תוצאת חיפוש

מיקי שיינוביץ^2,1, רחלי דנקנר^5,4, אורי גולדבורט^5,1, רחל מרום-קליבנסקי³

¹המכון לחקר הלב, ²המח' להנדסה ביו-רפואית, אוניברסיטת תל-אביב, ³מרכז רפואי רבין קמפוס גולדה, פתח-תקווה, ⁴מכון גרטנר לחקר שירותי בריאות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, ⁵החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, אוניברסיטת תל-אביב

בשנים האחרונות גוברות העדויות לתרומת הפעילות הגופנית בהפחתת שיעור התמותה מכלל המחלות, דהיינו, בהקטנת התמותה ממחלות לב וכלי-דם, סרטן מעי וסרטן שד, אוסטיאופורוזיס, סוכרת, יתר-לחץ-דם והשמנה. הפעילות הגופנית תורמת גם להפגת מתחים ודיכאון, משפרת את פוריות העבודה ואת התיפקוד המיני, ומאיטה את תהליך ההזדקנות. למרות כל זאת, שיעור העוסקים בפעילות גופנית באוכלוסייה, בישראל ובעולם, עדיין אינו עולה על 30%. 

בישראל, בהתאם לחוק חדרי הכושר, נדרש אישור רפואי טרם תחילת פעילות גופנית לא-תחרותית במיסגרת מכוני כושר. עם זאת, לא קיימות בחוק הנחיות קליניות המבהירות מהן הבדיקות הנדרשות אשר בגינן יינתן האישור לפעילות גופנית בחדר הכושר.

מסמך זה נכתב בעקבות פנייה של המועצה הלאומית למניעה וטיפול במחלות לב וכלי-דם, להקים ועדת מומחים אשר תבחן את סוגיית הבדיקות הרפואיות הנדרשות למתן אישור רפואי למתאמן בחדר כושר.

השתתפו בוועדה נציגים מהמועצה לקרדיולוגיה ומהאיגוד לקרדיולוגיה. המלצות הוועדה נדונו במליאת המועצה לקרדיולוגיה ובוועדה מיוחדת שהוקמה על-ידי האיגוד לקרדיולוגיה, שהמליצו יחדיו על פירסום קווים מנחים קליניים.

מסמך זה מיועד לרופאים, על-מנת לסייע בשיקולים הנדרשים, בטרם יינתן אישור רפואי לפעילות גופנית לא-תחרותית בחדר כושר לכלל האוכלוסייה (לא כולל חולי לב). ההמלצות במסמך כוללות שלושה מרכיבים: 1)  שאלון הערכה לפני התחלת פעילות גופנית, למילוי על-ידי המתאמן; 2) ייעוץ רפואי הכולל אנאמנזה רפואית, בדיקה גופנית ותרשים אלקטרוקרדיוגרפיה במנוחה; 3) בדיקת לב במאמץ. מאחר שפעילות גופנית סדירה ומבוקרת, המבוצעת בעצימות נמוכה-בינונית, אינה כרוכה בדרך-כלל בסיכון רפואי מסכן-חיים, נראה כי רוב האוכלוסייה תסתפק במילוי שאלון הערכה ולא תזדקק לייעוץ רפואי טרם התחלת הפעילות הגופנית. עמדת המחברים במאמר סקירה זה מבוססת על מסמך ההנחיות המשותף למועצה ולאיגוד לקרדיולוגיה, כפי שפורסם על-ידי ההסתדרות הרפואית בישראל.

יורם אפשטיין

מכון הלר למחקר רפואי, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

במאמר של אדלבי וחב' [1], המתפרסם בגיליון זה של "הרפואה", מתייחסים הכותבים להיבט אחד שנלווה לאורח-החיים המודרני: עבודה מול צג מחשב. במאמרם של אדלבי וחב' מתמקדים המחברים אמנם רק בתיסמונת השלד-שריר המכונה (Cumulative Trauma Disorder (CTD או בשמה האחר RSI) Repetitive Strain Injury) והקשורה בארגונומיה שבתחנת העבודה הבודדת, אך נושא המאמר פותח צוהר לחוליים הקשורים בסביבת העבודה המודרנית.

מיכאל ויסבורד, יגאל ליבוביץ, ענת לבנשטיין, יובל יסעור

מח' עיניים, המרכז הרפואי תל אביב

לוסנטיס ואבסטין הן שתי תרופות חדשות הנוגדות שגשוג כל-דם ומיועדות לטיפול בחולי ניוון מקולרי הקשור בגיל (להלן, נמ"ג ¹AMD – Age-Related Macular Degeneration).

גאזי פארס, יואל מץ, בוריס פרידמן, בועז אפפל, אבי שטיין

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי כרמל, חיפה

מורסה בערמונית נחשבת למחלה קשה ביותר הנגרמת מהצטברות מוקדית של מוגלה בתוך בלוטת הערמונית. המחלה נדירה, ומבחינה קלינית קשה להבדילה מדלקת חדה של הערמונית. בעבר, המחוללים העיקריים היו חיידקי הזיבה, הסטאפילוקוקים וחיידקי השחפת. היום חיידקים גראם-שליליים, כמו E. Coli , הם המחוללים  העיקריים.

המחלה מופיעה בעיקר בקרב חולי סוכרת ובחולים עם מחלה חיסונית פגועה. כמו בכל מורסה הטיפול היעיל ביותר הוא בעיקרו ניקוז. ללא טיפול מתאים עלולה המחלה לגרום לסיבוכים קשים ואף למוות. בעבר מקובל היה לנקז את המורסה דרך השופכה. טיפול הבחירה כיום הוא ניקוז בין חיץ הנקביים (Trans-perineal) או דרך החלחולת מונחה על-שמע מאז תחילת האיבחון בעל-שמע-חלחולת לאיבחון וטיפול במחלה, הפרוגנוזה הפכה להיות טובה יותר עם שיעורי תחלואה ותמותה נמוכים.

מובאת במאמר זה פרשת חולה, גבר בן 47 שנים, שהתקבל למחלקה בשל מורסה בערמונית, עם כאבים בהשתנה וחום גבוה שנמשכו כ-10 ימים חרף טיפול אנטיביוטי. בבדיקת החלחולת מוששה ערמונית רגישה מאוד, ובבדיקת על-שמע של חלחולת ובטומוגרפיה מחשבית (CT) הודגמו אזורים של הצטברות נוזלים באונה ימנית המתאימים לאבחנה של מורסה. תחת הרדמה כללית ובהנחיית על-שמע-חלחולת הוכנס נקז מספרF12 . הנקז הושאר 6 ימים עד החלמה מלאה גם קלינית וגם בבדיקות דימות.

לסיכום, בדיקת על-שמע-חלחולת של הערמונית היא המקובלת ביותר בחולים אלו. זוהי בדיקה פשוטה, מהירה ונגישה, המאפשרת טיפול ומעקב יעילים בו-זמנית. ניקוז מילעורי בין חיץ-הנקביים של מורסת הערמונית  בהנחיית על-שמע, תוך השארת נקז, היא פעולה יעילה הכרוכה במעט סיבוכים והשפעות-לוואי.

יונתן שטרייפלר, רונן לקר, דוד טנה, בלה גרוס, יאיר למפל, נתן בורנשטיין בשם האיגוד לנירולוגיה בישראל

האיגוד לנירולוגיה בישראל

אירוע מוח הוא גורם תחלואה ותמותה מרכזי במדינת ישראל, וכרוך בגרימת נכות קבועה בשיעורים גבוהים. המאמצים הרבים הנעשים מזה שנים למניעתו הובילו להתפתחויות משמעותיות בתחומי האיבחון והטיפול, ובעקבות כך פורסמו המלצות עדכניות באירופה ובצפון-אמריקה. בישראל פורסמו הנחיות לגבי הטיפול באירוע מוח חד, ולגבי הגישה הכללית והתרופתית למניעה ראשונית ומשנית של אירוע מוח.

במאמר זה מושלמות ההנחיות הקליניות לגבי הגישה למניעה ראשונית ושניונית של אירוע מוח חד בתחומי הטיפול הפולשני, במצבים שבהם הטיפול בתרופות אינו מספק מענה הולם.

יובל מלמד^1,2, אסנת זמיר¹, עדיאל דורון^1,2, יהודית גלברד¹, אבי בלייך^1,2

¹המרכז הרפואי לבריאות הנפש לב-השרון, ²מסונף לאוניברסיטת תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, תל-אביב

מינוי אפוטרופוס הוא תהליך מורכב וחשוב ביותר בעת הצורך. זוהי התערבות פטרנליסטית בחיי הפרט הבאה להגן על אלו הזקוקים לכך. מינוי אפוטרופוס פוגע במידה ניכרת בזכות הפרט ובאוטונומיה, ולכן עליו להישאר כמוצא אחרון עבור הזקוקים לכך.

מאידך, אי מינוי אפוטרופוס לנזקק עלול לחשוף אותו לפגיעה כלכלית וגופנית, לניצול והזנחה. החוק מאפשר מינוי אפוטרופוס לאדם שאינו יכול לדאוג לכל ענייניו או לחלק מהם. בחוק, ולמעשה גם בפסיקה, לא הוגדר מיהו שאינו יכול לדאוג לענייניו.

מדדים למסוגלות כלכלית: האם המטופל יודע מהו היקפם של נכסיו, הכנסותיו, הוצאותיו, ומגלה יכולת לקבל החלטות הגיוניות בנושא.

מדדים למסוגלות אישית (לגוף): האם המטופל יכול להתנהל בעצמאות, ולדאוג לעצמו בתחומים של אספקת מזון, מחסה, ביגוד, ביטחון כללי, סביבה בטוחה למגורים?

מומלץ שבחוות-הדעת תהיה התייחסות באופן מוגדר לנושא אפוטרופוס לגוף או לרכוש, תוך מתן נימוקים: 

א'   הסיבה – מהי ההפרעה שבה לוקה החולה.

ב'   הפגיעה הקוגניטיבית – מהי הפגיעה הקוגניטיבית שבה לוקה החולה עקב מחלתו.

ג'   ההפרעה בתיפקוד – מהי הפגיעה בתיפקוד בחייו עקב מחלותיו.

יובל כהן¹, בנימין הרטמן¹, נדב שושני¹, מוריס הרטשטיין¹, דוד סתיו², יצחק אבני¹

¹ח' עיניים, מרכז הרפואי אסף הרופא, באר יעקב, צריפין, ²היח' למחלות דרכי הנשימה, אוניברסיטת תל-אביב, מרכז הרפואי אסף הרופא, באר יעקב, צריפין

חולה בן 65 שנה פנה למחלקתנו עקב שיתוק שרירי גלגל העין (ophthalmoplegia) ואובדן הראייה בעינו השמאלית. בסריקת תהודה מגנטית (mri) של המוח הודגמו שלושה אזורים בעלי עצימות גבוהה (hyperintensity) הממוקמים באזור פארא-סלארי שמאלי, בבלוטת הדמע השמאלית ובאזור הימני של עצם המצח (frontal bone). בסריקת טומוגרפיה מחשבית של בית-החזה הודגמו גושים דו-צדדיים בריאות. האבחנה הפתולוגית של גושים אלה נקבעה כגרגירומת נמקית המלווה בוואסקוליטיס. תשעה חודשים מזמן ההסתמנות הראשונית החל להתלונן על ירידה בראייה בעין הימנית. בפרשת החולה הנוכחי מוצג ביטוי נדיר של סרקואיד גרגירומתי נמקי מעוור שהגיב לטיפול בסטרואידים, אך אופיין בהישנות קלינית.  

טל פרידמן, דורון קליין, ערן חדד, משה ווסטרייך, אבשלום שלום

המח' לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

שאתות ממאירות בעור הן הממאירויות השכיחות ביותר במדינות המערב. הטיפול המקובל הוא ניתוח.

המטרה בעבודה הנוכחית הייתה לאמוד את שיעור הדיוק בזיהוי קליני של נגעי עור ממאירים על-ידי פלסטיקאי בכיר בקהילה.

נכללו במחקר הנוכחי חולים שטופלו על-ידי פלסטיקאי בכיר יחיד בין נובמבר 2001 ליולי 2003. בוצעו הצלבות בין האבחנות הקליניות להיסטולוגיות, וחושבו ערכי הרגישות, הסגוליות, הערך המנבא החיובי והערך המנבא השלילי.

נכללו במחקר 1,640 מטופלים ו-1,806 נגעים – 81% מהם טבים ו-17.4% ממאירים. שאת העור השכיחה ביותר הייתה קרצינומה של תאי הבסיס (בזליומה), ובסדר יורד קרצינומה של תאי הקשקש ומלנומות.

הרגישות בזיהוי ממאירות כלשהי הייתה 94%, והרגישות בזיהוי שאת ממאירה סגולית הייתה 76.5%. הערך המנבא החיובי לזיהוי שאת ממאירה היה 69.4%, והערך המנבא החיובי לזיהוי בזליומות היה 72%.

לסיכום, הבדיקה הקלינית היא כלי המרכזי של רופא העור והפלסטיקאי בזיהוי נגעי העור ובהחלטה על הפנייה לניתוח. כאשר האבחנה אינה חד-משמעית, נלקחת ביופסיה לצורך זיהוי היסטולוגי, המאמתת או שוללת את האבחנה הקלינית. המטרה בכריתת נגעי עור קטנים היא איבחונית וטיפולית כאחד, שכן ניתוח הוא הטיפול הסופי לרוב נגעי העור הממאירים. הערך המנבא החיובי הוא פרוספקטיבי, אשר מהווה הערכה אובייקטיבית ליכולתו הקלינית של הרופא המאבחן. יש להיעזר באמצעים טכנולוגיים מתקדמים (כגון דרמטוסקופיה), על-מנת לשפר את יכולת הקלינאי לזהות שאתות ממאירות בעור ולמנוע מצבים של איחור בטיפול.

אסנת בלוך דמתי¹, אורלי שריד², איל שיינר³, טלי זילברשטיין³, ג'ולי צוויקל²

¹המרכז לחקר וקידום בריאות האישה, ²המח' לעבודה סוציאלית על-שם שפיצר, הפקולטה למדעי הרוח החברה, והמרכז לחקר וקידום בריאות האישה, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ³החטיבה לגינקולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע

במדינת ישראל לוקים כ-12% מהזוגות בבעיות פוריות. הלחץ המשפחתי והחברתי להקים משפחה משמעותי מאוד בתרבות הישראלית. המערכת הרפואית בישראל מממנת טיפולי פוריות לנשים, מטיפולים הורמוניים ועד IVF (In vitro fertilization) – הגורמים לנטל גופני ופסיכולוגי על הנשים ובני-זוגן. מתוך הזוגות הלוקים באי-פוריות, כ-40% מבעיות הפוריות מיוחסות לאישה. גורמים המעורבים בירידה בפוריות כוללים גורמים אנדוקריניים (כמו תיסמונת השחלה הרב-כיסתית), גורמים חיסוניים (כמו תגובה חיסונית כנגד תאי זרע) וגורמים מכניים (כמו הידבקויות של הרחם והחצוצרות). בסיפרות המדעית קיימות הוכחות רבות למעורבותם של משתנים פסיכולוגיים בירידה בסיכויי ההתעברות של נשים, הכוללים דיכאון, חרדה ושינויים תלויי-דחק כמו קצב לב וקורטיזול. המתווכים העיקרים המעורבים במצבי דחק הם מרכיבים שונים של הציר ההיפותלמוס-בלוטת-יותרת-המוח-אדרנרגי (HPA), הגורם להפרשת CRH, ACTH וקורטיזול, בהתאמה. תוצאות מחקרים שונים מרמזות על השפעת מסלולים אלה על הציר ההיפותלמוס-בלוטת-יותרת-המוח-שחלה (גונאדה) (HPG). קורטיזול, ששינויים בדפוס הפרשתו מתרחשים במצבים שונים של דחק נפשי, נמצא כמתווך עיקרי לעיכוב ציר ה-HPG כפי הנראה דרך הקטנת תגובתיות בלוטת יותרת-המוח (עיכוב שיחרור LH ו-FSH) ל-GnRH. אולם עדויות ממחקרים שונים מראות, כי ייתכן שההשפעה הפוטנציאלית של קורטיזול נמצאת בתלות עם המצב האנדוקריני של השחלה בשלבים שונים של המחזור החודשי. מהמחקרים השונים ניתן להסיק, כי מצבי עקה עשויים לגרום לשינוי בדפוסי הפרשת הקורטיזול לאורך המחזור החודשי, וכתוצאה מכך להשפיע על רמת ההורמונים בשלבים מכריעים ועל השתרשות העובר.

נעה ברר-ינאי¹, משה לשנו^3,2, לורט הרציאנו⁴, נעמי ויינטרוב^5,3

¹המח' לנפרולוגיה, מרכז רפואי הלל יפה, חדרה, ²הפקולטה לניהול רקאנטי אוניברסיטת תל-אביב, ³והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ⁴המח' לתביעות רפואיות, קופת -חולים לאומית, תל-אביב, ⁵המכון לאנדוקרינולוגיה ולסוכרת, מרכז רפואי שניידר לילדים, פתח-תקווה

העלייה החדה בשיעור הסוכרת כסיבה למחלת כליות סופנית (ESRD), וכתוצאה מכך הצורך בטיפול חלופי בכליות (דיאליזה), מטילים מעמסה כלכלית כבדה על שירותי הבריאות, וזאת בנוסף למחיר שגובה המחלה בחיי אדם. בניסויים קליניים נמצא, כי חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II (ARBs) יעילים יותר מאשר טיפול מסורתי ביתר-לחץ-דם (להלן, יל"ד) במטופלים עם סוכרת מסוג 2 ומחלת כליות שמסוכרת. למרות מימצאים אלה, תרופות מסוג ARB בישראל אינן מהוות קו ראשון לטיפול במצב זה.

המחקר הנוכחי נועד לבחון את יחס העלות-תועלת של טיפול ב-ARBs במחלת כליות שמסוכרת בשלב מתקדם בחולים עם סוכרת מסוג 2. לשם כך בנינו דגם מרקוב ובו ערכי תועלת לכל שלב של מחלת הכליות שמסוכרת.  ההסתברות למעבר ממצב אחד למשנהו התבססה על פירסומים בסיפרות. חושבה תוחלת-החיים מתוקננת לאיכותם (QALY-Quality Adjusted Life Year). כמו-כן בוצע ניתוח רגישות. ההערכה הכלכלית התבססה על נתונים ממערכת הבריאות הישראלית.

הטיפול לאורך שלוש שנים ב- ARBs הביא ל-QALY גבוה יותר מאשר הטיפול המסורתי ביל"ד (2.63 לעומת 2.59), ועלותו הייתה נמוכה יותר (36,678 ש"ח לעומת 39,932 ש"ח). ההבדל בעלות על-פני עשור הגיע ל-50,000 ש"ח, עם ירידה של 20% בשיעור המטופלים שפיתחו ESRD. בניתוח רגישות הודגם, כי תוצאות אלה תקפות בטווח גילאים רחב.

מתוצאות אלה עולה, כי לטיפול ב- ARBsלעיכובESRD  יש יחס עלות-תועלת חיובי, ואנו ממליצים לפיכך לשקול טיפול ב- ARBs כקו ראשון בטיפול במחלת כליות שמסוכרת בשלב מתקדם.

אלכסיי נימושיין, אבי ליבנה

המח' לרפואה פנימית ו', מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

אישה בת 58 שנה, בריאה בדרך כלל, אינה נוטלת תרופות בקביעות. התקבלה למחלקתנו לאחר אירוע מוח, שהתבטא בהפרעת דיבור קלה וחולשה בפלג גוף ימין. כשש שעות לאחר אירוע המוח החלה ללקות בקוצר נשימה.

הבעיה: האם קיים קשר בין התמונה הנירולוגדית לבצקת הריאות?

אסנת קליין^1,5, אלאונורה פלוטקין^1,5, יגאל גריטון², מרים ורנר³, יונתן להמן⁴, מאורו רטהאוס^1,5, ג`ק ברנהיים^1,5

¹המח' לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, ²היח' לאנגיוגרפיה, מחלקת דימות רפואי, ³היחי' לעל-שמע, מח' דימות רפואי, ⁴היח' לכירורגיית כלי דם, בית חולים מאיר, מרכז רפואי ספיר, כפר סבא, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

תוחלת החיים של חולי הדיאליזה תלויה במידה רבה באקסס, המאפשר טיפול רצוף ויעיל. אקסס לדיאליזה הנוצר על-ידי חיבור של עורק ווריד מאפשר בדרך כלל דיאליזה תקינה לאורך שנים רבות. אקסס, הנוצר על-ידי שתל המחבר בין העורק לווריד, מתפקד זמן קצר הרבה יותר ונחסם בעיקר בשל היפרפלזיה של תאי אנדותל באזור חיבור השתל לווריד. יוצרים אקסס מסוג זה אם ורידי החולה צרים. בשנים האחרונות, אוכלוסיית החולים בדיאליזה מורכבת ממספר גובר והולך של חולים מבוגרים וקשישים הלוקים בסוכרת, ביתר-לחץ-דם, בהפרעות בשומני הדם ובמחלות כלי-דם שמטרשת, ולכן יוצרים חלק גדול יחסית מהאקססים לדיאליזה בעזרת שתל PTFE. 

מכיוון שאין בידנו עד כה את הידע כיצד לעצור או לדחות את התהליכים המובילים לחסימות האקססים, נעשו ניסיונות לאיתור חסימות בהתהוותן ולהרחיבן בטרם חסימה. במחקרים עדכניים ומבוקרים לא הצליחו החוקרים להוכיח הארכת זמן פעילות של האקססים בשיטה זו. במחקרים אלו לא דווח על הסתייעות בתומכנים לאחר ההרחבה.

שיטות: מיולי 2002 עד מאי 2005 בוצעו במחלקתנו 238 אנגיוגרפיות להדגמת אקסס ובמהלכן 179 פעולות של הרחבת היצרות. בשישה-עשר חולים הוחדרו תומכנים לאחר ההרחבה. הנתונים סוכמו רטרוספקטיבית מתוך רישומים בזמן אמת במשך המעקב השוטף.

תוצאות: בעשרה חולים בוצעה הדיאליזה דרך אותו אקסס עד סיום תקופת המעקב בממוצע 43 חודשים לאחר יצירתו. שלושה חולים נפטרו בעוד האקסס פעל היטב, ובשלושה חולים נחסם האקסס במשך המעקב.

לסיכום, לאחר השוואה עם אורך זמן המקובל בסיפרות לשתל המעקף מסוג זה, עולה מהעבודה, כי שילוב תומכנים לאחר הרחבת הצרויות באקססים עם דיאליזה יכול לשפר את משך הפעולה של האקססים.

יהודה שיינפלד

עורך "הרפואה"

לו היה פונה מאן דהוא לאחד מרופאי ישראל ומבקש ממנו לשאת שלט פירסומת לתרופה במשך כל היום תמורת מחצית השקל – האם היה מישהו מסכים לכך? ברור שלא. במצב הטוב הרופא היה מפנה אותו לייעוץ לחברו הפסיכיאטר ובמקרה הגרוע היה מסיע את דעתו הרפואית בקול.

אודי בונשטיין

המח' להדרכת הילד והמשפחה, בית חולים לגליל מערבי, נהרייה

נסקרת במאמר תופעת ההִתחלוּת (Malingering) בהפרעות נפשיות מההיבט האיבחוני והטיפולי. מובאים בזאת שלושה דגמים להסבר התופעה: דגם פתוגני, דגם קרימינולוגי ודגם הסתגלותי. לאחר סקירת הקשיים וההיבטים המתודולוגיים הייחודיים למחקר בתחום, מובאים המימצאים העדכניים לגבי כלי האיבחון שנמצאו מתאימים לזיהוי ניסיונות זיוף תוצאותיהם (שאלוני אישיות אובייקטיביים, בעיקר ה- MMPI), ונדונה הבעייתיות של יישום מבחן זה ככלי יחיד בשל היותו מושפע מלמידה מקדימה. יוצע, כי תוספת שיטה לבחינת תוקף התסמין (Symptom validity testing) יכולה לסייע בהתמודדות עם בעיה זו. בהיבט הטיפולי נבחנת השפעת היישום של הדגם הקרימינולוגי על ידי ה- DSM על הטיפול במתחלה, ותרומתם של הדגמים האחרים לנושא. נראה כי ההתייחסות הדיכוטומית שמציע ה- DSM לתופעת ההִתחלוּת אינה נתמכת בניסיון הקליני. במקום זאת, מוצע להתייחס לתופעת ההִתחלוּת כנעה על שני רצפים: מודע-לא מודע וחיזוק ראשוני-חיזוק משני. דבר זה מאפשר להכליל מטופלים רבים – שאחרת ייחשבו כבלתי מתאימים או כבלתי ניתנים לטיפול – כזקוקים וכניתנים לטיפול.

המשימה הייתה להבחין בין מחלה להיפוכונדריה.

כשחדר ההמתנה מלא ודחוס בגופות גלמודות

ורעבות המחפשות מקום לבלות לילה חורפי, קומפלט

עם מצעים נקיים, אוכל טוב ותשומת ליבם של אחות

רעננה ועגלגלת אחוריים ושל רופא אמיתי, אין זו

משימה קלה לבדוק ולזרוק. עם ניסיון של שנים

בבית האלוהים, רבים מהמתחזים לחולים פיתחו

שיטות מתוחכמות כדי לחדור פנימה. אני הייתי

בסטאז' פחות משישה חודשים, הם מתאשפזים

בבית האלוהים כבר כמעט תשעים שנה. לעיתים

קרובות, כל מה שאחד כזה צריך זה להצליח פעם, לפני

שנים, לעבוד על סטאז'ר אחד, ולקבל על כך תיעוד

בכרטיס הרפואי העתיק שלו. בגלל תביעות הדיבה, אף

אחד מאיתנו לא יכול להרשות לעצמו להתעלם

ממחלה המתועדת שחור על גבי לבן. תוך שימוש

בספרייה המקומית, האנשים האלה שיפצו את הגיליונות

של עצמם, וידעו יותר על המחלות שלהם מכפי שידעתי אני.

סימפטום מסוים של מחלה עתיקה ומתועדת כלשהי עלול לחזור

ולצוץ בכל לילה נתון, והסובל מתאשפז כדי לזכות בחיבוקים ובעירסולים

בחיקו של בית האלוהים.

(סמיואל שם, "בית האלוהים").

שירה פיינשטיין, דניאל זיידמן

יח' המחקר, מח' נשים ויולדות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

השינוי שחל בעת האחרונה ביחס לאפידמיולוגיה ומהלך המחלה בעקבות הדבקה ב- HIV, מעורר את הצורך להתייחס לבעיות הפוריות ולסכנות הכרוכות ברבייה בקרב נשאי הנגיף. הדרכים היחידות להורות הבטוחות לחלוטין עבור בני זוג שאחד מהם נשא HIV, הן אימוץ או תרומת זרע. עם זאת, הגישה הרווחת כיום בקרב אנשי מערך הרפואה והמחוקקים במדינות רבות היא לעודד סיוע רפואי לנשאי HIV החפצים לממש את רצונם לילדים ביולוגיים משלהם. כאשר בת הזוג נשאית, ניתן לבצע הזרעה ללא סכנה לבן הזוג. אם בן הזוג נשא, הזרעה אינה מספיקה, מאחר שהנגיף עלול להימצא בזירמה כנגיף חופשי ולהיות קשור לתאים שאינם תאי זרע. השיטה של "שטיפת הזירמה", שפותחה במילנו לפני למעלה מעשור, מקטינה באופן משמעותי את הסיכון. עד כה דווח על קרוב ל- 3,000 הזרעות ברחבי העולם מבן זוג שהוא נשא HIV – ללא אף הדבקת אישה שאינה נשאית. בעיתון "הרפואה" דווח, כי שיטה זו הוצעה לנשאי HIV במרכז הרפואי רמב"ם. חלק מהזוגות זקוקים לטיפולי פוריות מתקדמים יותר כמו הפריה חוץ גופית, ומרכזים רבים בעולם אכן מסייעים לזוגות אלו. מקובל לבודד אזור נפרד במעבדה לחומר ביולוגי שמקורו במטופלים נשאים, ולהקצות מכלי הקפאה נפרדים לשמירת זרע ועוברים של מטופלים אלה. בישראל, זמינות טיפולי הפוריות היא מהגבוהות בעולם. אולם מכלל למעלה מעשרים היחידות לטיפולי הפריה חוץ גופית הפועלות בישראל, אף יחידה אינה מוכנה לטפל בזוגות שאחד מבני הזוג הוא נשא HIV.