תוצאת חיפוש

ארתור שיוביץ, ולדימיר שליאכובר, עמוס כץ

המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

ישיבה מהווה חלק מרכזי באורח החיים המודרני: בתעסוקה, בשעות הפנאי (צפייה בטלוויזיה, גלישה באינטרנט) ובנסיעות. במחקרים הודגם, כי מבוגרים מבלים בישיבה כחצי מפרק הזמן בעבודה ואף יותר. בדומה, במדינות המערב מבלים חלק ניכר משעות הפנאי בישיבה, לרוב מול הטלוויזיה או המחשב. למרות כל אלה, הנחיות בריאותיות המועברות לציבור כיום מתמקדות לרוב בהגברת הפעילות הגופנית עם התייחסות מעטה בלבד, אם בכלל, להפחתת פרק זמן הישיבה. בשנים האחרונות מצטברות והולכות עדויות מדעיות הקושרות בין משך זמן הישיבה (ללא קשר לפעילות הגופנית) למשקל עודף, דפוסי אכילה לא בריאים, התפתחות סוכרת מסוג 2, ומחלות לב וכלי דם. התפרסמו דיווחים אשר העלו קשר בין משך הישיבה לתמותה מכל הסיבות בכלל ולתמותה קרדיווסקולרית בפרט. מעבר לכך, לאחרונה דווח כי הפסקות תכופות של פעילויות ממושכות הכרוכות בישיבה עשויות להקטין את הסיכון הכרוך בפעילויות אלה ואת החשיפה של הנבדקים לתחלואה קרדיווסקולרית. בעבודה זו, מטרותינו הן לסקור את הקשר שבין פרק הזמן המועבר בישיבה, על צורותיה העיקריות (תעסוקתית, פנאי, נסיעות ועוד), לגורמי סיכון ותחלואה ותמותה קרדיווסקולרית, ואת ההסברים הפתופיזיולוגיים המוצעים במטרה להסביר קשר זה.

יריב דורון¹, אורנה אפשטיין¹, אלי היימן², אלי להט¹

¹המירפאה לנירופסיכיאטריה, בית חולים אסף הרופא, ²המחלקה לנירולוגיה ילדים, בית חולים אסף הרופא

כפיון (אפילפסיה – Epilepsy) הוא תחלואה נפוצה יחסית בקרב אוכלוסיית הילדים והנוער, אשר מנגנוניה נחקרים ונלמדים מזה שנים רבות. בעת האחרונה קיימת הבנה רחבה יותר לא רק של תופעת הכפיון עצמו, אלא גם של התחלואה הנלווית לו, לרבות: דיכאון, חרדה, לקויות למידה וכדומה. תחלואה זו ענפה, ומשפיעה על מישורים רבים בחיי המטופל ומשפחתו, לרבות יכולתו ללמוד, להתפתח ולתפקד באופן עצמאי.

מנגנונים רבים אחראים על הקשר בין ההפרעות השונות, בין אם ברמת התא ובין אם ברמות הפסיכו-חברתיות (פסיכו-סוציאליות). הבנה טובה של מנגנונים אלה מאפשרת להתאים טיפול בצורה מיטבית, ובאופן זה לשפר את תסמיני ההפרעות השונות, את התפקוד, ובעיקר את איכות החיים של המטופל ומשפחתו.

מטרותינו בסקירה זו הן הגברת הידע והמודעות לקיומה של תחלואה נלווית אפשרית לכפיון, ועידוד הגישה הטיפולית הרב תחומית במטופלים אלה.

אירית בן-אהרון ^1,2, אהרון סולקס^1,2

¹המכון לאונקולוגיה, מרכז דוידוף, מרכז רפואי רבין קמפוס בילינסון, פתח תקווה, ²הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

במאמרם של גרינשפון וחב' [1] המתפרסם בגיליון הנוכחי של "הרפואה", סוקרים המחברים את סוגיית תאי סרטן במחזור הדם (Circulating tumor cells, CTC), את הספרות שפורסמה התומכת בתפקידם הפוטנציאלי בהיווצרות גרורות, דרכים לאיתורם של תהליכים כאלה ויכולתם להוות  כלי עזר לקבלת החלטות רפואיות. למרות תימוכין מוגבלים בספרות באשר לערכם של תאי סרטן במחזור הדם כסמן לחיזוי תגובה לטיפול [2], אין המלצה של החברה האמריקאית לאונקולוגיה קלינית (ASCO) לשלב את בדיקת ה-CTC  בניהול השגרתי של הטיפול בחולה. ואכן, אנו שותפים להמלצת המחברים להרחיב את המחקר הקיים בתחום, כדי לעמוד על טיבם ותפקידם של תאים אלה בתהליך שליחת גרורות. ברצוננו להתייחס בהרחבה לנדבך ייחודי וחשוב, הנגזר מסוגיית ה-CTC – תאי הגזע הסרטניים.

אילנה גרוס^1,3, קולין בלוק¹, שמואל בננסון¹, מתן יואל כהן², מאיר ברזיס^2,3

¹הצוות למניעת זיהומים, המחלקה למיקרוביולוגיה קלינית ומחלות זיהומיות, המרכז הרפואי הדסה, ירושלים, ²המרכז לאיכות ובטיחות קלינית, המרכז הרפואי הדסה, ירושלים, ³בית הספר לבריאות הציבור והפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

הקדמה: זיהום בדם הקשור לצנתר מרכזי מהווה מקור משמעותי לתחלואה, תמותה ותוספת עלויות. חולים המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ נמצאים בסיכון לרכישת זיהום זה. מעקב מתמשך אחר שיעורי הזיהום ובקרת הליך החדרת צנתרים מרכזיים באמצעות רשימת תיוג (Check list), ממלאים תפקיד מפתח בהפחתת שיעורי הזיהומים ושיפור איכות הטיפול.

מטרות: לבדוק שיעורי היארעות זיהום בדם הקשור לצנתר ורידי מרכזי ומידת היענות הצוות המטפל לביצוע פעולות הנדרשות במהלך החדרת צנתר מרכזי, לפני ואחרי התערבות ביחידות לטיפול נמרץ.       

שיטות: המחקר נערך בשש יחידות לטיפול נמרץ בבית חולים הדסה במשך 15 חודשים. בשלב הראשון נערך מעקב אחר שיעורי זיהום בדם ב-20 חולים עם צנתרים מרכזיים. במקביל, נערכו תצפיות על היענות הצוות המטפל להנחיות הנדרשות בעת החדרת צנתר מרכזי. בשלב השני, בוצעה התערבות חינוכית אשר במהלכה נתנו הדרכות לצוות, נכתבו הנחיות להחדרת צנתר מרכזי והוצגה רשימת תיוג לבקרת הליך החדרת הצנתרים. בשלב השלישי, נערך מעקב חוזר אחר שיעורי זיהום בדם בקרב 336 חולים עם צנתרים מרכזיים, תוך נקיטת אותה שיטת מחקר.

תוצאות: לאחר ההתערבות, נצפתה ירידה מובהקת בשיעור זיהום בדם הקשור לצנתר מרכזי באוכלוסיית המחקר מ-9.66 ל-3.63 זיהומים ל-1,000 ימי צנתר – הפחתה של 62.4% בסיכון לרכישת זיהום (P<0.001). בעקבות ההתערבות, חל שיפור באיכות הליך החדרת הצנתרים המרכזיים ועלה שיעור ההיענות של הצוות המטפל לביצוע הפעולות הנדרשות.

מסקנות: תוכנית התערבות פשוטה ולא יקרה מפחיתה את שיעורי הזיהום בדם הקשור לצנתר מרכזי, ומובילה לשיפור בהליכי החדרה של צנתרים אלה.

דיון וסיכום: מעקב מתמשך אחר שיעורי זיהומים בדם ושימוש ברשימת תיוג בכל הכנסת צנתר מרכזי, עשויים למנוע תחלואה ותמותה, להפחית את משך האשפוז ולחסוך בעלות כלכלית הקשורה לצנתרים מרכזיים.

אלי צוקרמן¹, ריפעת ספדי² , רן אורן³, אורן שבולת⁴ ,יעקב ברוך⁵, רפאל ברוק⁴, יואב לוריה⁶ ,רן טור-כספא ⁷ , סייף אבו מוך ⁸ , דני שובל ², זיו בן ארי ⁹ *

¹היחידה למחלות כבד, מרכז רפואי כרמל ומחוז חיפה וגליל מערבי, שירותי בריאות כללית, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ²היחידה למחלות כבד, בית חולים הדסה עין כרם, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים, ³המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, בית חולים הדסה עין כרם, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים , ⁴היחידה למחלות כבד, מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ⁵יחידת הכבד, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ⁶היחידה למחלות כבד, בית חולים שערי צדק, ירושלים, ⁷המכון למחלות כבד, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ⁸היחידה למחלות כבד, בית חולים הלל יפה, חדרה, ⁹המכון למחלות כבד, מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הטיפול המקובל עד היום כנגד זיהום כרוני בנגיף דלקת כבד C, Standard Of Care therapy (SOC), כולל טיפול ב-Pegylated interferon alpha (pegIFNα-2a/2b) וב-Ribavirin (RBV) למשך 48-24 שבועות, בהתאם לגנוטיפ הנגיפי. טיפול זה כרוך בהשפעות לוואי ומוביל להשגת Sustained Virologic Response (SVR) רק ב-40%–50% מהמטופלים עם גנוטיפ 1. פיתוח תרופות נוגדות נגיפים (אנטי-ויראליות) הפועלות ישירות נגד אתרים החיוניים למעגל החיים של נגיף ההפטיטיס C, ה-Direct Acting Antiviral agents (DAAs), הוביל לאחרונה לפריצת הדרך גדולה בטיפול בזיהום הכרוני בנגיף. ה-DAAs מסווגים לשתי קבוצות עיקריות: מעכבי פולימרזות ומעכבי פרוטיאזות. תוצאות מחקרים קליניים מעידות על כך שטיפול בתרופות החדשות מקבוצת מעכבי הפרוטיאזות (Telaprevir ו-Boceprevir) במישלב עם ה-SOC במטופלים עם גנוטיפ 1, הוביל לשיפור משמעותי בשיעור השגת SVR בקרב מטופלים שטופלו לראשונה ("נאיביים") (70%) ובמטופלים "מנוסים". הטיפול במעכבי הפרוטיאזה מאפשר קיצור של משך הטיפול בקבוצות מטופלים מסוימות. על פי הנחיות משרד הבריאות בישראל, המישלב בין Telaprevir (Incivo) אוBoceprevir   (Victrelis) לבין  pegIFNα-2a/2b  וריבווירין  הוא היום סטנדרט הטיפול החדש בזיהום כרוני בנגיף דלקת כבד C, גנוטיפ 1. מוצגים  בזאת המלצות ועדה מקצועית מטעם החברה הישראלית לטיפול הסטנדרטי החדש בזיהום כרוני בנגיף דלקת כבד C (הפטיטיס C), גנוטיפ 1.

אלי צוקרמן

היחידה למחלות כבד, מחוז חיפה וגליל מערבי ומרכז רפואי כרמל, שירותי  בריאות כללית

הטיפול המקובל כיום בזיהום כרוני ב-HCV (Hepatitis C virus) כולל Pegylated interferon-alpha  ו-Ribavirin (RBV) למשך 48-24 שעות, כתלות בגנוטיפ הנגיפי. טיפול זה ארוך, קשור בהשפעות לוואי משמעותיות ומביא לשיעור הצלחה (SVR) רק בכ-50% מהחולים עם גנוטיפ 1.

במהלך העשור האחרון לא חל שינוי משמעותי בטיפול או בשיעורי ההחלמה מהזיהום הנגיפי. פיתוח התרופות נוגדות הנגיפים בשנים האחרונות, הפועלות ישירות כנגד אתרים החיוניים למעגל החיים של HCV (direct acting antiviral agents) (DAAs), הביא לפריצת הדרך הממשית והגדולה ביותר מאז זוהה הנגיף לראשונה בשנת 1989 ולמהפכה אמיתית בטיפול בזיהום הכרוני של HCV. הטיפול ב-DAAs בשלב זה, במישלב עם הטיפול המקובל, הביא לשיפור משמעותי בשיעורי השגת SVR, הן בחולים שטופלו לראשונה (שיפור בשיעור של כ- 30%) והן בחולים שכשלו בהשגת SVR בטיפול קודם (שיפור בשיעור 24-64% כתלות בסוגי החולים). כמו כן, בעזרת מישלב תרופות אלו בטיפול ניתן לקצר את משך הטיפול בקבוצות חולים מסוימות, מבלי לפגום בסיכויי ההחלמה.

מאידך, הטיפול ב-DAAs יוצר בעיות חדשות הקשורות בהשפעות לוואי נוספות, מורכבות של הפרוטוקולים הטיפוליים, ניטור מסובך יותר של הטיפול, תגובות בין-תרופתיות, התמודדות עם בעיית ההיענות לטיפול המורכב והופעת עמידות לתרופות החדשות. בסקירה זו מפורטים המידע העדכני הקשור לתרופות נוגדות הנגיפים הישירות, האתגרים החדשים הקשורים בטיפול זה והצפי לעתיד.

אריאלה לחמי-אפשטיין, משה מזור, אשר בשירי

החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

איבודי הריון נשנים גורמים לטראומה פסיכולוגית. הסיבה לכך נעוצה הן בעובדה שמחצית מאיבודי ההריון הנשנים נגרמים מסיבה לא ידועה והן בשל  החשש מתוצאות ההריון הבא. יתרה מכך, ניכר שחלק מהנשים מפתחות תופעות פסיכולוגיות ופסיכיאטריות שונות בעקבות איבוד ההריון. במאמר זה נסקרים הפרסומים בספרות על תופעות הפסיכולוגיות המתפתחות עקב איבוד הריון, הכוללות: דיכאון, חרדה, הפרעת דחק בתר חבלתית (PTSD) והפרעה טורדנית-כפייתית (OCD). 

לצד ההשלכות הפסיכולוגיות המתפתחות עקב איבוד הריון, במחקרים ספורים בלבד נדונים הטיפולים הפסיכולוגיים, הפסיכיאטריים והתרופתיים, שמטרתם לטפל בהשלכות אלה. אחד הטיפולים המוצעים והיותר מקובלים – בעיקר בקרב נשים שעברו איבודי הריון נשנים ללא סיבה ידועה – מוגדר כטיפול תומך (Supportive care), או לחלופין Tender Loving Care (TLC). במחקרים שנבדקה בהם יעילות טיפול זה הודגם, כי ביכולתו להשפיע באופן משמעותי על הסיכויים ללידת עובר חי בהריונות הבאים.

במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה בבאר שבע, במירפאה לאיבודי הריון נשנים, נכתב פרוטוקול מפורט על כל זוג המטופל במירפאה לאיבודי הריון נשנים, הכולל גם את ההיבטים התומכים. שיעור לידות החי בקרב נשים שהגיעו למירפאה היה בשיעור של כ-80%.

צבי טף

גולד פטנטים ושירותים פיננסיים (1992) בע"מ, חיפה

עם ההתפתחות האדירה בפעילות המחקר במערכת הבריאות בשני העשורים האחרונים, עלתה חשיבות השאלה למי שייכים אמצאה ופטנטים עליה, ומהי התמורה הכספית המגיעה לממציא על מאמציו בהגעה לאמצאה עובדת. 

הממשלה מצאה מקרים רבים של תוצרי ידע רשומים על שמם של עובדים או בני משפחתם, אשר לעמדתה היו אמורים להיות בבעלות ממשלתית.  הממשלה אף תבעה את חברת אומריקס בסך 500 מיליון ₪ בעניין זה.

לפיכך, המדינה הוציאה הוראות החדשות לעניין ניהול הקניין הרוחני במערכת הבריאות הממשלתית, אשר נכנסו לתוקף בנובמבר 2010.  

מבחינות מסוימות, ההוראות החדשות מחמירות יותר מחוק הפטנטים לגבי הנאת הממציא מפירות עמלו, דהיינו מבחינת בעלות על אמצאות והשימוש בקניין הרוחני, אך חלוקת הרווחים בין העובד למעביד הממשלה, על פי ההוראות החדשות, נדיבה דווקא. 

כדי שתהיינה להוראות תוקף אכיפתי, רצוי ליישם את העקרונות הבאים:

·          על ההוראות להיות מתואמות יותר עם חוק הפטנטים וכן עם הפרשנות שניתנה לחוקים האלה.

·          יש לשאוף להסכמה רבה יותר ולידיעת החוקרים באשר לתנאים המונחים בהוראות, במידת האפשר במסגרת חוזה עבודה מחודש שמפרט היטב את חובות החוקר העדכניות במערכת הבריאות, במיוחד בהקשר של קניין רוחני.

אמיר יצחק, יריב דורון, אלי להט, אמיר ליבנה

מחלקת נירולוגיה ילדים והמכון להתפתחות הילד, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

אילמות ברירנית (Selective mutism) היא תופעה לא שכיחה בילדים צעירים. מאפייניה הם הימנעות מדיבור במצבים חברתיים מסוימים, בעוד שקיימת יכולת לדבר ללא קושי במצבים חברתיים אחרים.

אילמות ברירנית זכתה למגוון הסברים במהלך השנים, כולל הסברים פסיכודינמיים, התנהגותיים, משפחתיים ועוד. מקובל כיום הסבר התפתחותי, המשלב בתוכו תובנות מהתיאוריות השונות, אשר לפיו ליקוי שפה קל בילד עם נטייה לחרדה, יכול לבוא לידי ביטוי כאילמות ברירנית. דפוס של הימנעות במשפחה יחזק התנהגות זו.

קיימת חשיבות לטיפול ולמעקב אחר ילדים עם אילמות ברירנית כבר בשלב מוקדם. הטיפול כולל טיפולים שאינם תרופות (טיפולים פסיכודינמיים, התנהגותיים ומשפחתיים) וטיפול בתרופות – בראש ובראשונה בתרופות ממשפחת המעכבים הברירניים לקליטה מחדש של סרוטונין (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors – SSRI).

דניאל קייזמן, נטלי מימון, מיה גוטפריד

השירות לשאתות (גידולי) דרכי השתן, המערך לאונקולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

סרטן הערמונית הוא הגורם השני בשכיחותו לתמותת גברים ממחלות ממאירות במדינות המערב. רוב אירועי התמותה מתרחשים בעקבות התקדמות המחלה לסרטן עמיד לסירוס. עד לאחרונה, כימותרפיה בדוסיטקסל הייתה הטיפול המוכח היחיד שהאריך הישרדות חולים בסרטן ערמונית עם גרורות העמיד לסירוס. שיפור בהבנת הביולוגיה של סרטן הערמונית בשנים האחרונות, הוביל להתפתחות טיפולים המכוונים כנגד מנגנונים מולקולאריים מדוייקים הקשורים לסרטן, ולהרחבה משמעותית של אופק הטיפול בחולים אלו. בשנים 2011-2010 הוכח, כי שלושה טיפולים נוספים, בעלי מנגנוני פעולה שונים, מאריכים הישרדות בחולי סרטן ערמונית עם גרורות העמיד לסירוס: החיסון התאי הדנדריטי Sipuleucel-T (טיפול חיסוני), מעכב ה-17,20 lyase אבירטרון (טיפול הורמונאלי), והטקסן קבזיטקסל (כימורפיה). טיפול רביעי, דנוזומב (טיפול מכוון עצם), אושר לאחרונה על ידי ה- FDA למתן בחולים עם גרורות גרמיות, לאחר שהוכח כי הוא מפחית את שיעור האירועים הגרמיים. בסקירה זו נתמקד בהתקדמויות שחלו לאחרונה בטיפול המקובל בסרטן ערמונית עם גרורות העמיד לסירוס.

שרה אילן, שמעון גליק, אלן גוטקוביץ

הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

אמירת האבחנה לחולי אלצהיימר ושיטיון (דמנציה) מערבת רגשות ומעוררת דילמות אתיות. נימוקים נגד אמירת האמת לחולה כוללים: אי ודאות באבחנה, קשיים של החולה בהבנת האבחנה, אי רצון של החולה לדעת, השלכות חברתיות שליליות, תגובות נפשיות שליליות ואובדן תקווה. נימוקים בעד אמירת האמת כוללים: אוטונומיית החולה, יחסי אמון עם הרופא, הסתגלות נפשית, תכנון העתיד, ותמיכה לחולה ובני משפחתו. מחקרים מלמדים, כי מרבית החולים רוצים לדעת את האבחנה ללא תלות בגילם. לעומתם, בני משפחה ורופאים רבים אינם חושבים שנכון למסור את המידע לחולה. רופאים חווים קושי למסור את האבחנה לחולה ופחות ממחציתם מוסרים את האבחנה לחולה, הפרוגנוזה נמסרת לחולה לעיתים נדירות, בעוד שהמידע נמסר על פי רוב לבני המשפחה. תגובת החולה למסירת האבחנה מושפעת מהרגישות במסירת המידע, הפגיעות הנפשית של החולה, סגנון ההתמודדות של המשפחה והתנסויות קודמות עם שיטיון. התגובות נעות מהכחשה, כעס, פחד, צער, דיכאון ועד התמודדות חיובית. מהמחקרים עולה, כי השאלה הנכונה היא איך לומר ולא האם לומר. גם הגישה ביהדות מתייחסת כיום לאמירת האמת לחולה כאפשרות כשאין בה פגיעה בחולה. גילוי האבחנה הוא תהליך מורכב שיש להתחילו כאשר קיים חשד להפרעה קוגניטיבית. גילוי האבחנה של אלצהיימר ושיטיון צריך להיעשות בהתאם לרצון החולה, תוך רגישות למצבו הייחודי. זהו תהליך דינמי המחייב מהרופא רגישות, גמישות ודיסקרטיות. יידוע החולה בזמן יאפשר לו להיות משתתף פעיל בהחלטות ביחס לטיפול בו  ולתכנן את עתידו.

גרי סינוף 

מירפאה קוגניטיבית ומחלקה גריאטרית, מרכז רפואי כרמל, חיפה

במקביל לעלייה המשמעותית בתוחלת החיים של האוכלוסייה בעולם, חלה עלייה חדה במספר המטופלים הקשישים הלוקים בשיטיון. יש צורך להבין את הגורמים המנבאים ירידה בתפקוד בקשישים, במיוחד במטופלים עם שיטיון. לשם כך, חיוני לבדוק במחקרים אפידמיולוגיים וקליניים את תופעת השינוי במבנה האוכלוסייה ואת העלייה בשיעור הקשישים הלוקים בשיטיון. 

אחד התנאים ההכרחיים והמקדימים לכל מחקר הוא אישור מוועדת הלסינקי של המוסד שבו נערך המחקר. ועדות אלה אחראיות לשמור על הסטנדרטים האתיים המקובלים ברמה הלאומית והבינלאומית, ומגדירות את הבסיס לגיוס נבדק פוטנציאלי למחקר בחתימה על טופס הסכמה מדעת. המטופל נדרש להבין את נושא המחקר, להפנים את משמעותו, להפעיל שיקול דעת לגבי הכללתו במחקר, ולבסוף להציג את בחירתו. חשיבות השמירה הקפדנית על הנורמות לעיל ברורה, אך נשאלת השאלה: האם היא מותאמת לחולים שכושר השיפוט שלהם לקוי?

לפני חתימתו של הנכלל הפוטנציאלי במחקר על טופס ההסכמה, יש להעריך את כושר שיפוטו. בחלק מהמדינות בעולם, בכללן ישראל, אם הנבדק אינו כשיר לחתום, יש למנות אפוטרופוס מטעם בית המשפט – תהליך ממושך ומסורבל, הגורם לחלק מהמשפחות להימנע ממנו. כך נוצר מצב שבו מחד גיסא המטופל אינו כשיר לחתום, ומאידך גיסא אין אפוטרופוס חוקי לחלק גדול מהנבדקים הפוטנציאליים. מצב זה מקשה מאוד על הכללת נבדק פוטנציאלי במחקר ולעיתים אינו מאפשר זאת כלל. כתוצאה מכך, מחקרים אינם יוצאים אל הפועל או אינם כוללים את האוכלוסייה המתאימה למטרות המחקר.

פתרון לבעיה זו קיים ומיושם בחלק ממדינות העולם, שבהן מספיקה חתימת מיופה כוח או קרוב משפחה על טופס ההסכמה מדעת, על מנת שניתן יהיה לאפשר לנבדק להיכלל במחקר. פתרון הביניים הוא שזהות האדם החותם על הטופס תשתנה בהתאם לסף ההתערבות הפולשנית של המחקר. אולם קיימת בעייתיות בחתימת בני משפחה כמיופי כוח על טופס הסכמה, ונושא זה מעסיק את החוקרים בישראל ובעולם.

במאמר זה נסקרות ההיסטוריה והתפתחות האתיקה במחקר, ומוצעת מדיניות רשמית מוסכמת שתאפשר למשפחות של הלוקים בשיטיון לחתום על טופס הסכמה מדעת בשם המטופל, על מנת שיתאפשר להם להיכלל במחקרים בתחום זה.

מאיר בראל

מרכז גריאטרי ראשון לציון, משרד הבריאות, מרכז זבלודוביץ למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

על מנת להבין את ההתפתחות והמורכבות של מדיניות הרווחה במדינות המערב, יש לסקור את התמורות שחלו במאתיים השנים האחרונות, שהחלו במהפכה הצרפתית בין השנים 1799-1789, ונמשכו בשרשרת מהפכות תעשייתיות וחברתיות. במישור הטכנולוגי – פותחה מכונת החישוב המכאנית הבסיסית למחשב האלקטרוני הכול-יכול של היום, במישור החברתי – תוחלת הממוצעת התארכה מ-45 שנה ליותר מ-80 שנה במדינות המערב, וחוקקו חוקים סוציאליים במדינות הרווחה, ביניהם חוקים לפרישה והבטחת הכנסה, ובמישור המדיני-כלכלי – התרחש מעבר ממדיניות של שוק "חופשי" עם מעורבות מרכזית-ממשלתית למדיניות של הפרטה וגלובליזציה, תוך כרסום  בעקרונות הערבות ההדדית והסולידריות החברתית. 

יוליה גנדלר¹, גלית גאוליוב², ארנונה זיו³, איליה נוביקוב⁴, רחלי דנקנר^{1, 2}

¹החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²היחידה לאפידמיולוגיה של מחלות לב וכלי דם, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, רמת גן, ³היחידה למידע ומחשוב, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, רמת גן, ⁴היחידה לביוסטטיסטיקה, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, רמת גן

הקדמה: שיעור ההשתתפות בתוכניות שיקום לב בישראל נמוך במיוחד, על אף התועלת הרפואית, הנפשית והכלכלית הצפויה, והיות הטיפול כלול בסל שירותי הבריאות הבסיסי.

המטרות במחקר: לאמוד את שיעור ההשתתפות בתוכניות שיקום לב לאחר ניתוח מעקפים לעורקים הכליליים של שריר הלב בעולים מבריה"מ (להלן "עולים") בהשוואה לילידי ישראל ועולים ותיקים (להלן "ותיקים"), ולתאר את איכות החיים הקשורה לבריאות והכושר הגופני על פי השתתפות בתוכנית שיקום לב.

שיטות מחקר: מחקר התערבותי, שכלל הסברה אישית לחולה, סמינר בנושא שיקום לב לצוות הרפואי, והוספת המלצה להשתתף בשיקום לב למכתב השחרור מאשפוז, שבו רואיינו לפני הניתוח 489 חולים בזרוע הבקרה ו-472 בזרוע ההתערבות, בחמש יחידות לניתוחי בית חזה בישראל, וכעבור שנה בבתיהם. 

תוצאות: קבוצת העולים מהווה 22.5% ממנותחי המעקפים במדגם, גילם החציוני 68 שנים בהשוואה ל-67 שנים בוותיקים (p=0.2), שיעור הנשים מקרב העולים 31.5% לעומת 22.4% מקרב הוותיקים, (p=0.006) ושיעור האלמנים/נות 20.0% בעולים לעומת 13.6% בוותיקים, (p=0.02). שיעור ההשתתפות בשיקום לב עלה בעקבות ההתערבות מ-3.7% ל-13.4% (p=0.037) בגברים עולים, ומ-24.6% ל-40.4% (p<0.001) בגברים ותיקים. עולות כלל לא השתתפו בשיקום לב, ובוותיקות חלה עלייה מ-14.6% ל-26.9% (p=0.056). במודל תסוגה לוגיסטית, בתקנון לגיל, מין, זרוע המחקר ושנות לימוד, נמצא כי עולים היו בסיכון גבוה פי 9.6 לא להשתתף בשיקום לב לעומת ותיקים (95% CI 5.1-18.2, p<0.0001). במעקב שנמשך שנה, בהשוואה לאחרים, חולים שהשתתפו בשיקום לב דיווחו על איכות חיים הקשורה בבריאות טובה יותר והיו בעלי כושר גופני מחושב גבוה יותר, לאחר תקנון לגיל ולרמות הבסיס של משתנים אלו.

מסקנות: תוכנית ההתערבות העלתה באופן משמעותי את שיעור ההשתתפות בתוכניות שיקום לב בקרב ותיקים/ות ובקרב גברים עולים, אך לא בקרב נשים עולות. מומלץ ליישם תוכנית ההתערבות ברמה הארצית לזכאים לשיקום לב, אך דרוש מחקר להבנת הצרכים הייחודיים של נשים עולות מברית המועצות לשעבר.

יאן פרס^1,2,3, רוני פלג^12, , צבי דוולצקי^1,4

¹הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²החטיבה לבריאות בקהילה, המחלקה לרפואת משפחה, מרכז סיאל למחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע ,³היחידה להערכה גריאטרית כוללנית, שירותי בריאות כללית מחוז דרום, ⁴המחלקה לגריאטריה ומירפאת הזיכרון, מרכז בריאות הנפש, באר שבע

הקדמה: עם העלייה בתוחלת החיים והזדקנות האוכלוסייה, העומס העיקרי על הטיפול בקשישים מוטל על כתפיו של רופא המשפחה. מסגרת הזמן הניתנת למטופל במירפאה עמוסה אינה מאפשרת תמיד לענות על כל צרכיו המורכבים של הקשיש. יחידה להערכה כוללנית בגריאטריה בקהילה אמורה לסייע לרופא המשפחה במתן מענה לצרכים מורכבים אלו.

מטרות: לתאר ולסכם את המבנה והניסיון הקליני בתום חמש שנים להפעלת יחידה להערכה גריאטרית כוללנית בקהילה.

שיטות מחקר: צוות מקצועי רב תחומי ערך הערכה כוללנית בגריאטריה, תוך שימוש בכלי הערכה מקובלים המיועדים לקביעת מצב הבריאותי של הקשישים, תוך שימת דגש על תחלואה נלווית, ריבוי תרופות, המצב הקוגניטיבי והרגשי של הקשיש, ודרגת תפקודו. בנוסף, נבדקו מצבו הסוציאלי של כל קשיש ומערכת התמיכה. 

תוצאות:  במהלך תקופת הפעילות נבדקו ביחידה 456 קשישים. הגיל הממוצע היה6.1  ±76.7 שנים, מתוכם 36.2% היו נשים. כתוצאה מההערכה הוספו בממוצע 2.72±6.57 אבחנות חדשות. האבחנות השכיחות ביותר היו שיטיון (דמנציה) (60.1%), נפילות נשנות (43.9%) ובעיות סוציאליות (32.5%). בממוצע היו שבע המלצות ליישום לרופא המשפחה המטפל, בעיקר בתחום מניעת נפילות, שיפור ניידות, התערבות סוציאלית ורפואה מונעת. לשם הערכת ביצוע המלצות נבדקו רשומות רפואיות מחשביות של המטופלים כחצי שנה לאחר ההערכה, ונמצא כי 55.6% מההמלצות לרשום תרופות חדשות, 45.5% להפסיק תרופות ו-44.4% לתת הפניות לבדיקות דימות, יושמו על ידי רופא המשפחה. המלצות לרפואה מונעת יושמו רק ב-11.4% מהמטופלים.

מסקנות: יחידה להערכה גריאטרית כוללנית בקהילה, יעילה בהערכת מצבו של המטופל הקשיש, אך יש מקום לשפר את ההיענות להטמעת ההמלצות על ידי רופא המשפחה.