תוצאת חיפוש

אריה אוליבן¹, נוה טוב², מאג'ד עודה³, אורי שטיינפלד⁴, רון אוליבן⁵, אלן שוורץ⁶, לואיס גייטיני⁷

המחלקה לרפואה פנימית ב¹, ג² ו-א³, והמח' להרדמה⁷, מרכז רפואי בני ציון והטכניון, חיפה, רפואת המשפחה, חיפה⁴, הפקולטה לרפואה, הטכניון⁵, והמרכז לרפואת שינה, אוניברסיטת Johns Hopkins, בולטימור, ארה"ב⁶

גירוי חשמלי של שריר הגניוגלוסוס (GG), השריר מקדם הלשון, מביא להרחבת הגרון ולשיפור בזרימת האוויר בחולים עם דום נשימה בשינה (דנ"ש)1, הן בשינה והן בעת הרדמה. אולם קיימים הבדלים ניכרים בתגובה לגירוי בין החולים, ואם הגירוי החשמלי יהווה בעתיד אמצעי טיפול, יהיה צורך לברור את החולים המתאימים לטיפול זה. בעבודה זו הושווה תגובת זרימת האוויר לגירוי חשמלי של ה-GG בחולי דנ"ש בעת שינה והרדמה. תשעה חולי דנ"ש שנבדקו בעת שינה הותאמו למספר זהה של חולים שנבדקו בעת הרדמה קלה בפרופול. הגירוי החשמלי בוצע באמצעות חוטי מתכת דקים שהוחדרו לתוך ה-GG. זרימת האוויר נמדדה בעת שהחולים נשמו בעזרת לחץ אוויר חיובי ברמות שונות, ולחץ התמט (Pcrit) נקבע כלחץ שבו חדלה זרימת האוויר, כביטוי לתמט הגרון וחסימתו. גירוי חשמלי הסיט את עקומת הלחץ : זרימה לכיוון זרימות גבוהות יותר בכל החולים ולאורך כל טווח הלחצים, ובמידה דומה בעת שינה והרדמה (מ-1.6±2.0 ל--1.6±2.5, ומ- 1.8±1.8 ל-0.2±1.8- ס"מ מים בשינה והרדמה, בהתאמה, P<0.01 עבור שניהם). התִנגודת מעל אזור התמט לא הושפעה מהגירוי. מִמצאינו תומכים בכך, שהתגובה לגירוי חשמלי של שריר ה-GG בעת הרדמה קצרה משקפת את התגובה בעת השינה, ויכולה לסייע בהערכת מידת התגובה לגירוי שריר זה בחולי דנ"ש.

גבריאלה דורפמן פורמן¹, קלמנט כאהן², ארמנדה בהרב^{1, 2 ,3}

¹אוניברסיטת תל אביב, ²המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים, ³היפנוכור, יהוד

הקדמה: המאה האחרונה מתאפיינת במדינות המערב בחוב שינה. השימוש הרב בכלי תחבורה מתעצם, ותאונות רבות מתרחשות בשל הירדמות הנהג. לרוב בני אדם אינם מודעים להשפעת מצב העייפות-ישנוניות על תפקודם הקוגניטיבי ועל כושר הנהיגה שלהם.

מטרה: המטרה במחקר הנוכחי הייתה לזהות מידע פיזיולוגי הניתן למדידה בקלות, אשר יכול לסייע בניטור פשוט ואמין של תפקוד הנהג וערנותו. 

שיטות: שמונה מתנדבים בריאים וללא הפרעות שינה נכללו במחקר. על הנכללים הוטלו שתי משימות שחזרו על עצמן לסירוגין כל שעתיים במהלך 34-36 שעות, במטרה ליצור חסך שינה מצטבר והולך. המשימות כללו מבחן שמירת הערות (MWT –Maintenance of Wakefulness Test)  והדמיית נהיגה באמצעות סימולטור נהיגה. בזמן הניסויים הנבדקים היו מחוברים ל- EEG, EMG, EOG, ECG ולרישום אודיו-וידיאו. התוצאות הראשונות מתייחסות ל-60 מבחני MWT.

תוצאות: ביממה הראשונה קרו ההירדמויות רק סביב שעות אחר-הצהרים-המוקדמות, המאופיינות בנטייה פיזיולוגית להירדמות, בהתאם לשעון הביולוגי. הלילה התאפיין בהירדמויות עם חביון שינה קצר ביותר סביב שעה 4 לפנות בוקר. ביום השני לניסוי היה חביון השינה הממוצע שנמדד ארוך מאשר במהלך הלילה, למרות הצטברות חסך שינה, בשל השעון הביולוגי הנוטה לערות בשעות האור. שכיחות ההירדמויות גברה עם מספר שעות-ערות. מתוך חישובים של ה- HRV ונגזרותיו, התקבלה עלייה בפעילות סימפתטית לאחר אירועי הירדמות יחד עם עלייה בהשתנות רגעית של קצב הלב.

לסיכום, הנטייה להירדם בשעות הקטנות של הלילה ובשעות אחר הצהרים המוקדמות הופכת מסוכנת יותר כאשר מתווסף חסך שינה. קיים מתאם בין פרמטרים אוטונומיים הקשורים בהשתנות הרגעית של קצב הלב לבין אירועי הירדמות או כמעט הירדמות, כפי שנִצפו ב-EEG. מאפיינים אלה, שנמצאו מתוך נגזרים של ה-ECG, עשויים לספק כלי מסייע לצורך מעקב אחר הירדמות נהגים ומניעת תאונות דרכים.

יעל איתן-שילר, דניאל זיידמן

מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בעשור האחרון חלה עלייה ניכרת במספר הילדים שנולדו כתוצאה מתרומה של תאי מין. במקביל, מוצע באחרונה שינוי ביחס למידת הפתיחות הנדרשת בתהליך של תרומת תאי מין. שינוי זה מעלה שאלות ודילמות מורכבות בקרב הורים לעתיד, ומהווה מקור לדיון נמשך בקרב רופאים ואנשי מקצוע בתחום הייעוץ הסוציאלי ובריאות הנפש. העובדה שלכל מדינה חוקים והנחיות משלה בנוגע לתרומה של תאי מין, מעידה על היעדר הסכמה גורפת בתחום, בעיקר בנוגע לשני נושאים: אנונימיות התורם ושאלת החשיפה לצאצא. בעבר היו התורמים אנונימיים והובטחה להם חשאיות מלאה. במקביל, נטו ההורים לשמור על ההפריה בסוד ולא לספר לילד. לעומת זאת, כיום נהוגה במקומות מסוימים בעולם מדיניות דו-מסלולית, אשר לפיה יכול התורם לבחור האם להישאר אנונימי או לחשוף את זהותו, ואילו ההורים לעתיד יכולים לבחור תורם מאחת מתוך שתי הקבוצות, ובהמשך להתמודד עם דילמת החשיפה מול הצאצא. כך, יש להורים אפשרות בחירה, ובעתיד הם יוכלו לקבוע את רמת המעורבות של התורם בחייהם.

ההחלטה של ההורים ביחס לחשיפה של תרומת תאי המין בפני הילד, משקפת פילוסופיות כלליות וערכים אישיים לגבי האופן שבו הם בוחרים לנהל את חייהם, ובאופן מוגדר כיצד הם שואפים לממש את ההורות. תוצאות מחקרים מעלות, שייעוץ אישי מסייע למשתתפים ומוערך על ידיהם – במיוחד כאשר הוא ניתן ללא שיפוט או עמדה אישית ישירה. בנוסף הוערך, כי תמיכה של קבוצת השווים, לעתים תוך הסתייעות בקבוצת תמיכה או בקשרים עצמאיים בין זוגות, מסייעת לצמצם את תחושות הבדידות ואות הקלון (סטיגמה). הדבר נובע בעיקר בזכות נרמול חוויית התרומה, וגם בשל סיפוק מידע הנגזר מניסיונות אישיים של הורים אחרים באותו מצב חיים.

מאיר מזרחי, תומר אדר, ירון אילן

המחלקה לרפואה פנימית א', האגף לרפואה פנימית, המרכז הרפואי של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

דלקת פנים הלב (אנדוקרדטיס) ימנית מהווה בין 5%-10% מכלל אירועי דלקת פנים הלב. ההתבטאות הקלינית של דלקת פנים הלב ימנית שונה מזו של דלקת פנים הלב שמאלית והתסמינים העיקריים הם בריאות, כגון קוצר נשימה, שיעול וליחה, לעומת הסתמנות של אי ספיקת לב, המאפיינת  דלקת פנים הלב שמאלית. זיהום אידיופתי של המסתם התלת צניפי הוא נדיר. מדווח בזאת על פרשת חולה צעירה עם התבטאות לא שִגרתית של דלקת פנים הלב על פני המסתם התלת צניפי, אשר התבטאה במחילות (Cavitations) בריאות שהצריכו ניתוח.
 

שאול מ' שאשא¹, אנטול  ליבשיץ², אבי עורי²

¹בית חולים לגליל המערבי, נהרייה, ²בית חולים רעות, תל אביב

מצב בריאותם של ניצולי השואה העסיק חוקרים רבים במהלך השנים, בעיקר בהיבטיו הנפשיים והחברתיים. מעט עבודות יחסית פורסמו באשר לבריאותם הגופנית. הועלתה הנחה, אשר התבססה על מִמצאים בקרב נכים או אנשים שעברו טראומות אחרות, שלפיה תימצא בקרב ניצולי השואה שכיחות מוגברת של תחלואה גופנית ושיעור תמותה גבוה יותר מאשר באוכלוסייה הכללית או בקבוצות בקרה מותאמות גיל, מין ומוצא. אולם תוצאות מרבית המחקרים אינן מאששות הנחה זו, פרט לגבי מחלות ממאירות ומחלות בשלד כמו אוסטיאופורוזיס, ששכיחותן בקרב הניצולים רבה יותר משמעותית מאשר בכלל האוכלוסייה. באשר לשאר המִמצאים הרפואיים-גופניים, קשה לקבוע בוודאות מדעית. הניצולים מתארים תחושת בריאות ירודה, תִפקוד לקוי ונטיות אובדניות. יהיה מקורן של בעיות רפואיות אלה אשר יהיה, ניצולי השואה ראויים לכל סיוע רפואי ונפשי, ולכל סעד אפשרי.

טומי שמואל שטייר

החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, מכבי שירותי בריאות, רמת גן

בשנה הראשונה שלאחר קום המדינה עלו ארצה כ-350,000 ניצולי שואה – כשליש מאוכלוסיית הארץ באותם ימים. דימויים הציבורי הירוד ("סבון", "אבק אדם") והגישה הציונית-חלוצית של שלילת הגולה – כל אלה גרמו להתנשאות כלפי הניצולים וזִלזול בהם. יחס המטפלים אל שארית הפליטה הושפע מהאקלים הציבורי, ובעיותיהם לא זכו לתשומת לב הראויה. 

מצב זה גרם בחלקם לטראומה נוספת – משנית. זוהי אחת הסיבות ל"קשר השתיקה". שתיקה זו נמשכה שנים רבות והפכה אותם פגיעים עוד יותר בשנות חייהם המאוחרות.

במאמר זה נסקר מצבם הנפשי המורכב של ניצולי השואה בקהילה, המאופיין בין היתר בשילוב של קשיחות ופגיעות. כמו כן, מדווח על השכיחות של הפרעת דחק בתר-טראומטית ( Post Traumatic Stress Disorder – PTSD) בקרב ניצולי השואה, מאפייניה וקשיי ההתמודדות של המטפלים עם המצב הבתר-טראומטי.

רצף האירועים הטראומטיים שחוו גרם בחלק מהניצולים לתחושת פגיעות, עלבון וחרדת חשיפה. תחושות אלה מנעו מהם במהלך השנים לתבוע את זכויותיהם, למרות שהתנהגות זו נחשבת נורמטיבית בחברה הישראלית.   

ההתעניינות וריבוי המחקרים בנושאי השואה ובניצולי השואה גדלים ככל שמספרם של הניצולים החיים קטן וככל  שמתרחקים בזמן מזוועות אותה מלחמה. במאמר הנוכחי מובאת המלצה ליישום מדיניות של אפליה מתקנת במערכת הבריאות ביחס לניצולי השואה.

אופיר אורי , איל ברבלק

המחלקה לאורתופדיה א', מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

נמק של העור והרקמות הרכות מהווה סיבוך נדיר, אך משמעותי ביותר, בעקבות הזרקת תרופות שונות לתוך השריר, ומוכר כתִסמונת ניקולאו (Nicolau syndrome). ההסתמנות הטיפוסית היא כאב עז וחיוורון מיידי במקום ההזרקה, מלווה באדמומיות ובהתפתחות כיחלון (Cyanosis) מקומי ההופך בהדרגה לנמק מלא. התהליך הפתופיזיולוגי המוביל להופעת התִסמונת אינו ברור לחלוטין, אולם מקור וסקולרי (חסימת כלי דם עורקי סופי באזור ההזרקה) מסתמן כהשערה המובילה. במאמר זה נסקרת הסִפרות העדכנית ומוצגים המהלך הקליני של התִסמונת, הפתוגנזה ודרכי הטיפול.

אורן וכט¹, יורם שניר², נדב דוידוביץ¹

¹המחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב באר שבע, ²המחלקה לרפואה דחופה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

מחבר מכותב:

נדב דוידוביץ

בשנים האחרונות עלה לדיון בעולם נושא נוכחות בני משפחה בזמן החייאה ובזמן ביצוע פעולות חודרניות. באופן מסורתי, בני משפחה לא הורשו להיות נוכחים בזמן החייאה. ההיגיון שעמד במשך השנים מאחורי הפרדת בני משפחה מקרוביהם בזמן החייאה היה, כי צפייה בבן משפחה בזמן החייאה – תהליך הכרוך בביצוע פעולות חודרניות – היא חוויה קשה ומיותרת עבור בני המשפחה, וכי בני משפחה הצופים בהחייאה יעברו חוויה טראומתית ויפריעו לצוות המטפל. אולם בשנים האחרונות חל שינוי במגמה, וקיימת פתיחות לאפשרות של הכנסת בני משפחה בעת החייאה. שינוי מגמה זה חל לנוכח שינוי גישה רחב יותר כלפי החולה ובני משפחתו, בעקבות ראייה של המשפחה כחלק חשוב מרשת התמיכה בחולה מחד-גיסא, ובעקבות התפתחות הצרכנות הרפואית מאידך-גיסא. בעקבות זאת אף נערכו מספר מחקרים בנושא ונכתבו הנחיות לשיתוף בני משפחה במהלך החייאה.

משרד הבריאות הישראלי לא פִּרסם עד היום הנחיות בנושא נוכחות משפחה בזמן החייאה, ולפיכך נותרת נוכחות המשפחה בזמן החייאה לשיקולה של הנהלת המוסד הרפואי או של הצוות הרפואי המטפל.

נוכחות בני משפחה בזמן החייאה עולה בשנים האחרונות כנושא חשוב לדיון וכחלק מתפיסת טיפול מבוסס חולה. יש לדעת מחברי מאמר זה לקדם דיון ומחקר בנושא זה גם במערכת הבריאות בישראל, לבדוק מדוע נוכחות בני משפחה בזמן החייאה אינה אפשרות קיימת בישראל, ואם קיימים מאפיינים ייחודיים במערכת הבריאות בישראל המונעים שינוי זה. כמו כן קיים הצורך לבחון עמדות של הצוות הרפואי, חולים ובני משפחותיהם, ומהן המשמעויות החברתיות, הלוגיסטיות, האתיות והמשפטיות של שיתוף בני משפחה בעת החייאה.
 

צבי גיל

מרפאות קהילתיות לבריאות הנפש, גליל מערבי, בית-חולים פסיכיאטרי על-שם פליגלמן ('מזרע'), עכו

בהמשך לשני מאמרים קודמים של המחבר, שפורסמו מעל דפי "הרפואה", ושנידונו בהם גישות לאטיולוגיה ולאִבחון של אישיות גבולית, נדון במאמר הנוכחי הטיפול באישיות גבולית. למטרה זו, מובא דיון לגבי פרשת חולה, אישה, שאובחנה עם הפרעת אישיות גבולית, אשר קיבלה טיפול אמבולטורי ואשפוזי. בעברה ניתן למצוא היסטוריה של ניצול מיני על-ידי בני משפחתה. המטופלת עשתה מאמצים מרשימים לקיים חיים נורמטיביים: נישואים, הולדה וגידול ילדים. אך עברה רדף אותה, הן במובן הנפשי והן במובן המעשי. בעוד שבתיאוריה מסורתית, נתפשת אישיות גבולית כהתמודדות בלתי נפסקת עם תוקפנות פנימית בעלת איכות הרסנית, הרי שניתן לראות גבוליות גם כביטוי של תִסכול לנוכח היעדר אמפתיה, וכהתמודדות מתמדת של המטופלת עם ההווה שלה, כולל ההווה של הטיפול עצמו. להבנה האמפתית של התנהגויות המטופלת במהלך הטיפול יש, אפוא, חשיבות רבה ביותר בסיכויי ההצלחה של הטיפול.

דן לוי-פבר¹, רן קרמר¹, מיכאל אורלובסקי¹, מיכל ברק², לאל-אנסון בסט¹

¹המחלקה לניתוחי חזה, ²מחלקת הרדמה, רמב"ם - הקריה לבריאות האדם, הפקולטה לרפואה רפפורט של הטכניון, חיפה

רקע: בשנים האחרונות חלה עלייה בשכיחות מחלות הוושט – טבות וממאירות – ברחבי העולם, ובעיקר במדינות המערב. הפניית חולה במחלת ושט לניתוח נועדה למגר את המחלה עצמה ולחדש את המשכיות מערכת העיכול, על מנת לאפשר לחולה לאכול ולשתות. במחקר הנוכחי נבדקו מאפייני החולים שנותחו בשל מחלת ושט במחלקתנו בתקופה של שש שנים, על מנת ללמוד על סוג המחלות, הניתוחים והסיבוכים אשר מלווים טיפול זה.

שיטות: נסקרו באופן רטרוספקטיבי גיליונות כל החולים שעברו ניתוח ושט בין ינואר 2002 לדצמבר 2007. הנתונים שנאספו: גיל ומין החולה, סוג המחלה, במחלה ממארת מהו הדירוג (Staging), סוג ומשך הניתוח, משך האִשפוז, סיבוכים ותמותה בתקופה הבתר-ניתוחית.

תוצאות: מאה שמונים ושישה חולים נותחו בשל מחלת ושט, מתוכם 154 חולים לקו במחלה ממארת (83%) ו-32 חולים (17%) נותחו בשל מחלה טבה. פיזור סוגי הממאירות: 57% אדנוקרצינומה, 27% סרטן תאי קשקש, 8% סרטן תא טבעת ו-8% מחלות ממאירות אחרות. החולים שנותחו בשל מחלה טבה התפלגו כך: כשליש נותחו לאחר שתיית חומצה, שליש לקו בצפידות הוושט (Achalasia), והיתר בסְעִיף הוושט (Diverticulum), בבקע בסרעפת, במיומטוזיס, באִטְמות (אטרזיה) ובכיסה בוושט (Cyst). משך האִשפוז נע בין 10-293 יום (חציון 27 יום). כשליש מהחולים לקו בסיבוכים לאחר הניתוח: דליפה מההשקה – 10%;  סיבוכי נשימה – 9.5%; זיהום –7.5%; סיבוך בלב 2%; וסיבוך שחייב ניתוח נִשנה – 3%. שנים-עשר חולים (6.5%) נפטרו במהלך האִשפוז, בין היום ה-10 ליום ה-113 לאחר הניתוח.

מסקנות: רוב החולים שעברו ניתוח ושט במחלקתם של המחברים לקו במחלה ממארת, בעיקר אדנוקרצינומה. הניתוח מלווה באִשפוז ממושך ובשכיחות גבוהה של סיבוכים. שיעור התמותה משמעותי, אך דומה לשיעור המדווח במרכזים גדולים בעולם.

אמיר קוגלמן^2,1, סג’א ענאבוסי*², נחמה שרון³, אורי רובינשטיין³, יצחק סרוגו²

¹יחידת ריאות ילדים ²ומחלקת ילדים, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה,הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון- מרכז טכנולוגי לישראל, חיפה, ³מחלקת ילדים, בית החולים לניאדו, נתניה

* אמיר קוגלמן ו-סג’א ענאבוסי היו בעלי תרומה דומה, ושניהם שותפים כמחברים ראשונים במאמר.

רקע: בעשור האחרון חלה עלייה בשכיחות השעלת והגנחת בישראל. לנוכח הקשר בין ברונכיוליטיס בגיל הינקות וגנחת, עולה השאלה האם קיים קשר דומה בין שעלת וגנחת.

מטרה: לבדוק האם קיים קשר בין מחלת השעלת בגיל הינקות (גיל < 6 חודשים) לגנחת בגיל הילדות (3-9 שנים).

שיטות: הושוו שתי קבוצות של ילדים שפנו לחדר מיון לפני גיל 6 חודשים בשל שיעול. בקבוצת המחקר אובחנה שעלת ובקבוצת הבקרה נשללה שעלת (בדיקת PCR –Polymerase Chain (Reaction. גנחת אובחנה בגיל הילדות על פי שאלון שמילאו ההורים.  

תוצאות: מתוך 393 ילדים שהופנו לחדר מיון, אותרו ונענו לשאלון 44 ילדים בקבוצת המחקר ו- 52 ילדים בקבוצת הבקרה. לא היה שוני משמעותי בין הקבוצות מבחינת נתונים אפידמיולוגיים (גיל [חציון וטווח] בעת בדיקת השעלת 2.2 (1-6) חודשים מול 3 (1-6) חודשים, מין ואזור מגורים), למעט יותר ילדים ממוצא ערבי בקבוצת המחקר (38% מול 15%, P<0.05). יותר ילדים בקבוצת המחקר אושפזו בשל השיעול בעת שהופנו לחדר מיון (75% מול 46%, P<0.01). לא היה שוני משמעותי בין הקבוצות בשיעור הילדים שחוסנו לשעלת או במשתנים סביבתיים או גנטיים היכולים להשפיע על שכיחות גנחת. לא נמצא הבדל משמעותי בין קבוצת המחקר לקבוצת הבקרה בשכיחות גנחת (18% מול 9.6%, P=0.24) או מחלות אטופיות (נזלת אלרגית, קדחת השחת, דלקת לחמיות, או דלקת עור אטופית). בדומה, באוכלוסיית הילדים שאושפזו בינקות לא נמצא במחקר זה הבדל משמעותי בשכיחות גנחת בעתיד בין קבוצת המחקר והבקרה (18.2% מול 8.3%, בהתאמה P=0.44).

יחד עם זאת, השילוב של גנחת או אטופיה באוכלוסייה זו היה גבוה באופן משמעותי בקבוצת המחקר (33% מול 8.3%, P=0.03)

לסיכום, במחקר הנוכחי לא נמצא כי שעלת בגיל הינקות מעלה באופן משמעותי את שכיחות הגנחת בגיל הילדות.
 

דוד רבינרסון, מרק גלזרמן

בית החולים לנשים על שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה והפקולטה לרפואה אוניברסיטת תל אביב

קדחת מערב הנילוס היא זיהום נגיפי המוכר משנת 1937, אך דיווחים על קיום המחלה בהריון פורסמו בסִפְרוּת הרפואית במערב רק בשנת 2002. עד כה נצבר מידע מועט ביחס להשפעת ההריון על המחלה או לגבי הדבקה תוך רחמית של העובר או דרך הנקה ביילוד. אין טיפול בגורם המחלה, והטיפול בחולות בה, גם בזמן ההריון, הוא טיפול תומך. קיימות המלצות לגבי מניעת המחלה בזמן הריון, כמו גם לאופן המעקב של העובר או היילוד לאם החולה במהלך הריונה, אך תקפותן עומדת בסימן שאלה. בישראל לא דווח עד כה על הדבקות במחלה בזמן הריון, אך לנוכח היות המחלה אנדמית בישראל מחד-גיסא והעובדה כי דווח על נשים הרות שלקו בקדחת מערב הנילוס במדינות המערב (בארה"ב) מאידך-גיסא, יש מקום לדיון בנושא זה.

______________________

1 קמ"נ – קדחת מערב הנילוס.

ענבל אבישר, דב וינברגר, ישראל קרמר

מח' עיניים - מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר - אוניברסיטת תל אביב

מטרה: לדווח על אירוע נדיר של דלקת פטרתית נרחבת של הקרנית שנגרמה על ידי פטריית ה- Fusarium solani. הדלקת התקדמה והתפשטה עד לזיהום פטרתי תוך עיני, וטופלה בהצלחה על ידי הזרקה לתוך הווריד של תִרְכּוֹבת ליפוזומית של אמפוטריצין B מסוג AmBisome בנוסף לטיפול מקומי בטיפות Natamycin 5%.

מפרשת החולה: גבר בן 41 שנה התקבל למחלקתנו עם הסתמנות קלינית של זיהום תוך עיני פטרתי, אשר נגרם בעקבות התפשטות של דלקת פטרתית מסוג  Fusarium solani. טיפול ראשוני באמפוטריצין B במינון 150 מ"ג ליום במתן לתוך הווריד גרם לאי ספיקת כליות חדה, והחולה לא התגבר על הזיהום התוך עיני, שהחמיר חרף טיפול זה. על כן, הוחלף הטיפול באמפוטריצין B לתוך הווריד בהזרקה לתוך הווריד של התכשיר הליפוזומי מסוג AmBisome, במינון של 300 מ"ג ביום, במשך 18 יום, במינון כולל של 5.4 גרם. בנוסף ניתן טיפול בטיפות Natamycin 5%, 6 פעמים ביום, במשך מספר שבועות.

תוצאות: גם הדלקת הזיהומית של הקרנית וגם הזיהום התוך עיני נסוגו כמעט לחלוטין תוך תקופה של 3 שבועות מאז התחלת הטיפול ב- AmBisome לתוך הווריד. לא נִצְפּוּ כל שינויים רעילים מערכתיים כולל בתִפְקוּד הכליות. בדיקת העיניים הסופית העלתה מִמְצָא של צלקת קרנית קרובה למרכז האופטי, ירוד (Cataract) קל קדמי ממוקם ליד מרכז העדשה וחדות ראייה של 6/12 עם תיקון אופטי מרבי.

לסיכום, היות ורעילות התרופה הליפוזומית של אמפוטריצין B הנקראת AmBisome, נמוכה יחסית, ניתן להזריקה לווריד בריכוזים הרבה יותר גבוהים בהשוואה לתִרְכּוֹבת הטהורה של אמפוטריצין B. לכן, ניתן לטפל בליפוזום AmBisome כתרופה מצילת ראייה בחולים עם זיהום תוך עיני המתפתח כסיבוך דלקת קרנית פטרתית שמפטריית ה- Fusarium.
 

מרים אינס זיבצינר¹, חיה באליק², אנדרה מטלון³

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשרותי הבריאות, מכון גרטנר, המרכז הרפואי שיבא, תל-השומר, האגף למדיניות טכנולוגיות רפואיות, מינהל הטכנולוגיות והתשתיות, משרד הבריאות, החוג לסיעוד, בית-הספר למקצועות בריאות, אוניברסיטת תל-אביב, ²בית-הספר האקדמי לסיעוד שיינברון, המרכז הרפואי תל-אביב סוראסקי, החוג לסיעוד, בית-הספר למקצועות בריאות, אוניברסיטת תל-אביב, ³המח' לרפואת המשפחה, מרכז רפואי רבין, בית-חולים בילינסון ומחוז דן-פתח-תקווה, שירותי בריאות כללית והחוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

במהלך המאה העשרים זכו הרופאים למעמד מיוחד במערכת הבריאות, דבר העשוי להשתנות בעקבות שינוי ביחסי רופא-מטופל ומאפייני שוק העבודה בבריאות. חלק מהשינוי שהתרחש טעון באימוץ מונחים מעולם העסקים אשר הועברו למערכת הבריאות. הרופא מוצג כ"ספק שירותים", בעוד שהמטופל מוצג "כלקוח או צרכן". מגישה ממוקדת במטופל, Patient centered medicine , הפכו יחסי רופא-חולה להיות יחסי צרכן-ספק שירותים כמו בתחומים אחרים של החברה הצרכנית.

במאמר זה מנותחים השינויים בדפוסים של יחסי-גומלין בין רופא ומטופל, לנוכח השינויים החברתיים בעשורים האחרונים, כגון יצירת תקנות וחוקים הקשורים לזכויות המטופלים, ייסוד אירגונים המייצגים חולים, הפצת ידע ומידע באמצעות תקשורת המונים, שינויים במעמד הרופאים, האקדמיזציה של מקצועות הבריאות האחרים, שינויים בניהול שירותי הבריאות וגישות כלכליות הקשורות להכלת עלויות הבריאות.

דב שטינמץ^2,1, חוה טבנקין¹

¹המח' לרפואת משפחה, מרכז רפואי העמק, עפולה, שירותי בריאות כללית, מחוז צפון, ²שירותי בריאות כללית, מחוז תל-אביב יפו, מירפאת תל-נורדאו

המטרות במאמר הנוכחי היו להעריך את היקף הבעיה של אלימות במשפחה בקרב מטופלים במירפאות הראשוניות, לבחון את סוגי האלימות השונים ואת הידוע לרופאי המשפחה בנושא לגבי משפחות מטופליהם.

לשם כך נמסר שאלון מפורט למטופלים מעל גיל 18 שנה הממתינים בחדר הקבלה של רופא המשפחה, ללא בחירה מוקדמת של המטופל. השאלון מולא באופן אנונימי, והוכנס למעטפה שנחתמה ונמסרה לעוזרי המחקר. בכמחצית מהמקרים גם רופאי המשפחה מילאו שאלון מיועד לרופא לגבי אותם המטופלים. נבחרו רופאים העובדים מספר שנים באותה מירפאה ומכירים את מטופליהם. המחקר אושר בוועדת הלסינקי של בית-חולים העמק בעפולה, וכל מטופל נתן את הסכמתו להשתתף במחקר ולמלא את השאלון באופן אנונימי.

נאספו 517 שאלוני מטופלים, מהם נפסלו 16 עקב גיל נמוך מ-18 שנה. במקביל מסרו הרופאים מידע לגבי 268 מטופלים. 66.9% מהנכללים היו נשים ו-32.7% גברים. 18.6% מכלל הנכללים היו חשופים לצורה כלשהי של אלימות במשפחתם בעבר. חמישה אחוזים היו חשופים לאלימות בהווה. נשים חשופות לאלימות במעט יותר מגברים (נשים – 5.1%, גברים – 4.8% ), וההבדל אינו מובהק סטטיסטית (P=0.89). שבעים-ושניים אחוזים מבין אלו הנתונים לאלימות במשפחתם כיום סבלו גם בעבר מאלימות במשפחה. באשר לסוג האלימות: 60% חשופים לאיומים, 24% למכות ו-16% לאונס או לניצול מיני. האלימות מתרחשת על-ידי בן- או בת-הזוג ב-58.3% מהמקרים. 33.3% מבין הסובלים מאלימות במשפחה נזקקו לטיפול רפואי.

נמצא, כי ככל שרמת ההשכלה נמוכה, כך גבוה יותר שיעור האלימות (P=0.014). כמו-כן, בקרב העובדים והלומדים קיימת פחות אלימות מאשר בקרב המובטלים, הגימלאים ועקרות הבית (P<0.0001). 51.5% מכלל ממלאי השאלונים סברו כי רופא המשפחה מתאים לטפל בנושא אלימות במשפחה. מבין החשופים לאלימות כיום רק 37.5% סבורים כך.

לסיכום, בהשוואה לסיפרות העולמית, במחקרנו קיים ככל הנראה תת-דיווח על מקרים של אלימות במשפחה. כן נמצא ברוב המקרים, כי רופא המשפחה אינו מודע כלל לאירועי אלימות בקרב מטופלים שלו. העובדה שרק כשליש מהנתונים לאלימות סבורים שרופא המשפחה הוא כתובת מתאימה לטיפול בבעייתם, מחייבת התייחסות עמוקה יותר לנושא, לימודו, והסברה מתאימה לקהל הרחב ולציבור הרופאים והמטפלים.