תוצאת חיפוש

אריה ריסקין, פרידה מור, אמיר קוגלמן, אירית שוריס, דוד בדר

מחלקת פגים וילודים, מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

הקדמה: רכישת מיומנות האכילה הפומית בפגים עשויה להימשך זמן רב, ויכולה להשפיע על משך האשפוז בפגייה.

מטרות: לבדוק האם מתן הסמכה להזנה משפר את יכולתם של פגים להגיע לאכילה פומית מלאה בשלב מוקדם יותר.

שיטות: מחקר פרוספקטיבי אקראי פתוח. חמישה-עשר פגים גויסו למחקר כשהראו סימנים שניתן להתחיל אצלם בניסיונות האכלה פומית. שמונה נכללו בקבוצת בקרה של הזנה בחלב אם. מבין שבעת הפגים שניזונו מתרכובת מזון לתינוקות, חמישה הוגרלו אקראית לקבוצת המחקר שקיבלה תוספת הסמכה על בסיס עמילן תירס (קורנפלור) ושניים לקבוצת בקרה שנייה על תרכובת מזון לתינוקות ללא הסמכה.

תוצאות: הפגים במחקר נולדו בשבוע 29.0 ± 2.3 להריון במשקל לידה 1174 ± 325 גרם. הסמכת ההזנה לא השפיעה על קיצור משך ההגעה לאכילה פומית מלאה (17.4 ± 6.7 ימים באלו שקיבלו תרכובת מזון לתינוקות עם הסמכה לעומת 18.0 ± 7.0 על תרכובת מזון לתינוקות ללא הסמכה ו-12.1 ± 9.5 על חלב אם), או על משך האשפוז בפגייה (66.8 ± 26.0 לעומת 52.5 ± 17.7 ו-56.2 ± 25.3, בהתאמה). בעיבוד רב משתנים הודגם, כי משך ההגעה להזנה פומית מלאה ומשך האשפוז הושפעו רק מבשלות הפג או משקלו בלידה ומתחלואת הריאות שבה לקה, כפי שהתבטאה במספר ימי ההנשמה והימים שצרך תוספת חמצן. קצב עליית המשקל בקבוצת התינוקות שקיבלו תרכובת מזון לתינוקות עם הסמכה (36.0 ± 7.1 גרם ביום) היה מהיר יותר מאשר בשאר הקבוצות (32.2 ± 8.3 על תרכובת מזון לתינוקות ללא הסמכה ו-28.5 ± 6.5 על חלב אם), אם כי באופן מובהק רק ביחס לחלב אם.

מסקנות: הסמכת תרכובת מזון לתינוקות בפגים באמצעות תכשיר עמילן תירס אינה מזרזת הגעה לאכילה פומית מלאה. השימוש בהסמכה כזו קשור בעלייה נוספת במשקל. נידרש מחקר פרוספקטיבי כפול-סמיות גדול לאישוש תוצאות המחקר.

בנידור רביב¹, שלמה חנן ישראלית¹

המחלקה לרפואה דחופה , מרכז רפואי רמב"ם

הקדמה: עיכוב מטופלים במלר"ד* מעלה שיעורי תמותה וסיבוכים באשפוז, ומנוגד להמלצות האיגודים המקצועיים לרפואה דחופה בישראל ובעולם. למרות שתופעת עיכוב המטופלים נמצאת במרכז הדיונים בתקשורת ובתחום הבריאות, היא נפוצה בבתי חולים שונים בישראל. עדיין לא פורסמו מחקרים בישראל שנבחנה בהם השפעת ההשהיה על שיעורי תמותת מטופלים ואשפוזם. בשנת 2011, התקבלה החלטה במוסדנו על עיכוב מטופלים ממתינים לאשפוז באופן יזום באגף נפרד במלר"ד בשל החוסר במיטות במחלקות האשפוז.

מטרות: הדגמת היקף תופעת עיכוב מטופלים ככלל במלר"ד בבית חולים שלישוני בישראל והשפעתה על תמותה ומשך אשפוז, בחינת השפעות של מדיניות עיכוב מטופלים יזומה במלר"ד על תמותת מטופלים, הצגה בפני ציבור הרופאים בישראל של תופעת עיכוב האשפוז והרקע שלה.

שיטות מחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי המבוסס על השוואת אוכלוסיות מטופלים שאושפזו דרך המלר"ד למחלקות פנימיות בבית חולים שלישוני במשך שלוש שנים עוקבות, ונבדקה השפעתה של מדיניות עיכוב מטופלים באופן יזום בחדר המיון על תמותה ומשך אשפוז.

תוצאות: קרוב למחצית מהמאושפזים שהו בחדר המיון יותר מעשר שעות. תמותת המטופלים במהלך השנה שבה עוכבו באגף ייעודי במלר"ד הייתה גבוהה משמעותית לעומת השנים שבהן לא התקיימה מדיניות עיכוב מוסדרת במלר"ד. הודגם קשר ישיר בין זמן השהייה במלר"ד ותמותת מטופלים. מטופלים שנפטרו אושפזו זמן ארוך יותר מאלה שלא אושפזו.

מסקנות: עיכוב מטופלים במלר"ד מעלה את שיעור התמותה ומשך האשפוז. יש לבחון וליישם דרכים לצמצום התופעה.

דיון וסיכום: לראשונה מודגמות במחקר השפעות עיכוב מטופלים במלר"ד בבית חולים בישראל על שיעור תמותה ומשך אשפוז של מטופלים. תופעת עיכוב המטופלים במחלקות לרפואה דחופה צריכה לעלות כסוגיה מרכזית לפתרון על ידי מערכת הבריאות בישראל. 

מוטי חרץ¹, אורן ויסמן¹, קובי פלג², עדי גבעון², יוסף חייק¹

¹המחלקה לכירורגיה פלסטית, ²מכון גרטנר, המרכז הלאומי לחקר טראומה ורפואה דחופה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת ג

הקדמה: הטפול בנפגעי כוויות מהווה מרכיב מהותי במערכת הבריאות. חולים אלו נזקקים למשאבים רבים, למשכי אשפוז ארוכים במיוחד, והטיפול בהם מערב את יחידות הטיפול הנמרץ וכלל המערך הרפואי בבית החולים. הטיפול בחולי כוויות מהווה מאמץ ואתגר קליני משמעותי לרופאים האמונים על הטיפול בהם. בישראל קיימות באופן רשמי חמש יחידות כוויות ייעודיות הפזורות אסטרטגית בישראל.

לאחרונה עלה מחדש הצורך לניתוח ובחינה מחודשת של נפגעי הכוויות בישראל מבחינה אטיולוגית, דמוגרפית וקלינית בשנים האחרונות.

מטרות: בחינה כמותית ואיכותית של נפגעי הכוויות בישראל בשנים 2010-2004, וזיהוי מגמות ותתי אוכלוסיות הנמצאות בסיכון גבוה במיוחד.

שיטות מחקר: נערך ניתוח דמוגרפי, אטיולוגי ופילוח קליני של נפגעי הכוויות אשר אושפזו בחמשת מרכזי הטראומה המכילים יחידות כוויות בשבע השנים האחרונות, בין השנים  2010-2004על פי רישום הטראומה הלאומי (ITR).

תוצאות: במהלך השנים 2010-2004, אושפזו בחמשת מרכזי הכוויות הייעודיים במדינת ישראל 5,270 פצועים. משך האשפוז הממוצע עמד על 11.67 יום, ושיעור התמותה הממוצע עמד על 3.72%. זוהו מספר אוכלוסיות הנמצאות בסיכון מוגבר לאשפוז בעקבות פציעת כוויה, כדוגמת תינוקות עד גיל שנתיים ואנשים במגזר הלא יהודי. מסקנות ודיון: במהלך השנים 2010-2004, אושפזו 5,270 פצועים בחמשת מרכזי הכוויות הייעודיים במדינת ישראל. נמצא, כי מספר אוכלוסיות נמצאות בסיכון מוגבר, כדוגמת תינוקות עד גיל שנתיים ואנשים בקרב המגזר הלא יהודי. בקרב קבוצות אלו, נדרשת התייחסות מיוחדת בהסברה ובהפחתת שכיחות הכוויות. לאורך השנים האחרונות נצפית יציבות בשיעורי התמותה, בעוד שמשך האשפוז הממוצע מעט מתקצר.

ישראל מזין, אלעד אשר, ניצה לוי, חנוך הוד, שלומי מטצקי

מכון הלב על שם לב לבייב, המחלקה לטיפול נמרץ לב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

הקדמה: במהלך השנים האחרונות, חל שנוי מהותי הן בסיבות ההתקבלות והן באופי החולים המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ לב. בסקירות שונות דווח, כי הסיבות ה"קלאסיות" (אוטם חד) לאשפוז במחלקה זו מפנות את מקומן לאשפוזים עקב כשל של הלב ותמיכה בפעולות פולשניות מורכבות.

מטרה: המטרה בעבודה הנוכחית היא לאמוד את התמונה העכשווית של פעילות יחידות לטיפול נמרץ לב בישראל, כפי שמשתקף ממאפייני החולים, סיבות האשפוז, היקף הפעולות המבוצעות באשפוז והתוצאים הקליניים.

שיטת מחקר: איסוף מידע פרוספקטיבי, במהלך החודשים ינואר 2014 עד מרץ 2014, במסגרת הרשם (Registry) המתנהל במחלקה לטיפול נמרץ לב במרכז הרפואי שיבא.

תוצאות: במהלך תקופה זו אושפזו 257 חולים, משך האשפוז הממוצע היה 4±3.7 ימים ובהתאם לכך ימים נסקרו 937 ימי אשפוז. גיל החולים הממוצע היה 15±67 שנים, שליש מהחולים היו בני 75 שנים או יותר, ושליש נשים. כ-40% לקו בתחלואות נלוות משמעותיות. פחות ממחצית מהחולים (46%) התקבלו עקב אירוע כלילי חד  ובין הסיבות העיקריות לאשפוז היו כשל לב חד (19%), אשפוזים להשגחה, סיבוכים לאחר פעולות קרדיווסקולריות פולשניות מורכבות (14%) או הפרעות קצב (11%). משך האשפוז היה משמעותית קצר יותר בקרב החולים שאושפזו בשל אירוע כלילי חד לעומת חולים שאושפזו מסיבה אחרת (2.9±1.7 לעומת 4.3±5 ימים, P< 0.05), ובשל כך מתוך סך ימי האשפוז רק כשליש היו עקב אירוע כלילי חד וכמחצית מימי האשפוז היו עקב כשל של הלב או סיבוכי הליכים.

שיעור של 40% ויותר מהחולים הוגדרו כחולים מורכבים שחייבו ניטור פולשני ו/או טיפולים מתקדמים כולל הנשמה, קירור טיפולי (לאחר החייאה מחוץ לכותלי בית החולים) ו/או תמיכה המודינאמית באמצעות בלון תוך ותני או ECMO.

הסיבוכים העיקריים במהלך האשפוז כללו כשל של הלב שהתבטא באי ספיקת לב חדה או הלם (25%), אי ספיקת כליות חדה (8.3%) ודימום משמעותי (3.1%). שיעור התמותה הכולל היה 2.3%, ובחולים שהתקבלו עקב אירוע כלילי חד עמד שיעור זה על פחות מ-1% לעומת שיעור של 10.4% בחולים שהתקבלו עקב אי ספיקת לב קשה ו/או הלם.

דיון: אוכלוסיית החולים המאושפזים כיום ביחידה לטיפול נמרץ לב הם חולים מבוגרים, המתאפיינים בשיעור גבוה של תחלואה נלווית. יותר ממחצית החולים מאושפזים בשל כשל בלב או לאחר פעולות פולשניות מורכבות, ובעקבות כך מהלך האשפוז מסובך, ומחייב אמצעי טיפול וניטור מתקדמים.

אלעד שיף^1,2,3, עידית דוברצקי-מרי⁴, שמואל אטיאס^,51, ערן בן-אריה⁶, גור קריינדלר¹, עופרי אבנרי¹ , עמיחי בן עזרא¹, צחי ארנון^7,1, אינה גרינברג⁴, אורי רוזנשיין⁴  

¹שירותי רפואה משלימה, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה, ²היחידה לרפואה משלימה, המרכז הבינלאומי לבריאות משפט ואתיקה, ³המחלקה לרפואה פנימית, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, ⁴המחלקה לקרדיולוגיה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, ⁵ בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה, חיפה, ⁶התוכנית לרפואה משולבת בשירות האונקולוגי, מרכז רפואי לין, מחוז חיפה והגליל המערבי, שירותי בריאות כללית, ⁷המכללה האקדמית עמק יזרעאל

רקע: הטמעה שיטתית של רפואה משלימה במסגרות אשפוז היא נדירה. לנוכח מחקרים שמימצאיהם הצביעו על פוטנציאל היעילות של טיפולים משלימים במצבים שכיחים באשפוז, עולה הצורך לבחון הכללת שירותי רפואה משלימה במסגרת אשפוז.

מטרות: זיהוי תחומי שילוב של רפואה משלימה במחלקה לקרדיולוגיה, אפיון תהליכי הטמעה של השירות המשלים במחלקה, ובדיקת היתכנות יישום רפואה משלימה ויעילותה במיתאר זה.

שיטות: סקירת ההטמעה של השירות במחלקה לקרדיולוגיה וניתוח סטטיסטי של מימצאי מחקר היתכנות, לקביעת גודל מדגם למחקר השוואתי עתידי בין טיפול קונבנציונלי במחלקה לבין טיפול משלים נוסף על הקונבנציונלי בתסמינים שכיחים של מאושפזים.

תוצאות: במפגשים משותפים בין הצוות הבכיר במחלקה לקרדיולוגיה לבין נציגי שירותי רפואה משלימה במרכז הרפואי בני ציון, זוהו תחומי שילוב אפשריים של רפואה משלימה במחלקה. נערך סקר ספרות לבחינת בטיחות ויעילות טיפולים משלימים במיתאר קרדיולוגי, והוכנו פרוטוקולים טיפוליים בהתאם. התקיימו ישיבות רב צוותיות קרדיולוגים-מטפלים משלימים וביקורים מודרכים משותפים במחלקה, לרבות בחדרי הפעולות הפולשניות, לצורך היכרות ויצירת דפוסי עבודה משותפים. הוגדרו הוריות טיפול ברפואה משלימה לתסמינים שכיחים במחלקה ונבנו שאלונים להערכת יעילות הטיפולים. נערך מחקר היתכנות שכלל 237 מאושפזים שטופלו ברפואה משלימה, לכימות השפעת הטיפול, על מנת להגדיר גודל מדגם למחקר עתידי.

מסקנות: שילוב רפואה משלימה במיתאר אשפוז הוא מהלך אפשרי, אך כרוך בשלבי תכנון והטמעה מוגדרים שבהם מעורבים גורמים מובילים במחלקות ובשירות המשלים. נתונים ראשוניים ממחקר היתכנות שערכנו מצביעים על תרומתם האפשרית של טיפולי רפואה משלימה בהקלה על תסמינים שכיחים במחלקה לקרדיולוגיה. נדרש מחקר המשך לפי אמות מידה של רפואה נסמכת ראיות, בכדי להעריך את יעילותה של הרפואה המשלימה בשיפור תסמיני מאושפזים במחלקה לקרדיולוגיה.

יורי גימלפרב1, אתי בצלאל1, אביבה וולף2, יהודה ברוך1 

1המרכז לבריאות הנפש אברבנאל, בת ים, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, 2המרכז לתחלואה כפולה, יפו, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב 

תודות: לגב' רותי כהן צמח – מנהלת קבלת חולים, המרכז לבריאות הנפש אברבנאל, בת ים, על סיוע באיסוף נתוני המחקר.

רקע: תחלואה כפולה (הפרעה נפשית משמעותית בצד ניצול לרעה/התמכרות לחומרים פסיכואקטיביים) היא תופעה שכיחה בבריאות הנפש. תחלואה זו קשורה לעלייה בשיעור התמותה מכלל הסיבות (בהשוואה למטופלים עם תחלואה נפשית וללא ניצול לרעה/התמכרות לחומרים פסיכואקטיביים). קיום העדויות האמפיריות אודות מאפייני הישרדותם של המטופלים שאושפזו בגין תחלואה כפולה, לוקה בחסר.

מטרות: לתאר היקף ומאפייני הישרדות לטווח ארוך לאחר אשפוז ראשון במחלקה לתחלואה כפולה.

שיטות: המידע אודות 258 מטופלים שאושפזו במחלקה לתחלואה כפולה במוסדנו בתקופת 2004-2002, נבדק שמונה שנים לפחות לאחר אשפוזם הראשון. הפרעות נפשיות נקבעו וחולקו לקבוצות לפי סיווג הפרעות פסיכיאטריות מתוך סיווג המחלות הבינלאומי, גירסה 10 (ICD-10). ניתוח הישרדות בוצע בשיטת קפלן-מאייר. להערכת יחס הסיכונים ורווח בר סמך של 95% נעשה שימוש ב- Cox Proportional-hazards regression model.

תוצאות: שיעורי הישרדות 1-, 2-, 4-, 6- ו-8 שנים לאחר האשפוז הראשון בכלל אוכלוסיית המחקר היו 98.06%, 96.51%, 91.47, 86.43% ו-81.78%, בהתאמה, ללא הבדל משמעותי סטטיסטית בין הנבדקים עם תת אוכלוסיות שונות של אבחנה פסיכיאטרית עיקרית (NS). בניתוח רב משתנים בשיטת קוקס התגלה, כי הגיל בתמותה היה מנבא בלתי תלוי יחיד של התמותה מכלל הסיבות (Hazard Ratio = .96, 95% Confidence Interval .93 to .99, p < .009).

סיכום ומסקנות: הסיכוי להישרדות ארוכת טווח בקרב הנבדקים הצעירים נמוך יותר. נדרשות תוכניות התערבות רחבות היקף וארוכות טווח, על מנת לתת מענה לצרכיה הייחודיים של תת אוכלוסייה פגיעה זו, וכן נדרש חקר הישרדות של קבוצות בסיכון בתחלואה כפולה.

היחידה להתעוררות והשהייה בתר הרדמה, החטיבה לאורתופדיה והמחלקה לנירוכירורגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, והפקולטה לרפואה על שם סאקלר, אוניברסיטת תל אביב 

מטרות: עבודה זו נועדה להעריך את התגובה הסובייקטיבית של חולים לאחר הרדמה וניתוח שנשארו ביחידה להתעוררות והשהייה בתר הרדמה יותר מן הנדרש, בשל סיבות מנהלתיות בבית חולים שלישוני.

שיטות: במהלך תקופה של 18 חודשים נערכו ראיונות לחולים שהסכימו להתראיין. אוכלוסיית המחקר כללה שתי קבוצות: קבוצת מחקר, שכללה חולים שנשארו ביחידה להתעוררות והשהייה בתר הרדמה (ילוב"ה) מעל כפליים הזמן המרבי הנדרש להתאוששות מסיבות רפואיות (ארבע שעות), בשל מחסור במיטת אשפוז פנויה במחלקת האם, וקבוצת בקרה של חולים ששוחררו מהילוב"ה תוך פרק זמן הקצר מארבע שעות. השאלות נבחרו משלל שאלונים גנריים או מכווני מצב שעברו תיקוף.

תוצאות: רואיינו 67 חולים ששהו יותר מארבע שעות בילוב"ה ו-63 חולים ששהו פחות מארבע שעות בתקופת המעקב. מירב החולים השתייכו למחלקה לנירוכירורגיה. החולים בקבוצת המחקר הושהו בממוצע 5.8±14.2 שעות (טווח 30-1.5 שעות), קבוצת הבקרה שהתה 0.8±2.0 שעות (P<0.05). לא נמצא הבדל מובהק בין הקבוצות מבחינת גילים, מגדר, זמן הניתוח או ניקוד הכאב הבתר ניתוחי. רמת אי שביעות הרצון עקב חוסר עצמאות הייתה גבוהה יותר ושיעור שביעות הרצון היה נמוך יותר באופן מובהק בחולים ששהו >12 שעות בילוב"ה בהשוואה לאלה ששהו 12-4 שעות (P<0.05). אלה האחרונים אף העריכו את מקצועיות הרופאים בילוב"ה בשיעור נמוך יותר (בכ-15%) מהראשונים. ביקורת זו לא נמצאה מופנית כלפי המוסד או המנתח. ככלל, קבוצת המחקר הביעה רמת שביעות רצון מההשהיה הממושכת הנמוכה פי 2.3 מקבוצת הבקרה (P<0.05).

מסקנות: תפוסת יתר במחלקות אשפוז גורמת לעיכוב בשחרור חולים מילוב"ה. שהות ממושכת בילוב"ה מחייבת תשומת לב רפואית, סיעודית ומנהלית, על מנת לשכך את נרגנות החולה ואי שביעות רצונו. חולה נרגן עלול להביא להסחת הדעת של הצוות הרפואי ולהפריע במתן טיפול מיטבי לכלל החולים בילוב"ה.

נעם גיא, דן ג'וסטו, יפה לרמן, אלכסנדר רבינוביץ'

המערך לגריאטריה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הקדמה: קשישים עם מחלה חדה המרותקים למיטתם עלולים להיחשף לאובדן מסת שריר, וכן לירידה בניידות ובתפקוד. מצב זה נקרא נסיגת כושר משנית לאשפוז. נסיגה כזו מצריכה לעיתים קרובות שיקום באשפוז. ככל הידוע לנו, משך השיקום באשפוז ותוצאותיו בקשישים עם נסיגת כושר משנית לאשפוז לא נחקרו עד כה בישראל.

מטרות: חקר הגורמים הקשורים באופן בלתי תלוי במשך השיקום באשפוז ובתוצאותיו בקשישים עם נסיגת כושר משנית לאשפוז.

שיטות מחקר: מחקר חתך רטרוספקטיבי. נסקרו התיקים הרפואיים של כל הקשישים (מעל גיל 65 שנים) העוקבים עם נסיגת כושר משנית לאשפוז, שעברו שיקום במחלקות הגריאטריות במרכז הרפואי סוראסקי במהלך שנת 2009. בכל תיק תועדו הנתונים הבאים: גיל, מין, מחלות הרקע, המחלה החדה שגרמה לנסיגת כושר משנית לאשפוז, רמת האלבומין בנסיוב בהתקבלות לשיקום, הציון בתבחיןMini-Mental Status Examination (MMSE) בשבוע הראשון לשיקום, ניידות הקשיש בקבלתו לשיקום, ניידות הקשיש במהלך השיקום ובסיומו. ניידות הקשיש נמדדה באמצעות סולם Functional Independence Measure  (FIM) במעברים ובהליכה.

תוצאות: המדגם כלל 103 קשישים: 57 (55.3%) נשים ו-46 (44.7%) גברים. הגיל הממוצע של כלל הקשישים היה 6.0±83.6 שנים. שלוש הסיבות השכיחות ביותר לנסיגת כושר משנית לאשפוז היו: דלקת ריאות, חיתוך הגולגולת (קרניוטומיה) בשל דמם תוך גולגולתי ללא נזק עצבי והחמרה באי ספיקת לב. ציוני FIM-מעברים ו-FIM-הליכה ממוצעים בשחרור מן השיקום היו 0.9±5.3 ו-0.8±5.2, בהתאמה. משך השיקום הממוצע היה 12.5±20.6 ימים. בתסוגה ליניארית הודגם, כי ציון FIM-מעברים בשחרור, ציון FIM-הליכה בשחרור ומשך השיקום, היו קשורים באופן בלתי תלוי בניידות הקשישים בקבלה לשיקום (0.0001p<, 0.0001p<, 0.024p= בהתאמה). נמצא גם קשר בלתי תלוי בין משך השיקום לבין רמת האלבומין בנסיוב בקבלה לשיקום (0.008p=).

מסקנות: משך השיקום באשפוז בקשישים עם נסיגת כושר משנית לאשפוז וניידותם בתום השיקום, קשורים בניידותם בקבלה לשיקום. משך השיקום באשפוז בקשישים עם נסיגת כושר משנית לאשפוז קשור גם ברמת האלבומין בנסיוב בקבלה לשיקום.

יגאל פרנק¹, עדי רגב², ויקטור נובק², לונה אבנון¹, אביטל אבריאל¹, פניה שימעונוביץ'¹, דב היימר¹, נמרוד מימון¹

¹המכון לרפואת ריאות, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²המרכז למחקרים קליניים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

עבודה זו בוצעה כחלק מהדרישות לקבלת תואר MD מהפקולטה לרפואה באוניברסיטת בן גוריון.

רקע: מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) היא סיבה שכיחה לקוצר נשימה במאמץ. הפרעות ברמת ההמוגלובין (אנמיה ופוליציתמיה) שכיחות בקרב החולים, והקשר בינן לבין ההסתמנות הקלינית של החולים עדיין אינו מאופיין באופן חד משמעי. המטרה בעבודה זו היא לבדוק בקבוצת חולי COPD את הקשר בין הימצאות של הפרעות ברמות ההמוגלובין לבין תוצאים קליניים, כגון אשפוזים והחמרה בתפקודי הריאות.

שיטות: ניתוח מחקר קוהורט רטרוספקטיבי, שנערך על קבוצת חולי COPD (n=333), שבמעקב המכון לרפואת ריאות של המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה בבאר שבע, בין השנים 2009-2003. חולים הוגדרו כאנמיים אם 80% מערכי בדיקות ההמוגלובין שלהם במהלך התקופה עמדו על ערך של מתחת ל-14 ו-12 מ"ג/ד"ל בגברים ונשים, בהתאמה. נערכה השוואה של מאפיינים דמוגרפיים ופיזיולוגיים בין אנמיים ללא אנמיים.

תוצאות: אנמיה נמצאה בקרב 79 חולים (24%) ופוליציתמיה בקרב שבעה נבדקים (2%) בלבד. לא נמצא הבדל בין הקבוצות בכל הקשור למספר האשפוזים, מספר ימי האשפוז ומספר אירועי ההנשמה. נמצא הבדל בין הקבוצות בנוכחות מחלות רקע: אי ספיקת לב ואי ספיקת כליות כרונית (שיעור גבוה יותר בקרב החולים האנמיים). נמצא הבדל גם בערכי ה-BMI בין הקבוצות (ערכים נמוכים יותר בקרב החולים האנמיים) וכן בין המינים השונים (שיעור גבוה יותר של גברים בקרב החולים האנמיים). הבדל בין הקבוצות נמצא גם בתפקודי הריאות (לאנמיים היו ערכי תפקודי ריאות נמוכים יותר).

מסקנות: אנמיה בקרב חולי COPD שכיחה הרבה יותר מפוליציתמיה. לא נמצא קשר בינה לעלייה במספר ההתלקחויות החמורות המצריכות אשפוז. נדרשים מחקרים נוספים בנושא כדי לברר את רמת הסף של ההמוגלובין שמתחתיה חלה עלייה במספר האשפוזים.

איגור אויפה, יובל מלמד

המרכז לבריאות הנפש לב השרון, נתניה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

רבות נכתב על הטיפול הכפוי במרפאה בעולם בכלל ובישראל בפרט. עקרונות ההגנה על חולי נפש ושיפור הטיפול הרפואי – כפי שאומצו על ידי העצרת הכללית של האו"ם בהחלטה 46/119 מיום 17.12.91 – נקבעו בחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991. מתכונת טיפול זה נקבעה על פי שיטה שהייתה נהוגה כבר בעולם. היה זה חידוש לעומת חוק הטיפול בחולי נפש, התשט"ו-1955 – גם בכך שהחוק איפשר טיפול במרפאה בכפייה, על פי סעיף 11.

יניב ספינזי¹, ישראל קריגר²

¹מרפאת מבוגרים, מרכז רפואי לבריאות הנפש שלוותה, הוד השרון, ²מחלקה ב' ומרפאת דיכאון, מרכז רפואי לבריאות הנפש שלוותה, הוד השרון

רקע: סכיזופרניה נחשבת להפרעה הנפשית הקשה ביותר. היא מתאפיינת בין היתר בתובנה חלקית של המטופלים למחלתם, בהיענות נמוכה לטיפול, בהחמרות נשנות של המחלה ובהתנהגויות מסכנות חיים. בישראל, בדומה למדינות רבות בעולם, חוקקו חוקים המאפשרים מתן טיפול כפוי במרפאה למטופלים שמצבם הרפואי מהווה סיכון לעצמם או לסביבה. במחקרים מועטים בלבד נבדקה היעילות שבמתן טיפול כפוי במרפאה, אך תוצאותיהם אינן חד משמעיות.

מטרות ושיטות: בעבודה רטרוספקטיבית ומבוקרת זו, נסקרו תיקיהם הרפואיים של כל המטופלים הלוקים בסכיזופרניה אשר קיבלו טיפול תחת הוראה לטיפול מרפאתי כפוי, בין השנים 2010-2003, במרכז הרפואי לבריאות הנפש שלוותה. מתוכם, נכללו בקבוצת המחקר 77 מטופלים. בקבוצת הבקרה נכללו אותם מטופלים עצמם, כאשר כל מטופל מהווה בקרה לו עצמו, והישרדותם מחוץ לאשפוז נבדקה לאורך שלוש שנים – לפני ואחרי הוצאת ההוראה לטיפול כפוי במרפאה. במחקר נבדקה השפעת ההוראה לטיפול כפוי במרפאה על הישרדותם של המטופלים מחוץ לאשפוז פסיכיאטרי. כך, ניסינו להעריך האם אכן משפרת ההוראה לטיפול כפוי במרפאה את מהלך המחלה במטופלים אלו.

תוצאות: ערכנו לקבוצת המחקר תבחין T למדגמים מזווגים (Paired T-test). מצאנו, כי הזמן הממוצע ללא אשפוז לאחר הוצאת ההוראה לטיפול כפוי במרפאה היה גבוה יותר (M=426 days, SD=392) בהשוואה לממוצע משך הזמן ללא אשפוז לפני הוצאת ההוראה. (M=345 days, SD=366, N=77), אך ההבדל אינו מובהק סטטיסטית (t= -1.34, p=0.2).

מסקנות: תוצאת המחקר היא, כי לא הייתה השפעה מיטיבה משמעותית להוראה לטיפול כפוי במרפאה בקרב קבוצת המטופלים שבדקנו. נמצא, כי משך הזמן הממוצע מחוץ לאשפוז תחת ההוראה לטיפול כפוי במרפאה לא גדל באופן מובהק סטטיסטית. המחקר שערכנו מעלה שאלות למחוקק ולמקבלי החלטות בתחום בריאות הנפש, בנוגע לחשיבות הטיפול הכפוי במרפאה, יישומו ואכיפתו. 

* המושג "טיפול כפוי במרפאה" אשר נידון במאמרנו (להלן טכ"מ) מוצג בחוק לטיפול בחולי נפש במדינת ישראל (סעיף 11) כ"טיפול מרפאתי כפוי".

מיה גרטי-אופיר¹, נילי זילבר², תמר מוזס³, יוסף הטב^4,1, יואב כהן^4,1

¹בית הספר לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מכון פאלק לחקר בריאות הנפש, בית חולים כפר שאול, ירושלים, ³המרכז לבריאות הנפש, נס ציונה, ⁴המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, בית חולים איתנים

הקדמה: אשפוז ילדים במחלקה פסיכיאטרית הוא נושא טעון מבחינה רגשית, ומחקרים מועטים בלבד נערכו לבדיקת תוצאותיו ארוכות הטווח. במחקרים שנערכו בנושא, נמצאה פרוגנוזה ירודה בקרב ילדים ומתבגרים שאושפזו בשל הפרעות פסיכיאטריות.

מטרות: בדיקת התפקוד של בוגרים שאושפזו כילדים במחלקה פסיכיאטרית בישראל ואיתור גורמים המנבאים אותו.

שיטות מחקר: אוכלוסיית המחקר כללה את כל 1,654 האנשים שאושפזו כילדים בבית חולים פסיכיאטרי בישראל ושגילם בעת המחקר היה 21 שנים ומעלה. הם אותרו דרך הקובץ הארצי של האשפוזים הפסיכיאטריים, ובוצעה הצלבה עם קובץ אחר של נתונים על קבלת קצבת נכות. לגבי כל מאושפז שנכלל במחקר נלקחו מהקובץ נתונים דמוגרפיים, פרטים לגבי האשפוזים הפסיכיאטריים שלו ותאריך פטירה, אם רלוונטי.

תוצאות: נמצא תפקוד ירוד בגיל הבגרות: רק 8% נישאו, 8.3% נפטרו (בקרב הגברים היה שיעור התמותה גבוה פי 3.5 מאשר באוכלוסיה הכללית) ו-21% קיבלו קצבת נכות. למעלה ממחצית מהאנשים שאושפזו בילדותם אושפזו שוב בתקופת המעקב ו-43% אושפזו בגיל הבגרות. גיל צעיר בעת האשפוז הראשון נמצא קשור לאשפוז מצטבר ממושך יותר. לעומת זאת, גיל אשפוז מבוגר יותר היה קשור למספר אשפוזים רב יותר ולשיעור גבוה יותר של קבלת קצבת נכות. האבחנה שנקבעה באשפוז הראשון נמצאה קשורה לכל מדדי התפקוד בבגרות, כאשר אבחנה של הפרעה "אורגנית" או פסיכיאטרית קשה הייתה קשורה לפרוגנוזה גרועה יותר. אשפוז ראשון ארוך טווח קשור היה לשיעור תמותה גבוה ולקבלת קצבת נכות. 

מסקנות: תוצאות העבודה מעידות על פרוגנוזה גרועה לבוגרים בישראל שנזקקו בילדותם לאשפוז פסיכיאטרי, והן תואמות ממצאים ממדינות אחרות.  

דיון: מחקר זה חסר קבוצת בקרה, ולכן אינו מאפשר להגיע למסקנות מבחינת סיבה ותוצאה.

לסיכום: תוצאות המחקר שלנו מדגישות את הצורך במחקרי אורך פרוספקטיביים ומבוקרים אחר בוגרים שנזקקו בילדותם לאשפוז פסיכיאטרי.

אבירם מזרחי^1,2, אלאן חזן^1,2, רימה סדוב^1,2, רפאל פיינמסר^1,2

¹מחלקת אף-אוזן-גרון, ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: בעשור האחרון התפתחה ברחבי העולם גישה זעיר פולשנית בסיוע וידיאו לכריתה של בלוטת התריס. על פי דיווחים קודמים, הכריתה בגישה זו מזערית ועל כן התחלואה קטנה יותר. בנוסף, שיטה זו בטוחה באותה המידה כמו כריתה רגילה בגישה פתוחה, עם תוצאות קוסמטיות עדיפות.

מטרות: לסקור את ניסיוננו במרכז הרפואי רבין בכריתה זעיר פולשנית של בלוטת התריס בסיוע וידיאו.

שיטות: סקירה במבט לאחור של כל המטופלים שעברו כריתה זעיר פולשנית של בלוטת התריס בסיוע וידיאו, במרכז הרפואי רבין, בין השנים 2009-2007. לצורך השוואה נלקחה קבוצת בקרה בעלת נתונים דמוגרפים וקליניים דומים של מטופלים שעברו כריתה של בלוטת התריס בגישה פתוחה.

תוצאות: לאורך תקופת המחקר עברו 18 מטופלים כריתת אונה אחת של בלוטת התריס בגישה זעיר פולשנית בסיוע וידיאו. ההוריה לניתוח בכל החולים הייתה קשרית היפרפלסטית, והגודל הממוצע של הקשר החשוד היה 18.5 מ"מ בתשובה הפתולוגית הסופית.

זמן הניתוח הממוצע עמד על 80.8 דקות לעומת 50.27 דקות בגישה הפתוחה (p<0.001), ומשך האשפוז הממוצע לאחר הניתוח עמד על 3.2 ימים לעומת 4.5 ימים בגישה הפתוחה (p<0.001). ארבעה מטופלים סבלו מחולשה זמנית של מיתר קול ושניים מזיהום בפצע הניתוח לעומת אפס ואחד, בהתאמה, בקבוצת הבקרה. 

מסקנות: כריתה זעיר פולשנית של בלוטת התריס בסיוע וידיאו מתבצעת דרך חתך קטן ואסתטי, והיא בטוחה יותר בזכות הגדלה אנדוסקופית של קוטב עליון, עצב חוזר ובלוטת יותרת התריס. הפעולה דורשת זמן רב יותר מהגישה הפתוחה וכוח אדם מוגבר (שלושה מנתחים), אולם היא מאפשרת זמן אשפוז קצר יותר ונותנת תוצאות קוסמטיות עדיפות. 

השירות לאי ספיקת לב, מרכז הלב על שם לבייב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

אי ספיקת לב סופנית היא מצב קיצוני, המתאפיין בהחמרה בלתי הפיכה של המחלה ובהיעדר שיפור בתפקודו של החולה למרות נקיטת כל אמצעי הטיפול המקובלים. השיפור באמצעי הטיפול הביא לירידה ניכרת בתמותה ממחלות לב חדות, והוביל להארכת תוחלת החיים ולעלייה משמעותית במספר הלוקים באי ספיקת לב סופנית. הסבל העצום של חולים אלה ובני משפחותיהם הביא להכרה בדבר נחיצות שירות טיפול משולב תומך (Palliative) ואשפוזי (Hospice). גישה טיפולית רב-תחומית זו, המציבה את החולה במרכז העשייה, הוכרה והוגדרה על ידי ארגון הבריאות העולמי ואומצה לאחרונה גם על ידי משרד הבריאות הישראלי, תוך דרישה ממבטחי הבריאות להרחיב ולהטמיע שירות זה גם בישראל.

מטרות הטיפול התומך האשפוזי בחולי אי ספיקת לב סופנית כוללות הקלה מרבית על הכאב ושאר התסמינים, הימנעות מהחשה או דחייה של המצב הסופני הצפוי, תוך תמיכה בהמשך שיגרת חיים ונוחות, התייחסות להיבטים נפשיים ורוחניים של החולה, ומתן תמיכה לבני המשפחה המתמודדת עם החולה הסופני.



הקווים המנחים להכללת חולי אי ספיקת לב סופנית במסגרת טיפול תומך אשפוזי, מתייחסים לחולים עם תפקוד לב סיסטולי לקוי העונים לקריטריונים הבאים: חומרת המחלה (דרגה IV לפי סיווג ה-NYHA), מידת החמרתה בששת החדשים האחרונים, אי-התאמת החולה לחלופות טיפוליות מתקדמות, והעדפה של טיפול המקנה נוחות על פני טיפולים מאריכי חיים.



הטמעה והרחבה של שירות הטיפול התומך האשפוזי בחולי אי ספיקת לב סופנית, הן צורך חיוני שיש להחיל על כל הנזקקים לו בישראל.

ששון מנחם, אינה רויטגרץ, פסח שורצמן

המחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית מחוז דרום, מרכז סיאל – מרכז מחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: אשפוז בבית החולים הוא מצב משבר למטופל ומשפחתו, העלול גם לפגוע ברצף הטיפולי ולטעויות, עקב תקשורת לקויה בין הרופא הראשוני וצוות בית החולים. 

מטרות: להעריך את הקשר בין הרופא הראשוני המטפל לצוות הרפואי בבית החולים, למטופל ומשפחתו בזמן האשפוז.

שיטות: נשלחו 269 שאלונים לכל רופאי מחוז הדרום של שירותי בריאות כללית. מאה ותשעה עשר (119) שאלונים (44.2%) הוחזרו מלאים.

תוצאות: מחצית הרופאים הראשוניים סברו שיש צורך ליצור קשר תמיד או כמעט תמיד עם המחלקה המאשפזת במקרים של אשפוז פנימי, אונקולוגי, כירורגי או ילדים, אך שמירת הקשר בפועל לפי הצהרתם הייתה רק בשליש מהאשפוזים. שמירת קשר טלפוני שכיחה יותר מאשר ביקור אצל המטופל במחלקה. תקשורת ממוחשבת בין רופאי בית חולים לרופאים הראשוניים עדיין אינה מפותחת דיה, אך 96.6% מהרופאים הראשוניים מתחברים לתוכנה ממוחשבת לשם קבלת מידע על מטופליהם המאושפזים. הסיבות העיקריות לביקור המטופל המאושפז הן מצב בריאותי חמור או ספק באבחנה. 79% מהרופאים סברו שביקור המטופל המאושפז מחזק את האמון בין הרופא למטופל. קיימים קשיי תקשורת ומחסומים בין הרופא הראשוני לרופאי המחלקה, לעיתים עקב מסירת מידע חלקי ודחייה מצד רופאי בית החולים. המחסומים העיקריים לביקור הרופא את מטופלו הם עומס בעבודה וחוסר הקצאת זמן לכך בתוכנית העבודה. בהשוואה בין רופאים ראשוניים עם מאפיינים אישיים ודמוגרפיים שונים, לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית ביניהם בשמירת קשר עם הצוות המטפל באשפוז.

מסקנות: יש לשפר את הקשר של הרופא הראשוני עם רופאי בית החולים, במטרה לשפר את איכות הטיפול, להשגת מטרה זו, על המוסדות האקדמיים, קופות החולים ומשרד הבריאות לקיים סדנאות משותפות ולפתוח ערוצים מקדמי תקשורת.