תוצאת חיפוש

רעלת היריון היא מחלה שכיחה בקרב נשים הרות ושיעורה מגיע ל-3%-8% מכלל ההריונות. למחלה השפעות לוואי הן על האישה ההרה והן על העובר. מלבד לעלייה בשיעור התמותה של האם, רעלת היריון פוגעת בתפקוד התקין של אברים חיוניים לרבות הכליה, הכבד, הלב, הריאות והמוח. עבור העובר, רעלת היריון מעלה את הסיכון לפיגור בהתפתחות העובר בתוך הרחם, למצוקה נשימתית, ללידה מוקדמת ואפילו לתמותה. אף על פי שהפתוגנזה של המחלה טרם הובהרה די הצורך, יש עדויות רבות לכך שבבסיס המחלה עומדת איסכמיה של השליה כתוצאה מהפרעה במאזן הפקטורים האנגיוגניים ופקטורי קרישה. המכנה המשותף של המחלה הוא פגיעה כלל גופית בתנאי האנדותל.

סקירה זו מתמקדת בהתפתחויות האחרונות בתחום רעלת היריון, תוך שימת דגש מיוחד על המנגנונים האחראים להתפתחות המחלה ולפגיעה באברי מטרה עיקריים, לרבות הכליה. אחד ממאפייני המחלה הוא פרוטאינוריה הנובעת מירידה בפעילות החיונית של VEGF על תאי האנדותל במחסום הפקעיות, אשר אחראי על שימור המבנה העדין של הפקעית. הבנת הבסיס המולקולארי של רעלת היריון הביאה להתפתחויות מרחיקות לכת בגישות הטיפוליות הפוטנציאליות, ולא רחוק היום שבו תיושמנה גישות אלה בקרב נשים הרות הלוקות במחלה זו.

המופיליה A נרכשת על רקע חיסוני (אימוני) נחשבת למחלה נדירה. ההסתמנות הקלינית מתאפיינת בנטייה לדמם ולעיתים בתמותה מדימומים, בעיקר כאשר הסיבה להופעת הנוגדנים אינה קשורה להיריון. נוגדנים כנגד גורם (פקטור) VIII יכולים להופיע מסיבות שונות כולל מחלות אוטואימוניות, תרופות, שאתות ממאירות, לאחר לידה, וביותר מחצי מהחולים הסיבה אינה ברורה. במאמר זה אנו מדווחים על פרשת חולה שפיתחה נוגדנים כנגד גורם (פקטור) VIII ולקתה בדימומים לתקופה ממושכת. המחלה מופיעה ללא אנמנזה אישית או משפחתית של נטייה לדמם ולכן האבחון מציב קושי. אבחון מהיר וטיפול מתאים יכול לשפר את הפרוגנוזה של חולים אלה ולמנוע דמם משמעותי.

תסחיף של פקיק מדופן הווריד הוא (פקקת ורידים) הוא מצב רפואי מסכן חיים במהלך ההיריון ומשכב הלידה.

במהלך ההיריון, הסיכון לאירוע של פקקת ורידים גבוה פי 10-4 לעומת נשים שאינן בהיריון בקבוצת גיל מקבילה. הסיכון אף עולה פי 35-15 בתקופת משכב הלידה בהשוואה לנשים באותה קבוצת גיל שאינן ב היריון. מודעות וטיפול מונע מתאים עשויים להפחית את מספר האירועים. גורמי הסיכון המשמעותיים ביותר לאירוע תסחיף פקקת ורידים בהיריון הם אירוע קודם של פקיק או נשאות לתרומבופיליה (מלידה או נרכשת), אם כי קיימים גורמי סיכון נוספים הנרכשים במהלך ההיריון שהם בעלי חשיבות לא פחותה.

הטיפול המונע בהיריון ובמשכב הלידה מבוסס על הערכת סיכונים מותאמת אישית החל מהביקור הראשון של המטופלת ההרה, המשך בהערכה נשנית בעת האשפוז או בהופעת סיבוך היריון, וכלה בהערכה סופית סב-לידה לשקילת מידת הסיכון לאחר לידה והצורך בהמשך טיפול מונע ומשכו. ככלל, הקפדה על מיום (הידרציה) וניוד מומלצת לכל הנשים ההרות.

מניעה פרמקולוגית באמצעות הפרינים במשקל מולקולארי נמוך LMWH מומלצת על בסיס ריבוד סיכונים. מרבית האיגודים הבינלאומיים פרסמו הנחיות למניעת אירועי פקקת בהיריון, אם כי קיימים פערים בין האיגודים השונים לגבי ההוריות ומינוני הטיפול.

מטרת סקירה זו היא לתמצת את הידע בספרות על גורמי הסיכון לאירוע פקיקי ורידי בהיריון ועל טווח אפשרויות הניהול המומלצות.

סימני מתיחה בעור הבטן במהלך היריון הם התופעה השנייה בשכיחותה בעור לאחר שינויים צבעניים בעור. הסיבה להופעתם אינה ברורה, אך מניחים כי היא קשורה לשינויים מבניים בקולגן בהשפעת הרמות ההורמוניות המשתנות בזמן ההיריון. הם מופיעים לרוב בשליש השלישי להיריון וחולפים עצמונית כמספר חודשים לאחר הלידה. אין להם כל משמעות מבחינה רפואית, אך יש להם השפעה פסיכולוגית שלילית על הנשים הסובלות מהם. קיימים מספר אופני טיפול בתופעה, המתבססים על מריחה של תכשירים שונים על פני העור, אך רק לשימוש בשמן שקדים בעיסוי לעור, כמו גם לשימוש בתמצית מצמח הסנטלה, נמצא ערך מחקרי המוכיח יעילות מוגבלת. למרות זאת הוכח כי עצם השימוש בתכשירים השונים לטיפול בסימני מתיחה עוריים  אלו משפר את הרגשת הנשים

עישון וצריכת טבק בהיריון מעלים את שיעור הסיבוכים המיילדותיים כגון הפלות, היפרדות שליה, לידות מוקדמות ומשקלי לידה נמוכים. לעישון השפעות לוואי קשות על העובר ועל הילוד, כגון מומים מלידה ועלייה בשכיחות זיהומים, ובנוסף השפעות ארוכות טווח כגון עלייה בסיכון לתחלואה קרדיווסקולרית. לכן חשובה מניעה שניונית של עישון בהיריון. אומנם האיגודים השונים ממליצים להעריך את מידת החשיפה לעישון טבק בפגישה הראשונה לתכנון היריון, כולל חשיפה לעישון סביל ומתן הדרכה לגבי השלכות עישון בהיריון על סיבוכי היריון ומצב העובר והילוד, בנוסף להסבר על יתרונות הפסקת עישון מוקדם ככל האפשר. יחד עם זאת, לא קיימות הנחיות אחידות של האיגודים המיילדותיים בנושא התערבות תרופתית להפסקת עישון בהיריון. טיפול בתחליפי ניקוטין הוכח כיעיל להפסקת העישון בהיריון והוא בטוח יותר מהמשך העישון.

השימוש בתחליפי ניקוטין מומלץ על ידי האיגודים הרפואיים באוסטרליה, בניו-זילנד, באנגליה ובקנדה לנשים בהיריון שלא הצליחו להפסיק לעשן ללא טיפול בתרופות. האיגוד האמריקאי קובע, כי לא ניתן עדיין להעריך את היעילות והבטיחות של שימוש בתכשירים שהם תחליפי ניקוטין בהיריון. בסקירה זו אנו דנים במידע שהצטבר לגבי טיפול בתחליפי ניקוטין בהיריון לצורך הפחתה או הפסקת העישון, יעילות הטיפול להפחתת סיבוכי עישון וסיבוכים אפשריים של הטיפול. נודעת חשיבות להכרת ושקילת טיפול זה בנשים שלא הפסיקו לעשן למרות התערבות מכוונת להפסקת עישון.

הקדמה: תסמונת האלכוהול בעובר (fetal alcohol spectrum syndrome) מאופיינת בפיגור גדילה תוך וחוץ רחמי, בשינויים פתוגנומוניים בפנים, ובנזק רב מערכתי למוח בקרב ילודים שנחשפו לשתיית אלכוהול מרובה של האם במהלך ההיריון. ילדים רבים מאומצים ממדינות הגוש הסובייטי מבתי ילדים – שבהם הוחזקו לאחר שננטשו על ידי אימותיהם. פעמים רבות היו אימהות אלו מכורות לסמים ואלכוהול.

מפרשת החולה: במאמר זה מובאת פרשת חולה של ילד מאומץ מאוקראינה, שהראה סימנים קליניים המתאימים לתסמונת האלכוהול בעובר, תוך הדגשת האבחנה המבדלת מתסמינים דומים (דוגמת הפרעת ריכוז וקשב אידיופתית).

סיכום: פרשת החולה המובאת במאמר זה מצביעה על הצורך באבחנה מבדלת זהירה ומקיפה בילדים צעירים שמתגלים כלוקים ביכולת הריכוז והקשב; בנוסף נועדה פרשת החולה להעלות את אינדקס החשד לפגיעת אלכוהול תוך רחמית בישראל.

מסקנות: יש לנקוט משנה זהירות במעקב של ילדים מאומצים מהגוש הסובייטי שמראים בעיות התפתחותיות.

הקדמה: היריון מחוץ לרחם הוא גורם משמעתי למות האם בשליש הראשון להיריון. היכולת לאבחון מוקדם של היריון מחוץ לרחם בסקירת על שמע היא מוגבלת. קיים צורך בזיהוי ממצאי על שמע שיסייעו באבחונו.

מטרת המחקר: אפיון מבנה רירית הרחם בסקירת על שמע לדנית (Vaginal) כסמן מוקדם לזיהוי של היריון מחוץ לרחם עוד טרם הופעת ממצא חשוד בטפולה.

שיטות מחקר: נערך מחקר פרוספקטיבי רב-מרכזי שכלל 52 נשים, עם בדיקת HCG חיובית, שהופנו ליחידת העל שמע בעקבות אבחנה של היריון במיקום לא ידוע. ביחידת העל שמע (אולטרה סאונד) בוצעה סקירת על שמע לדנית עם דגש על מאפייני רירית הרחם שסווגו לארבע דגמים: הומוגנית-אקוגנית, הטרוגנית, תלת-שכבתית ורירית עם נוזל בחלל.

תוצאות: 38 נשים אובחנו עם היריון מחוץ לרחם. בשלוש נשים הודגם היריון תקין בתוך הרחם ובשלוש נוספות הודגם היריון בלתי תקין בתוך הרחם שהסתיים בהפלה מוקדמת (שמונה נשים הוצאו מהמחקר). לא נמצאו הבדלים בעלי משמעות סטטיסטית בין הקבוצות מבחינת המאפיינים הדמוגרפיים, הקליניים או המעבדתיים. רירית תלת-שכבתית נמצאה בעלת ערך מנבא חיובי של 94% לאבחון היריון מחוץ לרחם וערך מנבא שלילי של 18% עם רגישות וסגוליות של 42% ו-83%, בהתאמה. הודגמו שינויים במבנה הרירית בעת ביצוע בדיקות עוקבות.

מסקנות ודיון: רירית תלת-שכבתית נמצאה בעלת ערך מנבא חיובי גבוה לניבוי היריון מחוץ לרחם, בעת בדיקת נשים עם היריון במיקום לא ידוע. השינוי בסוג הרירית בבדיקות על שמע עוקבות, בעיקר מעבר בין רירית תלת שכבתית להומוגנית, תופעה שאינה מדווחת במחקרים קודמים, מעלה את הצורך בהמשך מחקרים שיבחנו סוגיה זו.

סיכום: השימוש בסקירת על שמע לדנית לזיהוי מבנה הרירית בראשית ההיריון הוא קל ואינו מצריך מומחיות בביצוע בדיקת על שמע. בעת זיהוי של רירית תלת שכבתית בהריונות במיקום בלתי ידוע, דרגת החשד להיריון מחוץ לרחם צריכה לעלות.

המעי האקוגני הוא מראה של מעי בבדיקת על-שמע הנראה בצפיפות של עצם. שיעור המימצא הוא כ-1%. מימצא זה דווח בהקשר לפתולוגיות שונות, כגון לייפת כיסתית (Cystic fibrosis), תיסמונת דאון, מומים בעובר, בעיות גדילה, דימום בהריון ועוד.

בסקירה זו מדווח על ההגדרות השונות, הבעייתיות בקביעת האבחנה והפתולוגיות שתוארו כקשורות למימצא זה. כן מסוכמות ההמלצות בסיפרות המקצועית ומהו הבירור הנדרש כשמאובחן מעי אקוגני בשליש השני להריון.
 

זאבת אדמנתית מערכתית (זא"מ) היא מחלה רב-מערכתית השכיחה יותר בנשים צעירות בגיל הפוריות. קביעת האבחנה מחייבת קיום של ארבעה מתוך אחד-עשר המדדים של האגודה האמריקאית לרימטולוגיה. מחד-גיסא, הריון עשוי לגרום להחמרה במהלך זא"מ. מאידך גיסא, סיבוכי הריון כגון קדם-רעלת הריון (Preeclampsia) עשויים להתבטא בדומה לתסמיני זא"מ, ולכן האיבחון והטיפול בסיבוכים ותסמינים בתקופת ההריון הוא מורכב.

רעלת הריון היא אחד הסיבוכים הנפוצים בהריון, אשר פוגעת ב-5%-7% מכלל הנשים ההרות בעולם, ומלווה בשיעור תחלואה ותמותה גבוה, הן של הם והן של העובר. כיום קיימת הסכמה כללית לכך שהשיליה ממלאת תפקיד מרכזי באטיולוגיה של רעלת הריון, ובפרט תאי הטרופובלסט בשיליה. הדעה הרווחת לגבי רעלת הריון היא היותה מחלה דו-שלבית. התפתחות והשרשה לקויה של השיליה בשלב ראשון יוצרת תנאים של חוסר חמצן (היפוקסיה) בשיליה, דבר הגורם להפרשת גורמים שונים על-ידי השיליה לזרם הדם של האם. בשלב השני, הגורמים (הפקטורים) המופרשים גורמים לשיפעול כללי של אנדותל האם. שיפעול אנדותל האם הוא הגורם המרכזי להופעתם של תסמיני המחלה אצל האם, אשר כוללים יתר-לחץ-דם, פגיעה בתיפקוד הכליות ובמערכת הכבד, והפרעות במערכת הקרישה. העלייה בלחץ-דם מתווכת על-ידי גורמי בקרה אנדותליים ואחרים אשר רמותיהם משתנות ברעלת הריון. בסקירה הנוכחית מסוכם הידע הקיים כיום לגבי מעורבות השיליה וגורמי בקרה שונים בפתוגנזה של רעלת הריון.

רונית חיימוב-קוכמן, אריה הורוביץ

היח' להפריה חוץ-גופית, מח' נשים ויולדות, בית-החולים האוניברסיטאי הדסה הר-הצופים, ירושלים

שיעור גדול מהנשים שגילם מעל 35 שנה לוקות בפוריותן כתוצאה ממגמות חברתיות המובילות לדחיית ההריון הראשון לגיל מבוגר. הריון ולידה במבכירות מבוגרות מ-40 שנה צופנים בחובם סיכונים גבוהים ליולדת ולעובר. ההפרעה לפוריות מעל גיל 35 שנה נובעת בעיקר מעתודה ירודה של זקיקי השחלה ומאיכות ביציות נמוכה. הערכת פוטנציאל הפוריות בגיל המבוגר נעשית באמצעות תבחינים קליניים, כגון רמות FSH ואסטרדיול בתחילת המחזור, תבחין קלומיפן ומדדים בבדיקת על-שמע. הבירור לליקוי בפוריות באישה בת 35 שנה ומעלה נדרש להיעשות בקצב מהיר וללא שהיות. הטיפול בנשים בעלות עתודת שחלות נמוכה הוא אמפירי, למעט תרומת ביצית.

בנימין זילברמן

המרכז לבריאות האישה, קופת-חולים מאוחדת, חיפה

משך המירווח הבין-הריוני (מב"ה)1 הוא נושא חשוב, בהיותו משפיע על תוצאות ההריון, תחלואת ותמותת האם והעובר, ובעל השלכות כלכליות, דמוגרפיות וחברתיות. קיימת אי-אחידות בהגדרות  מב"ה, המשפיעה על התוצאות והמסקנות. בחלק גדול העבודות נמצא מירווח של 18-23 חודשים כמירווח הגורם לשיעור הסיבוכים בעובר ובאם הנמוך ביותר. בעבודות שנערכו במדינות  מתפתחות בעלות שיעור ילודה גבוה, ההמלצה היא למירווח שלא יקטן מ- 3 עד 5 שנים ממועד ההריון האחרון. מב"ה קצר משפיע בעיקר על שיעור לידות מוקדמות, משקל עוברים יחסית לשבוע ההריון ומשקלי הלידה. מב"ה קצר מעלה גם שיעור סיבוכים באם, ובעיקר שיעורי תמותה, דימומים בהריון, בעיות יתר-לחץ-דם בהריון ואנמיה. מועלים הסברים שונים לקשר בין מב"ה קצר וסיבוכים ובהם – חסר תזונתי של האם הנובע מזמן מילוי קצר של המאגרים התזונתיים, תחרות  בין הצאצאים על משאבים חומריים ונפשיים במשפחה, ודפוסי התנהגות נושאי סיכון כמו עישון ואלכוהול, השכיחים יותר באוכלוסיות אלה. מועלית גם אפשרות שמב"ה קצר אינו אלא סמן לאוכלוסייה בסיכון ואינו גורם-סיכון העומד בפני עצמו. הוצע עקום בצורת J שבו מדווח על קצוות המירווחים הבין-הריוניים כנושאי הסיכון הגבוה ביותר לסיבוכים באם ובעובר. לסיכום, נדרשות פעולות הסברה וחינוך להדגשת הקשר בין מב"ה לסיבוכי הריון, לאיתור אוכלוסיות בסיכון ולעריכת מחקרים נוספים לצורך הגדרה מיטבית של מב"ה.