תוצאת חיפוש

מנחם פישר¹, עידו שולט² , יזהר בן שלמה^4,2, אורלי תיבון-פישר¹

¹שירותי בריאות כללית, מחוז צפון והפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, צפת, ²המכללה האקדמית צפת, ³רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה, הטכניון, ⁴המרכז הרפואי על שם פדה והפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, צפת

בישראל, משתקף פער ניכר בכל מדדי הבריאות בין צפון ודרום ישראל לבין מרכזה. למרות שמשרד הבריאות מוביל מדיניות של צמצום הפערים הקיימים בשירותי רפואה בכלל, בפריפריה בפרט, לא נעשה עדיין די, ומסקנות ועדות שונות שהוקמו על מנת לצמצם את הפערים הללו לא יושמו. במאמר זה אנו מציעים שנוי בפרדיגמה, איגום משאבים והצעות קונקרטיות נוספות, על מנת לשפר את שרותי הבריאות בצפון ובדרום הארץ.

אמיר קופרמן^1,2, איתי און¹

¹הפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, צפת, ²השירות לקרישת דם והמירפאה להמטולוגית-ילדים, המרכז הרפואי לגליל, נהריה

ביואינפורמטיקה היא תחום מדעי העוסק בעיבוד אינפורמציה ביולוגית בכלים חישוביים. בשנים האחרונות כלים ביואינפורמטיים החלו לשמש לניתוח מאגרי מידע רפואיים במטרה לשפר את יכולת האבחון והטיפול הרפואי. רפואה מותאמת אישית נשענת על כלים ביואינפורמטיים. למרות הערכות מוקדמות, הביואינפורמטיקה טרם שינתה את המציאות הקלינית הרווחת, ככלל, ובכיוון רפואה מותאמת אישית, בפרט. אחד ההסברים לכך שהמהפכה הביואינפורמטית טרם מיצתה את מלוא כוחה במציאות הקלינית הוא חוסר הכשרה מספקת של מרבית הרופאים בתחום. משימה זו מוטלת במידה רבה על כתפיהם של רופאי העתיד. כחלק מהחדשנות החינוכית של הפקולטה לרפואה בגליל, היא נטלה על עצמה אתגר זה והחלה בתוכנית חדשנית להוראת ביואינפורמטיקה, בדומה לפקולטות לרפואה מובילות בעולם.

בסקירה זו מובאות דוגמאות לפניה השונים של הביואינפורמטיקה בסביבה הקלינית. בנוסף מובאים מטרות הקורס, תכניו, לקחים שהצטברו מאז החל ומבט לעתיד.

ג'האד אבו סאלח¹ , אוסאמה חוסין^2,1, סלמאן חמזי³, ג'מאל זידאן^3,2

¹מחלקה פנימית א', מרכז רפואי זיו, צפת, ²הפקולטה לרפואה בגליל, צפת, אוניברסיטת בר אילן, ³המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי זיו, צפת

רקע: סרטן הכרכשת ("המעי הגס") הוא מהמחלות הממאירות השכיחות במדינות המערב בכלל ובישראל בפרט. רוב החולים מאובחנים בגיל מעל 50 שנים. אין תמימות דעים בספרות בנוגע להבדלים בהתנהגות המחלה בצעירים (< לגיל 50) לעומת מבוגרים. המטרה בעבודתנו הנוכחית היא להשוות את כל הנתונים הקליניים והפתולוגיים של חולים צעירים לעומת הנתונים של חולים מבוגרים עם סרטן הכרכשת.

שיטות: סוכמו נתוני 200 חולים עם סרטן הכרכשת שטופלו במכון לאונקולוגיה במרכז הרפואי זיו בצפת בין השנים 2006-2001. מתוכם, 25 חולים (12.5%) היו צעירים בעת האבחון הראשוני (41 שנים בממוצע) והשאר מבוגרים. הנתונים הקליניים והפתולוגיים נלקחו מתיקי החולים במכון לאונקולוגיה.

תוצאות: מתוך קבוצת החולים הצעירים, 56% היו גברים לעומת 60% בחולים מבוגרים. מבחינה אתנית, 52% מהחולים הצעירים היו מהמגזר הערבי, כאשר סך כול החולים הערבים בעבודה זו היה 35 והשאר מהמגזר היהודי. לא נמצא הבדל מובהק בנוגע לשלב המחלה הראשונית בין הצעירים למבוגרים. בקרב 20% מהחולים הצעירים נמצאו גרורות בעת האבחון לעומת 26.5% במבוגרים. בקרב 33.3% מהחולים הצעירים נמצאו שאתות בדרגת התמיינות נמוכה (Grade 3) לעומת 7.7% בחולים מבוגרים (p<0.0001). 96% מהחולים הצעירים ו-95.4% מהחולים המבוגרים עברו ניתוח. 88% מהצעירים עברו כימותרפיה לעומת 69.7% במבוגרים. לאחר זמן מעקב ממוצע של 96 חודשים, 35% מהחולים הצעירים נפטרו ממחלתם בהשוואה ל-33.1% בחולים מבוגרים.

סיכום ומסקנות: חולים צעירים אובחנו בשלב דומה של המחלה בהשוואה לחולים מבוגרים. סרטן הכרכשת היה בדרגת התמיינות נמוכה יותר בחולים צעירים. חולים ערבים היו צעירים יותר בזמן אבחון המחלה מאשר יהודים. אנו ממליצים להמשיך ולחקור נושא מעניין זה במספר יותר גדול של חולים.

ריימונד פרח¹, רולה חמיסה-פרח², ניקולא מחול³

¹הנהלת מחלקת פנימית ב', מרכז רפואי זיו, צפת, הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן בגליל, ²קופת חולים כללית –מחוז חיפה, ³הנהלת טיפול נמרץ כללי, מרכז רפואי לגליל, נהרייה, הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן בגליל

רקע: מחלת ריאות כרונית מחסימה ("חסימתית") (Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD) היא מחלה כרונית של דרכי הנשימה, המלווה בחסימה כרונית ובלתי הפיכה של זרימת האוויר בסימפונות. מחלת ריאות כרונית מחסימה כוללת דלקת סימפונות כרונית עם חסימה של דרכי הנשימה הקטנים, ונפחת ריאות (אמפיזמה), המתבטאת בהרס המחיצות הבין בועיתיות ובאובדן גמישות של רקמת הריאות. החמרה חדה במחלת ריאות מחסימה עם חמצת נשימה, מובילה לאשפוזים נשנים וקשורה לשיעורי תמותה גבוהים.

יעד: המטרה בעבודה זו הייתה לבדוק תוצאי החולים עם מחלת ריאות כרונית מחסימה שאושפזו בתקופה מוגדרת, נבדק כמה מהם הונשמו, מה היה משך האשפוז הממוצע וזמן ההנשמה, במה טופלו, כמה נפטרו ומה היה שיעור החולים הנשנים.

שיטות: נבדקו 255 אשפוזים של נשים וגברים מעל גיל 18 שנים שאושפזו עם החמרה במחלת ריאות כרונית מחסימה במהלך חצי שנה במחלקות הפנמיות וביחידה לטיפול נמרץ, נבחרו החולים העונים לקריטריונים המוגדרים, נאספו נתונים דמוגרפיים, נלקחו בדיקות דם מלאות כולל דם לגזים, נבדקה תקופת האשפוז וההנשמה בשעות ובימים, ונבדק הקשר בין המדדים לזמן האשפוז, וזמן ההנשמה.

תוצאות: בעבודה זאת נבדקו 255 אשפוזים, מתוכם נפסלו 13, מתוך 242 האשפוזים נכללו 71 חולים שחזרו לאשפוז יותר מפעם אחת תוך חצי שנה. טווח גילאי המטופלים נע בין 97-34 שנים עם חציון של 66.6 שנים. במהלך האשפוז, 194 נבדקים (80%) התקבלו למחלקה פנימית ו-48 מהמטופלים (19.8%) נזקקו להנשמה בטיפול נמרץ. מרבית המאושפזים (60.7%) שהו בבית חולים בין 4-2 ימים. אולם כחצי מקבוצת המטופלים אושפזו קרוב לשבוע ימים.

מסקנות: בעבודתנו זו, הצגנו תוצאות מעניינות ומרשימות הזהות לאלו שפורסמו בספרות. בנוסף, מספר הגורמים הקשורים להחמרה במהלך המחלה הם עישון ממושך, מחלת לב איסכמית ומחלות ממאירות – שכולם שכיחים יותר בחולים אלה.

שגית זולוטוב¹, בן-ציון יהושע², מיכל מקל³, דניה הירש⁴, איריס יעיש⁵, אוהד רונן⁶, איל רובנשטוק⁷, מרב פרנקל⁸, מיכל ויילר-שגיא⁹, ג'מאל זידאן¹⁰, זיו גיל¹¹

¹המרכז למחלות ראש וצוואר, המכון לאנדוקרינולוגיה, סוכרת ומטבוליזם, מרכז רפואי רמב"ם חיפה, ²השירות לכירורגיה אנדוקרינית והמערך לכירורגיה כללית, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ³מחלקת אא"ג וניתוח ראש צוואר, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע, ⁴המכון לאנדוקרינולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ⁵המכון לאנדוקרינולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁶מחלקת אא"ג, מרכז רפואי הגליל המערבי, נהרייה, ⁷המכון לאנדוקרינולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ⁸היחידה לאנדוקרינולוגיה, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע, ⁹המחלקה לרפואה גרעינית, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה, ¹⁰מכון אונקולוגי, מרכז רפואי זיו, צפת, ¹¹המרכז למחלות ראש וצוואר, מחלקת אא"ג וניתוחי ראש צוואר, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

לסרטן פפילרי של בלוטת התריס טווח הסתמנות רחב. מרבית החולים מבריאים מהמחלה לאחר טיפול ראשוני, ולעומתם, בקרב 15%-10% מהחולים המחלה משלחת גרורות, עמידה לטיפול, וגורמת לירידה באיכות החיים ובתוחלת החיים. האתגר הניצב בפני הצוות המטפל הוא לזהות את החולים בדרגת סיכון גבוהה להישנות המחלה או לתמותה, ולהפחית את שיעור הסיבוכים הכרוכים בניתוח ובטיפול הנלווה מחולים בדרגת סיכון נמוכה. הכנס התמקד בדיון בסוגיות טיפוליות שנויות במחלוקת, במהלכו הוצגו פרשות חולים על ידי שגית זולוטוב ולאחר מכן נערכו "עימות" ודיון בהרכב מומחים בינלאומי. בנוסף ניתנו הרצאות על ידי רופאים אורחים: מייקל טאטל, אנדוקרינולוג ממוריאל סלואן קייטרינג בניו יורק, ו-עזרא כהן, אונקולוג מאוניברסיטת קליפורניה בסאן דייגו. הרצאות הכנס והדיונים הוקלטו וניתן לצפות בהם באתר RAMBAM PRO ב-YOUTUBE.

דפנה מרום, שי אשכנזי

המחלקה לרפואת ילדים א', מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה, הקתדרה על שם אריה ולאה פיקל למחקר פדיאטרי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

למרות שינויים משמעותיים שחלו ברפואה המודרנית באבחון המחלות הזיהומיות וביכולת הטיפול בהן, עדיין נודעת חשיבות מכרעת למערכת החיסון האנושית בהגנה מפני מחוללים זיהומיים [3-1]. מורכבותה של המערכת החיסונית ויחסי הגומלין ההדוקים בין גורמים באדם, גנטיים ושאינם גנטיים, וגורמים סביבתיים, מתבהרת והולכת [4]. במשך שנים הכרנו היטב את מערכת החיסון הנרכשת (Adaptive immunity), המספקת הגנה יעילה ביותר וסגולית כנגד מחוללים זיהומיים, עם זיכרון חיסוני למשך שנים, הן באמצעות זרוע הנוגדנים ההומוראלית והן באמצעות הזרוע של התא על ידי לימפוציטים מסוג T. בשנים האחרונות, הובהרה חשיבותה הרבה של מערכת החיסון מלידה או הראשונית (Innate immunity), המורכבת מתאים כגון מאקרופגים, מונוציטים, ניטרופילים, וכן מחלבונים מספר, מתווכי דלקת וגורמי שיעתוק חשובים. לנוכח זאת, אך סביר הוא שמצבי חסר חיסוני יבואו לידי ביטוי בשכיחות מוגברת של מחלות זיהומיות, ובפרט זיהומים פולשניים, עם מהלך חמור בלתי אופייני ותגובה חלקית לטיפול נוגד חיידקים (Antimicrobial), וזיהומים עם מזהמים מזדמנים (אופורטוניסטיים), זאת בנוסף להפרעות אוטואימוניות ומחלות ממאירות [5]. רופאי ילדים ורופאים אחרים, בקהילה ובבתי החולים, מתמודדים עם שאלות שכיחות, כגון מתי יש לחשוד בקיומה של הפרעה במערכת החיסון? מהי הגישה הנכונה לבירור בחולים הללו? האם קיימים טיפולים שיסייעו להם? השאלות מתחדדות לנוכח ההתקדמות הרבה שחלה ביכולות האבחון המתקדמות, ביישום כלים מולקולאריים וביכולות הטיפול העכשוויות.

יעל אינבינדר¹, דבי גודמן², איזבל חג'ג^1,2, טניה זהבי¹, סידני בן שיטרית<sup>1,2

1</sup>המחלקה לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, תל אביב

רקע: במרבית חולי הסוכרת לא מבוצע דיקור כליה אבחוני לקביעת הסיבה לאי ספיקת כליות. דיקור כליה מבוצע בכל זאת כאשר קיימת אבחנה מבדלת בשל סיבה אחרת העשויה לגרום לאי ספיקת כליות. בישראל, טרם נערך מחקר המאפיין את המימצאים הפתולוגיים בדיקור הכליה בקרב חולי סוכרת.

מטרה: הערכת המימצאים הפתולוגיים בדיקות כליה של חולי סוכרת והמאפיינים הקליניים הקשורים בהופעתם.

שיטות: בתקופה שבין ינואר 2009-דצמבר 2012 בוצעו 200 דיקורי כליה במרכז הרפואי מאיר בכפר סבא, מתוכם אובחנו 36 חולי סוכרת. נתונים מגיליון אלקטרוני היו זמינים עבור 34 מהחולים שנכללו במחקר. בוצעו איסוף מידע קליני והערכה פתולוגית מחודשת של מימצאי הדיקור תוך אפיון וכימות המימצאים.

תוצאות: קבוצת המחקר כללה 34 חולים, גיל חציון 61.8 שנים. יחס גברים לנשים היה 25:9. רמת קריאטינין ממוצעת הייתה 1.8±1.2 מ"ג/ד"ל. השכיחות של פגיעה בכליות שאיננה על רקע סוכרת (שמסוכרת) הייתה 58.8%, נפרופתיה מסוכרת הייתה בשכיחות של 32.4%, ופגיעה משולבת, נפרופתיה שמסוכרת עם פתולוגיה נוספת בכליות הייתה 8.8%. משך מחלת הסוכרת היה קצר באופן משמעותי בקרב חולים עם פגיעה בכליות שאיננה על רקע נפרופתיה שמסוכרת בהשוואה לחולים עם נפרופתיה שמסוכרת או פגיעה משולבת – 6.8±7.1 שנים לעומת 13.0±9.6 שנים. טיפול באינסולין והימצאות רטינופתיה היו שכיחים יותר בקרב חולים עם נפרופתיה שמסוכרת בהשוואה לחולים עם פגיעה אחרת – 72% לעומת 5%, ו-57% לעומת 0%, בהתאמה. רמת הפרוטאינוריה וקצב ההחמרה בתפקוד הכליות לא היו במיתאם עם המימצאים שעלו בדיקור הכליה. הפגיעה בכליות שאיננה נפרופתיה מסוכרת השכיחה ביותר הייתה נפרוסקלרוזיס.

מסקנות: הימצאות פתולוגיה של הכליה שאיננה נפרופתיה מסוכרת, שכיחה בדיקור כליה בחולי סוכרת. הימצאות מחלת סוכרת ממושכת, טיפול באינסולין ועדות לרטינופתיה, קשורות בשכיחות גבוהה יותר לנפרופתיה שמסוכרת.

אילנית מלר¹, טוביה בן גל², חנוך קשתן¹, אנדרי קידר¹

¹המחלקה לכירורגיה ב', ²המחלקה לקרדיולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

השמנת יתר חולנית פוגעת במישרין בתפקוד הלב המושתל, עקב פגיעה במרכיבים רבים המשפיעים על תפקוד הלב או בעקיפין – עקב הופעה ראשונית של מחלות רקע הפוגעות בלב או החמרה של מחלות לב קיימות. ניתוח בריאטרי הוא הטיפול היעיל ביותר לירידה משמעותית וממושכת במשקל, והוא מוביל להיעלמותן של מחלות נלוות כגון: סוכרת, יתר לחץ דם ודיסליפדמיה בשיעור גבוה. מחלות אלו עלולות לפגוע בכלי הדם של הלב המושתל.

אנו מביאים במאמר זה פרשת חולה, גבר בן 47 שנים, מושתל לב משנת 2010. במהלך החודשים שלאחר ההשתלה החל בהדרגה לעלות במשקל עד למשקל של 109 ק"ג, BMI (Body Mass Index)-36 ק"ג/מ². עם העלייה במשקל שבו בהדרגה תסמיני אי ספיקת הלב בדרגה הולכת ומחמירה. מבחינה קלינית לקה החולה באירועים נשנים של קוצר נשימה וכאב לוחץ בבית החזה בעת מאמץ. בנוסף לתסמיני אי ספיקת הלב פיתח גם יתר לחץ דם, היפראוריצמיה ואי ספיקת כליות מחמירה עד לערכי קריאטינין של 2 מ"ג/ד"ל.

בדיון צוות רב מקצועי הוחלט, כי התועלת הצפויה למטופל ולשתל בניתוח בריאטרי עולה על הסיכון שבניתוח. באפריל 2013, כשלוש שנים לאחר השתלת הלב, עבר החולה ניתוח "שרוול" בגישה זעיר פולשנית. המהלך הניתוחי והבתר ניתוחי היה תקין והמנותח שוחרר לביתו ארבעה ימים לאחר הניתוח. למעלה משנה לאחר הניתוח משקלו 74 ק"ג (BMI-25.7) והוא אינו נדרש כלל לטיפול בתרופות באי ספיקת הלב וביתר לחץ הדם.

מסקנותינו היו, כי יש הצדקה לשקול ניתוח בריאטרי במושתלי לב כל עוד התועלת לטווח הארוך גבוהה מהסיכון הכרוך בניתוח. ההחלטה על ניתוח בריאטרי צריכה להתקבל על ידי צוות רב מקצועי ומיומן, ועל הניתוח להתבצע במרכז עם ניסיון רב בניתוחים בריאטרים.

אורן ברזל¹, אוהד אבני², דנית לנגר³, מיכאל צ'רנובסקי¹, גיל אלמוג¹, שי לוריא¹

¹המחלקה לכירורגיה אורתופדית, הסתדרות מדיצינית הדסה, ירושלים, ²שירותי בריאות כללית והמחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית בירושלים, ³בית הספר לריפוי בעיסוק, האוניברסיטה העברית בירושלים

הקדמה ומטרות: "אצבע הדק" היא מחלה שכיחה של היד המטופלת על ידי רופאי משפחה, אורתופדים ומנתחים (כירורגים) של היד. "אצבע הדק" יכול לגרום לכאב ניכר, לקפיצה של האצבע ואף להגבלה ביישור האצבע, ולהגביל באופן משמעותי את תפקוד היד.

המטרות במחקר: הערכת ההבדלים בהרגלי הטיפול בין קבוצות הרופאים השונות, באבחון ובטיפול בחולים עם "אצבע הדק”.

שיטות: באמצעות שאלון ייעודי, התבקשו המומחים השונים לדרג את חשיבות התלונות והתסמינים להערכת הצורך בניתוח, ואת הצורך בבדיקות שונות. כמו כן, התבקשו המומחים להתוות את הטיפול בחולה מדומה בשני ביקורי מירפאה.

תוצאות: ב-158 השאלונים שנאספו, התלונה על תנועה מוגבלת של האצבע וטיפול קודם דורגו כחשובים ביותר להחלטה לגבי המשך טיפול. רופאי משפחה (לעומת אורתופדים וכירורגים של היד) ציינו כי גיל, עיסוק ושיעור קפיצות האצבע בתקופה האחרונה אף הם גורמים חשובים (p=0.0003). בהשוואה לכירורגים של היד, רופאי משפחה דיווחו כי רגישות מקומית מהווה גורם חשוב, וכי הצורך בשחרור סביל (פאסיבי) של האצבע הנעולה בכיפוף הוא חשוב פחות (p=0.0003). נמצאה סבירות גבוהה יותר שרופאי משפחה יטפלו בתרופות נוגדות דלקת בדרך פומית (p=0.0002), אורתופדים בזריקות סטרואידים (p=0.0004) וכירורגים של היד בניתוח (p=0.0001).

מסקנות: על פי סקר זה, מצאנו הבדלים בהיכרותם של רופאים בעלי הכשרה שונה את חשיבות כוויצת הכיפוף של האצבע ואת צורות הטיפול המתאימות בשלבי המחלה השונים. מידע זה עשוי לסייע בהכשרת רופאים בכל התחומים המטפלים בבעיה זו.

עודד המרמן^1,3 , דוד מוסטופסקי², יונה לוריא¹, גל איפרגן³, יעקב עזרא³

¹היחידה לפסיכולוגיה רפואית, מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים, ²אוניברסיטת בוסטון, בוסטון מסצ'וסטס, ³המחלקה לנירולוגיה, בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

רקע: הרפואה ההתנהגותית היא שדה רב תחומי, העוסק בשילוב ידע התנהגותי וביו רפואי במניעת מצבי חולים שונים, באבחונם ובקביעת טיפול הולם. הוכח, כי טיפולים התנהגותיים (כגון היפנוזה, הרפיה, מדיטציה, ביופידבק וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי) יעילים בהפחתת תסמינים גופניים, הגברת התנהגויות בריאות ושיפור איכות חיים במספר רב של בעיות רפואיות, כגון כאב כרוני, תסמונות סומטיות ומחלות כרוניות שונות. הרפואה ההתנהגותית תוארה כ"מהפכה הטיפולית השלישית" במדעי הרפואה, לאחר המהפכות של מקצועות הכירורגיה והטיפולים בתרופות במהלך המאות ה-19 וה-20.

הצגת הבעיה: אף שבמאה ה-21 התפיסה הביו-פסיכו-סוציאלית מקובלת בעולם הרפואה, ואף שתוצאות מחקרים רבים מוכיחות את יעילותם של הטיפולים ההתנהגותיים השונים, יש תת שימוש בכלים אלו במערכת הרפואית. הסיבות לכך נעוצות בנסיבות היסטוריות הקשורות לראייה הדיכוטומית המפרידה בין גוף לנפש, המשויכת למודל הביו-רפואי שהיה מקובל בעולם הרפואה עד לסוף המאה הקודמת. בהתאם לפרדיגמה הביו-רפואית, נבנתה מערכת רפואית שיש בה הפרדה בין גוף לנפש, כך שרופאים מטפלים בבעיות גופניות, ואילו פסיכולוגים ופסיכיאטרים מטפלים בבעיות נפשיות. אותה תפיסה דיכוטומית אף יצרה מצב שבו טיפולים התנהגותיים אינם כלולים בסל הבריאות, ורופאים רבים כיום, גם אלה המכירים ומאמינים בחשיבותה של הסתכלות ביו-פסיכו-סוציאלית, אינם מוכשרים דיים לעסוק בטיפול התנהגותי.

דיון: במדינת ישראל כיום יש מרכזים הנוקטים בטכניקות התנהגותיות כחלק מפעילותם הרפואית הסדירה, אולם לא קיים גוף ציבורי המאגד את הידע אודות השימוש בכלים התנהגותיים בישראל. לטובת החולים, הרופאים והמערכת הרפואית כולה, חשוב שאנשי הצוות הרפואי והפארא-רפואי, כולל סטודנטים ומתמחים במקצועות השונים, יכירו היטב את תחום הרפואה ההתנהגותית. חשוב שעקרונות וכלים מתחום זה ישולבו בפעילות הרפואית וההדרכתית היומיומית. לשם כך מוצעים במאמרנו מספר עקרונות מנחים לשילוב יעיל של כלים התנהגותיים בטיפול הרפואי השוטף.

איה גוזלן¹, עדי גואטה², מוטי קליין³, רועי וסטרייך¹, אור קלכהיים דקל¹, נמרוד מימון^4,1

¹מחלקה פנימית ב', ²המחלקה לנירולוגיה, ³יחידת טיפול נמרץ כללי, ⁴המכון לרפואת ריאות, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

רקע: דלקת ריאות בחולים מונשמים (VAP – Ventilator Associated Pneumonia) היא מחלה שכיחה המאריכה את משך האשפוז ומעלה משמעותית סיכון לתמותה. טיפול מוקדם חיוני להעלאת סיכויי ההישרדות. עדיין אין בדיקת בחירה (Gold standard) לאבחון VAP. אין כיום בספרות מידע חד משמעי לגבי התועלת בביצוע ברונכוסקופיה לאבחון VAP. המטרות בעבודה זו היו לבדוק האם קבלת תרבית חיובית מנוזל שטיפה בועיתי (BAL) משנה פרוגנוזה בחולים שפיתחו VAP.

שיטות: מחקר קוהורט רטרוספקטיבי נערך על נתונים שנאספו  במרכז הרפואי סורוקה, על כל המאושפזים בטיפול נמרץ כללי בבית החולים סורוקה שפיתחוVAP  במהלך שהותם בבית החולים ועברו ברונכוסקופיה אבחונית עם ביצוע BAL, בתקופה שבין ה-1.2.2007 ועד ה-31.2.2011.

תוצאות: 66 חולים שהיו מאושפזים בטיפול נמרץ כללי בבית החולים סורוקה, פיתחו VAP ועברו ברונכוסקופיה במהלך אשפוזם בעודם מונשמים. מתוכם הוצאו 30 החולים שלא עמדו במדדי ההכללה. קבוצת החולים עם תרבית BAL חיובית הושוותה לאלו עם תרבית שלילית. המאפיינים הדמוגרפיים והקליניים של שתי הקבוצות היו דומים. לא נמצא הבדל מובהק בין הקבוצות בשיעורי התמותה ל-30 יום. לא נמצא הבדל מובהק בהשוואת השינוי הטיפולי בין הקבוצה עם התרבית החיובית לשלילית. לא דווח על סיבוכים בשל פעולת הברונכוסקופיה.

מסקנות: בעבודה זו, לא מצאנו יתרון בביצוע ברונכוסקופיה עם נטילת תרביות ב-BAL בשיפור הפרוגנוזה של חולים שפיתחו VAP. דרושים מחקרים נוספים פרוספקטיביים על מנת לענות על השאלה של התועלת בביצוע ברונכוסקופיה לאבחון וטיפול שניוני ב-VAP.

אבי הרלב¹*, מראם אבופול-עזב²*, איריס הר ורדי¹, אליהו לויטס¹, איתן לוננפלד^3,1, מחמוד חליחל^3,2

¹היחידה לפוריות והפריה חוץ גופית, החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה למיקרוביולוגיה, אימונולוגיה וגנטיקה על שם שרגא סגל, ³ המרכז לחקר מתקדם וחינוך ברבייה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע.

*השתתפו במחקר באופן שווה.

הקדמה: שימור פוריות בקרב מטופלים העוברים טיפול רפואי שעלול להופכם לבלתי פוריים, הוא כיום חלק מחייב מהטיפול. עם זאת, בעוד שבזכרים בוגרים ניתן להקפיא זרע לצורך שימור פוריות, הרי שבילדים טרם גיל ההתבגרות עדיין לא נוצרים תאי זרע הניתנים להקפאה ושימור רקמת אשך, וניסיון זה נמצא עדיין בשלבי מחקר. במכרסמים הצלחנו להדגים יכולת הבשלה של תאי הנבט לתאים דמויי תאי זרע המסוגלים לעבור תגובת אקרוזום.

מטרות: לגדל, להרבות ולשמר תאי נבט מרקמת אשך של ילדים בתנאי מעבדה, על מנת לאפשר פוריות עתידית לילדים לפני גיל ההתבגרות המיועדים לטיפול גונדוטוקסי תוקפני (אגרסיבי).

שיטות: ילדים המיועדים לעבור כימותרפיה במינון גבוה, אשר עלולה לפגוע בפוריותם, הופנו למרכז הרפואי אוניברסיטאי סורוקה. נלקחה דגימה מרקמת אשך אחד. רוב דגימת האשך הועברה להקפאה לצורך שימור, וחלק מהרקמה הועבר לצורך ניסיון גידול והבשלת תאי הנבט (ספרמטוגוניות) בתנאי מעבדה.

תוצאה: לראשונה, הצלחנו לגדל תאי רקמת אשך למשך תקופה של יותר מחודשיים. בתרבית נצפו תאים בודדים או בצברים בגדלים שונים. חלק מהתאים נצבעו ו/או ביטאו סמנים ייחודיים לשלב הטרום-מיוטי, ובנוסף לכך תאים אחרים ביטאו סמנים ייחודיים לשלב המיוטי.

מסקנות: תוצאות חיוביות ומעודדות של גידול התאים בתרבית וסימנים לחלוקות מיוטיות הודגמו לראשונה בתנאי מעבדה. יש צורך בהמשך המחקר על מנת להגיע להבשלת זרע מלאה בתנאי מעבדה, תוך בחינת תקינות תאים אלו מבחינת גנטית ואפיגנטית לפני הזרקתם לביציות לצורך הפריה ויצירת עוברים.

יצחק בז'זינסקי סיני^1*, יותם ליאור², נעה בז'זינסקי סיני¹, מרקו הררי³, עידית פ' ליברטי^4,1

¹הפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע, ²המרכז למחקרים קליניים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ³מרכז רפואי DMZ, מלון לוט, ים המלח, ⁴מחלקה פנימית ה' ומירפאת סוכרת, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

*המחבר הראשון הוא סטודנט לרפואה.

הקדמה: טבילת הגוף עד לגובה הצוואר במים רגילים או מינראליים גורמת לשינויים פיזיולוגיים משמעותיים וייחודיים ברוב מערכות הגוף. במחקר מקדמי שנערך נמצא, כי חלה ירידה משמעותית ברמות הסוכר בדמם של חולי סוכרת לאחר טבילה במי ים המלח לעומת הירידה ברמות הסוכר לאחר טבילה במי בריכה רגילים.

מטרה: בדיקת ההשפעה של טבילה במי ים המלח למשך חמישה ימים על איזון מיידי ולאורך זמן של רמות הסוכר בחולים עם סוכרת סוג 2.

שיטות מחקר: 34 חולי סוכרת מסוג 2 סווגו לשתי קבוצות – קבוצה שטבלה בבריכה מקורה של מי ים המלח, המחוממת ל-35 מ"צ וקבוצה שטבלה במים רגילים של בריכת שחייה, המחוממים אף הם ל-35 מ"צ. בכל יום נעשו שתי טבילות, שעתיים לאחר ארוחת הבוקר ולפני ארוחת הערב, שתיהן למשך 20 דקות. במהלך ימי המחקר בוצעו שבע בדיקות סוכר נימי: צום, לפני ומיד אחרי כל טבילה, לפני ארוחת הצהריים ולפני השינה.

לפני תחילת המחקר נמדדה רמת ההמוגלובין המסוכררHbA1C) ) של הנבדקים ובוצעה בדיקה נשנית במהלך 12 שבועות לאחר סיום השהות במחקר.

תוצאות: רמות הסוכר מיד לאחר הטבילה הן במי ים המלח והן במים הרגילים היו נמוכות משמעותית לעומת רמות הסוכר טרם הטבילה (p<0.001). לא היה הבדל משמעותי בין טבילה במים רגילים או במי ים המלח.

נצפתה ירידה ברמות הסוכר בצום רק בקבוצה שטבלה במי ים המלח לעומת הקבוצה שטבלה במים רגילים (6.83±5.68 מ"ג/ד"ל לעומת 4.37±1.79), הבדל שהיה קרוב למשמעות סטטיסטית (0.07p=). לא נמצאו שינויים ב-HbA1C לאורך זמן.

מסקנות: טבילה במשך 20 דקות במים (מי ים המלח ומים רגילים) בטמפרטורה של 35 מ"צ גרמה לירידה מיידית של סוכר בנבדקים חולי סוכרת סוג 2.

גיל גוטוירץ*, יעל באומפלד, איריס שהם, אייל שיינר

החטיבה למיילדות וגניקולוגיה, המרכז הרפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

*המאמר נכתב כחלק מהדרישות האקדמיות לקבלת תואר MD בפקולטה למדעי הבריאות של אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע.

הקדמה: השרשה ולמנטוזית של חבל הטבור (Velamentous cord insertion – VCI) נועדה לתאר מצב רפואי, שבו השרשת חבל הטבור בשליה איננה מרכזית וכלי הדם של העובר מחבל הטבור עוברים דרך קרומי שק ההריון לפני הגעתם לגבול השליה. במהלכם זה עד כניסתם לשליה, הם אינם מוגנים ונותרים חשופים ללחץ ופציעה במהלך ההריון.

המטרה במחקר: בחינת גורמי סיכון, סיבוכי הריון ותוצאות לידה של הריונות עם השרשה ולמנטוזית של חבל הטבור.

שיטות: ערכנו מחקר קוהורט רטרוספקטיבי על נשים שילדו במרכז הרפואי סורוקה בין השנים 2011-1988 ושוחררו עם אבחנה של השרשה ולמנטוזית של חבל הטבור. נבחנו גורמי הסיכון, סיבוכי ההריון ותוצאות הלידה של ההריונות עם השרשה ולמנטוזית של חבל הטבור לעומת שאר הלידות בתקופה זו ללא השרשה ולמנטוזית של חבל הטבור.

תוצאות: בתקופת המחקר קיים מידע על כ-246,488 לידות, מתוכן 200 לידות שבהן אובחנה השרשה ולמנטוזית של חבל הטבור.

בעיבוד רב משתנים נמצא, כי הריון מרובה עוברים ( OR=9.2), הריון לאחר טיפולי פוריות (OR=4.3) ויתר לחץ דם כרוני (OR=2.2) הם גורמי סיכון בלתי תלויים לנוכחות השרשה ולמנטוזית של חבל הטבור. בנוסף, בהריונות אלו נמצא קשר מובהק עם מספר סיבוכי הריון ולידה כגון עיכוב גדילה תוך רחמי (OR=4.3), ריבוי מי שפיר (OR=2.3), מומים מלידה (OR=2.2), היפרדות שליה (OR=8.2), לידה מוקדמת (OR=4.6), לידה בניתוח לחיתוך הדופן ("קיסרי") (OR=3.3) וציון אפגר נמוך (OR=2.3). כמו כן, נוכחות השרשה ולמנטוזית של חבל הטבור נמצאה כגורם סיכון (OR=4.07) לתמותה סב-לידתית.

מסקנות: הריון מרובה עוברים והריון לאחר טיפולי פוריות נמצאו כגורמי סיכון עצמאיים לנוכחות השרשה ולמנטוזית של חבל הטבור. הריונות אלה קשורים בסיבוכים שונים במהלך ההריון, כגון עיכוב גדילה תוך רחמי, לידה מוקדמת, ריבוי מי שפיר, מומים מלידה ותמותה סב-לידתית.

לנוכח התוצאות, יש לשקול מעקב צמוד אחר הריונות עם גורמי הסיכון ובעיקר הריונות מרובי עוברים ובהם לשקול ביצוע בדיקות אולטרסאונד עם זרימות דם מכוונות לזיהוי השרשת חבל הטבור לשליה במהלך בדיקות הסקר של ההריון.

יובל גליק^1,2, עילית לוין³, ליזה סאידל-אודס^2,4, פרנציסק שלפר^2,4, קלריס רייזנברג^2,4

¹חיל הרפואה, צה"ל, ²הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³המחלקה לסטטיסטיקה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁴המכון למחלות זיהומיות במבוגרים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

רקע: ברוצלוזיס היא מחלה זיהומית הנגרמת מחיידק הברוצלה, קוקו-בצילי גראם-שלילי קטן הצומח לאט במעבדה. מוכרים שישה זנים שונים של החיידק, ארבעה גורמים למחלה בבני אדם והנפוץ ביותר ביניהם הוא Brucella melitensis. הנגב הוא אזור אנדמי לזיהום ב-Brucella melitensis.

המטרה במחקר: תיאור הביטויים הקליניים וההפרעות המעבדתיות בחולים מבוגרים המאושפזים עם Brucella melitensis-בקטרמיה, ובדיקת הקשר בין פרמטרים מעבדתיים שונים ובין תוצאים וסיבוכים של המחלה.

שיטות: נערך מחקר רטרוספקטיבי. נכללו כל המאושפזים במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה בין התאריכים 31.12.2011-1.1.2006 עם הבקטרמיה Brucella melitensis. נאספו פרטים דמוגרפיים, קליניים ומעבדתיים.

תוצאות: 114 חולים אותרו, רובם ממוצא בדואי (92%). הגיל הממוצע היה 44 שנים (±18.4), 62 נשים (54%) מתוכן 11 הרות. רובם נחשפו לכבשים, לחלב/מוצרי חלב בלתי מפוסטרים. התסמינים הבולטים היו חום גבוה, ארתרלגיה, מיאלגיה, כאב ראש וכאב גב תחתון. סיבוכים נצפו ב-22 חולים (19%): אוסטיאומיאליטיס, הפלה מוקדמת (36% מהנשים ההרות), אנדוקרדיטיס, ואפידידימיטיס. שכיחות הסיבוכים הייתה במיתאם עם אנמיה, ליקופניה (p=0.03) ורמת טסיות דם  נמוכה (p=0.03). ירידת אלבומין ביחידה אחת נמצאה במיתאם עם הארכת האשפוז ב-1.9 ימים, ועליית גיל החולה בעשור נמצאה במיתאם עם הארכת האשפוז ב-0.4 ימים. סיבוכים נצפו ב-45% מהנשים ההרות לעומת 10% בנשים שאינן הרות (p=0.01). הישנות המחלה נצפתה בתשעה חולים (8%), מתוכם רק אחד קיבל טיפול אנטיביוטי מתאים.

מסקנות: בקטרמיה Brucella melitensis בנגב מתרחשת בעיקר באוכלוסייה הבדואית לאחר חשיפה לכבשים או לתוצריהם. גיל מבוגר וערכי אלבומין נמוכים מאריכים את מספר ימי האשפוז. ירידה במספר הליקוציטים, הניטרופילים בפרט, ובמספר טסיות הדם, יכולה לנבא היארעות סיבוכים. בנשים הרות עם בקטרמיה  Brucella melitensis קיימת שכיחות גבוהה של סיבוכים. הישנות המחלה נדירה מאוד בחולים המקבלים טיפול אנטיביוטי הולם.