ניר פלד, דוד שטרית, דניאל בן דיין, מרדכי ר' קרמר

המכון למחלות ריאה, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון,  פתח-תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

דלקת סימפונונים חסימתית (Bronchiolitis obliterans syndrome; להלן דס"ח) היא אחד מגורמי התחלואה והתמותה העיקריים בקרב מושתלי ריאה ולשד-עצם. כשבעים-וחמישה אחוזים (75%) מקרב מושתלי הריאה וכ- 14% מקרב מושתלי לשד-עצם לוקים בדס"ח תוך 3-5 שנים ממועד ההשתלה.

המחלה גורמת לירידה הדרגתית באיכות-החיים ולשיעור תמותה גבוה מאוד של 65% תוך 3 שנים בשל אי-ספיקת נשימה. תיסמונת דס”ח נחשבה עד לאחרונה כתהליך בלתי הפיך, אך לאחרונה פורסמו מספר עבודות קליניות שדווח בהן על שיפור בתיפקודי הנשימה כתגובה לטיפול במאקרולידים ובעיקר באזיתרומיצין. מתוך כך, בחרנו להציג פריצת דרך זו מעל דפי עיתון 'הרפואה' ולסקור את תסמיני המחלה, דרכי האיבחון, המאפיינים ההיסטולוגיים ודרכי הטיפול בלוקים בדס”ח.

לב שליזרמן, דרור אשכנזי, סלים מזאוי, יוסף רקובר 

מח' אא"ג וניתוחי ראש וצוואר, המרכז הרפואי ''העמק'', עפולה

שאיפת גוף זר היא תופעה שכיחה בקרב ילדים קטנים. ברוב הפגיעות סוגי מזון שונים הם הגופים הזרים הנשאפים לדרכי-הנשימה. עיכוב באיבחון ובטיפול עלול לגרום לסיבוכים קשים. אם עולה חשד, יש לבצע  ברונכוסקופיה דחופה. מניעה היא הדרך הנכונה להתמודד עם הבעיה.

המטרה הייתה לאתר מאפיינים דמוגרפיים של אוכלוסיית ילדים בסיכון לשאיפת גוף זר, על-מנת להצביע על קבוצת מיקוד בתוכנית ההסברה ומניעה.     

נערכה סקירה רטרוספקטיבית של הגיליונות הרפואיים של כל הילדים שעברו  ברונכוסקופיה בחשד לשאיפת גוף זר במרכז רפואי ''העמק'' משנת 1994 עד 2004.

משנת 1994 עד שנת 2004 בוצעו 136 ברונכוסקופיות בילדים מגיל חודשיים עד גיל 15 שנה בחשד לשאיפת גוף זר. בקרב 73% מהפעולות נמצא גוף זר. שני-שלישים מהחולים היו בנים ושני-שלישים מהילדים היו מתחת לגיל שנתיים. שיעור הימצאות גוף זר בקרב ילדים מתחת לגיל שנתיים היה גבוה יותר (82.6%) לעומת שיעור הימצאותו בקרב ילדים מעל לגיל זה (57.1%), 0.001=P. שיעור פעולות הברונכוסקופיה שבוצעו ושיעור הימצאות גוף זר היו גבוהים יותר בילדים מהמיגזר הערבי ביחס למיגזר היהודי ((P=0.001. השכיחות לביצוע ברונכוסקופיה בחשד לשאיפת גוף זר בקרב ילדים בנפת יזרעאל הייתה כ-11 פעולות ל-100,000 ילדים בשנה במהלך עשר השנים האחרונות. שכיחות זו גבוהה יותר באוכלוסייה הערבית. רוב הגופים הזרים שהוצאו היו סוגי מזון למיניהם (82.8%) שרובם סוגי פיצוחים.

לסיכום, ילדים מתחת לגיל שנתיים, זכרים וילדים מהמיגזר הערבי נמצאים בסיכון גבוה לשאיפת גוף זר. סוגי מזון ובעיקר פיצוחים הם הגופים הזרים השכיחים, ועל כן מומלץ למנוע מילדים קטנים את אכילתם. נדרשות תוכניות הסברה באוכלוסייה בכלל ובמגזר הערבי בפרט, על-מנת להוריד את שיעור התחלואה.

גילה ברונר

המרכז לרפואה מינית, מח' אורולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

במאמרן של ברוריה מנור וחנה זוהר, המתפרסם בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', מתמקדות המחברות בקשיים המיניים של נשים הלוקות בסרטן השד ומצביעות על צורכי מידע בקרב נשים עם חדילת-אורח מוקדמת בעקבות הטיפול במחלתן. המאמר מתפרסם בתקופה שבה המחקר על איבחון וטיפול בבעיות בתיפקוד המיני של האישה זוכה לעניין מוגבר.

ליאור לבנשטיין¹, עידו שולט², אריה דרוגן¹,רון אוסלנדר³, רון בלוססקי¹, משה ברונשטיין¹

מח' נשים ויולדות, ¹הקריה הרפואית רמב"ם, ²מרכז רפואי גליל מערבי, נהריה, ³מרכז רפואי כרמל, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

כוריואנגיומה של השיליה היא שאת טבה (Benign tumor) של כלי-דם תועים (Aberrant) שמקורם בשכבת הכוריון.

יולדת בת 26 שנה, בשבוע ה-22 להריונה הראשון, עברה בדיקת על-שמע שבה אובחנו ריבוי מי-שפיר ומימצא של שאת מסוג כוריואנגיומה של השיליה. שבועיים לאחר-מכן, בבדיקת על-שמע נשנית, נמצא כי העובר לקה בהידרוקן העובר (Hydrops), כולל נוזל תוך-ביטני, צידרי וכפורתי (Pericardial). כעבור שלושה ימים אושפזה היולדת בשל דימום לדני (Vaginal bleeding) וכאבי-בטן לאחר פקיעה עצמונית של הקרומים, וכעבור חמש שעות ממועד התקבלותה ילדה עצמונית יילוד זכר במשקל 1,450 גרם, ללא רוח חיים. בעובר לא נראו מומים חיצוניים פרט להיותו הידרופי. לאחר יציאת השלייה בוצעה ביקורת של חלל הרחם בשל חשד לשיליה חסרה ונכרתה שאת, אשר בבדיקה פתולוגית אובחנה ככוריואנגיומה. שאתות גדולות עם ריבוי כלי-דם המאובחנות בבדיקת דופלר, עלולות לגרום להחמרה במצב העובר, ומחייבות המשך מעקב קפדני של התפתחות עובר.

טיבריו עזרי, שמואל עברון, הנרי חדד, יהודה רוט

מח' הרדמה, מרכז רפואי אדית וולפסון, חולון, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, מח' הרדמה, בית-החולים האנגלי, נצרת, מחלקת אף-אוזן-גרון - ניתוחי ראש וצוואר, המרכז הרפואי אדית וולפסון, חולון והפקולטה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

התיאורים הראשונים לפיום הקנה (Tracheostomy) מופיעים בכתבים הינדים משנת 2000 לפנה"ס ובכתבים מצריים משנת 1500 לפנה"ס.

מאז ועד המאה ה-19 הופיעו תיאורים שונים לביסוס השיטה כמצילת חיים בבעלי-חיים ובבני-אדם.

צינרור הקנה תואר לראשונה על-ידי וזליוס בשנת 1543. בשנת 1833 דיווח טרוסו על הצלת חייהם של 200 חולי קרמת (Diphtheria) על-ידי פיום הקנה. בשנת 1871 הצליח טרנדלנבורג מגרמניה לבצע הרדמה תוך-קנית באדם על-ידי פיום הקנה והחדרת חומרי הרדמה דרך הצינורית. הטיפול הברירני (Elective) הראשון בצינרור הקנה לצורך הרדמה דווח על-ידי מקיואוון בשנת 1878, והוא גם היה הראשון שחסם את פתח הגרון לאחר הצינרור באמצעות תחבושת למנוע חדירת דם והפרשות לריאות.

ציון דרך נוסף היה עם מתן קוקאין על-ידי רוזנברג ו-קון (1895) כחומר מאלחש לגרון למניעת רפלקס שיעול בעת הצינרור. טיפול נרחב בצינרור ופיום הקנה נעשה בימי מלחמת העולם הראשונה.

מגיל (1888-1986) הבין את יתרון ההרדמה עם צינרור הקנה. בזכותו הפכה ההרדמה לתחום התמחות נפרד ומבוסס. בשנת 1913 פותח הלרינגוסקופ ההרדמתי הראשון על-ידי ג'קסון ושוכלל על-ידי מגיל, מילר ו-מקינטוש. בשנת 1942 הוכנס לראשונה הטיפול בקוררה לצורך הרפיית שרירים בעת ניתוחי בטן, וכך הפך צינרור הקנה הפך לטיפול שבשיגרה.

כן מצוין בסקירה זו מקצת התרומה של הרפואה בישראל לפיתוח פיום הקנה.

דקל שלומי¹, דוד שטרית¹, אהובה גרובשטיין², מרדכי ר' קרמר¹

¹המכון למחלות ריאה, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, ²המכון לדימות, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון

ברונכיאקטזיס נקראת גם "המחלה היתומה", מכיוון ששכיחותה ירדה במדינות המפותחות לעומת מדינות מתפתחות ובשכבות חברתיות-כלכליות גבוהות לעומת אלה הנמוכות. זיהומים נשנים במערכת הנשימה, טיפול אנטיביוטי לא מספק ושיעור חיסונים נמוך הם הגורמים העיקריים לשיעור הגבוה יחסית של המחלה באוכלוסיות אלו.

אולם גם כיום נתקלים בחולים המאובחנים באיחור ואינם מטופלים כראוי. הרחבה קבועה של דרכי-האוויר, הפרעה בפינוי ההפרשות וזיהומים נשנים הם הבסיס למחלה שתסמיניה כוללים שיעול כרוני עם הפרשת ליחה בעלת סממנים דלקתיים ואירועים נשנים של התלקחויות חדות. המחלה יכולה להופיע בצורה ממוקדת או מפושטת ובצורה ראשונית או משנית למחלות מערכתיות. האבחנה נקבעת בעיקר באמצעות בדיקת טומוגרפיה מחשבית (CT) בחתכים דקים. היעדר מחקרים קליניים מבוקרים מקשים על קביעת הנחיות לטיפול. עם זאת, מידע חלקי מצביע על יעילות הטיפול בברונכיאקטזיס במתן אנטיביוטיקה ממושך, מכייחים וסטרואידים בשאיפה. יש להתאים את הטיפול לחולה על-פי מדדים קליניים ומעבדתיים, ולהוסיף טיפול במרחיבי סימפונות, הפניה לפיזיותרפיה ושיקום הנשימה במידת הצורך. כריתת אזור שנפגע בברונכיאקטזיה מומלצת במחלה ממוקמת בעלת תסמינים, והשתלת ריאות יש לשקול רק בחולים שמצבם סופני.

פטר ברטה, ריטה ברון, ישי לוי

המח' לרפואה פנימית ד', מרכז רפואי רמב"ם והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

מתוטרקסאט (MTX) Methotrexate במינון נמוך ניתן לעיתים מזומנות לחולים עם מחלות דלקתיות שונות. במאמר הנוכחי מדווח על חולה בת 76 שנה, שטופלה לתקופה קצרה במתוטרקסאט עקב דלקת מיפרקים שיגרונתית (Rheumatoid arthritis) במינון 5 מ"ג לשבוע. בהמשך טופלה בטרימפתופרים-סולפה-מתוקסזול Trimethoprim-Sulphamethoxaszole (TMP-SMX) עקב זיהום אקראי בדרכי-הנשימה העליונות. החולה אושפזה עקב פאנציטופניה קשה שהסתבכה עקב אלח-דם ממקור חיידקי ופטרתי, וזה הסתיים בפטירתה. מדווח במאמר הנוכחי על האבחנה המבדלת של פאנציטופניה, וכן על המנגנונים השונים שגרמו בחולה זו לעלייה בריכוז החופשי של MTX בפלסמה בעקבות טיפול ב-TMP-SMX.

פרשת חולה זו נועדה להעלות את מודעות הרופא המטפל לסיכון הכרוך במתן מישלב של תרופות בעלות יכולת דיכוי פוטנציאלי של לשד-העצם, גם במינון נמוך הניתן לטווח-קצר, בעיקר באוכלוסיית חולים עם גורמי-סיכון רבים.

אלימלך דויטש, אילן חברון

המח' לאף-אוזן-גרון, בית-החולים  ביקור חולים, ירושלים

דלקת גתות אלרגית פטרתית ((Allergic fungal sinusitis (דגא"פ) היא מחלה כרונית, טבה ((Benign ובלתי חודרנית של גתות הפנים (Sinuses), הקשורה לתגובה של רגישות-יתר לאנטיגן פטרתי. המחלה מאובחנת ב-4%-7% מכלל המנותחים שנותחו בגתות עקב דלקת גתות כרונית.

ייחודה של המחלה הוא בהימצאות ריר אלרגי, המכיל אאוזינזפילים ופטריות, וברמות IgE גבוהות בנסיוב של חולים אטופיים. הטיפול במחלה כרוך בניתוח אנדוסקופי של הגתות, ובמקביל בטיפול טרום-ובתר-ניתוחי ארוך-טווח במתן סטרואידים מערכתיים ומקומיים.

בין השנים 1996-2002 טופלו במחלקתנו 16 חולים שאובחנו כלוקים בדגא"פ. במאמר הנוכחי מובאים מאפייני המחלה, אמות-המידה לאיבחונה, שיטות הטיפול ותוצאות המעקב הרב-שנתי ב-11 חולים שטופלו במחלקתנו.

מרדכי קרמר (1), מילטון סאוטה (2), ליאורניד אידלמן (3), דן ערבות (2), גרשון פינק (1), דוד שטרית (1), גבריאל איזביצקי (1), דניאל בן-דיין (1), אילנה בקל (1), יגאל כסיף (2), אלכסנדר קוגן (2), בוריס גנדל (2), ברנרדו וידנה (2), גדעון סהר (2)

מכון הריאה (1), המח' לניתוחי בית-החזה (2) ומח' הרדמה (3), המרכז הרפואי רבין

בשנים האחרונות נעשו השתלות ריאה, לטיפול מקובל במחלות ריאה סופניות. במאמרנו ייסקר הניסיון שהצטבר במרכז הרפואי רבין, בתחום זה, ב-6 השנים האחרונות.

בין השנים 1997-2003 בוצעה השתלה ב-70 חולים, מתוכם 49 גברים ו-21 נשים. האיבחונים כללו: נפחת (Emphysema) (26), לייפת ריאתית (29), יתר לחץ-דם בריאה (5), לייפת כיסתית וברונכיאקטזיות (Bronchiectasis) (10). הושתלו 50 ריאות מעודדות: בתחילת תוכנית ההשתלות (בשנים 1997-1999) שיעור ההישרדות היה 50% לאחר שנה אחת ולאחר שלוש שנים, ואילו בשנים האחרונות (2000-2003), שיעור ההישרדות מגיע ל-84% לאחר שנה, ול-82% לאחר שלוש שנים.

גורמי ההצלחה הם בחירת החולים המתאימים, טיפול חדיש בתרופות מדכאות חיסון, ועבודת צוות יעילה. כיום מקובלות בארץ השתלות ריאה כפיתרון אפשרי לחולים נבחרים, בדומה להשתלות לב, להשתלות כבד או כליות.

עמי ברק¹, אמיר טרן¹, שרגא מייבלום¹, רון טנצר¹, דן חברון ², ירון הר-שי¹

¹היח' לכירורגיה פלסטית, ²המח' לדימות, מרכז רפואי כרמל, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה.

עיוות בית-החזה כתוצאה מקצירת סחוסי הצלעות לשיחזור אפרכסת הוא אחד ממיכלול סיבוכים נוספים העלולים להיווצר, כמו אוורת בית-החזה (pneumothorax), תמט ריאה וצלקת פתולוגית.

ההסתייעות בסחוסים אלה לשיחזור היא עד היום הדרך הטובה ביותר לתוצאות ניתוח מוצלחות בשיחזורי מומים מלידה של האפרכסת.

להלן מדווח על פרשת חולה, ילד בן שמונה שנים, שעבר שיחזור אפרכסת בשני שלבים. כשנה לאחר-מכן לקה בעיוות בקידמת בית-החזה שהתבטא באי-סימטריה של קו הצלעות, בשקע מהאזור שממנו נקצרו הסחוסים ובבלט של צלע מספר חמש באותו צד.

בית-החזה הוא מיבנה דינמי הבנוי מחוליות, צלעות, עצם בית-החזה ושרירי הנשימה. קצירת מיקטע סחוס מצלעות שש עד תשע לצורך שיחזור אפרכסת יוצר חוסר איזון במיבנה זה, במיוחד בשלב ההתפתחות של בית-החזה.

במאמר להלן מוצגת סריקה מחשבית תלת-ממדית של העיוות בבית-החזה, מובאות סקירת הספרות הרפואית בנושא והמלצות קליניות להפחתת שיעור הסיבוכים, עם המלצה להסתייעות בסחוסי הצלעות לשיחזור האפרכסת.

(1) טיביו עזרי, (2) זהר דותן, (1) שמואל עברון

(1) המח' להרדמה, מרכז רפואי וולפסון, (2) המח' להרדמה, מרכז רפואי קפלן, רחובות

שיתוק מחזורי תת-אשלגני (שמת"א) (hypokalemic periodic paralysis) הוא מחלה תורשתית אוטוסומית שולטנית נדירה, המתאפיינת בהתקפים נדירים של שיתוק רפה. הגורמים להתקפים אלו הם רבים: לחץ נפשי, טמפרטורת סביבה ירודה, מזון עשיר בפחמימות או במלח בישול, זיהומים, תרופות והפרעות אנדוקריניות. המחלה יכולה לגרום למוות כתוצאה מאי-ספיקת נשימה או משאיפת תוכן קיבה וזיהומים בדרכי-הנשימה. הרדמה וניתוח עלולים לגרום להתקף, ולכן בטיפול בחולה המנותח יש להתמקד בשיטות מנע של גורמים המעוררים התקף, ובמקרה של התקף יש לתת אשלגן כלורי בעירוי לתוך הווריד, תוך ניטור רמת האשלגן בדם ופעילות שרירי הפנים. במאמר הנוכחי מדווח על שני חולים שעברו ניתוחים אורתופדיים בהרדמה אזורית לתוך הווריד, ללא סיבוכים.

יצהל ברנר, אורית קמחי ליף, נעמי הדס-לידור וברוניה פינקלטוב

השיקום הגריאטרי הוא תהליך ממושך שעלותו גבוהה. נוכח הגידול באוכלוסיית הקשישים, מצוקת האישפוז וקשיי מערכת הבריאות, דרושה הערכת הפוטנציאל השיקומי של החולה.

יכולת קוגניטיבית היא אחד ממרכיבי הביצוע של האדם, ואיבחונה נחשב כחלק בלתי נפרד מההערכה הגריאטרית הכוללת. הערכה קוגניטיבית מנבאת תיפקוד בקרב קשישים בקהילה ובמהלך אישפוז כאחד. שכיחותה של הירידה הקוגניטיבית, העולה עם הגיל, והקושי באיתורה בתחילת התהליך השיקומי, מצריכים הערכה כוללת וקצרה באמצעות כלים בעלי תוקף ומהימנות. מטרתה של הערכה כזו היא קביעת יעדי הטיפול והקצאת משאבים.

במאמר זה, נסקרים כלי ההערכה הקוגניטיביים העיקריים המקובלים במחקר ובעשייה הקלינית בשיקום גריאטרי בישראל, מוצגים יתרונותיהם וחסרונותיהם, נערכת השוואה בינם לבין עקרונות האיבחון הקוגניטיבי-דינאמי ונדון השילוב התיאורתי של שתי שיטות הערכה בשיקום הגריאטרי.

אוכלוסיית הקשישים המטופלת בשיקום גריאטרי בשנים האחרונות מסווגת על פי מצבה הקליני לשתי קבוצות עיקריות: נירולוגית ואורתופדית. בקבוצה הנירולוגית נכללים בפרט חולים לאחר אירוע מוחי (CVA) וחולי פארקינסון, ובקבוצה האותרופדית נכללים חולים לאחר טראומות, ניתוחים, שברים וקטיעות בגפיים עליונים ותחתונים.

לאחרונה גדל חלקה של קבוצה נוספת – קבוצה עם ירידה בתיפקוד בעקבות מחלה חדה (deconditioning). פגיעות אלו בקרב קשישים עלולות לגרום לדילדול במאגרים האנרגטיים ולירידה תיפקודית של מערכות הגוף. ליקויים וחסרים אלה במרכיבי ותחומי התיפקוד, הם בעלי השפעה על תוצאות השיקום.

השיקום הגריאטרי שואף לכך שהקשיש יתפקד בעצמאות מרבית בקהילתו, באיכות חיים טובה, בהתאם ליכולותיו, רצונותיו ומיגבלותיו. קביעת מטרות השיקום כבר בתחילת האישפוז ואומדן התוצאות בסיום התהליך, מבוצעות באמצעות הערכה תיפקודית כוללת.

מצב קוגניטיבי נחשב כאחד מהגורמים המשפיעים בחיזוי רמת הביצוע התיפקודי של הפרט במהלך שיקום גריאטרי. מדדים נוספים הם עוצמת הפגיעה, מחלות רקע, מצב הרוח, שליטה על מערכות אוטונומיות (בליעה, סוגרים) וגורמי תמיכה סביבתיים.

השיקום הגריאטרי הוא תהליך ממושך שעלותו גבוהה. נוכח הגידול באוכלוסיית הקשישים וקשיי מערכת הבריאות בישראל, יש צורך בהערכת הפוטנציאל השיקומי של החולה המושפע גם ממצבו הקוגניטיבי. קוגניציה היא יכולת אינטגרטיבית להשתמש בתיפקודי מוח הכוללת: מצב ערנות והכרה,  התמצאות, ריכוז וקשב, תיפקוד מרחבי, רציה להתחיל פעולה ולסיימה, ויכולת ביצועית (executive functions) המורכבת מזיכרון, יוזמה, שיפוט, למידה, תהליכי חשיבה, העברה והכללה. היכולות הללו הכרחיות לתיפקוד עצמאי בחיי היומיום.

מהלך ההזדקנות הבריאה (normal aging) מאופיין בירידה תיפקודית במערכות הגוף בקשיש הבריא, אך זו מחמירה בזמן מחלה או טראומה. קיימת הפחתה והאטה בביצועים כלליים ובמאגרים שהגוף יכול לגייס בהתמודדות עם מצבים לא שיגרתיים, כגון אישפוז. קשישים מתפקדים טוב יותר בסביבתם הטבעית, ולכן הקשיים במיבחנים פסיכומטריים ניכרים לפני שהם מתבטאים בתיפקודי היומיום.

שמואל עברון, אוסקר סדן, טיבריו עזרי ומרק גלזרמן

תיסמונת הכשל החיסוני הנרכש (תכח"נ) (AIDS) פרצה לפני כעשרים שנה, אך למרות זאת היא ממשיכה להתקדם לקראת פנדמיה. מעל 50 מיליון בני-אדם נדבקו במחלה ו-20 מיליון נפטרו ממנה. שני שלישים מכלל 36 מיליון הנשים של נגיף הכשל החיסוני הנרכש (HIV) (נכח"נ) מצויים באפריקה.

במדינת ישראל דווח עד דצמבר 2000 על 2,843 נשאים ו-165 חולים. אולם מספר הנשאים הוא ככל הנראה גדול יותר.

בהנחה שמספר הנשאים ימשיך לעלות, יש לצפות למספר גובר והולך של נשאיות נכח"נ הרות המגיעות לחדרי הניתוח או לחדרי הלידה. על המילדים, המרדימים והמנתחים להיות מודעים למחלה ולהכירה היטב, על-מנת להיות מודעים לכל השלכותיה על שיטות ההרדמה וליחסי-הגומלין בין חומרי ההרדמה לתרופות הניתנות לחולות אלה.

כמו-כן, מידע לגישות הטיפוליות החדשות כלפי יולדות, המבוססות על המיטען הנגיפי ודרגת החיסון של נשאיות נכח"נ או החולות בתכח"נ החיוני להפחתת שיעור ההדבקה. על הצוות הרפואי המטפל מוטלת האחריות לבצע הליכים טיפוליים בצורה בטוחה, תוך נקיטת אמצעי הזהירות הנדרשים.

אשר ברק(1), אורי אפרתי(1), מרדכי ר' קרמר(2)

היחידה למחלות ריאות ילדים, בי"ח שיבא תל-השומר(1), המכון למחלות ריאה: מרכז רפואי ע"ש רבין, פתח תקווה(2)

בשנים האחרונות, התפתח הסיווג של מחלות דרכי הנשימה הקטנים: הסימפונונים (bronchioles). מגוון המחלות והגורמים הרבים והמשותפים לחלקם, גורמים לא פעם לבלבול. מחלות הסימפונונים מסוג ברונכיוליטיס חסימתי (bronchiolitis obliterans – ב"ח) וברונכיוליטיס חסימתי עם דלקת בהתארגנות (bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia – בחד"ה). מהווה סיבות חשובות למחלות ריאה מפושטות והסננתיות. ההכרה בהבדלים שבין שתי תיסמונות אלו מאפשרת קביעת פרוגנוזה וטיפול מתאים לחולה. בסקירה ספרותית זו מדווח על המיבנה האנטומי של הסימפונונים, הסיווג הפתולוגי והקליני של מחלות הסימפונונים. מושם דגש על המשותף והשונה שבמחלות ב"ח ובחד"ה: מהלך קליני, בדיקות רנטגן, טיפול ופרוגנוזה של כל אחת ממחלות אלו.

גילה ברונר

המרפאה לסקסולוגיה ביחידה להפרעות תנועה – מחלקת עצבים, והשירות הסוציאלי, המרכז הרפואי סוראסקי, תל אביב

מיניות היא מימד חשוב באישיותו של האדם והיא כוללת רבים מן ההיבטים הנכללים בחוויית הזהות הגברית והנשית*. המיניות איננה רק סך של החיים הארוטיים או יחסי-המין של האדם, כי אם היא כוללת בתוכה את הצורך בקשר עם הזולת, באהבה, במגע, בחמימות ובאינטימיות. המיניות באה לידי ביטוי בכל אחת מן המחשבות, הרגשות וההתנהגויות של האדם, בין אם במודע ובין אם לא במודע. לא זו בלבד, אלא שהמיניות משפיעה אפילו על דברים יום-יומיים, כדוגמת הדרך שבה מטופל משוחח, עונה או מתייחס לרופא/ה שלו, והאופן שבו אדם עומד, נע, לוחץ יד או נוגע באחרים.

נוכח משמעותה הרחבה הזו של המיניות, ניתן בנקל להבין כיצד זו יכולה להיות מקור לאושר ושמחה, אך בו-בזמן הפרעות במיניות עלולות לגרום לכאב, תיסכול וצער רב. במילים אחרות, הבריאות המינית והתיפקוד המיני הם מרכיבים חשובים ומרכזיים באיכות חייו של כל אדם, בכל גיל, ויש לשלב את הטיפול בבריאות מינית כחלק מן הטיפול הרפואי השיגרתי.

תכליתה של הרשימה הנוכחית היא להדגיש את חשיבותו של הקשר בין מצבי בריאות וחולי לבין מיניות ולהציג דגם יישומי המאפשר לרופאים, שאינם בעלי הכשרה ייחודית בתחום הטיפול המיני, להתמודד עם מיניותם של המטופלים, כפי שזו עולה במסגרת עבודתם הרפואית הרגילה.

תחילתו של המאמר שלהלן בסקירת הקשר שבין מצבי בריאות וחולי לבין בריאות מינית. המשכו בהצגת הקשיים העלולים להתעורר בניסיון לעסוק בבעיות של בריאות מינית בקליניקה הרפואית וסופו בהצגת דגם המכונה "הדגם האינדוקטיבי", שכן דגם זה מאפשר כניסה מדורגת ומתונה לתוך שיח בנושא הבריאות המינית, בקצב המותאם לפונה ולרופא המטפל גם יחד.

* בשל מורכבותה של השפה העברית, קשה להתייחס למגוון ההתנהגויות הקיימות באוכלוסייה. עם זאת, העקרונות המוצגים במאמר זה מותאמים למטופלים מבני שני המינים, לזוגות נשואים או שאינם נשואים, לבני כל הגילים וכן לזוגות הטרוסקסואליים או הומוסקסואליים.