תוצאת חיפוש

הקדמה: תחום ניהול סיכונים ובטיחות הטיפול ברפואת שיניים נמצא בפער ניכר מהתפתחות תחום זה ברפואה הכללית. יעידו על כך פרסומים מעטים בלבד בנושא בספרות המקצועית, היעדר התייחסות של הרגולטור להסדרה ספציפית של פעילות תחום זה ברפואת שיניים בישראל, היעדר פעילות מקצועית בנושא ברמה הלאומית: כנסים, קורסים והשתלמויות ועוד. למרות שסבבי בטיחות הם פרקטיקה מקובלת לקידום בטיחות הטיפול ברפואה הכללית, אין עדויות ממחקרים על יישומם ברפואת השיניים.

מטרה: לפתח וליישם תהליך וכלי סטנדרטי לביצוע סבבי בטיחות הטיפול במרפאות כללית סמייל.

שיטות מחקר: התהליך וכלי הסבב פותחו בהתבסס על ההתוויות הכלליות של משה"ב, ניתוח אירועים חריגים שדווחו לש.ל.ה בשנים 2018-2012, על מנת לאתר תחומי סיכון אופייניים לפעילות הקלינית במרפאות השיניים של ש.ל.ה ותחקירי אירועים. הכלי שפותח הוא כלי אקסל, שבו נעשה שימוש לתיעוד הסבב וחישוב ציוני התחומים השונים.

תוצאות: צוות הסבב, התקבל באופן חיובי ומנהלי המרפאות ציינו את הערך שהם מיחסים לביצוע הסבב. מבנה הכלי מאפשר לזהות באופן קל את הפריטים אשר בגינם ירד הציון בכל תחום ותחום ולאפשר את תיקונם המהיר. טווח הציונים שהתקבלו הוא מצומצם יחסית: 53.5%-60%. יחד עם זאת, ניכרים הבדלים בין המרפאות בתחומים שנבדקו, וכן אותרו תחומים שבהם כל חמש המרפאות צריכות להשתפר כגון: הנחיות ונהלים, ניהול רשומה, תכניות טיפול וטיפול במכשור רפואי.

מסקנות: התהליך והכלי הייעודי לעריכת סבבי בטיחות במרפאות ש.ל.ה הוכיחו את עצמם במסגרת הפיילוט כישימים ומצליחים לאתר כשלים מערכתיים העלולים להשפיע על בטיחות הטיפול.

דיון וסיכום: סבבי בטיחות אפשרו איתור בעיות ספציפיות למרפאה העלולות לסכן את בטיחות הטיפול, זאת בנוסף לכשלים מערכתיים. שימוש נרחב בסבבי בטיחות, כך שכל מרפאה תשתתף בסבב בטיחות אחת לשנתיים, יאפשר איתור סיכונים ספציפיים למרפאות ותיקונם מיד, וכן איתור בעיות מערכתיות שיאפשר הגדרה של תכניות התערבות מערכתיות לשפור הבטיחות הכוללת בארגו

פלסמציטומה היא שאת ממאירה של תאי פלסמה. פלסמציטומה חוץ תוכית (אקסטרה-מדולרית) היא נדירה ובשכיחות נמוכה עוד יותר מופיעה כשאת ראשונית של הקיבה. הופעה ראשונית של המחלה במערכת העיכול העליונה מדווחת בספרות כשנייה בשכיחותה למערכת ראש צוואר. התסמינים המייצגים קשורים לאיבר שבו מופיעה המחלה, ותסמינים מערכתיים יכולים להיות ירידה במשקל, כאבים, דמם ואף חום. היות שהמחלה נדירה, אין סטנדרט טיפולי אחיד והחולים עוברים כריתה אנדוסקופית או כימותרפיה עם או ללא תוספת קרינה. הפרוגנוזה של שאתות אלו תלויה בסיכויי התפתחותה של מיאלומה נפוצה, בשיעור של עד 50% בטווח של שנים ספורות בלבד.

אנו מביאים בזאת פרשת חולה עם סרטן שד מתקדם מקומי בעברו שהיה בעיצומו של טיפול הורמונלי מונע ממושך. עקב הופעת שחרה, מלנה, ללא תסמינים נוספים, בוצע ברור שכלל בדיקת דימות וביופסיות חוזרות מממצא גדול בקיבה. התוצאות לא היו חד משמעיות, במיוחד לנוכח אבחנה מבדלת בין גרורה ממקור סרטן השד או ממאירות ראשונית שנייה. נוכח החמרה קלינית והיעדר אבחנה, החולה עבר לבסוף ניתוח לכריתה מלאה של הקיבה, שהובילה לאבחנה מפתיעה של מחלה המטולוגית נדירה של הקיבה מסוג פלסמציטומה ראשונית. אבחנה זו נדירה לכשעצמה ובמיוחד כשברקע סרטן שד אצל החולה ואנמנזה משפחתית של מיאלומה נפוצה (אימו לקתה במחלה). פרוצדורת האבחנה במקרה זה סיפקה גם את הטיפול המלא למחלתו.

השימוש הגובר בתכשירי החלקת שיער בקרב בני נוער ומתבגרים מציג תופעה רפואית חדשה של אי ספיקת כליות חדה לאחר הפעולה. מרבית התכשירים מכילים חומצה גליקולית, פורמאלדהיד וחומרים בלתי ידועים גם כשהם מפורסמים כ"נטולי פורמלדהיד". פורמלדהיד הוא אלכוהול חסר צבע המתאדה בעת חימום תכשירי החלקת השיער, נספג בשאיפה, מופרש בשתן כחומצה פורמית בעוד שהוא מפעיל לחץ חמצוני ונזק רעיל לתאי אבובית הכליה עד לכדי נמק אבוביות חד ואי ספיקת כליות חדה. חומצה גליאוקסילית נספגת ועוברת פירוק כבדי המביא ליצור אוקסלאט. שקיעת אוקסלאט מוגברת בתאי האבובית מובילה לאי ספיקת כליות חדה.

אנו מתארים במאמרנו הנוכחי שלוש פרשות חולים, נערות עם אי ספיקת כליות חדה, מספר שעות לאחר החלקת שיער. אמנם המקרים אינם אחידים באופיים ואין ודאות כי בשלוש פרשות החולות אותו החומר היה אחראי לנזק לכליות, אך בכולן נצפתה פגיעה קלינית באבובית הכליה ובשתיים מהן ביופסיית כליה הדגימה נמק אבוביות חד עם משקעים קריסטלואידיים דמויי אוקסלאט בראשונה ולא ידועים בשנייה. בשני המקרים בוצעה דיאליזה חדה עם שיפור מטבולי מהיר.

במקרה של אי ספיקת כליות חדה בסמיכות להחלקת שיער, אנו ממליצים להתחיל דיאליזה מוקדמת ולאסוף מידע כימי על רכיבי תכשיר ההחלקה במקביל לדגימות דם ושתן לנוכחות ו/או ריכוז רעלנים כגון פורמלדהיד, חומצה פורמית, חומצה גליקולית או אוקסלאט

הקדמה: תסמונת השערה הכרוכה היא תופעה השכיחה בפעוטות ובגיל הרך. בתופעה זו, שערה או חוט דק דמוי שערה נכרכים סביב קצה איבר מרוחק ומפריעה לניקוז הדם והלימפה. לאורך זמן ללא טיפול, האיבר המעורב עלול לסבול מנמק לרקמות ואף להגיע לקטיעה.

מטרה: חשיפת הפער בין מספר המקרים המתועדים למקרים אשר פנו למיון בפועל. למידת הקשיים העומדים בפני הרופא המטפל בעת כתיבת קבלה ממוחשבת למטופל הסובל מתופעת השערה הכרוכה.

שיטות מחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי ותצפיתני. נסקרו תיקי מטופלים בין השנים  2018-2008 אשר אובחנו עם תסמונת השערה הכרוכה. על פי ה- ICD9התופעה נקראת "external constriction caused by hair" – מינוח שאינו מוכר בקרב הרופאים. בתשאול, הרופאים הודו שאינם מוצאים את האבחנה הנכונה בעת כתיבת הקבלתה הרפואית ולכן ממלאים אבחנה כללית אחרת. נערך חיפוש אחד על פי האבחנה הנכונה וחיפוש חוזר של כלל המטופלים אשר הופנו למיון עד גיל שנה.

תוצאות: בחיפוש המונח הנ"ל נמצאו שבעה מטופלים בעשור. בחיפוש חוזר, שבו נסקרו כלל המטופלים אשר הופנו למיון עד גיל שנה, נמצאו 41, ומהם רק חמישה תועדו כראוי.

מסקנות: רוב המטופלים (87.8%) בשל תסמונת השערה הכרוכה אינם מתועדים כראוי.

חוסר התיעוד מקורו בקושי למצוא את האבחנה הנכונה בעת קבלת מטופל במערכת הממוחשבת.

דיון וסיכום: התופעה אינה נדירה כפי שנלמדת מתוך הנתונים הקיימים. על הרופאים המטפלים להכליל את תסמונת השערה הכרוכה ברשימת האבחנות המבדלות בכל מקרה עם תסמינים מתאימים, או לחלופין, פעוט הנמצא באי-שקט לא מוסבר. בנוסף, יש לשקול להתאים את המערכות הממוחשבות בבתי החולים בישראל למציאת האבחנה על פי מילות מפתח מוכרות

הקדמה: טומוגרפיה מחשבית (CT) ייעודית לאומדן סידן, היא כלי יעיל באבחון מוקדם של תחלואה קרדיווסקולרית. מעט עבודות עסקו במשמעות הסתיידות עורקית בבדיקות CT אקראיות באוכלוסיית מבוגרים צעירים שבהם לא ידוע על מחלה קרדיווסקולרית.

מטרות: בחינת הקשר בין הסתיידות עורקית כסימן לטרשת עורקים בבדיקות CT לשכיחות של אירועים קרדיווסקולריים, פניות לחדר מיון ואשפוזים.

שיטות ואוכלוסיית המחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי במטופלים בני 51-40 שנים שעברו בדיקות CT מסיבות לא קרדיאליות בין התאריכים 1.9.2012-31.8.2013 במרכז רפואי כרמל. נבדק הקשר בין הימצאות הסתיידות בעורקים הכליליים ובעורק הוותין לתחלואה קרדיווסקולרית כולל: צנתור כלילי בגין מחלה כלילית חדה, פניות לחדר מיון ו/או אשפוזים בגין תחלואה קרדיווסקולרית בתקופת מעקב של שמונה שנים. בנוסף, נבחן הקשר בין הסתיידות עורקית לבין גורמי הסיכון לטרשת.

תוצאות המחקר: נמצאו 407 מטופלים שעברו בדיקותCT  מסיבה לא קרדיווסקולרית. נכללו 308 מטופלים, 150 גברים ו-158 נשים לתקופת מעקב ממוצעת של 7.2+0.29 שנים. מטופלים עם הסתיידות עורקית עברו יותר צנתורים בגין מחלה כלילית חדה לעומת אלו ללא הסתיידות (11.6% לעומת 0.5% בהתאמהP=0.0001 ,, OR=29.1). הסתיידות עורקית נמצאה יותר בגברים לעומת נשים (35% לעומת 20.9% בהתאמה, OR =2.18 ,P=0.006). מטופלים עם הסתיידות עורקית הופנו יותר למיון ולאשפוז מאלו ללא הסתיידות (33.7% לעומת 14.4% בהתאמה, OR=3 , P<0.0001). בנוסף, הסתיידות עורקית נמצאה יותר בחולי סוכרת, יתר לחץ דם והיפרלפידימיה.

סיכום ומסקנות: אמנם לא בוצע ניתוח רב משתנים לגורמי סיכון קרדיווסקולריים, ככל הנראה יש קשר בין הסתיידות עורקית לתחלואה קרדיווסקולרית ועלייה בשכיחות צנתורים כליליים. טיפול כמניעה ראשונית בחולים עם הסתיידות עורקית עשוי להפחית תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית

בשנת 2015 התפרסם מחקר ה-MPA-REG  שבדק את בטיחות התרופה empagliflozin בחולי סוכרת. תרופה זו מעודדת הפרשת גלוקוזה בשתן דרך עיכוב הנשא המשותף לגלוקוזה ונתרן מסוג 2 (SGLT2) –המתבטא בתאי המקטע הראשון של האבובית הקריבנית (proximal tubule) בכליה. המחקר בוצע כחלק מהדרישות הרגולטוריות להוכחת בטיחות קרדיווסקולרית של תרופות לטיפול בסוכרת. אולם להפתעת קהילת החוקרים והרופאים, נמצא כי נוסף על היותה בטוחה, התרופה גם יעילה בהפחתת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית ובהורדת סיבוכי כליה, בהשוואה לאינבו. מחקר זה היה סנונית ראשונה שבישרה את הגעתם של מחקרים שהדגימו, כי תרופות נוספות ממשפחת מעכבי SGLT2 משפרות תוצאים קרדיווסקולריים ותוצאי כליה במגוון רחב של אוכלוסיות עם סוכרת – החל מאוכלוסיות שבהן רוב החולים עם תפקודי כליה תקינים (מחקר ה-DECLARE-TIMI 58), המשך במטופלים עם מחלת כליות בשלב מוקדם עד בינוני (ה-EMPA-REG וה-CANVAS) וכלה באוכלוסיות עם אי ספיקת כליות כרונית בדרגה 3 ופרוטאינוריה (ה-CREDENCE). לאחרונה אף מצטברות עדויות ליעילותן הקרדיווסקולרית ולכליה באוכלוסיות נוספות בסיכון גבוה עם או ללא סוכרת: חולים עם אס"כ פרוטאינורית (DAPA-CKD), או עם אי ספיקת לב ומקטע פליטה ירוד (ה-DAPA-HF וה-EMPEROR-Reduced). בסקירה זו נעסוק במחקרי התוצא הגדולים שבדקו את מעכבי ה-SGLT2 בהיבט של הכליות. נדון באוכלוסיות השונות שנבדקו, בהגדרות תוצאי הכליה בהיררכיה של תוצאי הכליה במחקר, בממצאים ובמסקנות. לסיום, נדון בקצרה במנגנונים המוצעים להגנת התרופות על הכליות, וכן בקשר שבין תוצאי הכליה לבין התוצאים הקרדיווסקולריים

בניית שלום באמצעות הרפואה היא תחום חדש המשלב בין תיאוריות במדעי החברה העוסקות ביישוב סכסוכים לבין תחומי בריאות ורפואה. מאמר זה קורא לאמץ חשיבה אסטרטגית בנושא תפקיד הבריאות בבניית שלום בין ישראל לפלסטינים. המאמר סוקר בקצרה מספר סוגיות שעמן מתמודדות מערכות הבריאות הישראלית והפלסטינית ומציע כמה הצעות לפיתוח חשיבה סדורה בתחומים כגון: סיוע הומניטרי, הכשרת סגל רפואי מקצועי מרמת הבסיס ועד תתי התמחויות, שיתופי פעולה בין מוסדות רפואה, הסדרת נושא מזרח ירושלים ועירוב קהילת התורמות.

הנחת המוצא היא, כי למערכות בריאות מתפקדות ומפותחות תפקיד מייצב בחברות מסוכסכות, ולכן יש לעודד לצד פיתוחן העצמאי, שיתופי פעולה ופיקוח מובנה עליהם. המאמר מבוסס על מחקרים שיצאו לאור בנושא, וכן על ניסיון ישיר ועקיף של הכותבים בתחום. המאמר אינו עוסק בשאלת שיתופי פעולה בתחומי בריאות עם גורמים ערביים אחרים שיש מקום לבחון אותם במסגרת דיון אחר

ראשית הרפואה הגרעינית בישראל בתחילת השימוש הרפואי באיזוטופ היוד הרדיואקטיבי בשנת 1952, למחלות בלוטת התריס, על ידי פרופ' צ'רניאק, מייסד המקצוע, והקמת המכון הראשון בשנת 1954 בבית החולים תל השומר. בשלושת העשורים הראשונים, נסללה הדרך והתפתח השימוש באיזוטופים לאבחון ולטיפול רפואי. הקמת מכונים נוספים, הכשרת צוותים רפואיים ופרא-רפואיים, וההכרה ברפואה הגרעינית כמקצוע עצמאי, הביאו להתרחבות פעילותו. בתקופה המוקדמת, הושם דגש על בדיקות מעבדה כמו מבחן שילינג לספיגת ויטמין B12 מסומן, או נפח דם בפוליציטמיה. חלקן, השלימו מידע מטבולי מיפויי, כמו הרנוגרם למיפוי הכליות. הבדיקות הקבילו לזמינות סוגי האיזוטופים באותה תקופה. המיפויים נערכו בסורק הקווי שהפך לכל גופי, והוחלף בהמשך במצלמות הגמא היעילות יותר. התפתחות המצלמות בעשורים הראשונים, ליוותה את השינוי הדרמטי של ייצור איזוטופ הטכנציום-m99 ששינה את פני הרפואה הגרעינית, ואיפשר שיטות מיפוי מתקדמות מבחינת איכות המיפויים, סוגיהם וזמינותם הגבוהה.

בעשרים השנים האחרונות פותחו איזוטופים קצרי חיים, פולטי פוזיטרונים ותכשיריהם היעילים – ה-F18-FDG, שחייבו פיתוח מצלמות ייעודיות – PET, אשר הביאו בהמשך לפיתוחן של מצלמות משולבות עם CT או MR הנקראות "מצלמות היברידיות" ומאפשרות ביצוע מיפוי משולב במכשיר אחד של SPECT/CT או PET/CT/MR. הרפואה הגרעינית מבססת את השימוש בתכשירי האיזוטופים על התכונות והמנגנונים התפקודיים והמולקולריים של רקמות ותאי המטרה הנבדקים ומטופלים, לדוגמה בשאתות הקולטות את הסמנים הייעודיים המגיעים אליהן. מראשית דרכה, קיים בה השילוב בין האבחון והטיפול, באותם איזוטופים (כמו היוד). במאמר זה נסקרת היסטוריית התפתחות המקצוע, ההכרה בו, הקמת איגודו המקצועי, והגעתו לחזית טכנולוגית הדימות והטיפול המולקולרי ברדיו-איזוטופים ברפואה המותאמת אישית כיום.