניתוח. בניתוח סטטיסטי לחד-משתנים הודגמו במובהק(P<0.05)  המשתנים הבאים כגורמים להתפתחות פ"פ לאחר הניתוח מעקפים: גיל, מין-זכר, מוצא ספרדי, השמנת-יתר (BMI>30), מחלות רקע שונות כמו יתר-לחץ-דם והפרעת שומנים בדם, שריעות (הגדלת) הפרוזדור השמאלי, נטילת תרופות כמו חוסמי תעלות סידן, ניטרטים ופורסמיד לפני הניתוח, וסיבוכים לאחר הניתוח כמו ירידה בתיפקוד הכליות וסיבוכים בנשימה. בדגם רב-משתנים נמצאו שלושה מנבאים לפ"פ: מוצא ספרדי(OR=11.2 [95% CI 1.0-114.1]) , השמנה  (OR=2.4 [95% CI 1.2- 4.8]) ופרוזדור שמאלי מורחב (OR=4.6 [95% CI 1.5-14.1]). כמו-כן, פ"פ נמצא בקשר הדוק עם תקופת אישפוז ממושכת (11.1±5.6 ימי אישפוז עם פ"פ ו-8.3±2.6 ימים ללא פ"פ, P<0.05).

לסיכום, מצאנו לראשונה שחולים ממוצא ספרדי לוקים בפ"פ בשיעור גבוה יותר. כמו-כן, חולים הלוקים בהשמנה מפתחים הפרעת קצב לב בשיעור גבוה יותר. הרחבה של פרוזדור לב שמאלי היא גורם אשר מנבא התפתחות פ"פ. בהשוואה לעבודות קודמות, לא נמצאו הבדלים בשיעורי סיבוכים ותמותה באוכלוסיית מנותחים בנגב בהשוואה למדינות אחרות בעולם.

_________________________

¹ פ"פ – פירפור פרוזדורים.

לילך שלו ^1,3, פנינה לנגביץ^2,3 , ג'יזל זנדמן-גודארד^1,3

¹המח' רפואה פנימית ג', מרכז רפואי א' וולפסון, ²היח' לרימטולוגיה, מרכז רפואי שיבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

יתר-לחץ-דם (יל"ד)¹ ריאתי בטרשת מערכתית (טר"מ)², המתפתח ב-35% מהחולים, מאופיין בעלייה בתינגודת כלי-הדם בריאות, ומלווה בפרוגנוזה גרועה יותר מאשר בחולים הלוקים ביל"ד של הריאות מסיבות אחרות.

התרופות הנתמכות במחקרים קליניים, אשר אושרו על-ידי משרד הבריאות בישראל בשנת 2006 לפי "מינהל רפואה" לצורך טיפול בדרגה 3 (על-פי (NYHA, כוללות בוסנטן (טרקליר) שהוא נוגד-קולטני לאנדותלין-1.

מדווח במאמר זה על פרשת חולה עם טר"מ המלווה ביל"ד משני קשה של הריאות, עם הוריות-נגד לטיפול באילופרוסט, עקב אי-ספיקת לב דיאסטולית משנית לטרשת עורקים. חולה זה טופל בהצלחה בבוסנטן במשך 4 שנים, עד לפטירתו.

אורי וינברג, שמואל רייס

התוכנית לחקר השואה והרפואה, המח' לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

הרופאים בגרמניה הנאצית היו מהראשונים להצטרף לשורות המפלגה ולאס-אס, ונחשבו לתומכים נלהבים ופעילים של המשטר. פעולותיהם כללו תמיכה גלויה בהנהגה הנאצית ומתן לגיטימציה מדעית לכאורה להשרשת תורת הגזע הנאצית, תוך ביצוע ניסויים מחרידים בבני-אדם בנוסף לתיכנון וביצוע תוכניות העיקור, "המתת החסד" וההשמדה. החוק הנאצי אף התיר את השימוש בגופם ובשרידיהם של קורבנותיו במוסדות מחקר גרמניים. עדויות למעשים אלה נחשפות גם בשנים האחרונות במוסדות מחקר חשובים בגרמניה ובשטחים שהיו בשליטתה.

אחד מהרופאים שמעורבותם במשטר הנאצי בלטה במיוחד היה אדוארד פרנקופף, שכיהן כראש המוסד לאנטומיה באוניברסיטת וינה ומאוחר יותר כנשיא האוניברסיטה. פרנקופף היה חבר במפלגה הנאצית, קידם את רעיון ה"גהות הגזעית", ובשנת 1938 סילק את כל חברי הסגל היהודים מאוניברסיטת וינה. באטלס האנטומי שערך, ביטאו המאיירים את אהדתם לנאציזם בהוספת סמלים נאציים בתחתית האיורים. לנוכח דרישתו של מוסד "יד ושם", נחקר נושא יצירת האטלס, ובדו"ח שפורסם בשנת 1998 נחשף כי המוסד לאנטומיה בראשות פרנקופף קיבל כמעט 1,400 גופות מתאי ההוצאה להורג של הגסטאפו בווינה.

עותקים של האטלס של פרנקופף, שנחשפו במקרה בפקולטה לרפואה על-שם רפפורט בטכניון, מעלים דילמות קשות הנוגעות להתייחסות לעבודות מחקר בעלות רקע דומה. הספרים עוררו דיון מחודש בישראל ובעולם בנושאים אתיים הקשורים לשימוש במידע שמקורו בפשעי הנאצים. יותר מכל מהוות עדויות אלה תזכורת לרוע שאליו עלולים להביא המדע והרפואה כאשר הם נתפסים כסמכות בלתי ניתנת לעירעור.

דוד רבינרסון, ניר מלמד, מרק גלזרמן

בית-החולים לנשים על-שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ניתוחי כריתת רחם, שלמה או תת-שלמה, עם או ללא כריתת שחלות ובגישה דרך הבטן או הלדן, ובנסיבות של מחלות טבות, שכיחים ביותר בתחום הגינקולוגיה הכירורגית. המידע העדכני מחזק את התחושה, כי כריתת רחם לסוגיה השונים אינה פוגעת בתגובה המינית הבתר-ניתוחית באישה ואולי אף משפרת אותה. ברוב הנשים משפרים ניתוחים מעין אילו את התגובה המינית הבתר-ניתוחית, ובמיוחד אם מוסף לטיפול הבתר-ניתוחי טסטוסטרון, אם כי מימצא אחרון זה עודנו שנוי במחלוקת. ניתוחים לתיקון צניחה של איברי האגן או לתיקון אי-נקיטת שתן הוכחו כיעילים בהקלת התסמינים הטרום-ניתוחיים, אך מבלי שישפיעו על המיניות הבתר-ניתוחית באישה. שיטות ניתוח אנדוסקופיות חדשות או טיפולים חלופיים לניתוחים המסורתיים משפרים ככל הנראה את התגובה המינית הבתר-ניתוחית.

בנימין פיורה

היח' לגינקולוגיה-אונקולוגית, החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

יתר-סידן בדם (להלן, יס"ד¹) (Hypercalcemia) הוא התיסמונת הפארא-ניאופלסטית הראשונה השכיחה ביותר בשאתות ממאירות במבוגרים (10%-30%) ונדירה בשאתות ממאירות בילדים (0.5%-1.3%). יס"ד בשאתות ממאירות מסווג לשתי קבוצות: 1) יס"ד הומורלי של ממאירות (להלן, יה"מ²) (Humoral hypercalcemia of malignancy –HHM) – נגרם כתוצאה מהשפעת חומרים הנוצרים בתאי השאת ומופרשים למחזור הדם, כגון חלבון דמוי-הורמון בלוטת יותרת-התריס (להלן, חדה"פ³) parathyroid hormone-related protein, PTH-rP, הורמון בלוטת-יותרת התריס (Parathyroid hormone-intact, PTH-i), האנזים 1-α-hydroxylase המזרז יצירת הצורה הפעילה של ויטמין D (1,25-dihydroxyvitamin D3), וחומרים אחרים; 2) יס"ד שנגרם כתוצאה מהרס עצם על-ידי גרורות בעצמות. יס"ד מתרחש בפחות מ-5% של שאתות ממאירות של אברי-המין הנקביים וכמעט בכל החולות (95%) הוא יה"מ. יה"מ בשאתות ממאירות של אברי-המין הנקביים נגרם במרבית החולות (80%) על-ידי חדה"פ שנוצר בתאי השאת ומופרש למחזור הדם. סרטן השחלה הוא השאת הממארת הראשונה השכיחה ביותר של אברי-המין הנקביים המלווה ביה"מ. למרות שיה"מ מתרחש ב-5% בלבד מסרטני השחלה, הוא מתרחש בשיעור יחסי גבוה בסרטני השחלה הנדירים הבאים: 1) סרטן תא-קטן (Small cell carcinoma) של השחלה – שאת נדירה שמהווה כ-1% משאתות ממאירות של השחלה ומלווה ב-66% מהחולות ביה"מ; 2) סרטן תא-בהיר (Clear cell carcinoma) של השחלה – שאת לא שכיחה שמהווה כ-5% משאתות ממאירות של השחלה ומלווה ב- 5%-10% מהחולות ביה"מ. דיסגרמינומה של השחלה היא השאת הממארת של השחלה השנייה בשכיחותה בקרב ילדות ונערות, לאחר סרטן תא-קטן של השחלה, המלווה ביה"מ.

אייל ליבוביץ', ארנסטו ל' שיפרין

המכון למחקר רפואי על-שם ליידי דייויס, בית-החולים היהודי על-שם סיר מורטימר בי דייויס, אוניברסיטת מקגיל, מונטריאול, קוויבק, קנדה

בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית בפיתוח תרופות יעילות המעכבות רנין (Direct renin inhibitors) וניתנות בדרך פומית, ותרופה ראשונה מקבוצה זו אושרה לאחרונה. תרופות אלו יעילות לטיפול ביתר-לחץ-דם, ולהן השפעות מועילות נוספות על הכליות והלב. המטרות בסקירה זו הן לסכם את המידע הקיים ולהעלות אפשרויות עתידיות של טיפול חדשני זה.

רם אלעזרי, אנדרי קידר, עבד חלאילה, גדעון אלמוגי, יואב מינץ, אברהם י' ריבקינד

המח' לכירורגיה כללית ויחידת הטראומה, בית-חולים הדסה עין-כרם והאוניברסיטה העברית, ירושלים

טראומה קהה מהווה סיבה שכיחה להבהלת פצועים לחדרי-מיון בישראל ובעולם. לרוב מעורבים בפגיעה קהה בבטן איברים מוצקים כדוגמת טחול וכבד. פגיעה לא שכיחה מבין אלה הכרוכות בטראומה זו היא במעי הדק. מתוך סקירת הסיפרות הרפואית עולה, כי לעתים רבות איבחון פגיעה מסוג זה מתאחר, ועל כן כרוך בשיעורי תחלואה ותמותה גבוהים. היכולת לאתר פגיעה במעי הדק בשלבים המוקדמים בבדיקה גופנית בלבד פחותה בהשוואה לפגיעות אחרות בבטן. האיבחון מצריך לרוב הסתייעות במספר אמצעי דימות, כגון על-שמע של הבטן מכוון טראומה, שטיפת צפק וטומוגרפיה מחשבית. במאמר זה מדווח על שני פצועים שטופלו עקב פגיעה במעי הדק. בנוסף, מובאות דרכי האיבחון השונות ומובא דיווח על הסיפרות הרפואית העדכנית בנושא זה.

דנטה אנטונלי, אהוד רוזנר, נחום אדם פרידברג, יואב תורג'מן

מכון הלב, המרכז הרפואי "העמק", עפולה

חסם הולכה פרוזדורי-חדרי יכול לגרום מדי פעם לסיבוכים עקב התקפי Morgagni-Adam-Stokes (MAS). המטרה במחקר הנוכחי הייתה לגלות את גורמי-הסיכון ל-Torsade de pointes (TDP) במהלכו של חסם הולכה פרוזדורי-חדרי.

לשם כך, עברנו על תיקי אישפוז של 7 חולים מאושפזים שפיתחו MAS עקב TDP בזמן שהמתינו להשתלת קוצב קבוע עקב חסם הולכה פרוזדורי-חדרי.

אף לא אחד מהחולים טופל בתרופות נוגדות-הפרעות-קצב או לקה בהפרעות אלקטרוליטיות.

מתוך שבעת החולים שש היו נשים. גילם הממוצע היה 3±75 שנה. כל אירועי ה-TDP הסתיימו באובדן ההכרה של החולים והצריכו היפוך חשמלי. אורכו הממוצע של קטע QT ו-QTc היה 28±608 מילישניות ו-47±506 מילישניות, בהתאמה. אורך המחזור החדרי הממוצע בזמן חסם ההולכה היה 156±1476 מילישניות. פעימות חדריות מוקדמות נמצאו ב-6 מהחולים לפני תחילת ה-TDP.

לסיכום, למרות שחולים עם חסם הולכה פרוזדורי-חדרי יכולים להיות אי-תסמיניים במידה קלה בלבד, המימצאים שלנו מעלים, כי TDP ודום לב פתאומי יכולים להתרחש, בעיקר בנשים עם קטע QT ארוך מ-600 מילישניות בנוכחות פעימות חדריות מוקדמות.

אלון אייזן¹, אהוד שוומנטל², יהודה אדלר²

¹המח' לרפואה פנימית ד', מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא, ²המכון לשיקום לב, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

תופעת ההסתגלות האיסכמית (Ischemic preconditioning) של הלב ידועה כבר כשני עשורים. בתופעה זו, אירוע קצר של איסכמיה בשריר הלב מגדיל את סבילות הלב באירוע איסכמי נוסף, ארוך ומאוחר יותר, ובכך מקטין את הנזק בשריר הלב שנגרם בשל איסכמיה זו. תופעה זו הוכחה בתחילה בחיות מעבדה, ובשנים האחרונות היא הוכחה אף בתאי שריר לב של אדם, בתרבית ריקמת שריר לב של אדם (In vitro), ובנוסף – ואולי אף הכי מבטיח – גם בבני-אדם (In vivo).

תופעת ההסתגלות האיסכמית מסווגת לשני מרכיבים עיקריים: האחת היא ההסתגלות המוקדמת או הקלאסית (Early preconditioning) והשנייה היא ההסתגלות ארוכת-הטווח (Delayed preconditioning). כל אחת מהתופעות הללו משפיעה על הלב בפרקי זמן שונים, וכל אחת מהן מופעלת ככל הנראה על-ידי מנגנון ביולוגי שונה.

הבנה מקיפה של תופעת ההסתגלות האיסכמית בראייה קלינית היא חיונית וחשובה בתחום המחלות האיסכמיות של הלב, שכן הבנת התהליך האנדוגני עשויה לעזור בפיתוח גורמים אקסוגניים ש"יחקו" את התופעה הנ"ל ויהוו מכשיר טיפולי או מונע במחלות קרדיוואסקולריות.

דוד רבינרסון¹, נטלי פולק-רבינרסון, מרק גלזרמן^2,1

¹בית-החולים לנשים על-שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

עיבור-על (Superfecundation) והריון-על (Superfetation) הם תופעות נדירות ומוזרות שאין להן משמעות קלינית ברורה, אך הן בעלות משמעות חוקית (בשאלת אבהות) ומוסרית-חברתית (ביחס לשמה הטוב של האם). תופעות אילו מוכרות למן ימי היוונים הקדמונים ועד לימינו אנו. קיימים מספר הסברים פיזיולוגיים המאפשרים את קיום עיבור-העל ומונעים את קיום הריון-העל, אך בפועל תוארו שתי התופעות לאורך ההיסטוריה. בעידן הטכנולוגיות המתקדמות לטיפולי פוריות לסוגיהם סביר להניח, כי שכיחות עיבור-העל עולה על שיעור הריונות-העל. קיימות היום דרכים מהימנות לאיבחון מדויק של אבהות כפולה במצבים של הריונות מרובי עוברים (ומכאן הוכחתם כעיבור-על), אך חסמים אתיים ורפואיים-משפטיים מונעים את יישומן. וכך, יכולתנו להרחיב את ידיעותינו על יכולת מוזרה ומופלאה זו של גוף האדם לוקה בחסר.