תוצאת חיפוש

עמיחי שטנר

מחלקה פנימית א', מרכז רפואי קפלן, רחובות והפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

מניעת טעויות באבחון מהווה מטרה חשובה בכל ניסיון להביא לשיפור באיכות הרפואה, בבטיחות החולה ובבריאותו. במקומות רבים ובפרט ברפואה הראשונית, במחלקות לרפואה דחופה ובמחלקות הפנימיות נמצא שיעור קבוע של טעויות באבחון העומד על 15%-10%. לכן כל מחקר שנבדקים בו המנגנונים המובילים לטעות הוא חשוב ביותר. תוצאות מחקרים כאלה מראות כי לא רק כשלים קוגניטיביים, אלא פעמים רבות שילוב של מספר גורמים, הם אלה החוברים לגרימת טעות אחת. טעויות כרוכות לעיתים קרובות בגרימת נזק משמעותי לחולה, ורבות מהן ניתנות למניעה. מספר שיטות מאפשרות להשיג הפחתה בשיעור הטעויות באבחון, ויש להמשיך לחקור אותן כדי ליישמן בהקדם בכל השלבים של החינוך הרפואי.

מיכל בנקלר, אורי שולמן, יואב אברהמי, דוד מנדס, יואב ארוש, רון פישל, עמוס לויאב, דנה אגוזי

המחלקה לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי קפלן, רחובות

הקדמה: זיהום פצע עמוק בעצם בית החזה (סטרנום) הוא סיבוך הרסני ומסכן חיים לאחר ניתוחים לתיקון או החלפת מסתם לב ומעקף שתל כלילי. בעוד ששכיחות זיהום פצע ניתוח נקי היא 2% בקירוב, השכיחות של זיהום פצע בעצם בית החזה גבוהה יותר בקרב חולי לב, לנוכח התחלואה שבה הם לוקים בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. ידע זה הוא משאב יקר בכל הקשור לטיפול האנטיביוטי המיטבי בחולים עם זיהום עמוק בעצם בית החזה, בעיקר בהתייחס למשך הטיפול הנדרש, זאת מאחר שהטיפול המיטבי טרם הוגדר, וחרף פעילותו המאומצת של המערך למניעת זיהומים נותרה שכיחותו יציבה.

מטרות: מחקר זה מתרכז באיסוף נתונים מיקרוביולוגיים בפצעים עמוקים בעצם בית החזה, על מנת להתוות טיפול אנטיביוטי מוקדם ומכוון.

שיטות: ניתוח (אנליזה) רטרוספקטיבי נערך במרכז הרפואי קפלן במהלך חמש השנים האחרונות (2014-2009) בקרב 48 מטופלים שפיתחו זיהום עמוק בעצם בית החזה, ועברו ניתוח הטרייה ושחזור באמצעות מתלה שריר הפקטורליס. נאספו נתונים מיקרוביולוגיים (תרביות דם, עצם בית החזה ופצע הניתוח), ובוצע סיווג לפי משך טיפול האנטיביוטי שקיבלו המטופלים.

תוצאות: במחקר זה, בדומה לספרות הרווחת, נמצא כי סטפילוקוק הוא האורגניזם השכיח ביותר בתרביות הרקמה מזיהום פצע עמוק בעצם בית החזה. לעומת זאת, האורגניזם הגראם שלילי השכיח ביותר הוא פסידומונס וכל החיידקים הגראם שליליים יחדיו מהווים כ-50% מכלל התרביות. שלושה חיידקים מובילים נמצאו בתרביות הפצע והדם: סטפילוקוק, פסידומונס ואצינטובקטר. בנוסף, נמצא כי 40% מכלל תרביות הדם נבעו מהחיידקים שזיהמו את פצע הניתוח ו-30% מהחיידקים שבודדו מתרבית העצם בניתוח, בעוד ש-20% מהחיידקים שזיהמו את פצע הניתוח התפשטו לזרם הדם לעומת 13% מהאורגניזמים שבודדו מתרבית העצם בניתוח.

מסקנות: על הטיפול האנטיביוטי האמפירי בזיהומים עמוקים בעצם בית החזה להיות רחב טווח ומתאים לטיפול באורגניזמים גראם חיוביים לצד אורגניזמים גראם שליליים. בנוסף, ניתן להתבסס באופן חלקי על תרביות פצע בעת החלטה לגבי טיפול אנטיביוטי ראשוני באלח דם. כמו כן, נראה כי טיפול אנטיביוטי בזיהום עצם בית החזה למשך שבועיים הוא טוב ומספק, לאחר הטרייה נרחבת של עצם בית החזה המזוהמת והגופים הזרים, ושחזור באמצעות השאת מתלה שריר בית החזה הגדול.

אילנית מלר, דני רדר

¹המחלקה לכירורגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²שירותי רוקחות, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

מספר הניתוחים הבריאטריים המבוצעים כיום בישראל עלה בצורה ניכרת מאוד בשנים האחרונות. תחום זה כולל מספר סוגי ניתוחים הפועלים באמצעות מנגנונים שונים המובילים לירידה במשקל [היצרות (רסטריקציה)], הפחתת הספיגה, שינויים הורמונאליים ועצביים]. ניתוחים אלו מציעים מענה יעיל לבעיית ההשמנה לאורך זמן עם שיפור ואף היעלמות של מחלות נלוות. עקב שכיחותן הגבוהה של המחלות הנלוות, המועמדים לניתוח בריאטרי מטופלים לעיתים קרובות במספר רב של תרופות באופן קבוע. חלק מהתרופות מחייבות התייחסות שונה במצב שמתפתח לאחר הניתוח. הניתוחים הבריאטריים משנים את המבנה האנטומי והפונקציונאלי של מערכת העיכול, ומשפיעים בין היתר על תהליך פירוק התרופות וספיגתן. במקביל, הניתוח מוביל לשיפור או אף להיעלמות של מחלות נלוות להשמנה ועשוי לייתר חלק מהטיפול הקבוע בתרופות. לפיכך, עלינו להתאים באופן מיטבי את הטיפול לשינויים הקיצוניים המתרחשים כתוצאה מהניתוח.

למרות המודעות הגוברת והולכת לחשיבותם של הניתוחים הללו, יש מודעות נמוכה יחסית לשינויים ולהתאמות הנדרשים בטיפול בתרופות. הספרות בנושא דלה ביותר ומבוססת לרוב על קבוצות מחקר קטנות. בסקירה הנרחבת של עזרן ודהן, המתפרסמת בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', יש התייחסות למגוון רב של תרופות ומצבים. בבמת מערכת זו, נתייחס למצבים שכיחים שחווינו בעשייה הקלינית היומיומית, אשר מחייבים איזון מחודש בתרופות לאחר הניתוח.

אור כהן-ענבר^1-4

¹המחלקה לנירוכירורגיה, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה, ²המעבדה לאימונולוגיה מולקולארית, טכניון, מכון טכנולוגי לישראל, ³הפקולטה לרפואה, טכניון, מכון טכנולוגי לישראל, ⁴המחלקה לנירוכירורגיה ומרכז הרדיוכירורגיה וסכין הגמא, המרכז הרפואי של אוניברסיטת וירג'יניה, ארה"ב

אדנומה של בלוטת יותרת המוח (היפופיזה) היא אחת השאתות במוח הנפוצות ביותר באוכלוסיה ומהווה 20%-10% מסך השאתות בגולגולת. למרות היות המיקום האנטומי והמראה המאקרוסקופי של שאתות אלו הומוגני יחסית, ההבדלים רבים. שאתות אלו מסתמנות באופנים נירולוגיים, אנדוקריניים וקליניים שונים. חלופות הטיפול כוללות טיפול בתרופות מעכב הפרשה, כריתה נירוכירורגית מיקרוסקופית או אנדוסקופית, רדיוכירורגיה סטראואטקטית (SRS), טיפול בקרינה או מעקב בלבד, בכפוף לפרופיל הביוכימי ומצבו הקליני של החולה. אדנומות מסוימות פולשות באופן מקומי לקרומי המוח סביב (דורה) או לסינוס הקברנוטי, עובדה הפוגמת בסיכוי להשגה של כריתה נירוכירורגית מלאה. רדיוכירורגיה (SRS) מיושמת כטיפול משלים לשייר שאתי לאחר כריתה תת שלמה, להישנות השאת או בכישלון של טיפול בתרופות. אנו מציגים סקירה נרחבת של הספרות על השימוש ברדיוכירורגיה לטיפול בשאתות בלוטת יותרת המוח (ההיפופיזה), לרבות אדנומות לא מתפקדות, אדנומות המפרישות ACTH (מחלת קושינג), הורמון גדילה (מחלת הגידלון) ופרולקטין.

שליטה בנפח השאת (Tumor Control) לאחר רדיוכירורגיה (SRS) לאדנומות לא מתפקדות מדווחת בלמעלה מ-90%. הפוגה אנדוקרינית (רמות הורמונים תקינות ללא טיפול בתרופות) לאחר טיפול רדיוכירורגי באדנומה מתפקדת מושגת בשיעורים נמוכים יותר מאשר שליטה בנפח השאת. נדרשת מנת קרינה גבוהה יותר להשגה של הפוגה אנדוקרינית אל מול שליטה בנפח השאת בלבד. הפוגה אנדוקרינית מדווחת בשיעורים הגבוהים ביותר במחלת קושינג, ובשיעורים הנמוכים ביותר בפרולקטינומות.

הסיבוך הנפוץ ביותר של טיפול רדיוכירורגי הוא חסר היפופיזי שני לזה הוא פגיעה בעצבי הגולגולת. ההשפעה של תרופות מעכבות הפרשה על מדדי התוצאה לאחר טיפול ברדיוכירורגיה שנויה במחלוקת. לנוכח הסיכון הנדיר, אך המתועד, של הישנות מאוחרת לאחר השגה של הפוגה אנדוקרינית, יש צורך במעקב קליני באמצעות בדיקות דימות ומעבדה הדוקות וממושכות לחולים עם אדנומה בבלוטת יותר המוח שטופלו ברדיוכירורגיה.

כרמיל עזרן¹, אריק דהן²

¹רוקחות קלינית, הרצלייה מדיקל סנטר, ²המחלקה לפרמקולוגיה קלינית, בית הספר לרוקחות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

ניתוח בריאטרי הוא הפיתרון היעיל ביותר הידוע היום לטיפול בהשמנת יתר חולנית. השינויים באנטומיה של מערכת העיכול לאחר הניתוח עשויים להוביל לשינויים פרמקוקינטיים משמעותיים בספיגת תרופות, אולם עקב היעדר מידע בספרות המקצועית ופערים ברמת המודעות לנושא מצד הצוות המטפל, עלולים מטופלים להשתחרר לבתיהם לאחר ניתוח בריאטרי ללא כל הוראות מיוחדות הנוגעות לטיפול בתרופות שהם נוטלים. במאמר זה, מטרותינו הן להציג את המנגנונים דרכם הניתוחים הבריאטריים השונים עשויים להשפיע על ספיגת תרופות הנלקחות דרך הפה, לסקור את המידע המדווח בספרות עד כה, ולסיכום, לרכז את ההמלצות לטיפול בתרופות לאחר ניתוח בריאטרי. נכון להיום, ועד שמחקרים נוספים עם חוזק מדעי יתפרסמו בנושא, ישנה חשיבות משמעותית למעקב וניטור צמוד של מטופלים לסימני יעילות ורעילות של תרופות ושינוי תרופות בהתאם, הן בתקופה המיידית לאחר הניתוח והן בתקופה הרחוקה יותר.

שמרית שור¹, ארנה טל², רון מימון¹

¹מחלקת נשים ויולדות, ²הנהלה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רופאים ואנשי צוות רפואה אחרים חשופים במהלך עבודתם לטראומות רגשיות כתוצאה מאירוע רפואי קשה או טעות רפואית שנעשתה. במצבים אלו, מרכז תשומת הלב הוא המטופל שנפגע ובני משפחתו. המושג "הנפגע המשני" מתאר תופעה שבה המטפל המעורב באירוע רפואי בלתי צפוי, טעות רפואית או פגיעה במטופל, נפגע רגשית כתוצאה מכך שהטיפול שהעניק גרם נזק למטופל.

"הנפגע המשני" חש אחריות על הטעות שנעשתה, ולרוב חש בושה לבקש עזרה. ללא טיפול ותמיכה נכונים לאחר האירוע הוא עלול לחוות כעס, אשמה וחרדה אשר עשויים להוביל לדיכאון, לריחוק חברתי ואף להפרעות בזיכרון ובשינה. מצב זה עלול להחמיר עד לפגיעה בהמשך תפקודו בעבודה ובחייו האישיים, ובמצבים נדירים אף להזדקק לתרופות או לאלכוהול. בספרות דווח גם על מקרים חריגים של התאבדות בעקבות אירועים כאלו.

בבתי חולים מובילים במדינות המערב קיימים צוותים, נהלים ותוכניות התמודדות ועזרה למטפלים עצמם. מטרת תוכניות ההתערבות לגבי "הנפגע המשני" אינה לעמוד חוצץ בינו לבין הבדיקה המקצועית-מנהלית באירוע, להקל ראש בתוצאות הלא רצויות ולמנוע הסקת מסקנות הולמות. בספרות העולמית יש מספר רב של תוכניות התערבות ותמיכה ב"הנפגע המשני". אולם כיוון שהתוכניות אינן לקוחות מהתרבות הארגונית בישראל, ראוי שייבנו מערכי התערבות התקפים לתרבות, לחברה ולהוויה הישראלית.

לפיכך, במסגרת מערכות הרפואה השונות בישראל, יש גם לתת את הדעת על המטפלים המעורבים באירועי כשל רפואיים, לתמוך וללוות אותם תוך הבעת אמפתיה, כדי לעזור להם להתמודד עם פרץ הרגשות, והתסמינים הנפשיים והפיזיולוגיים הנגרמים בעקבות זאת, ולהחזירם בבטחה לשגרת העבודה ולחיק המשפחה – כל זאת במסגרת תוכנית סדורה ומאורגנת אשר תבנה מראש ולא כתגובה אקראית לאירוע.

יבגניה גורביץ¹, דניאל לנדאו²

¹מחלקת ילדים א', מרכז סבן לרפואת ילדים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה

היפופוספטזיה היא מחלה גנטית נדירה. היא נובעת ממוטציה הגורמת לאיבוד התפקוד של הגן המקודד לאנזים מסוג פוספטזה הבסיסית שאיננו ייחודי לרקמה (TNSALP). הביטוי של המחלה משתנה, מצורה סב לידתית (פרינטאלית) העלולה להביא למוות מאי ספיקת נשימה בשל היעדר מינרליזציה מספקת של עצמות בית החזה, ועד לבעיות שיניים בלבד במבוגרים. לא דווח עד כה על אירועי היפופוספטזיה של גיל הינקות בישראל. לנוכח קיומו של טיפול חלופי יעיל באנזימים, חשוב להעלות את המודעות לאבחון מוקדם של מחלה זאת.

מדווח במאמר זה על פרשת חולה, תינוק שהסתמן עם מרפס בולט, פרכוסים בתקופת הילוד המגיבים לפירידוקסין ומצוקת נשימה ("נשימתית"), היפרקלצמיה ורמות נמוכות של פוספטזה בסיסית בדם. התינוק נמצא הומוזיגוטי למוטציה בגן TNSAP.

יורי גימלפרב¹, אביבה וולף², משית בן צרפתי¹

¹המרכז לבריאות הנפש אברבנאל, בת ים, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²המרכז לתחלואה כפולה, יפו, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: לאחרונה עולה בהתמדה שיעור המטופלים עם תחלואה כפולה (הפרעה נפשית במקביל להתמכרות לחומרים פסיכואקטיביים). השירות האינטגרטיבי הוצע כטיפול סטנדרטי באוכלוסייה הזו, וכולל שיטות הן מעולם בריאות הנפש והן מעולם ההתמכרויות. העדות המדעית באשר להישרדות של מטופלים הלוקים בתחלואה כפולה אשר אושפזו במהלך חייהם, לוקה בחסר.

מטרה: לקבוע שיעורי הישרדות ארוכי טווח של מטופלים עם תחלואה כפולה במחלקה ייחודית לתחלואה כפולה בהשוואה לשילובם גם במחלקות אחרות במרכז לבריאות הנפש.

שיטות מחקר: נאסף מידע אודות 333 מטופלים שאושפזו במחלקה לתחלואה כפולה במוסדנו בתקופת מינואר 2002 עד יוני 2006. במחקר נבדקו נתונים החולים שמונה שנים לפחות לאחר אשפוזם הראשון. הפרעות נפשיות נקבעו וסווגו לקבוצות לפי סיווג הפרעות פסיכיאטריות מתוך סיווג המחלות הבינלאומי, גרסה 10 (ICD-10). ניתוח הישרדות בוצע בשיטת קפלן-מאייר להערכת יחס הסיכונים ורווח בר סמך של 95% נעשה שימוש ב- Cox Proportional-hazards regression model.

תוצאות המחקר: שיעור התמותה מכלל הסיבות היה 21.1% במטופלים לאחר טיפול אינטגרטיבי במחלקה לתחלואה כפולה לעומת 24.6% באוכלוסייה לאחר טיפול משולב, גם במחלקות רגילות (p<.68). ניתוח בשיטת קוקס לא העלה גורמים מנבאים תמותה מכלל הסיבות.

סיכום ומסקנות: מימצאי המחקר אינם מאפשרים להצביע על עדות עקבית שתתמוך בטיפול אינטגרטיבי לעומת טיפול משולב, כפי שנבדק באמצעות הישרדות ארוכת טווח. נדרשים מחקרים נוספים על מנת להתמודד עם האתגרים הטמונים בטיפול בחולים עם תחלואה כפולה.

מיכאל מ' קראוס, עורוואה יונס, אחמד מחאמיד, מירי בידר, ריקרדו אלפיסי

המערך לכירורגיה כללית במרכז הרפואי הלל יפה, חדרה, והטכניון-חיפה

הקדמה: יתר תריסיות (PHPT) נגרמת ביותר מ-80% מהחולים מאדנומה של בלוטת יותרת התריס. כריתה זעיר פולשנית של בלוטת יותרת התריס (MIP) היא כיום ניתוח הבחירה לטיפול ב-PHPT הנגרמת מאדנומה. במחקר זה, מדווח על ניסיוננו בביצוע (MIP Minimally Invasive –(Parathyroidectomy תחת אלחוש מקומי (Local anesthesia), ההוריות לביצוע הניתוח, תוצאות הניתוח ובטיחותו, ושכיחות הסיבוכים המופיעים בעקבות ניתוח זה.

שיטות המחקר: הניתוח בוצע בגישה זעיר פולשנית (MIP) ב-454 (91.5%) מתוך 496 חולים עם אדנומה. מתוך קבוצה זו, 170 חולים (37.4%) עברו את הניתוח באלחוש מקומי (Local anesthesia). ניתוח בגישה זעיר פולשנית בוצע רק בחולים עם התאמה במיקום האדנומה בסקירת על שמע (Ultrasound) ובמיפוי Sestamibi, או שאותר בבדיקה ברירנית של PTH לתור הווריד או בבדיקת דימות מחשבית ארבע-ממדית (D-CT4). הניתוח בוצע באלחוש מקומי בחולים שמצבם הבריאותי חייב זאת או שהביעו את רצונם לביצוע הניתוח בשיטה זו.

תוצאות: ביצוע ניתוח בגישה זעיר פולשנית תחת אלחוש מקומי הביא לריפוי מ-PHPT של 162 (95.3%) מתוך 170 חולים, בשמונה חולים היה צורך בהיפוך (Conversion) להרדמה כללית, ובשלושה מהם (1.8%) לא אותרה האדנומה גם בהרדמה כללית והם נזקקו לבירור נוסף. הסיבוכים שנצפו בעקבות הניתוח היו צרידות זמנית ב-15 חולים (8.2%), היפוקלצמיה זמנית ב-20 חולים (11.8%) וזיהום מקומי בעור בשלושה חולים. איש מהחולים לא לקה בהיפוקלצמיה או בצרידות קבועה.

מסקנות: הניתוח שבוצע באלחוש מקומי הוא בטוח, הביא לריפוי ב-95.3% מהחולים, עם שכיחות נמוכה של סיבוכים.

דיון וסיכום: ביצוע ניתוח בגישה זעיר פולשנית (MIP) באלחוש מקומי אינו מיושם עדיין באופן נרחב בישראל ובעולם. תוצאות עבודה זו ועבודות ספרות נוספות שנערכו בספרות העולמית, תומכות בביצוע ניתוח בגישה זעיר פולשנית תחת אלחוש מקומי כטיפול ב-PHPT הנגרמת מאדנומה, כאשר הניתוח מבוצע על ידי מנתח המיומן בביצועו.

דוד רווה-ברוור¹, טניה איצקזון^*1,2, רות הנשקה-בר מאיר^2*, נועה סילבצקי², ראובן פרידמן³, רננה זיגמן², טניה מור², משה הרש⁴, עמוס ינון^1,5 , שושנה זווין²

¹היחידה למחלות זיהומיות, ²מחלקה פנימית ב', ³המחלקה לגריאטריה, ⁴היחידה לטיפול נמרץ ⁵והאגף ואגף לרפואה פנימית, מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

*תורם זהה למחבר הראשון

רקע: עקב העלייה המתמדת בשיעור החולים הקשישים עם תחלואה קשה ומחסור במיטות טיפול נמרץ, בתי חולים רבים הקימו יחידות ניטור במחלקות הפנימיות.

מטרות: (1) לקבוע את שכיחות יחידות הניטור במחלקות הפנימיות בישראל (2) לקבוע את תוצאות האשפוז של כל החולים העוקבים שאושפזו ביחידת ניטור במחלקה אחת (3) לבדוק את שביעות רצונם של המטופלים ו/או בני משפחותיהם.

סוג המחקר: בהתאמה (1) סקר שאלונים ארצי (2) מחקר מקרה-בקרה (Case-control) (3) שאלוני שביעות רצון.

שיטות: מחקר מקרה-בקרה כלל 123 חולים שאושפזו ביחידת ניטור במהלך חמישה חודשים, בהשוואה לשתי קבוצות בקרה: (1) 123 חולים שאושפזו במחלקות פנימיות שהותאמו ביחס 1:1 לפי מין, גיל ± 10 שנים והנשמה (2) כל 52 החולים הפנימיים שטופלו ביחידה לטיפול נמרץ בתקופת המחקר. מדד התוצאה העיקרי היה הישרדות ל-28 ימים.

תוצאות: 76 מתוך 99 (77%) מנהלי מחלקות פנימיות בישראל השיבו: 70 (92%) דיווחו על נוכחות יחידת הניטור במחלקתם, ל- 64 (92%) היו 7-5 מיטות ול-47 (67%) הייתה אחות בכל משמרת. המאפיינים הבסיסיים של החולים במחקר שאושפזו ביחידת ניטור ובמחלקות הפנימיות היו זהים. לעומת זאת, 52 חולים פנימיים שאושפזו ביחידה לטיפול נמרץ היו צעירים יותר (21±56 לעומת 14±73, p<0.001), עם שיעור היארעות נמוך יותר של אי ספיקת כליות (11.5% לעומת 41.5%, p<0.001). שיעורי התמותה הצפויים היו גבוהים יותר עבור החולים ביחידת הניטור בהשוואה לחולים במחלקות הפנימיות, אולם שיעורי ההישרדות לאחר 28 ימים היו דומים (64% ו-70%, NS). השאלון העלה שיעור גבוה של שביעות רצון (מ-0 = נמוכה עד 5= גבוהה): הגבוה ביותר היה ביחידת הניטור (0.48±4.79), נמוך יותר ביחידה לטיפול נמרץ (1.06±4.41) והנמוך ביותר במחלקות הפנימיות עבור הטיפול הסיעודי (0.84±4.27) (p=0.017).

מסקנות: יחידות ניטור נמצאות ברוב בתי החולים בישראל ותורמות להישרדות ולשביעות רצון המטופלים.

איריס שושני הלביץ

המחלקה לרפואת המשפחה, מחוז צפון-שירותי בריאות כללית, הפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, בית הספר ללימודי המשך ברפואה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

ספרותרפיה היא למעשה טיפול על ידי סיפור – ביבליותרפיה רפואית, במובן הרחב, כפי שמסופרת ומודגמת במאמר זה. ספרותרפיה מסופרת ומודגמת להלן. סיפורים משמשים רופאים ככלי רבגוני לאבחון, לטיפול במטופל ובמטפל, לכינון ולהעמקת יחסי טיפול, ואף ללימוד ולהוראת רפואה. סיפור הוא כלי להתחבר אל עולמו של החולה ואל החוויה האישית של הרופא המטפל בחולה, כלי זמין ופשוט, שהשימוש בו אינו דורש בהכרח מיומנות רבה. סיפור עשוי להיטיב כמעט עם כל מטופל ולהיטיב לכל מטפל.

דוד ישראלי¹, ישראל שטראוס²

¹המערך הפסיכיאטרי, בית החולים קפלן, מסונף לאוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מרכז בריאות הנפש באר יעקב, נס ציונה (לקהילה) מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

טיפול אסרטיבי בקהילה (Assertive Community Treatment – ACT) הוא צורת טיפול המהדקת את הקשר הטיפולי בין שירותי בריאות הנפש למטופל, אשר מאפשרת לקדם את מצבו הנפשי והשיקומי של המטופל. הפעלתו מחייבת צוותים ייעודיים לכך ועל פניו הכנסת שינוי לשירות האמבולטורי. במאמר זה, מדווח על הפעלת המודל בישראל יחד עם ביצוע ניתוח כלכלי שמראה, מעבר ליכולת של ACT להצליח בהיבט הטיפולי, פוטנציאל של יעילות כלכלית למודל בעידן הרפורמה בבריאות הנפש. יתרה מכך, אנו מראים במאמר זה, כי בניתוח עלות-תועלת, ACT היא גישה טיפולית שלטת שיש לשקול לאמץ, משמע שיש כאן רווח באיכות טיפול (QALY's) לצד חיסכון כספי (Cost saving).

דורון תודר^1,2, נמרוד גריסרו^1,2, זאב קפלן^1,2

¹משרד הבריאות, המרכז לבריאות הנפש באר שבע, ²הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

תחום הגרייה הלא חודרנית של המוח הולך ותופס מקום בארגז הכלים של המטפלים בבעיות נירופסיכיאטריות מגוונות. בסקירה זו מובאות כמה מהטכנולוגיות השייכות לתחום זה ומפורטים ייחודן, מנגנון הפעולה שלהן, פרופיל השפעות הלוואי, נושא טיפולי האינבו (הדמה) ופיתוחים לעתיד. נסקרים במאמרנו הטיפולים הבאים: גרייה מגנטית של המוח, גרייה בזרם ישר, גרייה בזרם מתחלף, גרייה באמצעות אור לייזר, נירופידבק שמבוסס על הפעילות החשמלית של המוח, וכן נירופידבק המבוסס על אות הדימות בבדיקת תהודה מגנטית תפקודית (fMRI).

ניגוד עניינים: ד"ר דורון תודר נותן שירותי גרייה מגנטית של המוח ונירופידבק במסגרת המירפאה הפרטית שלו, ומשתתף במחקר רב מרכזי בינלאומי על גמילה מעישון באמצעות גרייה מגנטית מטעם חברת Brainsway.

מבוא: בעשור האחרון, חלה מגמת ירידה ברורה במספר הפניות למינהל המזון והתרופות בארצות הברית (FDA) לשם אישור תרופות פסיכו טרופיות, ובמקביל נרשמה עלייה מתמדת במספר הבקשות לאישור מכשור רפואי. מגמה זו נובעת, בין השאר, מהתעניינות גוברת בגרייה פיזיקאלית של המוח כאמצעי טיפול בבעיות נירופסיכיאטריות. ההתעניינות נובעת מסיבות רבות ובכללן חולים העמידים לטיפולים בתרופות [2], חשש מהשפעות הלוואי של הטיפול בתרופות ועוד [3]. השיטות לגרייה פיזיקאלית של המוח ניתנות לסיווג בכמה דרכים. סיווג אפשרי אחד הוא על פי קבוצת טיפולים המבוססים על השראת פרכוס ( ECT- Electro Convulsive Therapy,MST- Magnetic Seizure Therapy), טיפולים המצריכים ניתוח (DBS-Deep Brain Stimulation, VNS-Vagus Nerve Stimulation) וטיפולים המוגדרים כבלתי חודרניים (NBS - Noninvasive Brain Stimulation). בסקירה זו, נתמקד רק בקבוצה האחרונה. יחד עם זאת, השם שניתן לקבוצה זו, טיפולים בלתי חודרניים, אינו הולם. לא קל להכריע איזה טיפול יוגדר כטיפול בלתי חודרני ואיזה לא. אין כיום הגדרה אחת מובהקת לסוגיה זו. כאשר בוחנים את מכלול שיטות הגרייה המשויכות לקבוצת הטיפולים הבלתי חודרניים, עולה כי ניתן לסווג שיטות אלה לשתי קבוצות: שיטות אקטיביות ושיטות פאסיביות. קבוצת השיטות האקטיביות מבוססת על העברת אנרגיה בצורות שונות אל המוח. אנרגיה זו מועברת כאנרגיה חשמלית, אנרגיה מגנטית, על שמע (Ultrasound) ואור [2]. מנגד, במהותן של השיטות הפאסיביות מועברת אנרגיה באמצעות מידע המועבר למטופל כמשוב וחיזוקים על פעילות המוח. נסקור שיטות אלה אחת לאחת. בכל שיטה נסקור את הבסיס הפיזיקאלי לשיטה, פרופיל השפעות הלוואי, איכות טיפולי אינבו (פלסבו), מימצאים עיקריים ופיתוחים לעתיד.

דורון תודר^1,2, ליטל לבטרובסקי³, צבי דוולצקי^1,4

¹המרכז לבריאות הנפש, משרד הבריאות, באר שבע, ²אוניברסיטת בן גוריון, הפקולטה למדעי הבריאות, באר שבע, ³המחלקה לאונקולוגיה, בית חולים תל השומר, רמת גן, ⁴השירות הגריאטרי, הקריה הרפואית לבריאות האדם, רמב"ם, חיפה

מבוא: שיטיון (דמנציה) הוא אחת המחלות השכיחות והחמורות ביותר בקרב האוכלוסייה המבוגרת. הסיבה השכיחה ביותר לשיטיון היא מחלת אלצהיימר. ההפרעה העיקרית בקרב חולי האלצהיימר היא הפגיעה הקוגניטיבית המופיעה לרוב עם פרוץ המחלה. בנוסף לפגיעה הקוגניטיבית, ניתן לראות הפרעות התנהגות שונות וביניהן הפרעות מגוונות בשינה. כיום מטפלים בתסמיני המחלה באמצעות תרופות שונות ובטיפול התנהגותי. אחד הטיפולים ההתנהגותיים הזוכה להתעניינות רבה בשנים האחרונות הוא הטיפול בחדר הגרייה הרב חושי (חדר Snoezelen).

המטרה במחקר: לבדוק אם הטיפול בחדר סנוזלן ישפר את איכות השינה בחולי אלצהיימר.

שיטת המחקר: קבוצת המחקר כללה 16 חולים הלוקים בשיטיון על רקע מחלת אלצהיימר. בוצעה הערכה אובייקטיבית של איכות השינה באמצעות אקטיגרף. זהו מכשיר מדידה דמוי שעון הנענד על היד הלא שולטנית (דומיננטית). המכשיר מודד את הפעילות המוטורית של המטופל במהלך הלילה וכך ניתן לקבל הערכה אובייקטיבית לאיכות השינה. המדידות באמצעות מכשיר אקטיגרף נערכו במשך חמישה לילות רציפים: שני לילות ראשונים טרם הטיפול בחדר סנוזלן, הלילה של יום הטיפול ושני לילות לאחר הטיפול. לאחר שבוע של הפסקה במדידות נבדקו אותם חולים בשנית במשך חמישה לילות באותו הפרוטוקול.

תוצאות: תוצאות המחקר מעלות, שבשבוע הראשון נראה שיש השפעה חיובית מובהקת סטטיסטית על איכות השינה של הנבדקים לאחר הטיפול בחדר סנוזלן בהשוואה ללילות שקדמו לטיפול. בשבוע השני של המחקר איכות השינה נותרה ללא שינוי לאחר הטיפול בחדר סנוזלן.

מסקנות: שילוב הטיפול ההתנהגותי בחדר סנוזלן עם הטיפול הפרמקולוגי יכול לשפר את איכות השינה ובכך לשפר את תפקודם היומיומי של החולים. יש לערוך מחקרים בהיקף גדול יותר, על מנת לאשש את יעילות הטיפול.

חגית כהן, דורון תודר

המרכז לבריאות הנפש והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

המרכז לבריאות הנפש בבאר שבע הוקם בשנת 1978 כבית חולים מרכזי בעל הסמכות המקצועית בתחום בריאות הנפש לכלל אוכלוסיית הנגב. לפני הקמתו של המרכז, הופנו תושבי הנגב לאשפוז פסיכיאטרי בירושלים, ובבאר שבע פעלה מירפאה אמבולטורית מצומצמת.

בעיות בריאות הנפש באוכלוסייה הן רחבות טווח והיקף, וכוללות בעיות נורמטיביות היכולות להופיע בין צמתי ההתפתחות והגדילה השונים – החל מתגובות ממושכות לאירועי חיים קשים וכלה במחלת נפש חמורה. המרכז לבריאות הנפש פועל על פי המודל הביו-פסיכו-סוציאלי (Biopsychosocial model) ומספק שירותי עזרה ראשונה, אשפוז, הדרכה ומעקב בכל רמות החומרה (השהייה, פעיל, ממושך, שיקומי), בטווח גילאים רחב (נוער, גרונטו-פסיכיאטרי, גריאטרי) ולכל בני המשפחה.

במקביל לפיתוח מואץ של השירותים הקליניים לרווחת הציבור, הפך המרכז לבריאות הנפש באר שבע למוסד עם דגש אקדמי נרחב. בשנת 1987 הקים פרופ' חיים בלמקר יחידת מחקר, שהייתה הראשונה בישראל ומהראשונות בעולם אשר עסקה בחקר הבסיס הביולוגי של מחלות פסיכיאטריות. כיום, יחידת המחקר, שהורחבה למגוון תחומי מחקר, מהווה את אחד המרכזים החשובים בישראל למחקר והוראה בנושאי בריאות הנפש. ביחידת המחקר נערכו מספר רב של מחקרים בינלאומיים פורצי דרך המובילים כיום את קידמת הפסיכיאטריה העולמית. הקשר המקצועי-אקדמי בין המרכז לבריאות הנפש ואוניברסיטת בן גוריון, שבמסגרתו סטודנטים מהמקצועות הרפואיים והפארה-רפואיים מתנסים מקצועית (פרקטיקום) ומתמחים במחלקות השונות של בית החולים, מהווה קרקע פורייה ליצירת שיתופי פעולה, ותורם רבות לרמת המחקר ולרמת ההוראה.