תוצאת חיפוש

איתן אוריאל¹, ולדימיר ציסטיק¹, אילן בלט², נחום מרגולין², מירי נויפלד¹

¹היח' לכיפיון (אפילפסיה) והמח' לנירולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי תל אביב, ²המח' לנירולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

לווטירצטם (קפרא) היא תרופה נוגדת-כיפיון מהדור החדש, המאושרת כתוסף לטיפול בחולי כיפיון (אפילפסיה) עם התקפים חלקיים. מנגנון הפעולה של התרופה עדיין איננו ידוע במדויק.

המטרה במחקר הנוכחי הייתה להעריך את היעילות והסבילות של קפרא כטיפול בחולים מבוגרים עם כיפיון עמיד לטיפול. במחקר הרטרוספקטיבי הנוכחי נסקרו תיקים רפואיים של 49 חולי כיפיון, מבוגרים מגיל 16 שנה, או הלוקים בהתקפים חלקיים, עם וללא הכללה משנית, בהתקפים כלליים שהיו עמידים לטיפול המקובל,  והחלו טיפול בלווטירצטם כתוסף לטיפול הקיים בשני מרכזים רפואיים שלישוניים. עשרים-ושבעה מתוך הנבדקים היו גברים והגיל הממוצע היה 13+35.4 שנה. משך המחלה הממוצע עמד על 11 ±21 שנה ותדירות ההתקפים הממוצעת עמדה על 30 +31 התקפים לחודש. החולים טופלו ב-2.6 תרופות בממוצע בעת התחלת הטיפול בלווטירצטם. משך הטיפול בלווטירצטם עמד על 9.7+ 12.6 חודשים, במינון ממוצע של 743.7+ 1,964 מ"ג ביום.

הטיפול בלווטירצטם הפסיק לחלוטין את ההתקפים ב-10% מהחולים והפחית את תדירות ההתקפים בלמעלה מ- 50% בקרב 25% נוספים. בקרב שמונה (16%) חולים נוספים ניצפתה ירידה קטנה מ-50% בתדירות ההתקפים. בעשרים (41%) חולים לא חל שינוי בתדירות ההתקפים, וב-4 (8%) חולים ניצפתה החמרה במצב. לא ניצפו השפעות-לוואי משמעותיות. השפעת-הלוואי השכיחה הייתה ישנוניות, שדווחה בקרב 10% מהחולים.  לסיכום, מתוצאות המחקר הנוכחי ומסקירת עבודות קודמות עולה, כי טיפול בלווטירצטם כתוסף הוא יעיל ונסבל היטב בקרב חולי כיפיון עם התקפים חלקיים וכלליים העמידים לטיפול.

יגאל מירובסקי

היחידה למחלות עמוד שידרה, בית חולים אסף הרופא והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

כאבי גב תחתון הם מגורמי התחלואה המובילים בעולם. מהדיווחים בסיפרות הרפואית עולה, כי 65%-85% מהאוכלוסיה סובלים בשלב זה או אחר של חייהם מכאבי גב תחתון [2,1], וב-5%-10% מהם הופכת זו לבעיה כרונית. עוד נמצא, כי בכל זמן נתון נמצאים 2% מהאוכלוסיה מחוץ למעגל העבודה בגין כאבי גב תחתון [3], וכי ההיארעות השנתית באוכלוסייה האמריקאית של התקף גב תחתון הנמשך מעל חודש מגיעה לשיעור של 17.8% [4].

חגי אמסלם, דן ולסקי, שמחה יגל

המח' למיילדות וגינקולוגיה,המרכז הרפואי הדסה הר-הצופים

מומים מבניים ברחם מאובחנים ב-3%-4% מכלל הנשים בגיל הפוריות. בכמחצית מאותן נשים אין לכך כל ביטוי קליני, והגילוי הוא מקרי לחלוטין. בשאר הנשים הלוקים בפגם מלידה או נרכש במבנה הרחם מתבטא הדבר בבעיות פוריות או בסיבוכים מיילדותיים, כגון לידות מוקדמות, עיכוב בגדילה התוך-רחמית, מנחים או מצגים פתולוגיים. מכיוון שבחלק מהנשים ניתן הפגם לתיקון בניתוח, לבדיקת דימות טרום-ניתוחית מדויקת של אברי האגן חשיבות איבחונית וטיפולית. אחת משיטות הדימות המקובלות היא סקירת על-שמע של האגן (Pelvic ultrasonography). החיסרון העיקרי בסקירת על-שמע דו-ממדית רגילה של האגן הוא חוסר היכולת להדגים חתך קורונלי של הרחם. לדימות חתך זה חשיבות רבה באיבחון פגמים בכיפת הרחם. בשנים האחרונות חלה התפתחות בשיטת העל-שמע התלת-ממדי. שיטה זו מאפשרת שיחזור מחשבי תלת-ממדי של הרחם ודימות של החתך הקורונלי.

בסקירה זו מובאים יתרונות העל-שמע התלת-ממדי ככלי לאיבחון מומים  מבניים ברחם. נסקור מספר עבודות המשוות בין שיטת דימות זו לאחרות מבחינת הדיוק, העלות והשפעות-הלוואי. בנוסף נביא מספר דוגמאות לפגמים במבנה הרחם.

חגי אמסלם, דן ולסקי, שמחה יגל

המח' למיילדות וגינקולוגיה,המרכז הרפואי הדסה הר-הצופים

מומים מבניים ברחם מאובחנים ב-3%-4% מכלל הנשים בגיל הפוריות. בכמחצית מאותן נשים אין לכך כל ביטוי קליני, והגילוי הוא מקרי לחלוטין. בשאר הנשים הלוקים בפגם מלידה או נרכש במבנה הרחם מתבטא הדבר בבעיות פוריות או בסיבוכים מיילדותיים, כגון לידות מוקדמות, עיכוב בגדילה התוך-רחמית, מנחים או מצגים פתולוגיים. מכיוון שבחלק מהנשים ניתן הפגם לתיקון בניתוח, לבדיקת דימות טרום-ניתוחית מדויקת של אברי האגן חשיבות איבחונית וטיפולית. אחת משיטות הדימות המקובלות היא סקירת על-שמע של האגן (Pelvic ultrasonography). החיסרון העיקרי בסקירת על-שמע דו-ממדית רגילה של האגן הוא חוסר היכולת להדגים חתך קורונלי של הרחם. לדימות חתך זה חשיבות רבה באיבחון פגמים בכיפת הרחם. בשנים האחרונות חלה התפתחות בשיטת העל-שמע התלת-ממדי. שיטה זו מאפשרת שיחזור מחשבי תלת-ממדי של הרחם ודימות של החתך הקורונלי.

בסקירה זו מובאים יתרונות העל-שמע התלת-ממדי ככלי לאיבחון מומים  מבניים ברחם. נסקור מספר עבודות המשוות בין שיטת דימות זו לאחרות מבחינת הדיוק, העלות והשפעות-הלוואי. בנוסף נביא מספר דוגמאות לפגמים במבנה הרחם.

שבתאי ורסנו

היח' לחינוך וטיפול בגנחת, מח' ריאות, מרכז רפואי ספיר, בית-חולים מאיר, כפר-סבא, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

אף-על-פי שמזה לפחות חמש-עשרה שנה קיימות הנחיות קליניות לטיפול בגנחת שיעילותן המדעית מוכחת, ולמרות שקיימים גם טיפולים מונעים בתרופות שהוכחו כיעילים מאוד, הרי שעדיין קיימים פערים עצומים בין המצוי לבין הרצוי בטיפול היומיומי, וכתוצאה מכך נגרמת תחלואה גבוהה מאוד שבאופן פוטנציאלי ניתן היה לצמצמה באופן ניכר. מאחר שגנחת היא מחלה כרונית העלולה ללוות את החולה משחר ילדותו ועד אחרית ימיו, הטיפול בחולה מערים קשיים רבים הנובעים בין היתר מיכולת ההתמודדות של החולה עם מחלתו, מגורמים התלויים ברופא הקהילה ובמימסד הרפואי, וכנראה גם בשל חוסר תמימות-דעה בין הרפואה לבין החולים באשר למהות הגדרתה של גנחת מאוזנת. המטרה בסקירה זו היא לעמוד על הסיבות הידועות והאפשריות שעדיין מנציחות את הפערים הללו כפי שהתגלו במחקרים כלל-עולמיים אחרונים, להציגן בפני רופא הקהילה ולנסות ולגשר על אותם פערים, על-מנת להביא לשיפור איכות-החיים הקשורה בגנחת מחד-גיסא ולשמר את תיפקוד הריאות לאורך שנים במקביל להקטנת התחלואה מאידך-גיסא.

קובי שדה^1,2, אורי ויזל², שמואל קיויתי¹, יורם לבוא²

המרכז לגנחת (אסתמה) ולאלרגיה¹ ומחלקה פנימית ט'², מרכז רפואי סוראסקי תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הצלילה המודרנית הפכה לתחביב שנהנים ממנו מיליוני בני-אדם ברחבי העולם. במהלך הצלילה נחשפים הצוללים לשינויים גופניים ופיזיולוגיים, בעיקר בכל הקשור לנשימה. שינויים אלו מהווים מקור לדאגה לגבי חולי גנחת המבקשים לצלול.  מראשיתה של הצלילה הספורטיבית התגבשה הדעה שיש לאסור על חולי הגנחת מלצלול, אך האיסור למעשה נעקף על-ידי חולי גנחת רבים ברחבי העולם, ושיעור חולי הגנחת העוסקים בצלילה דומה לשיעורם בכלל האוכלוסייה.

המטרה במאמר הנוכחי היא להביא מתוך הסיפרות את המידע הקיים היום שבעזרתו ניתן להגיע להחלטות מודעות יותר לגבי הסיכון שבצלילה עבור חולי גנחת.

מסקירת הסיפרות נראה, כי למרות עדויות שלפיהן עלולה הגנחת להוות סיכון מוגבר לבארוטראומה בצלילה, הרי שהסיכון נמוך ונדרשים מחקרים נוספים על-מנת לבססו. לפיכך, בנסיבות המתאימות, חולי גנחת יכולים לעסוק בצלילה ספורטיבית ללא סיכון משמעותי לתאונות צלילה.

לסיכום, ההחלטה אם הצלילה מסוכנת או אסורה צריכה להיעשות על בסיס פרטני, ולהתבסס על הסכמה מודעת ומשותפת בין המטופל לרופאו.

דוד אלישע, אלכסנדר גרינשפון

שירותי בריאות הנפש, משרד הבריאות

נושא הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש נמצא בדיון מאז 1990, עת פורסם דו"ח ועדת נתניהו ובו המלצות להעברת האחריות הביטוחית על שירותי בריאות הנפש לקופות-החולים. עם התקדמות המהלכים ליישום הרפורמה הביטוחית הופיעו פירסומים המבטאים חששות לכך שהרפורמה תפגע בזמינות, בנגישות ובאיכות השירותים לאוכלוסיית הפונים, ובעיקר לאלה מהם הלוקים במחלת נפש. עיקר האיום מיוחס למערכות הטיפול המבוקר בבריאות הנפש1 (Managed behavioral healthcare) (טמב"נ) שיופעלו על-ידי הקופות המבטחות כחלק ממאמציהן לעמוד ביעדי עלות ורווח.

בסקירה זו יש התייחסות למחקרי הערכה עדכניים בתחום הטיפול המבוקר בבריאות הנפש בארצות הברית, עם התמקדות בסוגיות הנוגעות לטיפול האמבולטורי בלוקים במחלת נפש ולפסיכותרפיה במירפאה. מעיון במימצאים עולה, כי המפתח להצלחת מערכות של טיפול מבוקר היא אסטרטגיה של שינוי פרדיגמה היוצרת זיקה הדדית בין הניהול הכלכלי והניהול המקצועי, וחותרת לחולל שינויים בשיטות המימון ובתמריצי ספקים, באירגון השירותים והערכתם, ובאופן שבו אנשי המקצוע קובעים הנחיות קליניות. יש גם התייחסות בסקירה זו למחקרים עדכניים הנוגעים לפסיכותרפיה במירפאה התומכים ביעילותה, והמגדירים דפוסי שימוש ומגמות. בסיום המאמר נדונות השלכות המימצאים שנסקרו ליישום הרפורמה הביטוחית בתחום בריאות הנפש

(ברה"נ)2 בישראל.

פרידה סימונשטיין

המרכז לבריאות האישה, הפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן גוריון, החוג למינהל מערכת בריאות, מכללת עמק יזרעל

בסקירה זו מדווח על כך, שתאי גזע עובריים, שהם בעלי פוטנציאל להחליף רקמות ואיברים פגומים, פותחים בפנינו אופקים חדשים הקשורים להארכת חיי אדם. יחד עם זאת, רעיון זה מעמיד בפנינו אתגרים חברתיים חדשים. מחד גיסא, אין זה הגיוני לעצור מחקרים העוסקים בתאי גזע עובריים, משום שמיליוני בני אדם יכולים להפיק מהם תועלת. מאידך גיסא, התקדמות בריפוי מחלות תביא לידי הארכת חיים לזמן בלתי מוגבל

(Indefinitely Prolonged Life –IPL).

רבקה סוקניק הלוי¹, שאול סוקניק²

¹המח' למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²המח' לרפואה פנימית ד' מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

נדיר שדלקת מיפרקים שיגרונתית (דמ"ש)1 מופיעה לראשונה בזמן ההריון. הטבה משמעותית בדמ"ש נצפית לרוב במהלך ההריון החל מסוף השליש הראשון ונמשכת עד לסיומו. התלקחות המחלה צפויה לרוב תוך מספר חודשים לאחר הלידה. שינויים הורמוניים רבים המתרחשים בזמן ההריון תורמים לשיפור הניצפה, ואחד העיקריים שבהם הוא הגברת פעילות תאי Th2(T helper cells), הגורמת בין השאר גם לדיכוי פעילותם של ציטוקינים מלבי דלקת, כגון TNF-α ואחרים. בנוסף, ככל שגדלה השונות שבין האללים DR ו-DQ של מערכת ה-HLA בין העובר לאם, כך גדל הסיכוי להפוגה בפעילות הדמ"ש. רוב התרופות הנקראות DMARD

(Disease modyfing anti-rheumatic drugs) אסורות לטיפול או אינן מומלצות בזמן ההריון וההנקה. אין מספיק מידע לגבי בטיחותן של התרופות החדשות מקבוצת התרופות הביולוגיות, כגון תרופות נוגדות

TNF-α, אולם מצטברות עדויות שהן בטוחות לטיפול בהריון, לפחות בשליש הראשון. הסיבוכים המילדותיים והגניקולוגיים הם זניחים.

___________________________________

1 דמ"ש – דלקת מיפרקים שיגרונתית

ערן לשם-רובינוב, אלן רובינוב

האגף לרפואה פנימית, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, הדסה עין-כרם, ירושלים

א"ב, עצמאי בן 54 שנה, לוקה במחלת כליה סופנית מזה ארבע שנים ומטופל בדיאליזה שלוש פעמים בשבוע. הרופאים המליצו על השתלת כיליה והוא הוכלל ברשימת הממתינים להשתלה. תור הממתינים היה ארוך ומקרב בני משפחתו לא נמצא לו תורם. הוא נואש מלקבל כיליה ופירסם מודעה באתר אינטרנט שבה ניסה לגייס (Solicit) זרים לתרום לו כיליה.

ארנה טל

משרד הבריאות, מכון גרטנר

הכנס הבינלאומי השלישי של המכון הלאומי למדיניות בריאות התקיים בירושלים, בתאריך 11-13 בדצמבר 2006. בכנס השתתפו מדענים אורחים מרחבי העולם ובלטו בו נציגים מאוסטרליה, ארה"ב, בריטניה, גרמניה, פולין, וכן נציגים מירדן, דרום אפריקה, מונגוליה, הודו, דרום מזרח אסיה, בלגיה, הולנד, צרפת, איטליה, אוסטריה, נורבגיה, רוסיה, סלובניה, ועוד.

המטרה בכנס הייתה לסקור היבטים במדיניות בריאות, תוך שימת דגש על התפתחות רפורמות במערכות הבריאות בעולם. בכנס נישאו מעל 100 הרצאות במליאה ובמושבים מקבילים, וכן נערכה תצוגת פוסטרים.

שלמה וינקר^2,1, מרטין גרנק-קטריבס^3,1, יצחק דרזנר^4,1

1החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²המח' לרפואת המשפחה של חיל הרפואה, צה"ל, ³המח' לרפואת המשפחה מחוז שו"ש-חפר, שירותי בריאות כללית, ⁴המח' לרפואת המשפחה, מחוז המרכז, שירותי בריאות כללית

הכנס ה-17 של המדריכים בחוג לרפואת המשפחה של אוניברסיטת תל אביב התקיים באשקלון בתאריכים 18-19 לאוקטובר 2006. הכנס הוא המשכה של מסורת שהחל בה פרופ' פולק המנוח בהיותו ראש החוג. הכנס השנה היה מהגדולים בתולדות החוג, והשתתפו בו קרוב למאה מהמדריכים והמורים בחוג.

הכנס נפתח בסקירה של ראש החוג, ש' ינקר, על פעילות החוג בשנה האחרונה והפעילות הצפויה בשנה הבאה. אחריו דיברו הדיקן הנכנס מקורי וסגן הדיקן קוטלר על האתגרים בחינוך הרפואי בשנות האלפיים.

המשכו של הכנס היה בסדנאות מקבילות, תשע במספר, שכולן עסקו בחינוך רפואי ובהוראה. כל סדנה סוכמה על ידי אחד המשתתפים והובאה לדיון במליאה – תרגיל חינוכי ששיקף למנחה את המסר הנלמד על ידי המשתתפים.

איל בראון

המח' לרפואה פנימית, והיחידה למחלות זיהומיות, רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה רפופורט, חיפה

גוסטב מהלר נחשב לאחד המוסיקאים החשובים שפעלו בסוף המאה ה-19 ותחילת המאה ה-20. בחייו התפרסם מהלר בעיקר כאחד המנצחים החשובים של תקופתו, והיה ממבססי תפקידו החשוב של המנצח בביצוע המוסיקלי. אולם מהלר ראה את עצמו בראש ובראשונה כמלחין.

אורי רובינשטיין^1,2, יעקב שכטר¹, נחמה שרון¹, רות טלניר¹, יעקב אמיר³

¹מח' ילדים, ²היח' למחלות זיהומיות, בית-חולים לניאדו, קרית צאנז, נתניה, ³המח' לאישפוז ג', מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח-תקווה

שחפת היא עודנה מהמחלות הנפוצות בעולם עם שיעור תחלואה ותמותה מהגבוהים מבין המחלות הזיהומיות. צורת ההדבקה מחייבת פעולה נמרצת לאיתור נשאים וחולים אחרים, וכן מעקב צמוד בזמן הטיפול.

מדווח להלן על זוג תאומים שחלו בשחפת בתוך-הסימפונות ( Endobronchial tuberculosis) לאחר שנדבקו מקרוב משפחה חולה. בשני הילדים ובקרוב המשפחה בודדו חיידקי  Mycobacterium tuberculosis . האיבחון והמעקב האפידמיולוגי בוצעו בשיטת  Restriction Fragment Length Polymorphism (RFLP). הטיפול ניתן בשיטת ההשגחה הישירה – השיטה המומלצת על-ידי אירגון הבריאות העולמי. הצלחת הטיפול נבעה משיתוף-פעולה הדוק בין הצוות הרפואי במחלקות האישפוז ומירפאות בתי-חולים, המרכז לאיבחון וטיפול בחולי השחפת (מלש"ח), וצוות הרופאים והעובדים הסוציאליים בקהילה.

לסיכום, מדווח במאמר הנוכחי על המהלך הקליני והטיפול בחולים, תוך ציון הקשיים שעמדו בפני הצוות המטפל. כן נסקרות השיטות החדשות לאיבחון גנטי של מחלת השחפת ויישומן לצרכים אפידמיולוגיים ואחרים.

דני ירדני¹, באסם קעואר¹, אשר פרסמן¹, מאגד זבידאת¹, עידית לביא², סטיב גולדיי³, לאונרדו סיפלוביץ¹

¹המח' לכירורגיית ילדים, מרכז רפואי העמק, עפולה, ²המח' לרפואה קהילתית ואפידמיולוגיה, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ³בית-חולים לילדים על-שם מוט, אוניברסיטת מישיגן, אן-ארבור, ארה"ב

למרות שבעבודות רבות כבר נמצא שכריתת תוספתן לאפרוסקופית (כת"ל)1 מאפשרת איבחון טוב יותר, מכאיבה פחות ומקצרת את משך האישפוז בהשוואה לכריתת תוספתן פתוחה (כת"פ)2, קיימות עדיין שאלות לגבי יתרונות השיטה הלאפרוסקופית והיא עדיין לא מאוד מקובלת בילדים, בייחוד בבתי-חולים היקפיים. המטרה בעבודה הנוכחית היא לבחון את התוצאות הראשוניות שלנו בכת"ל בילדים.

התוצאות של כת"ל ופתוחה נבדקו רטרוספקטיבית. נסקרו התיקים הרפואיים של כל הילדים בגילאי 0-14 שנה שנותחו בשל דלקת תוספתן. משך הניתוח, הטיפול באנטיביוטיקה ובמשככי-כאב, משך האישפוז ושיעור הסיבוכים, נבדקו והושוו בין הילדים שעברו כת"ל לאלו שעברו כריתה פתוחה.

שבעים-ואחד (71) ילדים שאובחנו כלוקים בדלקת תוספתן נותחו במרכז הרפואי העמק מיולי 2002 עד אוקטובר 2003. חמישים-ושניים ילדים עברו כת"פ ו- 19 עברו כת"ל. לא נמצאו הבדלים בגיל הילדים, במינם, במוצאם ובשלב הדלקתי של התוספתן בין הקבוצות. משך הניתוח של כת"ל היה ארוך יותר משל כת"פ (68 לעומת 37 דקות), אורך האישפוז היה קצר יותר בילדים שעברו כת"ל (2.8 לעומת 4.3 ימים), שיעור הסיבוכים היה דומה בשתי הקבוצות והעלות הכללית של הטיפול בילדים שעברו כת"ל הייתה קטנה יותר מאלו שעברו כת"פ (5,756.95 לעומת 6,055 ש"ח)

לסיכום, כת"ל בטוחה כמו כת"פ, ולמרות שמשך הניתוח ארוך יותר, ההחלמה מהירה וקלה יותר. לנוכח התוצאות שלנו, התואמות למימצאים שכבר פורסמו, ניתן לדעתנו להמליץ על כת"ל בילדים המאובחנים כלוקים בדלקת תוספתן חדה.

 ________________________________

1 כת"ל – כריתת תוספתן לאפרוסקופית.

2 כת"פ – כריתת תוספתן פתוחה