ליאור לבנשטיין¹, עידו שולט¹, ארי רייס¹, מרדכי ברדיצ'ב², אריה דרוגן¹

המח' לרפואת נשים ויולדות¹ מרכז רפואי רמב"ם, ²מרכז רפואי כרמל, הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה

אשה בת 32 שנה, בשבוע ה-27 להריונה השני, אובחנה כנושאת עובר בעל ראש הגדול לגיל ההריון, אנצפלוצלה עורפית ושריעות חדרי המוח. כמו-כן, שתי כליות העובר ניצפו מוגדלות, רב-כיסתיות ובעלות הדיות-יתר בעל-שמע. ללא מיעוט מי-שפיר. ריבוי בהונות בתר-צירי (Podt-axial) של רגלי העובר הודגם אף הוא בעל-שמע. תיסמונת מקל-גרובר (Meckel-Gruber syndrome) אובחנה, אולם המטופלת לא הייתה מעונינת בהפסקת ההריון.

שלושה שבועות לאחר מכן ילדה עצמונית תינוקת במשקל 1,890 גרם. הילדה נפטרה לאחר שטופלה במשך יומיים ביחידה לטיפול נמרץ ילודים.

מירה גינזברג^{1, 2}, נתן ווטמברג¹, ענת לוי¹, אהרון גבאי¹, אנדריאה ניסנקורן¹, לובה בלומקין¹, חנה וינקלר¹, דורית לב¹, טלי לרמן-שגיא¹

¹מירפאה מטבולית-גנטית-נירולוגית (מג"ן), מרכז רפואי וולפסון, חולון, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ²המכון להתפתחות הילד, מכבי שירותי בריאות, מחוז המרכז, סניף בני ברק

הברות ((Diet הקטוגנית, המבוססת על תפריט עשיר בשומן, ודל בחלבון ובפחמימות, מוצעת כטיפול חלופי נוגד-פירכוסים לילדים הלוקים בכיפיון בלתי-נשלט. בעבודה הנוכחית מדווח על הניסיון הקליני יעילות הטיפול והשפעות-הלוואי בילדים הלוקים בכיפיון העמיד לטיפול תרופתי. כמו-כן, מוצגת הגישה הרב-מערכתית הכוללנית בטיפול בילדים ובבני-משפחתם (צוות רפואי הכולל רופא, דיאטן ועובד סוציאלי).

לשם כך נסקרו תיקיהם של כל הילדים שטופלו בברות קטוגנית במהלך השנים 1998-2003 ביחידה לנירולוגיית ילדים במרכז הרפואי וולפסון, נרשמו נתונים דמוגרפיים, גיל תחילת המתלה הכיפיונית, גיל תחילת הטיפול בברות ומישכו, סוג הכיפיון, תכיפות הפירכוסים לפני הברות ובמהלכה, מידת ההיענות לטיפול, התגובה הקלינית והאלקטרואנצפלוגרפית והשפעות-הלוואי, עשרה חולים טופלו בברות (5 זכרים ו-5 נקבות), כאשר גיל תחילת הברות היה 8 חודשים - 19 שנה. שמונה לקו בתיסמונת כיפיונית מוגדרת. כל הילדים לקו במספר רב של פירכוסים במהלך היממה טרם הברות ונזקקו ל-2 עד 9 תרופות. משך הטיפול בברות נע בין 6 שבועות לשנתיים וחצי. שיבעה מהמטופלים הגיבו היטב לטיפול, וניצפתה ירידה של יותר מ-50% במספר הפירכוסים במשך היום. באף לא אחד מהילדים הייתה שליטה מלאה בפירכוסים. השפעות-הלוואי היו מועטות בלבד. מידת ההיענות לברות היתה טובה עד מצוינת. בנוסף לשיפור במחלה הבסיסית ניצפה שיפור משמעותי במידת הערנות, ביכולת הלמידה ובמידת ההתקדמות בהשגת אבני-הדרך ההתפתחותיות. בשלושה ילדים נכשל הטיפול בברות כעבור מספר שבועות או חודשים, ולמעשה לא הקטינה השמירה על ברות זו את מספר הפירכוסים ולא שיפרה את מצבם הכללי של המטופלים.

לסיכום, ברות קטוגנית יכולה לתת מענה חלופי לטיפול בחולים עם כיפיון כללי שאינו נשלט באמצעות תרופות נוגדות-פירכוסים מקובלות, זאת ללא תלות בגיל המטופלים, במינם או במשך המחלה. מחברי מאמר זה זוקפים את הצלחת הטיפול וההיענות המצוינת לליווי הצמוד של הצוות הרב-תחומי.

רחל ווילף-מירון (1), יהושע שמר (1,2)

(1) מכבי שירותי בריאות, (2) הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

"איכות" בשירותי בריאות היא מילת-קסם שכולם מכירים ושואפים להשיג, ועדיין – קשה מאוד להצביע על תפוקות ממשיות של שיפור איכות בראייה מערכתית מעבר לתוכניות אקראיות ומוגדרות. כדי לגבש תפיסה כוללנית ולפתח כלים לניהול איכות בשירותי בריאות בקהילה, יש להגדיר קודם כל מהי איכות הבריאות בקהילה. בבסיס הניסיון להגדרה זו עומדת ההנחה, כי מסגרת אספקת השירות, ומכאן שגם בעיות האיכות, שונות באופן מהותי בקהילה בהשוואה לאישפוז. למיטב ידיעתנו בספרות המקצועית, הרפואית והניהולית-רפואית לא נמצאה הגדרה המתייחסת באופן ייחודי לשאלה "מהי איכות בריאות בקהילה" – עובדה הראויה לדיון ומחשבה. במאמר הנוכחי מנסים המחברים לנתח את המחסומים לאספקת טיפול איכותי בקהילה ולתת להם מענה.

ל' אהרוני

שירותי בריאות כללית – מחוז חיפה וגליל מערבי, בי"ח פלימן, המח' לרפואת המשפחה, חיפה

הכנס שייסקר להלן הוא האירוע השנתי המרכזי בתחום הגריאטריה בארה"ב המספק מידע מעודכן על הטיפול הרפואי, על חקר הזיקנה ועל דגמים חדשים של שירותי בריאות בבתי חולים ובקהילה. הוא מאפשר לקלינאים, לחוקרים, למחנכים ולנותני שירות, להתעדכן לגבי התפתחויות חדשות בתחום הגריאטרי. בנוסף, מזמן הכנס מיפגש בלתי אמצעי עם רופאים גריאטריים מובילים, מארה"ב וממדינות אחרות. הכנס על תכניו מתאים לאנשים מקצוע מתחומים שונים: רופאים, אחיות, רוקחים, עובדים סוציאליים ואחרים.

מתוך מיגוון הנושאים שהוצגו בחמשת ימי הכנס אסכם את החשובים שבהם ואשר, לעניות דעתי, כלל הרופאים המטפלים באוכלוסיה קשישה ימצאו בהם עניין.

ח' רוטברט, א' סרולוב

לשכת הבריאות, מחוז צפון, נפת כנרת

מהן זכויותיו של עובר לחיות ולהתקיים?

האם כיבוד זכותה של הרה על גופה וכיבוד עצמאותה, הן הזכויות הראשונות במעלה שעל פיהן יש לנהוג? או שלעובר, בגיל הריון כזה או אחר, זכויות משלו שיש להתחשב בהן ולכבדן במעמד קבלת החלטות לגבי עתידו, דהיינו חייו?

גיל סיגל

הפקולטה למשפטים והפקולטה ללימודי בריאות ורווחה, אוניברסיטת חיפה

בניסיון לאתר את עקרונות הביו-אתיקה המערבית המודרנית, הציעו Beauchamp & childress את ה"עקרונות של ג'ורג'טאון": עשיית הטוב (beneficence) הימנעות מעשיית הרע ומגרימת נזק (non-maleficence), אוטונומיה, וצדק (justice). עקרונות אלו נדונו בהרחבה בארה"ב ובאנגליה, ואומצו על ידן כעקרונות המובילים בחינוך האתי ברפואה. בשנים האחרונות עקרונות אלו אף הוצעו כבסיס למסגרת ביו-אתית גלובלית במסגרות בינלאומיות שונות. עם התגבשותה של אירופה כיחידה פוליטית-חברתית, עולים ונשמעים קולות ביבשת זו הקוראים לבחינה ביקורתית של עקרונות אלו, תוך קביעה כי הם מעולם לא היוו את הקוד האתי ה"אמיתי" של האירופאים. מאמר זה משרטט את גבולות העימות בין התפיסה הצפון אמריקנית לזו האירופאית ומתמקד במקומה של ישראל בשיח הזה, תוך הדגמת השווה והשונה בין התפיסות האתיות באירופה מחד גיסא לבין אלו המקובלות בארה"ב מאידך גיסא. החקיקה בישראל מדגימה היטב את הייחודיות הישראלית, תוך שהיא מציבה דרישות חוקיות שאינן חופפות באופן שלם את העקרונות הנ"ל. המסקנה המתבקשת היא כי בשנים הקרובות יש לאפשר רב שיח אתי, תוך התאמתו למציאות הייחודית בישראל כחברה רב דתית, רב לאומית ורב תרבותית. העשרת תוכנית הלימודים בתחום הביו-אתי מוצעת לבתי הספר לרפואה ובתוכניות ההתמחות, בכדי לחשוף את הרופאים לתכנים ביו-אתיים נוספים, ולסייע להם במילוי חובותיהם החוקיות במלואן.

תמיר פריטש, ערן ממן, אלי שטיינברג, אלחנן לוגר

מח' אורתופדית ב', המרכז הרפואי סוראסקי תל אביב

פרע-תיפקוד של גיד האבוב האחורי (posterior tibial tendon) הוא הגורם השכיח ביותר לעיווג כף הרגל השטוחה (flat foot deformity), אצל מבוגרים.

שריר האבוב האחורי (posterior tibial muscel) הוא המייצב הדינמי החשוב ביותר של הקשת האורכית, הפנימית, של כף הרגל (medial longitudinal arch) שינויים במירקם גיד האבוב האחורי גורמים להפרעה בסידור הקווי של סיבי הקולגן, לירידה ביכולת הגיד לעמוד בעומס, להופעת קרעים ולהתארכותו עד כדי הפרעה בתיפקוד. כתוצאה מכך קורסת הקשת האורכית, הפנימית של כף הרגל, ונוצר עיווג שטוח-קלוב (pes planovalgus) של כף הרגל.

הסיבה להתפתחות פרע-תיפקוד של גיד האבוב האחורי שנויה במחלוקת, ומחברים שונים הציעו מספר הסברים אפשריים, הגיל הממוצע שבו מופיעה המחלה הוא ארבעים שנה. היא שכיחה יותר בבני אדם בעלי מאפיינים כדלקמן: לבנים, שמנים, שאינם עוסקים בספורט, הלוקים ביתר-לחץ-דם, וכן שכיחה היא יותר בין נשים מאשר בגברים.

איבחון המחלה קליני בעיקרו מתבצע על בסיס סיפור העבר (anamnesis) ועל-ידי בדיקה גופנית מדוקדקת. אמצעי דימות, צילומי הרנטגן בעיקר, מסייעים לדרג את חומרת המחלה ולתכנן את תהליך הטיפול.

Johnson ו- Strom, הבחינו בארבעה שלבים של התפתחות המחלה. בשלב הראשון, טרם נוצר עיווג (deformation); בשלב השני קיים עיווג גמיש; בשלב השלישי הופך העיווג לקשיח ולא ניתן להחזירו למצב תקין, ידנית; ובשלב הרביעי, בנוסף לעיווג הקשיח נוצרים שינויים ניווניים במיפרק הקרסול.

הטיפול במחלה מסווג לטיפול שמרני ולטיפול בניתוח. הטיפול השמרני כולל תרופות נוגדות דלקת, פיזיותרפיה ומידרסים ביומכניים או קיבוע בגבס. ככלל, יש לבצע טיפול שמרני בכל מקרה לפני ההחלטה על ניתוח, תוך התאמתו לשלב שבו נמצאת המחלה. גם הטיפול בניתוח מותאם לשלבים השונים של המחלה, והוא כולל הטריה של ריקמה חולה ותפירת קרעים, עם או בלי העברת גידים בשלב הראשון של פרע-תיפקוד של גיד האבוב האחורי, העברת גידים משולבת עם תיקונים גרמיים בשלב השני וקיבוע מיפרקי כף הרגל והקרסול בתנוחה אנטומית, בשלבים השלישי והרביעי בהתאמה.

ש' פנחס

מרכז רפואי הדסה, בית חולים הדסה הר הצופים

מערכות בריאות הן מן המערכות המורכבות ביותר העומדות לשירותו של האדם. רפורמות נישנות ותפיסה כוללת של כישלון משקפים תחושה של אי-שביעות רצון תמידית. ייתכן שהתחושה הקודרת מקורה במרכיבים הבסיסיים ביותר של מערכות אלו לרבות המילים ואופני הניסוח שבאמצעותם מוגדרים העקרונות ודרכי הפעולה, בהיגיון פנימי שלהם ובמישטר החברתי המסויים שבמסגרתו הן (המערכות) מתקיימות. מבדיקה מעמיקה של המרכיבים הבסיסיים, עולה ספק ביחס לאפשרות, הצלחתן של מערכות כה מסובכות ומורכבות, כפי שהן מוכרות כיום במערב.

אחד ממאפייניו העקרוניים של מישטר דמוקרטי הוא שיטת קבלת ההחלטות הרוב. אולם, כבר במאה ה-19 התברר ש"עיקרון הרוב" בכוחו ליצור ולשמר סדר חד-פעמי, אך אינו מאפשר הגדרה קבועה ועקיבה של העדפה.

המרקיז מקונדורצט [1] הדגים זאת בבירור, במאמר משנת 1785, בשם: “Essay sur laplication de lanalyse a la probabilite des decisions rendues a la plurite des voix “, לפיו הצבעות הרוב עשויות להוביל לבידוד ולמצב של חוסר ביטחון במסגרות חברתיות. על סמך תגליותיו ניתן לעמוד על הסכנה, שכללי החקיקה עלולים להיות מנוצלים דווקא לבחירת הצעה שהיא נוגדת את דעת הרוב או להוביל למבוי סתום, לחוסר פעולה וכנובעות מכך להשלכות חברתיות מזיקות. בהמשך לתיאוריה זו של המרקיז הידועה כ"פרדוקס של קונדורצט", ובהתבסס עליה, פורסמו במאות ה-19 וה-20, עבודות רבות על הקושי לטפל בהעדפות אישיות בהיבט של סדר חברתי. הליך סבוך שהוא, בין השאר, גיבוש הפרטים (אגרגציה) למסגרת של הסכמה חברתית מוגדרת.

במהלך המאה העשרים התברר שיש סוגיות שאי-אפשר למצוא להן פיתרון אפילו בגישה הגיונית נכונה. שתי עבודות חשובות שמחבריהן עוסקים בקושי זה הן: מאמרו של קורט גודל משנת 1931, בשם : "Ueber formal unentscheidbare saetze der principa mathematica und verwandter systeme " שהוא בבחינת פריצת דרך, ומאמרו של קנת ארו זוכה פרס נובל, בשם "תאורמת אי-האפשרויות" (בחירה חברתית וערכים אינדיבידואליים, 1951). לשיטתו של גודל קיים פער גדול בין מה שנתפס כאמת לבין מה שניתן להוכחה. ועל פי התיאוריה המיוחסת לארו המעבר מהעדפות אישיות לסדר חברתי הוא בלתי אפשרי אלא במישטר של דיקטטורה. שתי התיאוריות מבוססות על מימצאים, ואפשר בעזרתן להסביר באופן כללי את המחלוקות הבלתי פתורות בדבר המבנה הרצוי או המיטבי של מערכות בריאות. ובעזרת ה"תאורמה של אי-אפשרויות" של ארו, גם באופן סגולי.

אי-אפשר להגדיר ערכי יסוד מסוימים בניסוח לוגי, או ליצור מערכת מורכבת שלמה ומקיפה של העדפות המושתתת על בסיס הגיוני מוגדר, ללא מערכת חישוב משוכללת, כך לשיטתו של סטיבן וולפרם ב"מדע חדש": מערכות מורכבות אינן נוחות להפשטה לגורמיהן, ואין דרך לחזות את המשך התפתחותן אפילו על בסיס חוקי יסוד פשוטים, ללא מערכת חישוב מורכבת. אלו הם המעכבים את בנייתן של מערכות בריאות מספקות, גורמים לקשיים במבנה האירגוני שלהן ולשיבושים בתיפעולן.

ש' מ' שאשא, נ' שרון, מ' ענבר

בי"ח לגליל המערבי, נהריה

הבקטריופג'ים הם נגיפים התוקפים חיידקים ומשמידים אותם. מאז גילויים ב-1915 על-ידי Twort, ובאופן בלתי תלוי על-ידי Herele’d כשנתיים לאחר מכן, מילאו הבקטריופג'ים תפקיד חשוב בתחום הטיפול בזיהום מחיידקים, ובהתפתחות הביולוגיה המולקולרית. דה-רל היה הראשון שהסתייע בהם לטיפול במחלות זיהומיות חיידקיות ולמניעתן, ומתחילת שנות העשרים של המאה הקודמת התרחב הטיפול באמצעותם, בעיקר במזרח אירופה ובברה"מ לשעבר. במערב הטיפול באמצעותם היה ספורדי, הן בבני אדם והן בחיות. הדיווחים הראשונים היו מעודדים מאוד, אך הניסויים לא כללו קבוצות שטופלו באינבו לשם בקרה, ולא ענו על מדד סמיות כפולה. במרביתם לא נמסרו הנתונים הגולמיים, ולכן קשה היה להעריך את תקפות התוצאות. היעדר ניסויים מבוקרים, לצד חשיפת האנטיביוטיקה, והתרחבות הטיפול בעזרתה במערב, מאז שנות הארבעים, דחקו את הבקטריופג'ים כתרופות לטיפול בזיהום מחיידקים. בארצות מזרח אירופה ובברה"מ לשעבר, נמשך הטיפול באמצעותם, הן כתרופה יחידה והן במישלב עם אנטיביוטיקה. הופעתם המתעצמת והולכת של חיידקים העמידים לטיפול באנטיביוטיקה מאז שנות השמונים, ובעיקר עמידותם לתרופות אנטיביוטיות רבות, מעלים את החשש שאנו נמצאים על סף העידן הבתר-אנטיביוטי, התפתחות המחייבת חיפוש אחר חלופות לשם טיפול במחלות זיהומיות.

הבקטריופג'ים הם מועמדים טבעיים למטרה זו.

מטרתנו במאמר הנוכחי היא לסקור את ההיסטוריה של הטיפול באמצעות בקטריופג'ים כתרופות נגד חיידקיות, לעמוד על תכונותיהם הבסיסיות המכשירות אותם להוות חלופה לאנטיביוטיקה, לדון בהשפעות הלוואי כתוצאת הטיפול באמצעותם, ולהעריך את מקומם בעתיד לשם טיפול כגד זיהום מחיידקים.

מיכאל שטיינמן¹, רפי חרותי^{1, 2}, דיאנה גולדין¹, אנטולי ליבשיץ¹, פרידה שמש¹, אבי עורי^1,2

¹המח' לשיקום, מרכז רפואי "רעות", תל-אביב, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

במחלקתנו אושפזו בשנתיים האחרונות 11 דרי רחוב נכים. המישלב של נכים בגופם ודרים ברחוב שעברו משברים קשים, ונחשפו לבעיות חדשות כגון שתיינות, הוא אתגר קשה לשיקום. יש להקנות להם לא רק הרגלי חיים תקינים, אלא גם לשלבם בסדר היום של תהליך השיקום. שישה מתוך 11 דרי הרחוב עלו מרוסיה, שישה מתוכם היו שתיינים ואחת צרכה סמים. כולם עברו תהליך שיקום מוצלח, אף שבסופו שבו רובם לרחוב. מצב זה הוא עבורנו חדש: תהליך השיקום שונה, בעיקר משום הקושי לכפות על חולים אלה סדר-יום טיפולי. גם יחסיהם עם שאר המאושפזים, "הבשילו" לאט. ראוי לציין היעדר פסיכופתולוגיות בקרב תת-אוכלוסייה זו. לא נמצאו מחלות מתמידות כמו שחפת, תיסמונת הכשל החיסוני הנרכש וכד'.

 

ק' פלג, ל' אהרנסון-דניאל

המרכז הלאומי לחקר טראומה ורפואה דחופה, מכון גרטנר, שיבא, תל-השומר

רקע: טראומה היא הגורם השכיח ביותר בעולם המערבי, למוות בגילאי 1-44. תאונות דרכים מהוות כרבע מסך הניפגעים המתאשפזים בבתי-החולים בישראל עקב טראומה.

בהשוואה בין הנתונים הרשמיים על תאונות דרכים כפי שהם מתפרסמים על-ידי הלישכה המרכזית לסטטיסטיקה (הלמ"ס) ועל-ידי מישטרת ישראל (מ"י) לבין רישומי הניפגעים במערכות הרפואיות, עולה שיש פערים מהותיים ובלתי סבירים בין הנתונים. בנוסף, אין הגדרה אחידה ומוסכמת על כל הגופים העוסקים בנושא. חלקם מגדירים כ"פצוע במצב קשה" פצוע שאושפז למשך 24 שעות ומעלה, הגדרה שיש עמה קושי.

מאמר זה עוסק בניפגעי תאונות דרכים המוגדרים בפירסומים רשמיים כ"ניפגעים במצב קשה"; בהבדלים המהותיים בין הנתונים שמתפרסמים לבין אלו הקיימים בפועל; בשאלה "האם מי שמוגדר כ"ניפגע במצב קשה" אכן ניפגע קשה, ובחשוב מכל: בהשלכות על ההחלטות המתקבלות על בסיס הנתונים הרשמיים שאינם תואמים את הנתונים בפועל.

מטרות: להציג את הבעייתיות בהגדרת "פצוע במצב קשה" לפי המדדים של הלמ"ס, של מ"י ושל הרשות הלאומית לבטיחות בדרכים, בפירסומיהם הרשמיים.

להציג את הסכנות הטמונות בהצגת נתונים חלקיים בפני מקבלי ההחלטות בבואם לקבוע מדיניות, מדדים ושיטות למאבק בתאונות הדרכים.

מימצאים: על-פי נתוני הלמ"ס, הרשות הלאומית לבטיחות בדרכים ומישטרת ישראל, מיספר הפצועים במצב קשה עקב תאונות דרכים נע בשנים 2000- 1998 בין 2,573 ל-3,378 פצועים בשנה. על-פי רישום הטראומה הלאומי, בשמונה בתי-חולים בלבד מיספר הפצועים במצב קשה (על פי הגדרת המישטרה), עקב תאונות דרכים, נע באותן השנים בין 4,544 ל-4800 פצועים בשנה. על-פי מאגר הנתונים של משרד הבריאות המקיף את מרבית בתי-החולים בארץ, מיספר הפצועים שאושפזו במדינת ישראל עקב תאונות דרכים נע בין 10,290 ל-11,009 לשנה, בתקופה הנ"ל.

מיספר הפצועים במצב קשה שעליו מתבססים מקבלי ההחלטות, נמוך ממחציתו בפועל, ואינו מהווה מידגם מייצג ואף לא אקראי. בהיעדר נתונים מלאים, ההחלטות מתקבלות על בסיס אינטואיציה או על בסיס מוטעה שהרי מקבל ההחלטות יוצא מנקודת הנחה כי הוא מקבל נתונים מייצגים, אמינים, תקפים ומבוססים. ייתכן שקבלת החלטות על בסיס נתונים חלקיים מסוכן אף יותר מקבלת החלטות בהיעדר נתונים כלל.

ל' פושנוי, ר' כראל

המח' לרפואה תעסוקתית, החט' לבריאות בקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון ב"ש

נזק שמיעה מושרה רעש הוא מחלת המיקצוע השכיחה ביותר בקרב העובדים בישראל, למרות מאמצי המיגון, הפיקוח והניטור הרפואי-התקופתי של אוכלוסיות עובדי גדולות, רבים עדיין פונים אל המוסד לביטוח לאומי על מנת שתוכר פגיעתם כמחלת מיקצוע. הפניות מתבצעות באיחור, יחסית, כאשר קיימים כבר נזקים מתקדמים לשמיעה ולאיכות החיים.

בעבודה זו, הבנויה כמחקר מיקרה-בקרה, נעשה ניסיון לאתר גורמים מסייעים או מעכבים בהחלטת העובד להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי, לשם הכרה בנכות. ממימצאי העבודה עולה שהגורמים העיקריים המעודדים פניית עובד אל הביטוח הלאומי הם חומרת התלונות הקליניות והיקף הפגיעה באיכות החיים. נמצא שה"מנבאים" העיקריים לפנייה הם:

תלונות על טינטון OR=3.3, 95%CL=5.2-2.1; קשיי תיקשורת מילולית OR=2.7, 95%CL=3.2-1.9; תלונות על סחרחורות OR=1.9, 95%CL=2.5-1.4; חומרת הפגיעה בשמיעה (אודיוגרמה) OR=1.04, 95%CL =1.06-1.02; ותלונות על פגיעות במערכת שריר ושלד OR=1.6, 95%CL=2.2-1.2.

מימצאים אלה מצביעים על כך שהפנייה אל המוסד לביטוח לאומי נעשית בשלבים מאוחרים יחסית של הופעת נשמ"ר (ניזקי שמיעה מושרי רעש). על מנת להביא להקטנת הנטל של פגיעה תעסוקתית שכיחה זו בעתיד, ובכדי לסייע בהליכי איתור והתערבות מוקדמים יותר, יש לנקוט במספר דרכי פעולה: א. להגביר את המודעות של צוותים רפואיים ורופאי קהילה, רופאי תעסוקה, (אא"ג וכד') לצורך בהפניית הניפגעים אל המוסד לביטוח לאומי, מוקדם ככל שניתן; ב. לעדכן את העובדים החשופים לנשמ"ר, לגבי זכויותיהם; ג. להרחיב את פעולות המניעה, ההדרכה והפיקוח על-ידי הגופים המתאימים בקרב הציבור הגדול של העובדים החשופים לרעש בעבודתם.

עצמון צור 

יח' השיקום, ביה"ח לגליל המערבי, נהריה

בתקופה של 12 חודשים, שוחררו 136 מטופלים מיחידת השיקום שבביה"ח בנהריה, למסגרת הקהילה. 71 חולים קיבלו טיפול שיקומי לאחר האירוע המוחי הראשון, ו-25 נוספים לאחר אירוע מוחי נישנה: 13 טופלו לאחר שעברו ניתוח לתיקון שבר בצוואר-הירך: 15 לאחר ניתוח לקטיעת רגל מתחת לברך, ו-1 לאחר ניתוח לקטיעת רגל מעל לברך, 11 מטופלים נוספים אושפזו ביחידת השיקום בגלל מחלות אחרות. המטופלים שסיימו את הליך השיקום הוגדרו כבעלי כושר ניידות אם יכלו לצעוד בחופשיות או בסיוע כלי-עזר למרחק של 5 מטר למיצער, בתוך מחלקת האישפוז או במכון הפיזיותרפיה. אלו שלא היו מסוגלים לצעוד כלל או להשלים אותו מרחק, הליך השיקום לגביהם הסתכם בכישלון.

9 חולים בלבד נותרו במועד השיחרור מביה"ח, רתוקים לעגלת-הנכים (6 אחרי אירוע ואסקולרי-מוחי, 1 אחרי שבר בצוואר-הירך ו-2 קטועי רגל). 6 החולים שלקו באירוע המוחי לא היו מסוגלים לשאת את משקל גופם על הרגל המשותקת בגין טונוס שרירים ירוד, אף לא בסיוע אביזר עזר. החולה שנותח לשם תיקון שבר בצוואר-הירך ונותר מרותק לעגלת-הנכים לקה בהמיפלגיה, בשבר ישן בצוואר-הירך הנגדי ובמחלת פרקינסון. מבין שני קטועי הרגל שאיבדו את כושר הניידות, חולה אחת סירבה להשקיע בטיפול השיקומי, וחולה אחר לקה בעבר בשלושה אירועים ואסקולריים-מוחיים, שבעטיים אובחנו אצלו בעיות מוטוריות וקוגניטיביות קשות שהשפיעו לרעה על הליך השיקום.

ש' גרינברג, נ' אלמרו, ג' קרן, ד' שפס 

היח' למניעת מחלות-לב, המח' הקרדיולוגית מרכז רפואי תל-אביב

רקע: תוכניות לשיקום ולמניעת מחלות-לב נועדו לצמצם את התחלואה ואת התמותה לאחר אירוע לב, או לאחר מחלה כלילית. למרות זאת, שיעור ההשתתפות של חולים בתוכניות שיקום נמוך, והנשירה במהלכן רבה. מטרת המחקר הנוכחי היא לבחון את השפעת הצטרפותו של בן-הזוג של המטופל לתוכניות השיקום והמניעה, על פרק הזמן שהמטופלים נטלו בהן חלק, ועל השיפור בכושרם הגופני.

שיטה: במהלך השנים 1998 2001 נטלו חלק 24 זוגות בפעילות היחידה למניעת מחלות-לב שבמרכז הרפואי בת"א. הזוגות סווגו ל-2 קבוצות על פי מצבם הרפואי: 1) קבוצת השיקום (14 חולים) שבה אחד מבני הזוג עבר אוטם בשריר הלב או ניתוח מעקפים כלילי, 2) קבוצת המניעה השניונית (10 חולים) שבה אחד מבני הזוג עבר השתלת תומך סלילי בעורק כלילי, או שהוא נושא עדות למחלת-לב כלילית. קבוצה נוספת: קבוצת בני הזוג (21 בני-זוג). לכל קבוצה נבחרה, לשם

השוואה, קבוצת בקרה שכללה מטופלים ללא בני-זוג מקרב היחידה למניעת מחלות-לב, בהתאם למצבם הרפואי.

המשתנים שנבדקו: מיספר המיפגשים שהמטופלים נטלו בהם חלק, רמת הכושר הגופני שלהם בתחילת התוכנית ובסיומה.

תוצאות: מטופלים שהתאמנו עם בני-זוגם השתתפו במיספר גדול יותר של מיפגשים (p<0.05; 87+17) בקבוצת השיקום, בהשוואה לקבוצת הבקרה (47+6). לא היה הבדל ברמת הכושר הגופני בתחילת התוכנית בין שתי קבוצות המטופלים : עם בני-זוג (3.5+0.2 METS) בהשוואה למטופלים ללא בני-זוג (3.4+0.2 METS) (p=0.5). בשתי הקבוצות נצפתה עלייה דומה ברמת הכושר הגופני: קבוצת בני הזוג השתפרה ב- METS  0.79+0.1 בהשוואה ל- METS 0.6+0.1 בקבוצת הבקרה (p=0.6). לעומת זאת, בקבוצת הבקרה של קבוצת המניעה השניונית המטופלים נטלו חלק במיספר גדול יותר של מיפגשים (51+13 לעומת 31+6; p>0.02) רמת הכושר ההתחלתית של שתי הקבוצות הייתה דומה (METS 3.7+0.3 לעומת METS 4.2+0.2; p=0.2) בהשוואה לקבוצת הבקרה. בסיום הפעילות חל שיפור גדול יותר בכושר הגופני בקבוצת הבקרה. ב METS 0.7+0.2 לעומת METS 0.3+0.1 (p<0.05).

בני הזוג (קבוצה 3) נטו להשתתף במיספר גדול יותר של מיפגשים (p=0.2; 45+10) בהשוואה לקבוצת הבקרה. לא היה הבדל ברמת הכושר בתחילת הפעילות בתוכנית לעומת זו שבסיומה, בין קבוצת בני הזוג לבין קבוצת הבקרה.

מסקנות: תמיכה ושיתוף של בן-הזוג בצורה פעילה בתוכנית השיקום עשויה לשפר את שיעור ההשתתפות בתוכנית השיקום, לעומת זאת, בתוכנית המניעה השניונית שיתוף בן-הזוג עלולה לגרום לנשירה מוקדמת. לא נמצא הבדל בשיעור ההשתתפות ובמדדי הכושר הגופני בין קבוצת בני הזוג לבין קבוצת הבקרה.

ו' סליבא, ל' גולדשטיין, א' ניצן, מ' אליאס 

מח' פנימית ג', מרכז רפואי העמק, עפולה 

צינתור הוורידים המרכזיים הוא פעולה שכיחה לגבי חולים בלתי יציבים מבחינה המודנימית, לגבי חולים הנזקקים לטיפול ממושך, כגון: טיפול כימי, טיפול אנטיביוטי, הזנה לתוך הווריד או לצורך המודיאליזה זמנית. החדרת הצנתר דרך הווריד התת-בריחי היא הגישה המועדפת למטרת המודיאליזה, במיוחד משום שאינה מגבילה את ניידות החולה. רוב הסיבוכים הכרוכים בפעולה זו אינם משמעותיים, אך לעתים יכולים הם לסכן חיים ולחייב התערבות בניתוח.

להלן פרשת חולה בת 77 שלקתה באי-ספיקת כליות מתמידה, הותקן אצלה צנתר לווריד התת-בריחי השמאלי והוחל טיפול בהמודיאליזה. שלושה שבועות לאחר מכן בזמן טיפול בהמודיאליזה החלה להתלונן על כאב בבטן ימנית עליונה וכאב בחזה מימין. בצילום בית-החזה נראה נוזל צידרי בכמות בינונית עד גדולה, מימין. בדיקור הנוזל נראה נוזל דמי מתאים לדיימת בית-החזה.