תוצאת חיפוש

תסחיף ריאתי[1] הוא מצב שכיח בעל פוטנציאל לסיבוכים מסכני חיים, המתבטא בהיווצרות קרישי דם במערכת הריאות הגורמים ללחץ ריאתי מוגבר ולעומס על מדורי הלב הימניים.

בין הממצאים האופייניים שניתן למצוא בתרשים אק"ג בחולים עם תסחיף ריאתי הם סינוס טכיקרדיה, חסם צרור הולכה ימני (RBBB) ושינויים בקטע ST-T בחיבורי בית החזה הימניים. חסם מלא של מערכת ההולכה הפרוזדורית-חדרית או ברדיקרדיה על סוגיה הם נדירים.

בפרשת החולה במאמרנו, אנו מדווחים על אישה בת 81 שנים שהסתמנה עם תסחיף ריאתי חד ועדות לחסם מלא של מערכת ההולכה הפרוזדורית-חדרית, אשר התברר כהפיך לאחר טיפול נאות בנוגדי קרישה.

ניתוח חיתוך הדופן ("ניתוח קיסרי") מוכר לאנושות כבר מן האלף השני לפני הספירה. עד לראשית המאה ה-19, בוצע ניתוח זה מסיבות של "חוק המלך", אשר נחקק על ידי מלך רומאי במאה השביעית לפנה"ס, ומטרתו הייתה להבטיח את לידתו של העובר משיקולים של זכויות ירושה.

בהמשך, ועד למאה ה-19, בוצעו ניתוחים אלו משיקולים דתיים של הכנסייה הקתולית ועל מנת להבטיח לרך הנולד חיי נצח בגן עדן אם יוטבל טרם מותו. בימינו, זהו מצב נדיר ביותר, שהסיבה השכיחה ביותר לביצועו היא דום-לב של האם עקב גורמים שונים וכמפורט במאמר.

שכיחות מצב קליני זה היא נדירה, אך היא מחייבת אבחון והיערכות מיידיים לטיפול באישה בהיריון המגיעה לבית החולים כשהיא גוססת או אף מתה. כמו כן, מצב זה מחייב מיומנות של אנשי הצוות המטפלים באישה וכן ציוד מתאים שלרוב לא נמצא בהישג יד. יחד עם זאת, ועל פי הספרות העדכנית בנושא, מושגת הצלחה לא מעטה בהצלת חיי האישה, כמו גם חיי העובר.

העיקרון המנחה לטיפול במצבים אלו הוא הקפדה על פרק זמן שלא יעלה על חמש דקות בין אבחון דום הלב באם ההרה לבין חילוץ העובר על מנת לקוות לתוצאה חיובית ברמת האם, העובר או שניהם. מטרתו היסודית של הטיפול בנסיבות המתוארות במאמר הוא הצלת חיי האישה יותר מאשר השיקול של הצלת חיי העובר.

הקדמה: תכנון מערכת האשפוז במדינה מחייב ניתוח המורכב משינויים דמוגרפים חדשנות טיפולים וגישות מדיניות. תמונת המצב הקיים בלבד אינה מאפשרת תכנון הולם במערכת הפועלת בדינמיקה מהירה ובתקצוב חסר.

מטרות: לזהות עמדות מנהלים לגבי תכנון, פריסה ומנגנוני ניהול של בתי-חולים בהשוואה לעדויות בספרות.

שיטות מחקר: סקר בקרב מנהלי בתי חולים בעקבות כנס בנושא.

תוצאות: מבין 50 המשיבים, מחצית סברו שבית חולים כללי צריך לכלול 2,000-900 מיטות אשפוז. הרוב מעדיפים סגנון ניהול אוטונומי או אשכול בתי חולים מצומצם. במצבי עומס וחסר מיטות, הרוב מעדיפים תוספת מיטות לבית החולים הקיים, כרבע הקמת בית חולים נוסף באזור או מיזוג בתי חולים סמוכים. כמחצית תמכו באשפוז בית, או בהסטת מטופלים לבית חולים באזור, כולל במגזר הפרטי, או העברת חולים מתאימים למוסדות לטיפול כרוני. כשליש תמכו ברפואה מרחוק. בהיבט הפריסה הארצית ההעדפה הייתה לפריסה לפי גודל האוכלוסייה ובנגישות גיאוגרפית מספקת. אולם 60% מהמשתתפים הדגישו את חשיבות הנגישות לאוכלוסיות חלשות חברתית.

מסקנות: בסקר הובעו עמדות מקוריות ורעיונות למוכנות גבוהה לפתרונות מיוחדים, שקברניטי המערכת צריכים לשקול לקידום תכנון יעיל המותאם לתובנות הפועלים בשטח.

דיון וסיכום: כנסים שמטרתם לדון במדיניות בריאות מהווים במה יעילה להצגת נושאים מורכבים ולשיתוף עמיתים שיניב תועלת בישום מהלכים משמעותיים ואורכי טווח.

אלצהיימר היא מחלה נוירודגנרטיבית המאופיינת מבחינה פתולוגית בהצטברות של חלבוני עמילואיד בטא (Aβ) ו-tau לא תקינים. המחקר כיום מתמקד בפיתוח טיפולים הן להפחתת הסיכון לחלות במחלה והן לבלימת התקדמות המחלה.

התהליכים הנוירופתולוגיים במחלת אלצהיימר מתרחשים שנים לפני הסתמנות המחלה וניתנים לזיהוי באמצעות דימות PET או אנליזת CSF. אולם שיטות אלו הן מוגבלות בזמינותן ועלולות להיות יקרות ופולשניות. לכן יש צורך בפיתוח כלים נגישים, זולים ולא פולשניים אשר יסייעו בשלבי אבחון המחלה הראשוניים.

הרשתית היא מרכיב של מערכת העצבים המרכזית. מחקרים מצביעים על שינויים ברשתית המשקפים את התהליך הפתולוגי המוחי אשר קורה במחלת האלצהיימר ואכן נמצאה עדות לרבדים (פלאקים) של חלבוני  ו-tau לא תקינים ברשתיות של חולי אלצהיימר. יתרונה של הרשתית היא בעובדה שהיא נגישה לצילום באמצעים קיימים ולא פולשניים.

במאמר זה, אנו בוחנים שינויים ברשתית אשר מוצעים כביומרקרים אפשריים למחלת האלצהיימר, וכן נדון בכיווני מחקר עתידיים בתחום.

מחלות טרופובלסטיות בהיריון מורכבות מספקטרום של שאתות הקשורות להיריון כתוצאה מחלוקה לא תקינה של תאי טרופובלסט. ספקטרום זה מורכב משאתות טבות כגון: היריון מולרי מלא או חלקי, ומשאתות ממאירות, לרבות מולה חודרנית, כוריוקרצינומה, שאת טרופובלסטית במיטת השליה ושאת טרופובלסטית אפיתליואידית.



קבוצת המחלות הממאירות מכונה בשם כולל Gestational trophoblastic neoplasia (GTN). הטיפול במחלות טרופובלסטיות הוא הצלחה גדולה בעולם הרפואה. עד שנות ה-60 כריתת רחם הייתה טיפול בחירה בנשים עם מחלות טרופובלסטיות ממאירות. כמו כן, שיעור ההישרדות לחמש שנים לאחר כריתת רחם היה כ- 40% במחלה מקומית וכ- 20% בנשים עם פיזור משני.



הטיפול בכימותרפיה והתאמת פרוטוקול הטיפול לפי גורמי הסיכון השונים, כמו גם השימוש בערכי hCG- β כסמן למעקב אחר המחלה, הביאו לשיעור ריפוי העולה על 98% תוך שימור פוריות האישה והימנעות מכריתת רחם. בשל העובדה שהמחלה נדירה, עם פרוטוקולי טיפול מורכבים, בנוכחות פוטנציאל גבוה להשפעות לוואי,



ברוב המדינות בעולם קיימים מרכזים שלישוניים המרכזים את הטיפול והמעקב במחלות אלו. בסקירת ספרות זו נסכם את ההיארעות, גורמי הסיכון, פרוטוקולי טיפול והמעקב במחלות טרופובלסטיות בהיריון על סוגן.

המושג אדם עם מוגבלות שכלית והתפתחותית (Intellectual and developmental disability) מיועד להגדרת מצבם של אנשים שאובחנו עם הפרעה נוירו-התפתחותית, שבה נצפו תפקוד אינטלקטואלי נמוך, איחור משמעותי או קושי משמעותי ברכישת מיומנויות למידה, מיומנויות תקשורת ומיומנויות תפקודיות בסיסיות בהשוואה לאדם הממוצע. במהלך ההיסטוריה השתנו המונחים והמושגים להכללת אוכלוסייה זו, על פי רוח התקופה והדעות המקובלות והרווחות באותה העת. מילים מבטאות תפיסות עולם חברתיות.

אישה בת 30 שנים לקתה במחלת הקורונה ותסמיניה חלפו לאחר ארבעה ימים. שבוע לאחר מכן החלה להתלונן על כאבים בבית החזה והופנתה לחדר מיון. בתחילה אובחנה עם דלקת שריר הלב ((myocarditis, אך לאחר זמן קצר אובחן אוטם חד בשריר הלב עם עליית קטע ST בדופן הקדמי יחד עם ממצאים תומכים במעבדה, ובוצע צנתור כלילי.

בחולה הושתלו בהצלחה שני תומכנים בעורק הקדמי היורד במסגרת הרחבה מלעורית דחופה. באקוקרדיוגרפיה נצפתה היפוקינזיה בקיר קדמי ומקטע פליטה של 35%. במסגרת מעקב של הלב שישה חודשים לאחר אשפוזה, חשה בטוב ומקטע פליטה שמאלי עלה ל-45%.

פרשת החולה במאמרנו מצביעה על כך, שקורונה עשויה להיות גורם לאי ספיקה חדה של שריר הלב עם עליית קטע ST גם באנשים צעירים ללא נוכחות ברורה של גורמי סיכון למחלת לב.

הקדמה: שיחות מוקדמות בנוגע למטרות טיפוליות בחולים עם סרטן מתקדם נמצאו קשורות לקבלת טיפול פחות אגרסיבי לקראת סוף החיים ולאיכות חיים טובה יותר בסמוך למוות. על אף זאת, שיחות אלו בין אונקולוגים למטופליהם לא תמיד מתקיימות.

מטרות: בחינת גישתם של אונקולוגים בישראל בנוגע לשיחות סוף חיים והנחיות רפואיות מקדימות וזיהוי חסמים המקשים עליהם לדון בנושאים אלו עם מטופליהם.

שיטות מחקר: במחקר נכללו רופאים אונקולוגים מבתי חולים בישראל אשר נתבקשו למלא שאלון במטרה להעריך חסמים לשיחות סוף חיים בין רופאים למטופלים. כלי המחקר ניבנה על בסיס שאלון מחקר קנדי שנבדק בקרב רופאים בבתי חולים בקנדה והותאם למחקרנו, המשתתפים התבקשו לדרג את חשיבות החסמים השונים.

תוצאות: השאלונים מולאו על ידי 84 רופאים. מרבית המשיבים (97%) סברו כי חשוב לנהל שיחות בנוגע למטרות הטיפול עם המטופלים ו-67% סברו כי חשוב להחתים את המטופל על טפסי הנחיות רפואיות מקדימות. המשתתפים דירגו את קבוצת החסמים הקשורים למטופל ולמשפחתו כחסמים המשמעותיים ביותר. מתוכם, החשובים ביותר היו קושי של המטופל וקושי של משפחתו לקבל את הפרוגנוזה הקשה של המטופל, אלו דורגו כחשובים על ידי 90% ו-78% מהמשתתפים, בהתאמה. בנוסף, קושי של המטופל להבין את המגבלות והסיבוכים בטיפול מאריך חיים דורג על ידי 81% מהמשיבים כמחסום חשוב. חסמים הקשורים לרופא המטפל ולמערכת הרפואית דורגו כחשובים פחות, אך מתוכם, מחסור בזמן והרצון לשמור על תקוות המטופל קיבלו גם הם ציון גבוה יחסית, 80% ו-74%, בהתאמה.

מסקנות: אונקולוגים דירגו חסמים הקשורים למטופל ולמשפחתו כחשובים ביותר לדיון בנושא סוף חיים. גם מחסור בזמן ורצון לשמור על התקווה נמצאו כמחסומים חשובים יחסית.

דיון: דרושה עבודה נוספת כדי להעריך גם את תפיסתו של המטופל והעדפותיו, ולפתח דרכים להתמודדות עם המחסומים.

מערכות בריאות הציבור עברו מהתמודדות במחלות מדבקות ותמותה לאחר אירועים חדים (acute),  להתמודדות במחלות שאינן מדבקות (noncommunicable disease) ותמותה לאחר התמודדות ארוכה עם מחלה כרונית. כך נולד הצורך בגישה חדשה (פליאטיבית) הבאה להגדיר מחדש את תחומי ההתמודדות של בריאות הציבור,  כך שטיפול פליאטיבי יהווה חלק אינטגרלי של מערכת הבריאות. טיפול פליאטיבי הוא גישה טיפולית המדגישה את שפור איכות החיים של חולים ובני משפחתם המתמודדים עם מחלות כרוניות, מורכבות חמורות המגבילות את התפקוד ואת תוחלת החיים. כל זאת על ידי מניעה, זיהוי מוקדם, הערכה וטיפול בסבל גופני, נפשי ורוחני, תוך התחשבות בהעדפותיו הטיפוליות ובערכיו של החולה ומשפחתו. גישה זו אינה במקום השגת היעד לריפוי או לעיכוב התקדמות המחלה, אשר ניתן ליישמם במקביל להענקת טיפול פליאטיבי.

היתרון המשמעותי של ממוגרפיה כבדיקת סקר הוא הירידה המוכחת בתמותה מסרטן השד. אולם לבדיקת הממוגרפיה מספר חסרונות: תוצאה חיובית כזובה (false positive), תוצאה שלילית כזובה  (false negative) רגישות נמוכה בנשים עם שד צפוף, אבחון יתר (over-diagnosis) וכן השלכות הקרינה כתוצאה מהבדיקה. לנוכח התועלת הרבה של הבדיקה לעומת הנזק, יש גישות שונות בישראל ובעולם לגבי ממוגרפיה כבדיקת סינון, כאשר מחד גיסא יש הטוענים כי יש להתחיל את בדיקת הסינון כבר מגיל 40 שנים, וכי יש לבצע את הבדיקה אחת לשנה, ומאידך גיסא יש המצדדים בביצוע הבדיקה החל מגיל 50 שנים, אחת לשנתיים. בישראל הוחלט להמשיך בתוכנית הסינון האוניברסלית לקבוצת הגיל 74-50 שנים לביצוע ממוגרפיה אחת לשנתיים.

רקע: קרינה תוך ניתוחית מציבה גישה חלופית למתן קרינה חלקית לשד למטופלות עם סרטן שד בשלב מוקדם וסיכוי נמוך להישנות מקומית העוברות ניתוח משמר שד.

מטרה: נציג את ניסיוננו בשיבא בקרינת אלקטרונים תוך ניתוחית (IOeRT) באמצעות מאיץ אלקטרונים קווי נייד.

שיטות: בחירת המטופלות נעשתה על ידי צוות רב תחומי בהסתמך על הקריטריונים של ASTRO\GEC-ESTRO לקרינה חלקית לסרטן שד לנשים עם סיכון נמוך להישנות מקומית. הקרנה תוך ניתוחית בוצעה באמצעות מאיץ קווי נייד מדגם SIT LIAC HWL^®.

תוצאות: 28 מטופלות הופנו לניתוח משמר שד בשילוב IOeRT בתקופה שבין 10/2020 – 08/2019.   27/28 מטופלות טופלו כמתוכנן. המטופלות טופלו כמתוכנן. מטופלת אחת פיתחה הלם אנפילקטי בתגובה לצבע הכחול שהוזרק לצורך ביופסיית בלוטת זקיף ועל כן בוטלה הקרינה. סרומה ניתוחית גדולה מהרגיל דווחה במרבית המקרים בביקורת ראשונה כשלושה שבועות לאחר הניתוח, ונספגה לחלוטין בביקורת שניה 6-3 חודשים לאחר הניתוח. חמש מטופלות פיתחו זיהום בתר ניתוחי של הסרומה הניתוחית, בשתי חולות נדרשה פתיחה כירורגית בחדר ניתוח. הפתולוגיה הסופית תאמה לתשובת הביופסיה הטרום ניתוחית, ובשום מקרה לא היה צורך בהשלמת קרינה ולא במתן כימותרפיה בתר ניתוחית. המטופלת שלא קיבלה קרינה תוך ניתוחית קיבלה קרינה חיצונית.

סיכום: קרינת אלקטרונים תוך ניתוחית מציבה חלופה בטוחה לקרינה חלקית בתר ניתוחית, הכרוכה בעלייה מתונה בשיעור הסיבוכים מזיהומים.