עמוס פינס

המח' לרפואה פנימית ט', מרכז רפואי סוראסקי תל-אביב, מרפאת גיל המעבר, רמת מרפא

טיפול הורמוני חלופי במחלת העורקים הכליליים הפך נושא 'חם' בשלוש השנים האחרונות, בעקבות תוצאות של מספר מחקרים שפגעו בקונצנזוס שהיה קיים עד אז – כי כדאי ואף רצוי לטפל בהורמונים במטרה למנוע אירועי לב. שיאו של הוויכוח ניטש ביולי 2002, עם פירסום מימצאי מחקר ה-WHI (Women's Health Initiative), שתוצאותיו יפורטו בהמשך.

יהודה שינפלד, יורם בלשר

ההסתדרות הרפואית בישראל

ההסתדרות הרפואית בישראל יזמה מבצע אדיר ממדים להעלאת המידע הרפואי העדכני על-ידי רופאי ישראל לתושבי המדינה.

האנציקלופדיה הישראלית לרפואה, מיזם משותף של ההסתדרות הרפואית בישראל עם "ידיעות אחרונות", אמורה להכיל אלפי ערכים בנושאי רפואה מגוונים שייכתבו על-ידי אלפי רופאים בישראל ויופיעו תחת שמם המלא.
 

דורית נחמני¹, יובל מלמד², ענבל רובינשטיין¹, אבנר אליצור²

¹הסניגוריה הציבורית, מחוז תל-אביב-מרכז, ²המרכז לבריאות הנפש יהודה אברבנאל, אוניברסיטת תל-אביב

הסניגוריה הציבורית במחוז תל-אביב-מרכז החלה, במסגרת פרוייקט ניסויי, לייצג מטופלים המאושפזים מכוח צו בית-משפט בדיונים הנערכים בעניינם בוועדות פסיכיאטריות מחוזיות, כאמור בסעיף 28 לחוק טיפול בחולי-נפש, תשנ"א-1991, (להלן חוק טיפול בחולי-נפש).

פרוייקט ניסויי זה נערך בבית-החולים אברבנאל החל מיום 1 בינואר 2000. לתחילתו של פרוייקט הייצוג בוועדות קדמו הכנות שכללו בין היתר תצפיות בעבודתן של כעשר ועדות פסיכיאטריות, מיפגשים עם בעלי תפקידים בבית-החולים ובמשרד הבריאות, וכן ימי עיון תיאורטיים ומעשיים שנדונה בהם סוגיית ייצוגם של מטופלים בוועדות.

התוצאות המפורטות ונפרשות בדו"ח זה ממחישות כי סיכוייו של מטופל בצו להשתחרר מאישפוז טובים יותר כשהוא מיוצג. סיכויים אלה אף גבוהים במיוחד כשקיים שיתוף-פעולה בין סניגורו של החולה לבין הרופא המטפל, כשנשקלים בצוותא הן ההיבטים הכרוכים בצורך במתן טיפול רפואי והן ההיבטים המשפטיים - כל זאת תוך שמירה על זכויותיו של המטופל, מהתוצאות מודגשת העובדה, כי שיתופו של הסניגור בהליך משפיע על סדרי עבודתה של הוועדה ועל החלטותיה, לרבות בחינת העובדות, שמיעת עדים, העלאת איכות הבדיקה הפסיכיאטרית, בחינת ההיבט המשפטי, דיון בשאלת המסוכנות ועוד.

מהמשובים שהתקבלו נהיר, כי כל הצדדים המעורבים בהליך סבורים שייצוג המטופלים בידי הסניגור מביא להחלטות צודקות וראויות יותר בכל היבט ציבורי.

מחברי מאמר זה ממליצים לאפשר את הרחבת הייצוג לכל המטופלים בצו בית-חולים במחוז מרכז, במתכונת דומה לפרוייקט הייצוג שנערך בבית-החולים אברבנאל שבמחוז תל-אביב, וכן לבתי-החולים האחרים בישראל.

שטוקהולם, שבדיה, בין ה-12-15 ביוני 2002

(1) יוסף עוזיאל, (2) פנחס השקס

(1) השירות לרימטולוגיה ילדים, בית חולים מאיר, כפר סבא, (2) השירות לרימטולוגיה ילדים, בית-חולים זיו צפת ופוריה טבריה

הכנס השנתי של החברה האירופאית לרימטולוגיית ילדים התקיים השנה בשטוקהולם, לצד הכנס האירופאי לרימטולוגיה, וחלק מהמושבים היו משותפים לרימטולוגיית מבוגרים ולרימטולוגיית ילדים.

מספר נושאים זכו להדגשה בכנס: מושב מיוחד הוקדש בפתיחת הכנס לתיסמונות חום נישנה ממקור תורשתי בילדים, הן בהיבטים המדעיים-ביולוגיים והן בהיבטים הקליניים. Dan Kastner מארה"ב הירצה על הבסיס המולקולתי של תיסמונות אלו. בסיס זה התגלה רק בעשור האחרון, ובכולן מובילה המוטציה הגנטית למצב תומך דלקת. יש המכנים תיסמונות אלה 'אוטו-דלקתיות', בדומה למושג 'אוטואימוניות'.

רותי ספיר-פיצ'חדזה, איתן בלומנטל,

המח' לרפואת עיניים, בית חולים הדסה עין-כרם, ירושלים

סטרואידים ידועים בנטייתם לגרום להשפעות-לוואי רבות, ביניהן בעיניים. טיפול בסטרואידים בטיפות עיניים, בהזרקה או במישחה סביב העין, במתן מערכתי או בשאיפה, עלול לגרום לעליית הלחץ התוך-עיני ולעתים אף לברקית פתוחת-זווית משנית. עלייה ניכרת בלחץ התוך-עיני חלה בשליש לערך מהמטופלים בתכשירים אלה. אחד מגורמי-הסיכון לנטייה זו הוא אנאמנזה משפחתית של ברקית כרונית פתוחת-זווית.

סטרואידים גורמים לעלייה בלחץ התוך-עיני עקב שינויים מורפולוגיים ב-trabecular meshwork - האזור האחראי על ניקוז נוזל-הלישכה מתוך העין. בתגובה לטיפול בסטרואידים חלה עלייה בביטוי הגן GLC1A, הממוקם על-פני כרומוסום 1 ומתבטא בתאי ה- trabecular meshwork. גן זה, הידוע גם בשם TIGR מקודד לחלבון מיוצילין.

בעוד שהעלייה בלחץ התוך-עיני לאחר טיפול בתכשירי סטרואידים שנמשך פחות משנה היא הפיכה, הרי שטיפול הנמשך למעלה מ-18 חודשים עלול להביא לעלייה בלתי הפיכה בלחץ התוך-עיני. לכן נודעת חשיבות לבצע מעקב אחר חולים אלו שיתבצע על-ידי רופא עיניים, כולל מדידות נישנות של הלחץ התוך-עיני, שדות הראייה ובדיקת עצב הראייה.

¹פביאן סיקרון, ²רחל ווילף-מירון, ³אברהם (אבי) ישראלי,

¹מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, ²מכבי שירותי בריאות, האגף לרפואה, ³הסתדרות מדיצינית הדסה

הריונות בגיל העשרה מסתיימים לעיתים בהפלה יזומה, בייחוד אם הנערות ההרות הן רווקות שלא תיכננו את ההריון ואינן רוצות ללדת בשלב זה של חייהן. להריון שאיננו מתוכנן יש השלכות שליליות ניכרות על בריאותם ורווחתם של המתבגרת והילוד.

בישראל קיימים דיווחים על לידות חי, לידות מת, הפלות טבעיות והפלות יזומות, אך לא מבוצעים האחדה ושילוב של מקורות המידע, מסד נתונים אמין של שיעור ההריונות חיוני כדי לאפשר זיהוי ואיפיון של קבוצות אוכלוסייה בסיכון, כבסיס לבניית תכניות התערבות להקטנת היקף ההריונות הלא מתוכננים בקרב נערות.

המטרות במאמר זה הן להציג מתודולוגיה לחישוב שיעור ההריונות, ולהסתייע בה לניתוח מאפיינים ומגמות בשיעור ההריונות בקרב מתבגרות בישראל, כולל השוואה עם מדינות אחרות.

שיעור ההריון חושב כסכום של שיעור הלידות, שיעור הפניות לביצוע הפלה יזומה, ואומדן שיעור ההפלות הטבעיות, אומדן המתבסס על מתודולוגיה שפותחה בארה"ב. על-פי חישוב זה, שיעור ההריונות הגולמי בקרב נערות עד גיל 19 בישראל הוא 32 ל-1,000. השיעור גבוה פי 3 בנערות מוסלמיות בהשוואה לנערות יהודיות. בין השנים 1988 עד 1998 ניצפתה ירידה של 12% בשיעור ההריונות. השיעורים המחושבים בישראל דומים למדווח במערב-אירופה ונמוכים פי 3 מהמדווח בארה"ב.

למרות מיגבלות הנתונים הקיימים, השיטה שדווחה מהווה שלב חשוב במיסוד בסיס נתונים קבוע שיאפשר קבלת החלטות מושכלת לקידום הבריאות של נשים בכלל ומתבגרות בפרט.

רונן רובינשטיין, יואב קינן, חיים ביטרמן,

המח' לרפואה פנימית א', מרכז רפואי כרמל, הפקולטה לרפואה ברוס רפפורט, טכניון, חיפה.

איבחון פקקת תסחיפית של הוורידים (venous thromboembolism) (פתש"ו) מהווה אתגר לרופא במחלקה לרפואה דחופה. חשד קליני ומימצאים בבדיקות עזר לרוב אינם מספיקים כדי לאמת או לשלול מצבים אלו ויש צורך בבדיקות דימות. בדיקות הייחוס (gold standard) לפתש"ו המוצגות בספרות הרפואית (אנגיוגרפיה של הריאות או ונוגרפיה של הגפיים) הן בדיקות פולשניות שעלותן גבוהה והמחייבות נוכחות צוות מיומן. כתוצאה מקשיים אלו ומאי-זמינות של בדיקות הייחוס, חולים רבים בפתש"ו אינם מאובחנים, למרות היישום השכיח של בדיקות דימות שאינן פולשניות.

המטרה בעבודה זו היא לסקור את היבטיה השונים של הגישה הלא-פולשנית לאיבחון פתש"ו ולהאיר את יתרונותיה של הבדיקה המהירה לרמת D-dimers בדם. מוצע פרוטוקול איבחוני בר-יישום במחלקות לרפואה דחופה בישראל, המסתמך על מישלב של בדיקת D-dimers ובדיקות לא-פולשניות זמינות.

יצהל ברנר¹, שי שבת², מאיר ניסקה³

¹המח' לגריאטריה, בית-חולים מאיר,כפר סבא, ²המח' לאורתופדיה, בית-חולים מאיר, כפר סבא והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

אוכלוסיית הקשישים בציביליזציה המערבית גדלה והולכת בעשורים האחרונים. החברה בכלל והקהילייה הרפואית בפרט חשופות בפני החלטות שחלק גדול מהן מגיע לכדי דילמות אתיות בבואם לטפל בקשישים ביותר. בשנים האחרונות מצטבר והולך הידע אודות השינויים הפיסיולוגיים המתחוללים בגופם של קשישים והשפעתו על היכולת להתמודד עם מצבי משבר שלחולי ותאונה. גורמים רבים משפיעים על תוצאה זו: בראש ובראשונה השבירות הגדולה יותר של העצם עקב דילדולה – אוסטאופורוזיס, התנאים הסביבתיים וירידת המוכנות לתגובה לאירוע נפילה מסיבות רבות ושונות. השיקום של קשיש עם שבר הוא נדבך חשוב המאפשר את חזרתו לסביבתו הקודמת ולתפקד בה למיטב כישוריו שקדמו לתאונת הנפילה. ההחלטה על היכולת להשתקם ועל ההתקדמות במהלך השיקום היא קשה, ויכולה להשתנות בבדיקות שונות המתבצעות בזמנים שונים. המטרה בסקירה זו היא להציג את הערכת הקשיש עם שבר בעצם צוואר-הירך במהלך השלב החד ושלב השיקום החדיד (subacute).

אשר בשירי, בעז שיזף, מזל יחיאל, משה מזור

מרכז רפואי סורוקה, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

מצג עכוז הוא הנפוץ מבין המצגים החריגים ומופיע בכ-4%-3% מכלל הלידות במועד. גורמים רבים עלולים לגרום לעובר לאמץ מצג עכוז. בעבר יולדו עוברים במצג עכוז בדרך לדנית או בניתוח לחיתוך הדופן (cesarean section), על פי שיקולים ומדדים סגוליים. במחקרים עדכניים מומלץ על ניתוח לחיתוך הדופן בכל מצג עכוז. ההיפוך החיצוני שבו מסובבים את העובר ממצג עכוז לראש הוא הפעולה היחידה המאפשרת להימנע מניתוח לחיתוך הדופן (נלח"ד) במצג עכוז. במאמר זה מודגשת חשיבות הניסיון להיפוך חיצוני, המומלץ לכל אישה במצג עכוז שסיימה 36 שבועות הריון, תוך התייחסות לשיעורי ההצלחה ולגורמים הקשורים בכך.

גיא עמית, הראל גילוץ, דורון זגר

המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי 'סורוקה', באר-שבע, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

הטרופונינים של הלב הם סמנים ביוכימיים חדשים שנמצאו רגישים ביותר לנזק בשריר הלב בחולים עם תיסמונת חדה של העורקים הכליליים. מערכת חלבונים זו, המשתתפת בתהליך כיווץ והרפיית תא השריר, כוללת את תת-היחידותT,C  ו-I. ליחידות T ו-I קיימים איזופורמים סגוליים של הלב השונים מאלו המבוטאים בתאי שריר אחרים בגוף.

הרגישות והסגוליות הגבוהות של הטרופונינים של הלב הופכים אותם לסמנים הביוכימיים המועדפים לצורך איבחון אוטם חד ולמיון החולים המסתמנים עם כאב בבית-החזה ללא מימצאים של הרמת קטע ST ברישום האק"ג. בנוסף קיים קשר ישיר בין רמות הטרופונין של הלב לבין הפרוגנוזה בחולים עם תיסמונת חדה של העורקים הכליליים. מלבד היותם סמנים פרוגנוסטיים, מהווים הטרופונינים של הלב כלי עזר בהכוונת הטיפולים המקובלים היום. כך נמצא קשר בין רמתם בדם החולים לבין התועלת שיפיקו אלו מטיפולים, כגון הפרין בעל משקל מולקולתי נמוך, חוסמי הקולטן llb/llla של טסיות-הדם והתערבות מילעורית כלילית מוקדמת. לאחרונה פורסמו בארה"ב, באירופה ובישראל קווים מנחים להסתייעות בטרופונינים של הלב. בסקירה זו מובא ריכוז המידע הידוע עד כה בספרות הרפואית אודות ההסתייעות בטרופונינים של הלב להכוונת הטיפול בתיסמונות חדות של העורקים הכליליים.

יוחנן בן-בסט

מכון ברוקדייל, תוכנית לחקר מדיניות בריאות,ירושלים

קיים פער בין הצריכה של שירותי בריאות לבין זמינותם המוגבלת. פער זה מחייב לפעמים מניעה מכוונת מחולה של התערבות רפואית שעלותה גבוהה, גם אם זו נחשבת מועילה. מכאן הדילמה הכרוכה במחויבות הכפולה של הרופא: לחולה מחד-גיסא ולחלוקה הוגנת של משאבי בריאות מאידך-גיסא. ברשימה זו נסקרים חלק מהקשיים הכרוכים במחויבות כפולה זו.

חלוקה הוגנת של משאבי בריאות מושתתת על שלושה עקרונות: מחויבות לכל החולים, שפירושה מעבר מאתיקה המעוגנת בפרט לאתיקה המעוגנת בכלל; שיוויוניות, המחייבת יחס שווה לכל העומדים בהגדרה נתונה; ותועלתיות המבססת את חלוקת המשאבים על מידת התועלת הצפויה מהם. הקושי ביישום העקרונות האלה נובע מעמימותם ומנורמות שנויות במחלוקת שהשתרשו בעשייה הקלינית. דוגמות לנורמות כאלה הן השילוב בין שירות ציבורי לבין פרקטיקה פרטית; תמריצים לרופאים לחסוך בעלויות; והשיווק של התערבויות קליניות שטרם הוכחה יעילותן.

הדרכים שהוצעו בספרות הרפואית להתמודדות עם חלק מהקשיים האלה כוללות עידוד הרופא לכבד את האוטונומיה של החולה על-ידי בירור העדפותיו ומתן מידע על מה שהחולה זקוק ועל מה שהוא זכאי; הסתייעות בהנחיות קליניות (clinical guidelines) סגוליות (specific) והימנעות מתמריצים כלליים לחיסכון; ושמירה על ערוץ לעירעור על החלטות רפואיות. ניתן לשפר את הגינות החלוקה של המשאבים הרפואיים גם על-ידי הימנעות מפרקטיקה פרטית במוסדות הרפואה הציבורית והגברת המודעות לכך שגם הרופאים עלולים לקפח בצורה בלתי מודעת חולים מהשכבות החלשות של האוכלוסייה.

עדית פלטאו, נגה ריכמן, נתן קאופמן

המח' לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי העמק, עפולה, והפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

נסקרו גיליונות האישפוז של 282 חולים מטופלים בקומדין שאושפזו במחלקה לרפואה פנימית במשך שנתיים. בקרב 182 מהם נבדק INR ביום האישפוז. ארבעים וארבעה חולים טופלו בקומדין עקב מסתם מלאכותי, ומתוכם פחות מ-20% היו בתחום הטיפולי המומלץ של INR, קרי בין 3-4. מבין 138 חולים שטופלו בקומדין עקב פירפור פרוזדורים, רק 31.9% היו בתחום הטיפולי המומלץ: 2-3. בקרב 7 חולים שטופלו עקב פירפור פרוזדורים נמצא ערך גבוה מאוד של INR- מעל 7. חולים אלה היו מבוגרים מיתר הקבוצה – גיל ממוצע של 82 שנה לעומת 69.4 שנה בחולים עם INR נמוך מ-7. בקרב 4 חולים (שניים עם מסתם ושניים עם פירפור) עם INR מעל 7 היו דימומים קלים. לסיכום, דרגת האיזון בחולים המטופלים בקומדין אינה טובה ומן הצורך להעלות אמצעים לשיפורה.

רחמים אבישר, אירית בכר, דב ויינברג

המח' לרפואת עיניים, מרכז רפואי רבין, קמפוס גולדה,פתח-תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

על-פי סיכום הנתונים שנאספו על-ידי השירות לעיוור באגף השיקום בסמוך למשרד העבודה והרווחה ביום 31.12.2000, רשומים בישראל 18,509 בעלי תעודת עיוור או לקויי ראייה.

בשנת תשס"א-2001 מנתה ישראל 6.3 מיליון תושבים, ולפיכך היחס בין מספר התושבים למספר בעלי תעודת עיוור באותה שנה עמד על 2.9 לעומת 2.7 פרומיל בשנת 1998. בשנת 2000 הנפיק השירות לעיוור 2,329 תעודות עיוור או לקוי ראייה, מהם 172 (7.4%) ילדים עד גיל 18 שנה, 712 מבוגרים (30.6%) בגיל העבודה (19-65 שנה) ו-1,445 הנותרים (62%) שגילם מעל 66 שנה.

הגורמים העיקריים לעיוורון בישראל בשנת 2000 (על-פי שיעורם מסך-כל מקבלי תעודת עיוור): ניוון זקוני (senile degeneration) של המקולה (13.7%, 2,541, AMD), ברקית (13.1%, 2,424, glaucoma), רטינופתיה ומקולופתיה שמסוכרת (10.6%, 1,961, diabetic retinopathy and maculopathy), מקולופתיה על רקע קוצר-ראייה (1,813, myopicmaculopathy, 9.8%), ניוון עצב הראייה (optic atrophy, 1,534) וירוד (cataract, 1,276, 6.9%). התפלגות שכיחות זו של גורמים לעיוורון בשנת 2000 דומה למקובל במרבית מדינות המערב ולסטטיסטיקה המדווחת משנים קודמות.

מהנתונים על עיוורון בישראל ניתן להסיק, כי ייעוץ גנטי למשפחות עם מחלות עיניים תורשתיות הגורמות לעיוורון, יכול למנוע לידת ילדים עיוורים. גילוי מוקדם של מחלות עיניים הגורמות לעיוורון בכל הגילאים ושיפור הטיפול בהן יוכלו להוביל למניעת עיוורון.
 

אריה בלשר, בועז שגיא, יגאל ברייטמן, צ'רלס לוין, משה גרייף

המכון לדימות והמח' לכירורגיה ב', מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

בקעים פנימיים הם סיבה לא שכיחה לחסימת המעי הדק. בקעים סב-תריסריוניים (para-duodenal) נחשבו עד לאחרונה לסוג השכיח ביותר. במרבית החולים מופעים בקעים אלה בצד שמאל של הבטן וגורמים לתיסמונת התלויה בחומרת החסימה במעיים. בדרך כלל לוקים החולים באירועים נשנים של כאבי-בטן המלווים בבחילה ובהקאה. בשל האפשרות לשינוק (strangulation) של תוכן הבקע, בקעים פנימיים הם מסוכנים ויכולים להסתיים במוות, במיוחד כשהאיבחון מתאחר. במאמר זה מדווח על חולה עם בקע סב-תריסריוני שאובחן באמצעות בדיקת טומוגרפיה מחשבית (CT) לפני שנותח. נסקרים התיסמונת הקלינית ומאפייני דימות של בקעים אלה.

דפנה ברסוק^1,5, חיים ברקנשטט^2,5, מיכאל שטיין³, גיא לין⁴, אמיתי זיו⁵

¹המח' לכירורגיה ואונקולוגיה ג', מרכז רפואי שיבא תל-השומר, ²המערך להרדמה וטיפול נמרץ, מרכז רפואי שיבא, ³היח' לטראומה,מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, ⁴ענף טראומה, מיפקדת קצין רפואה ראשי, צה"ל, ⁵מס"ר- המרכז הארצי להדמיה (סימולציה) ברפואה.

עם פיתוחם של מכשירי הדמיה (סימולטורים, להלן מ"ה)¹ מתקדמים. המאפשרים הדרכה מובנית והערכה סטנדרדית של יכולות ביצוע מגוונות. התפתח באופן ניכר תחום ההדרכה וההערכה של מיומנויות רפואיות מורכבות. בעבודה זו בדקנו את דעתם של המתורגלים על תרומת הלימוד במ"ה מתקדמים לתיגבור התירגול המתקיים במסגרת השתלמות ה-ATLS (Advancesd Trauma Life Support). עבודת המחקר בוצעה במס"ר (המרכז הארצי לסימולציה רפואית)  בתל-השומר. במחקר הייתה הסתייעות במ"ה מתקדמים: האחד, HPS (Human Patient Simulator), המיועד להדמיה בתחומי הרפואה הדחופה, הרדמה, וטיפול הנמרץ; השני, SimMan, המיועד בעיקר להדרכה בתחומי ההחייאה.

לצורך הניסוי פותחו ארבעה תרחישים של בעיות קריטיות שכיחות בטיפול בנפגעי טראומה טרם הגיעם לבית-החולים. בניסוי השתתפו 82 רופאים וחובשים צבאיים בסדיר ובמילואים, שתירגלו את התרחישים בהדרכת מדריכים בכירים, תוך הסתייעות בתיעוד שמיעתי-ראייתי (audio-visual) של כל הפעילות. מתוצאות עבודה ראשונית זאת עולה, כי יש מקום לבדוק את ההסתייעות בהדמיה מתקדמת בתחום הכשרת מיומנויות קליניות של רופאים וצוותות רפואיים והערכתן לטיפול הראשוני בנפגעי טראומה.