תוצאת חיפוש

הקדמה: אחת השיטות המקובלות ביותר כיום למדידת היענות לטיפול בתרופות היא חישוב ה-proportion of days covered או ה-PDC שמודדת בתיק האלקטרוני של החולה את רכישת התרופה על ידי המטופל ואת הפרופורציה של ימים שבהם הייתה התרופה זמינה בידי החולה. שיטה זו מנצלת את המידע על רכישת התרופות שמופיע בתיק הרפואי.

מטרות: לאפיין את היענות חולים לליתיום לפי PDC.

שיטות מחקר: אפיון המתאם בין כמות הליתיום שנקנתה לכל ק"ג משקל לבין רמות הליתיום בקרב חולים שנטלו ליתיום בצורה סדירה לאורך זמן.

תוצאות: 2,173 מטופלים התאימו לקריטריוני ההכללה, ונמדדו אצלם רמות ליתיום 12,873 פעמים. לא נמצא כל מיתאם בין כמות התרופה שנרכשה לבין הרמות שהושגו, והרמות שהושגו היה נמוכות משמעותית מאלה שצפויות על פי הקשר הלינארי שבין מינון לק"ג ורמות בדם.

מסקנות: רכישה מסודרת עקבית של ליתיום איננה מעידה על נטילה סדירה של התרופה בקרב חולים פסיכיאטריים.

דיון: במחקר הנוכחי, למרות רכישה רצופה ומסודרת של ליתיום בחולים אלה – רמות הליתיום שלהם בדם מעידות על כך שלא נטלו את כל התרופה שרכשו, דהיינו היענותם לתרופה (שנמדדה על ידי רמות בדם) לא שיקפה את ה-PDC שלהם.

סיכום: השימוש ב-PDC חייב לקבל תיקוף במצבי מחלה שונים, ולא ניתן להניח מראש ששיטה זו תשמש בכל המטופלים כמדד אמין להיענות בתרופות.

הקדמה: טראומה מוכרת כגורם פתוגני למצוקה ולתחלואת גוף ונפש. אך הדעות חלוקות באשר להשפעותיה ארוכות הטווח ובעיקר באשר למצבם של שורדי טראומה בזקנתם.

מטרות: נבחנו במחקר ההשלכות על בריאות הגוף והנפשת כתוצאה מנפילה ומשהות בשבי בעת מלחמת יום הכיפורים.

שיטות מחקר: 42 שנים לאחר מלחמת יום הכיפורים, 157 פדויי שבי ו-100 לוחמים דומים שהשתתפו במלחמה נבדקו על ידי רופאים, השיבו על שאלונים שנבחנו בהם מדדי בריאות ותפקוד כמו כן נלקחו מתת מדגם דגימות דם כדי לבדוק מדדי דלקת, תסמונת מטבולית וטלומרים. נתונים לגבי תמותה נאספו לגבי כל המשתתפים מרשומות משרד הפנים.

תוצאות: פדויי השבי סובלים משיעורים גבוהים יותר של תסמונת דחק בתר חבלתית (PTSD) מקבוצת נבדקי הבקרה (31% לעומת 5% בפדויי השבי, בהתאמה). ממצאים דומים עולים גם בשורה ארוכה של תסמינים פסיכיאטריים, בעיות בריאות ומחלות. לפדויי השבי יותר, CRP תסמונת מטבולית וטלומרים קצרים יותר. לבסוף, שעורי התמותה של פדויי השבי גבוהים משמעותית מאלה של נבדקי הבקרה.

מסקנות: 42 שנים לאחר המלחמה, פדויי שבי הם פגועים יותר גופנית ונפשית מלוחמים דומים שלא נפלו בשבי וסובלים מהזדקנות מוקדמת.

דיון וסיכום: הנזקים של טראומת השבי עבור מי שנפגעו הם עמוקים ומפושטים, ומוצע לנטר אוכלוסייה זו באופן שיטתי כדי לאתר תחלואה ומצוקה, ולהנגיש טיפול שיקטין מצוקה ויאריך חיים.

הקדמה: חוויות קרב מציבות גורם סיכון לפיתוח הפרעות דחק בתר חבלתיות (פוסט טראומתיות) ודיכאון, ולירידה משמעותית ברווחה האישית. לצד שכלול הטיפול במצוקה בתר חבלתית, נעשה לאחרונה מאמץ רב בצבאות שונים בעולם לקדם גורמי חוסן וצמיחה בקרב חיילים, כדרך יעילה לשיפור התפקוד והרווחה האישית לאחר השירות.

מטרות: במחקר זה התמקדנו בפיתוח והערכת יעילותה של תוכנית התערבות קבוצתית עבור חיילים משוחררים לעידוד חוסן וצמיחה לאחר חוויות קרב. עקרונות ההתערבות פותחו במרכז הישראלי לטיפול בפסיכוטראומה שבמרכז הרפואי הרצוג, על סמך ידע שנצבר בתחום ההתמודדות עם טראומה ובניית חוסן בישראל ובעולם. התוכנית מתמקדת בעיבוד חוויות הקרב בסביבה תומכת, בהקניית מיומנויות לוויסות עצמי ובקידום צמיחה בתר חבלתית.

שיטות מחקר: מחקר זה משלב בין כלים כמותיים ואיכותניים להערכת תוצאות התכנית. לצד שאלונים לדיווח עצמי על החשיפה והתגובה לאירועים טראומטיים והערכת גורמי חוסן כגון: תמיכה חברתית, אסטרטגיות התמודדות וצמיחה בתר חבלתית, נערכו ראיונות חצי מובנים להערכה מעמיקה יותר של הקשיים, דרכי ההתמודדות והשפעות ההתערבות על הנכללים במחקר. בחלק הכמותני של המחקר נבדקו 605 נכללים ובחלקו האיכותני של המחקר נכללו 60 חיילים מכ-20 צוותים. צוותים אלה שירתו ביחידות לוחמות בצה"ל. כל הנבדקים השלימו את שירות החובה שלהם שנה לפחות לפני מועד הכללתם במחקר.

תוצאות: מהשאלונים ניתן ללמוד שהתוכנית מגבירה את גורמי החוסן, ובמיוחד את התמיכה החברתית, את הגמישות שבהפעלת מנגנוני ההתמודדות ואת הצמיחה אישית לאחר החוויה הבתר חבלתית. בראיונות האישיים שנערכו עם הנכללים במחקר הם העידו כי ראו את הסדנה כמסגרת יעילה לעיבוד חוויות השירות, לחיזוק הקשרים בתוך הצוות ולמתן כלים להתמודדות עם אירועי חיים בהווה, ביניהם גם שירות מילואים. בנוסף נראה, כי השתתפות בסדנה לא פגעה בהנעה (מוטיבציה) לשרת במילואים, ובחלק מהם היא אף הגבירה הנעה זו.

מבוא: תרביות דם עם מזהמי חוץ כרוכות בעיבוד מיותר של תרביות דם, בניצול כוח אדם ומשאבים, ואף בטיפול אנטיביוטי שאינו מוצדק. בעבודה זו נבדקה האפשרות להפחית שיעור תרביות דם עם מזהמי חוץ על ידי התערבות חינוכית. במקביל, נעשה ניסיון להגדיל הטיפול באמינוגליקוזידים בחולים המתאימים לטיפול זה, ולהפחית את הטיפול באנטיביוטיקה מסוג ביתא-לקטמים.

שיטות: שיעור תרביות דם עם מזהמי חוץ נבדק באופן פרוספקטיבי-השוואתי במחלקת המחקר (המחלקה לרפואה דחופה, מלר"ד) ובמחלקות ביקורת (פנימית א', פנימית ב' וגריאטריה). הנתונים עבור מדד זה נאספו באופן רציף על פני כל חודשי המחקר, כאשר בוצעה התערבות חינוכית במלר"ד (אך לא במחלקות הבקרה) לאחר החודש הראשון והרביעי. ההתערבות כללה פגישות עם צוות המלר"ד שבהן הוצגו אופן לקיחת תרביות דם באופן עקר (סטרילי) ותוצאות השלב הקודם, בליווי המלצות מתקנות. במקביל, הודגשה יעילות הטיפול האמפירי באמינוגליקוזידים (לעומת ביתא-לקטמים) בחולים החשודים כלוקים בבקטרמיה עם מתג גרם-שלילי (בעיקר זיהום בדרכי השתן), והטיפול האנטיביוטי האמפירי בחולים אלו נבחן במהלך תקופת המחקר.

תוצאות: במהלך תקופת המחקר נצפתה מגמת ירידה של כ-30% בשיעור תרביות דם עם מזהמי חוץ במחלקת המחקר, מ-33/564 (5.9%) ל-30/734 (4.1%), (p=0143). במחלקות הבקרה נצפתה לאורך תקופת המחקר מגמת עלייה בשיעור תדמ"ח. דגם תסוגה לוגיסטית כלל את המחלקה והחודשים כמשתנים מסבירים, והדגים מובהקות סטטיסטית בהבדל המגמות בין שתי המחלקות (p<0.001). במקביל, נצפתה מגמת עלייה בהיקף הטיפול האמפירי באמינוגליקוזידים, מ-7% ל-40% בחולים המתאימים לטיפול זה מבחינת אבחנה קלינית ותפקוד כליות (p=0.16).

מסקנה: התערבות חינוכית הועילה הן להפחתת שיעור תרביות דם מזוהמות והן לעליה בטיפול באמינוגליקוזידים. נדרשות התערבויות תכופות כדי לשמר ולהגביר את השיפור הנצפה.

אבישי אליס, עמית עקירוב

מחלקה לרפואה פנימית, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

גילוי נאות: המחקר נערך בתמיכה ארגונית ובתמיכת חברת דקסל פארמה למחלקות שהשתתפו באיסוף הנתונים.

הקדמה: על אף השכיחות הגבוהה של יתר לחץ דם, שיעורי המודעות בקרב החולים המטופלים והמאוזנים נמוך. הקושי להגיע לערכי היעד נעוץ בין היתר בהיענות לטיפול ובהתמדה בו. מישלב קבוע של שתי תרופות משפר משמעותית את שיעורי ההיענות לטיפול ומידת האיזון.

מטרות: לאמוד את מספר המטופלים בתרופות מישלב קבוע ואת שיעור המועמדים למתן טיפול זה בקרב המאושפזים במחלקות לרפואה פנימית.

שיטות מחקר: נערך סקר רטרוספקטיבי רב מרכזי של מאושפזים במחלקות לרפואה פנימית במהלך שנת 2014, הלוקים ביתר לחץ דם על פי רשימת האבחנות. הנתונים שנאספו מהרשומה: גיל, מגדר, גורמי סיכון ותחלואה (על פי אבחנות בהתקבלות לאשפוז), ערכי לחץ הדם והטיפול בתרופות על פי משפחות התרופות בעת ההתקבלות למחלקה.

תוצאות: הסקר כלל 803 גיליונות אשפוז משישה מרכזים רפואיים. חצי מהנסקרים היו גברים, בגיל ממוצע של 75+12 שנים. המחלות הנוספות השכיחות ביותר היו יתר שומני הדם וסוכרת (60% ו-49%, בהתאמה). לחץ הדם הסיסטולי הממוצע בעת ההתקבלות היה 143+27 ממ"כ והדיאסטולי 75+16 ממ"כ. הערכים העידו על איזון רק ב-48% מהחולים. חוסמי ביתא היו התרופה הנצרכת ביותר (52%), רק 7% מהחולים טופלו בתרופות מישלב קבוע, רובם המכריע בתרופות מישלב קבוע הכולל משתן. רבע מהחולים טופלו בתרופה אחת, בעוד שלמעלה משליש מהחולים (36%) טופלו בשתי תרופות, 21% טופלו בשלוש תרופות ו-12% בארבע תרופות או יותר. בהנחה שהמועמדים לתרופות מישלב קבוע הם החולים הלא מאוזנים ואלה הנוטלים מספר תרופות הניתנות להמרה לתרופות מישלב, הרי שמחצית מהחולים נמצאו מועמדים לטיפול במישלב תרופות.

מסקנות: קיים צורך ממשי בהגברת הטיפול בתרופות מישלב קבוע להשגת איזון טוב של ערכי לחץ הדם.

דיון וסיכום: אשפוז במחלקה פנימית מהווה הזדמנות טובה להגברת הטיפול בתרופות  מישלב קבוע לאיזון טוב של לחץ הדם.

אורלי סנה ארביב¹, ירון ניב¹, דורית בליקשטיין²

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ²המכון להמטולוגיה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין

תרופות נוגדות קרישה ונוגדות איגור טסיות דם נמצאות בטיפול נרחב למניעה ראשונית ושניונית במחלות של תסחיפי פקקת בוורידים או בעורקים. דמם הוא סיבוך נפוץ במטופלים הנוטלים טיפול בתרופות אלו, בעיקר סביב פעולות פולשניות. כיום נמצאים בשוק מספר תכשירים פומיים, השונים זה מזה במנגנון הפעולה, דרישות ניטור התרופה, טיפול סותרן Antidote)), והתייחסות לאוכלוסיות מיוחדות כגון חולים שבהם מבוצעות פעולות אנדוסקופיות. דרגת הסיכון לדמם בפעולות אנדוסקופיות של דרכי העיכול מסווגת לפעולות שבהן הסיכוי לדמם גבוה, דהיינו מעל 1.5%, ולפעולות שבהן הסיכוי לדמם נמוך. טרם ביצוע פעולה פולשנית במטופל הנוטל תרופות אלו, יש לבצע הערכה הכוללת את הסיכון לדמם בפעולה מול הסיכון להיווצרות פקקת הטמון בהפסקת התרופה. בהערכה זו נכללים מדדים כגון סוג הפעולה, סוג הטיפול בתרופות וההוריה שבה ניתן הטיפול. במאמר זה ניתנים קווים מנחים לטיפול בתרופות אלו, סביב פעולות אנדוסקופיות ברירניות (אלקטיביות) שונות של דרכי העיכול, במטופלים הנוטלים טיפול זה באופן קבוע בהוריות השונות.

אילנית מלר, דני רדר

¹המחלקה לכירורגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²שירותי רוקחות, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

מספר הניתוחים הבריאטריים המבוצעים כיום בישראל עלה בצורה ניכרת מאוד בשנים האחרונות. תחום זה כולל מספר סוגי ניתוחים הפועלים באמצעות מנגנונים שונים המובילים לירידה במשקל [היצרות (רסטריקציה)], הפחתת הספיגה, שינויים הורמונאליים ועצביים]. ניתוחים אלו מציעים מענה יעיל לבעיית ההשמנה לאורך זמן עם שיפור ואף היעלמות של מחלות נלוות. עקב שכיחותן הגבוהה של המחלות הנלוות, המועמדים לניתוח בריאטרי מטופלים לעיתים קרובות במספר רב של תרופות באופן קבוע. חלק מהתרופות מחייבות התייחסות שונה במצב שמתפתח לאחר הניתוח. הניתוחים הבריאטריים משנים את המבנה האנטומי והפונקציונאלי של מערכת העיכול, ומשפיעים בין היתר על תהליך פירוק התרופות וספיגתן. במקביל, הניתוח מוביל לשיפור או אף להיעלמות של מחלות נלוות להשמנה ועשוי לייתר חלק מהטיפול הקבוע בתרופות. לפיכך, עלינו להתאים באופן מיטבי את הטיפול לשינויים הקיצוניים המתרחשים כתוצאה מהניתוח.

למרות המודעות הגוברת והולכת לחשיבותם של הניתוחים הללו, יש מודעות נמוכה יחסית לשינויים ולהתאמות הנדרשים בטיפול בתרופות. הספרות בנושא דלה ביותר ומבוססת לרוב על קבוצות מחקר קטנות. בסקירה הנרחבת של עזרן ודהן, המתפרסמת בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', יש התייחסות למגוון רב של תרופות ומצבים. בבמת מערכת זו, נתייחס למצבים שכיחים שחווינו בעשייה הקלינית היומיומית, אשר מחייבים איזון מחודש בתרופות לאחר הניתוח.

כרמיל עזרן¹, אריק דהן²

¹רוקחות קלינית, הרצלייה מדיקל סנטר, ²המחלקה לפרמקולוגיה קלינית, בית הספר לרוקחות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

ניתוח בריאטרי הוא הפיתרון היעיל ביותר הידוע היום לטיפול בהשמנת יתר חולנית. השינויים באנטומיה של מערכת העיכול לאחר הניתוח עשויים להוביל לשינויים פרמקוקינטיים משמעותיים בספיגת תרופות, אולם עקב היעדר מידע בספרות המקצועית ופערים ברמת המודעות לנושא מצד הצוות המטפל, עלולים מטופלים להשתחרר לבתיהם לאחר ניתוח בריאטרי ללא כל הוראות מיוחדות הנוגעות לטיפול בתרופות שהם נוטלים. במאמר זה, מטרותינו הן להציג את המנגנונים דרכם הניתוחים הבריאטריים השונים עשויים להשפיע על ספיגת תרופות הנלקחות דרך הפה, לסקור את המידע המדווח בספרות עד כה, ולסיכום, לרכז את ההמלצות לטיפול בתרופות לאחר ניתוח בריאטרי. נכון להיום, ועד שמחקרים נוספים עם חוזק מדעי יתפרסמו בנושא, ישנה חשיבות משמעותית למעקב וניטור צמוד של מטופלים לסימני יעילות ורעילות של תרופות ושינוי תרופות בהתאם, הן בתקופה המיידית לאחר הניתוח והן בתקופה הרחוקה יותר.

ישי אוסטפלד¹, זאב קפלן^2,3, חגית כהן^2,3

¹חיל הרפואה, צבא הגנה לישראל, ²יחידת המחקר לטראומה וחרדה, משרד הבריאות, המרכז לבריאות הנפש באר שבע, ³החטיבה לפסיכיאטריה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: התסמונת הדחק הבתר חבלתית (PTSD) היא מחלת נפש שכיחה בחיילים ונגרמת בשל העומס הגופני והנפשי, אך בעיקר בשל האיום הקיומי המלווה את הלחימה. עימותים צבאיים בין צבא מדינה סדיר לגורמים לא מדינתיים (קבוצות מחבלים, אירגונים קיצוניים וכדומה) היו קיימים במהלך ההיסטוריה, אך בעשורים האחרונים תופסים עימותים אלו בהדרגה את מקומה של המלחמה המסורתית כדפוס העימות השכיח. עימותים שכאלו, המכונים "עימותים נמוכי עצימות", מאופיינים במהלך ממושך המלווה בשיאי לחימה קצרים ובהפוגות ביניהם. השפעת דפוס לוחמה "נמוך עצימות" על התגובות הנפשיות טרם הובהרה ולמעשה, עדיין לא ידוע האם בעימות נמוך-עצימות קיימים שיעורים גוברים או פוחתים של תסמונת דחק בתר חבלתית. יתר על כן, כחלק מהלחימה נמוכת-העצימות, מקובל בשנים האחרונות ל"רענן" את הלוחמים מיד בתום הקרב ובטרם יופנו לביצוע משימה החדשה. אולם ייתכן שגישה זו סותרת את עקרונות הטיפול המסורתיים בתסמונת הדחק הבתר חבלתית, המדגישים את הצורך הטיפולי ב"קירבה" וב"המשכיות" לשדה הקרב. על כן, נדרש במיוחד לוודא האם גישת ה"רענון" מיטיבה או מחמירה את הסיכון לפגיעה נפשית בלוחמים.

מטרה: (1) בניית מודל חולדות להערכת ההבדלים בין דפוסי החשיפה השונים לדחק ממושך, (2) בחינת ההשפעות ההתנהגותיים והמולקולאריות בין חשיפה ממושכת ורציפה לדחק לבין חשיפה חוזרת לשיאי דחק (לסירוגין) במודל חולדות, כמחקר מקדים למחקר שדה קליני.

שיטת המחקר: נבדקו התגובות ההתנהגותיות, ההורמונלית והשינויים המורפולוגיים המוחיים בחולדות שנחשפו למצבי דחק רציף או לשיאי דחק לסירוגין במשך 21 ימים.

תוצאות: שכיחות התגובה המדמה תסמונת הבתר-חבלתית הייתה גבוהה באופן מובהק בחולדות שנחשפו לגורמי דחק ממושך ורציף בהשוואה לאילו שנחשפו לגורמי דחק לסירוגין ולקבוצת הביקורת.

סיכום: תוצאות העבודה תומכות בהנחה ש"רענון" הכוחות הלוחמים עשוי להפחית את היארעות התסמונת הבתר-חבלתית. היות ומדובר בעבודה ראשונית ובמודל בעלי חיים, יש לתקף את הממצאים גם בעבודות תצפית בבני אדם.

לילך אברמסקי-ארזי¹, זאב קפלן^1,2, חגית כהן^1,2

¹החטיבה לפסיכיאטריה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²יחידת המחקר לטראומה וחרדה, המרכז לבריאות הנפש באר שבע, משרד הבריאות

רקע: תסמונת הדחק הבתר חבלתית (Post-Traumatic Stress Disorder - PTSD) היא מחלת נפש המתפתחת בעקבות חשיפה לאירוע/אירועים הנתפסים כבעלי סכנה גופנית או נפשית לחייו או שלמותו של הנחשף. בהגדרתה הנוכחית מורכבת תסמונת זו ממספר קבוצות של תסמינים הכוללים חודרנות ושיחזור החוויה החובלנית (טראומה), הימנעות מאזכור האירוע, עוררות יתר פיזיולוגית ושינויים במצבי הרוח, הגורמים למצוקה ולליקויים בתפקודים חברתיים, תעסוקתיים ומשפחתיים. בשנים האחרונות, היוו התהליכים הקוגניטיביים המעורבים בתסמיני החודרנות נושא מחקר עיקרי בספרות. דווח כי הימנעות והדחקת מחשבות הם מנבאים מרכזיים בהתפתחות התסמונת, שימורה והפיכתה למחלה ממושכת.

מטרות: במחקר זה בחנו, האם קיימים הבדלים בתהליך הדחקת מחשבות מאיימות שאינן קשורות לאירוע החובלני (לטראומה) בהשוואה בין חולי תסמונת הדחק הבתר חבלתית לבין קבוצת חולי חרדה ובהשוואה לקבוצת נבדקים בריאים.

שיטות: תהליך הדחקת מחשבה מאיימת נימדד בניסוי הדחקת מחשבות באמצעות שני מדדים שונים: תדירות הופעת המחשבה המאיימת ומשך זמן ממוצע למחשבה מאיימת.

תוצאות: בעוד שלא התקבלו הבדלים מובהקים במספר המחשבות המאיימות בהשוואה בין קבוצות המחקר, הרי שחולי תסמונת הדחק הבתר חבלתית חשבו זמן ארוך יותר על המחשבה המאיימת בהשוואה לקבוצת הבקרה בכל שלושת התנאים של ניסוי הדחקת מחשבות. ההבדל הגדול ביותר התקבל בתנאי הדחקה שבו נדרשת הפעלת שליטה קוגניטיבית. בעת מתן מסיח ממוקד, התקצר ההבדל במשך זמן ההדחקה בהשוואה בין הקבוצות. דיון: אנו סבורים ההבדלים בתהליך הדחקת מחשבות עשויים לשקף הבדלים ביכולות התמודדות עם איום. לכן, השתהות למשך זמן ארוך יותר על מקור האיום כפי שהתקבל בחולי תסמונת הדחק הבתר חבלתית, מהווה מאפיין קוגניטיבי שאינו תוצאה של האירוע החובלני, אלא שנוכחותו היא זו שגרמה להתפתחות התסמונת (נטייה קודמת) ושימורה.

סיכום: זיהוי והבנת התהליכים הקוגניטיביים המעורבים בתהליך הדחקת מחשבות יוכלו בעתיד לשמש ככלי לאיתור מוקדם לפגיעות, להתפתחות ולשימור תגובות בתר חבלתיות. הבנת תהליכים אלו פותחת צוער לאפשרות טיפול הממוקדת בנוסף על עיבוד הפרשנויות השליליות והלא תפקודיות (דיספונקציונליות) שחולי התסמונת מייחסים לתסמיני החודרנות, גם לימוד ואימון של טכניקות הסחה מחשבתית וויסות רגשי.

חגית כהן^1,2, זאב קפלן², יוסי זהר³

¹יחידת המחקר לטראומה וחרדה, המרכז לבריאות הנפש באר שבע, משרד הבריאות, ²החטיבה לפסיכיאטריה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ³מרכז רפואי שיבא, משרד הבריאות, אוניברסיטת תל אביב

תסמונת הדחק הבתר חבלתית או בקיצור תסמונת בתר חבלתית (Posttraumatic Stress Disorder - PTSD), היא מחלת נפש המתפתחת בעקבות חשיפה לאירוע הנתפס כמציב סכנה גופנית או נפשית לחייו או לשלמותו של הנחשף. גורמי סיכון להתפתחות התסמונת הם מיגדר, סוג האירוע החובלני, חשיפה מוקדמת לאירועים חובלניים, מנת משכל וכשל בהפרשת גלוקוקורטיקואידים בתגובה לאירוע הדחק.

גלוקוקורטיקואידים ממלאים תפקיד מרכזי בתיווך, בבקרה ובתזמון של התגובות הפיזיולוגיות והתנהגותיות החיוניות על שמירה של הומאוסטזיס. הגלוקוקורטיקואידים מאפשרים לאורגניזם להתכונן, להגיב ולהתמודד עם גורמי דחק הן פיזיים והן רגשיים. הפרשה תקינה של גלוקוקורטיקואידים בעקבות חשיפה לגורמי דחק, הפרופורציונאלית לעוצמת הדחק, מאפשרת תגובה תקינה, חזרה ל"שיגרה" ולהומאוסטזיס. למעשה, נמצא כי הפרשה משובשת של גלוקוקורטיקואידים בעקבות חשיפה לדחק נמצאה לא רק מעכבת החלמה על ידי שיבוש תהליכים פיזיולוגיים קצרי טווח, אלא גם יכולה לפגוע בעיבוד או בפרשנות של המידע המועבר מסביבת הדחק, ופגיעה כזו עשויה לגרום לשיבוש לטווח ארוך טווח באינטגרציה של תהליכי זיכרון. בעוד שהדעה הרווחת גורסת כי לאחר חשיפה לאירוע דחק נמדדות רמות גבוהות של קורטיזול (בדם ובשתן), הרי שבעקבות מספר מחקרים דווח כי רמות קורטיזול נמוכות בשעות הראשונות לאחר האירוע החובלני מנבאות התפתחות תחלואה בתר חבלתית. על כן, ייתכן שטיפול בקורטיזול מיד לאחר חשיפה לאירוע חובלני עשוי להגביר את תהליכי ההתמודדות וההחלמה ולצמצם תחלואה נפשית.

קבוצת המחקר שלנו חוקרת בשנים האחרונות את תפקיד הגלוקוקורטיקואידים בתגובות דחק במודל חולדות מתוקף וחדשני לתסמונת הבתר חבלתית. תוצאות המחקרים המובאים במאמר זה, הן במודל מתוקף בחולדות והן תוצאות ניסויים ראשוניים קליניים, מספקים ראיות ראשוניות התומכות כי תיתכן מניעה שניונית באמצעות קורטיזול למניעת התפתחות תסמונת הדחק הבתר חבלתית.

אפרים אייזן^1,2,3, אימאן הנדאוי¹, מוחמד חיג'אזי¹, עאטף מריח¹, חאתם שהלה¹, אחמד אבואליונס^1,4

¹המרכז הגריאטרי שפרעם (בית אלענאיה), ²המרכז הגריאטרי שיקומי פלימן, חיפה, ³הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה, ⁴לשכת הבריאות המחוזית, חיפה

הקדמה: ריבוי תרופות, טיפול בתרופות בסיכון והשפעות לוואי לתרופות, מהווים בעיות קליניות שכיחות ביותר בקרב קשישים המתגוררים במוסדות. במעט מאוד מחקרים נבדקו תוכניות מבוקרות להפחתה במינון או להפסקת טיפול בתרופות באוכלוסיה זו.

מטרות: להשוות את היעילות של תוכנית מבוקרת להפחתה במינון או הפסקת טיפול בתרופות לעומת הטיפול הרגיל בקרב קשישים המתגוררים במוסדות.

שיטות: תוכנית ההתערבות בוצעה בשתי מחלקות סיעודיות במרכז הגריאטרי שפרעם (בית אלענאיה), בעוד שדיירי שתי מחלקות סיעודיות בבית הורים חמדת אבות בחיפה היוו קבוצת בקרה. ההתערבות כללה הפחתת מינון מבוקרת הדרגתית של תרופה יחידה, או הפסקה מוחלטת של נטילתה, מתוך ארבע קבוצות של תרופות. התוצאות העיקריות היו הפסקה או הפחתת מינון של התרופה עם הטבה בתסמינים, ללא הישנות סימני או תסמיני המחלה.

תוצאות: 55 דיירים הוכללו וסיימו את המעקב בקבוצת ההתערבות. בקרב 65.5% מהנכללים בקבוצת ההתערבות הצליח הניסיון בהפסקת התרופה, לעומת 27% בקבוצת הבקרה [הפרש של 73% (95%CI,58%-85%) מיתאם פנימי 0.001, המספר הנדרש לטיפול 2.60]. הפחתת מינון הושגה בקרב 11% נכללים נוספים מקבוצת ההתערבות. בניתוח רב משתנים לגיל (מעל 80 שנים לעומת מתחת ל-80 שנים), מין ומספר התרופות (מעל 10 ימים לעומת מתחת ל-10 ימים) לא היו השפעות על שיעורי ההצלחה של ההתערבות.

מסקנות: תוכנית התערבות מבוקרת להפחתה במינון או הפסקת טיפול בתרופות בקרב קשישים המתגוררים במוסדות, נמצאה ישימה ויעילה. קיים צורך בהיערכויות נוספות במסגרת עבודות מפורטות יותר, עם הקצאה אקראית של התערבויות מסוג זה.

גלי גרמי, ראיד סלים

מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי העמק, עפולה, הפקולטה לרפואה על שם ברוך ורות רפפורט, הטכניון, חיפה

לידה מוקדמת מוגדרת כלידה לפני שבוע 37. בין 12%-7% מהלידות במדינות המפותחות הן בשלב מוקדם. זהו אחד הגורמים המשפיעים ביותר על התחלואה והתמותה סב לידה (פרינטלית. בנוסף, לידה מוקדמת היא הגורם לכ-75% מהתמותה בילודים ול-50% לערך מהתחלואה הנירולוגית בילדות. ניתן לסווג את הלידות המוקדמות לעצמוניות או יזומות (יילוד עקב בעיה של האם או העובר, כאשר הלידות העצמוניות מהוות כ-70% מסך כל הלידות המוקדמות. למרות שקיימים מיתוסים שונים לגבי הטיפול בתרופות לעצירת לידה מוקדמת עצמונית, יתרונותיו בין שבועות ההריון 24.0 ו-34.0 עולים לרוב על פני סיבוכיו, ולכן יש מקום לטיפול זה בהיעדר הוריית נגד. כל התרופות לעצירת לידה הדגימו יעילות מסוימת בהארכת ההריון ב-48 שעות, אך ללא שיפור משמעותי בתוצאות בילודים. המטרה העיקרית של הטיפול לעצירת לידה מוקדמת היא דחיית הלידה ב-48 שעות, על מנת לאפשר מתן סטרואידים לזירוז הבשלות של הריאות, מתן מגנזיום להגנה על מוח הילוד ובמקרים מיוחדים לאפשר העברה של היולדת למרכז רפואי עם טיפול נמרץ ילודים זמין.

התרופות בטיפול הן: מעכבי הייצור של פרוסטגלנדינים, חוסמי תעלות סידן, תכשירים ביתא מימטיים, מגנזיום סולפט ואנטגוניסטים לקולטן (רצפטור לאוקסיטוצין. התרופה הטובה ביותר היא זו המשלבת סבילות גבוהה עם יעילות גבוהה בדחיית הלידה. על פי הקולג' האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה, אין כיום תרופה המהווה קו ראשון לטיפול לעצירת לידה מוקדמת. בנוסף, קיימות מחלוקות לגבי היעילות של טיפול משולב, טיפול לעצירת לידה מוקדמת בהריונות מרובי עוברים, ומתן פרוגסטרון במישלב עם טיפול לעצירת לידה מוקדמת. בסקירה זו נתייחס ליעילות והסבילות של התרופות השונות, נתייחס לטיפול אחזקה וננסה להציע תרופה אחת שקו טיפול ראשון, על סמך מחקר שנערך לאחרונה במחלקתנו. בנוסף נתייחס לנושאים שהוזכרו השנויים במחלוקת.

ורדית שוורץ¹, מרטין שיפר-קרביץ²

¹מערך רוקחות קלינית, אגף רפואה, אסותא מרכזים רפואיים, ²היחידה לניהול סיכונים ובטיחות הטיפול, אגף רפואה, אסותא מרכזים רפואיים

בדו"ח “To Err is Human” נקבע, כי טעויות הקשורות לטיפול בתרופות הן סוג הטעויות הנפוץ ביותר ברפואה, והן בעלות השפעות רבות ומגוונות. רבות מהטעויות התרופתיות החמורות הן תוצאה של השפעות לוואי מתרופות שניתן היה למנוע מלכתחילה, אשר כ-20% מהן מסכנות חיים.

רוקחות קלינית מבוססת בעולם כשירות רוקחי מוביל המשפר את איכות הטיפול מזה כ-30 שנה. הניסיון המצטבר בעולם מצביע על שיפור איכות הטיפול, שיפור בטיחות המטופל ותועלת כלכלית. יתרונות השירות כוללים מספר תחומים של רוקחות קלינית, שנקשרו לירידה בתמותת מטופלים בבתי החולים, הפחתת טעויות בטיפול התרופתי ויחס עלות-תועלת מיטבי.

הבנות אלו הביאו להגדרת והרחבת מערך הרוקחות הקלינית בבתי החולים, כאשר במקביל לתוכנית ההתערבות הפרטנית בכל מחלקה, הוחל בפרויקט משותף למערך לרוקחות קלינית וליחידה לבטיחות הטיפול למטרת שיפור איכות ובטיחות הטיפול בתרופות.

מטרות ויעדים: יצירת תוכנית משותפת לניהול סיכונים ורוקחות קלינית, לצורך שיפור איכות ובטיחות הטיפול בתרופות, תוך זיהוי מגמות, כשלים פוטנציאליים ונקודות תורפה בכל הנוגע לטיפול בתרופות.

שיטות: נערך אפיון התהליך, נקבעו הפרמטרים הנדרשים לניטור/מעקב והוגדר אופן הפעולה. הוגדרו נתונים המחייבים התערבות רוקחית (התאמת מינון, הוריית נגד, תגובות בין תרופתיות, השפעות לוואי, ניטור מעבדה ועוד), נבנה דו"ח משותף מחשבי המתבסס על נתונים קליניים של מטופלים,  נערך מעקב יומיומי הכולל ניתוח, פילוח, כימות והבנת סוגי ההתערבויות הרוקחיות (התערבות רוקחית היא ייעוץ מתועד בכל אחד מהפרמטרים שהוגדרו לעיל), סוכמו והוצגו ההתערבויות בדו"ח יומי והוערכו על ידי מספר גורמי בקרה (בקרת ביצוע ואיכות, איסוף נתונים), ובוצע פילוח וכימות הנתונים על בסיס התרעות נבחרות לאיתור מגמות ברות התערבות.

תוצאות: בין מרץ 2013 לפברואר 2014 נבדקו 14,499 רשומות רפואיות בבית החולים אסותא רמת החייל. בפילוח איכותי של סך הרשומות שנבדקו, ב-16% בלבד מהרשומות שנבדקו בוצעה התערבות רוקחית פעילה לפי הפרמטרים שהוגדרו, כאשר התערבויות בעלות פוטנציאל סיכון גבוה, כגון כפילות טיפולית, קיום הוריית נגד ומתן תרופה חרף תיעוד רגישו,  נצפו בשכיחות נמוכה מאוד והן מהוות פחות מ-2% מסך הפעילות הרוקחית.

דיון ומסקנות: מיזם משותף זה משקף תמונת מצב עדכנית מתוך מציאות העבודה הקלינית המתבצעת בבית החולים, נשען על פלטפורמת פעילות קיימת ומאפשר גיבוש תוכנית התערבות לטובת שיפור איכות ובטיחות הטיפול בתרופות.