תוצאת חיפוש

הקדמה: שכיחות הזיהומים מקלוסטרידיום דיפיצילה (Clostridium difficile – CDI) עלתה בשנים האחרונות במקביל לשינוי במאפיינים האפידמיולוגיים של המחלה, הן הקליניים והן המולקולאריים. חיידק זה הוא כיום גורם משמעותי לתחלואה ותמותה, ומצב זה עלול להוביל לטיפול תכוף יותר בוונקומיצין. ונקומיצין הוא טיפול הבחירה רק בזיהומים בינוניים-קשים. העדיפות של ונקומיצין על פני מטרונידזול בזיהומים קלים יותר והקשר בין טיפול לנשאות מאוחרת של אנטרוקוקים עמידים לוונקומיצין (VRE-Vancomycin Resistant Enterococci), לא נחקרו דיים.  

מטרות: (1) חקירת המאפיינים האפידמיולוגיים של CDI במרכז הרפואי אסף הרופא; (2) בדיקת הקשר בין טיפול בוונקומיצין לבין נשאות מאוחרת של VRE; (3) בחינת היעילות של ונקומיצין בהשוואה למטרונידזול ב-CDI קל.

שיטות: מחקר עוקבה רטרוספקטיבי בוצע במרכז הרפואי אסף הרופא (2013-2015), במהלכו נאספו נתונים אפידמיולוגיים של חולים בגירים עם CDI חד (בהתאם להגדרת המקרה של משרד הבריאות). ניתוחים רבי משתנים בוצעו באמצעות תסוגה לוגיסטית.

תוצאות: 260 חולים נכללו במחקר. מרבית החולים היו קשישים (75%) ו-56% מהחולים הוגדרו כ-CDI בינוני-קשה. 9% מההדבקות נרכשו בקהילה ללא חשיפה לאנטיביוטיקות. טיפול בוונקומיצין היה גורם סיכון משמעותי ובלתי תלוי לנשאות מאוחרת יותר של VRE (aOR=74, p=0.004). 75 חולים עם Mild CDI טופלו במטרונידזול או בוונקומיצין, אך לא בשתי התרופות יחד. בחולים אלה, מטרונידזול היה בעל תוצאות שלא נפלו מהטיפול בוונקומיצין בכל אחד מ-16 תוצאי הזיהום השונים שנבדקו.

מסקנות: תוצאות מחקר זה מצביעות על שינויים באפידמיולוגיה של CDI, כמדווח בשנים האחרונות ממרכזים אחרים בישראל ובעולם. הודגם קשר מובהק ובלתי תלוי בין טיפול בוונקומיצין ב-CDI חד לבין נשאות מאוחרת של VRE, עם תוצאות טיפול שלא נפלו מהטיפול בוונקומיצין בחולים עם זיהומים קלים. שתי המסקנות הללו מחזקות את הצורך בטיפול מושכל בוונקומיצין על פי ההוריות המקובלות בלבד.

הקדמה: תאומים עם צוואר רחם קצר בשליש שני להריון נמצאים בסיכון גבוה ללידה מוקדמת.

מטרות: להשוות טיפול משולב בהתקן תוך-לדני על שם ארבין ותוסף פרוגסטרון תוך-לדני לקבוצת בקרה בהריונות תאומים עם צוואר רחם מקוצר בשליש השני להריון.

שיטות מחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי, המשווה בין מטופלות בהריון תאומים בסיכון ללידה מוקדמת עם קיצור צוואר רחם < 25 מ"מ בשבועות 28-16 שטופלו בהתקן צווארי על שם ארבין ובפרוגסטרון תוך-לדני לבין קבוצת בקרה שקיבלה טיפול שמרני.

תוצאות: גויסו 32 הרות בקבוצת הטיפול ו-26 הרות בקבוצת הבקרה, שבוע ממוצע לגיוס 2.2 ± 23 ו-25 ±3.1 ואורך צוואר הרחם בהתקבלות 2.2 ± 14.1 מ"מ ו-13 ±2.1, בהתאמה. שבוע לידה ממוצע לקבוצה הטיפול 3.9 ± 34.4 לעומת 33.4 ±4.1, , p=0.6 בקבוצת הבקרה. שיעור הלידות מתחת ל-28 שבועות בקבוצת הטיפול היה 9.4% לעומת 34% p=0.04 בקבוצת הבקרה.

מסקנות: במחקר רטרוספקטיבי זה, נמצא הבדל סטטיסטי בשיעור הלידות המוקדמות מתחת ל-28 שבועות בקבוצת הטיפול המשולב לעומת קבוצת הבקרה. לא דווח על השפעות לוואי משמעותיות.

דיון: תוצאות מחקר ראשוני זה מוסיפות לממצאים שדווחו בספרות על שימוש בטיפול בהתקן תוך-לדני למניעת לידה מוקדמת בהריונות תאומים עם צוואר מקוצר.

סיכום: נדרש המשך מחקר לבחינת טיפולים למניעת לידה מוקדמות בהריונות תאומים. יש מקום לשקול טיפול משולב בהריונות תאומים בסיכון ללידה מוקדמת בשליש השני להריון.

רקע: מחלת הסוכרת נמצאת במגמת עלייה בעולם ויש לכך השלכה רפואית וכלכלית משמעותית (20% מכלל ההוצאה הלאומית השנתית לבריאות). אחד הסיבוכים השכיחים של סוכרת היא 'רגל סוכרתית', המתבטאת בנירופתיה ומחלת כלי דם היקפית, שבעטיים עלולים להתפתח כיבים בכפות הרגליים עד צורך בקטיעה. שיעורי התחלואה והתמותה בחולי סוכרת שעברו קטיעה גבוהים יותר בהשוואה לשאר חולי הסוכרת, וב-85% מהחולים קדם לקטיעה כיב מסוכרת ("סוכרתי") שניתן היה למנוע בעזרת הדרכת החולה לטיפול עצמי בכף הרגל וזיהוי מוקדם. אומדן שיטתי על ידי הצוות המטפל, התערבות והדרכת המטופל, עשויים להפחית היארעות כיבים בכף הרגל וקטיעות הגפיים התחתונים בשיעור של עד 45%.

מטרה: זיהוי חסמים בקרב הצוות הרפואי בבדיקת חולי סכרת, לאיתור כיב בכף הרגל. תכנון וביצוע התערבות להסרת החסמים ומעקב אחרי תוצאות ההתערבות בשיפור ביצוע הבדיקה הרפואית ותעודה ופיתוח דגם להתמודדות עם חסמים בבדיקת חולים הלוקים בתחלואה מורכבת.

שיטה: מיפוי החסמים ופתרונות מוצעים, דרוג משקלם היחסי ומידת המיתאם ביניהם באמצעות קבוצת מיקוד.

תוצאות: במיפוי משקלם היחסי של החסמים, נמצא שמשקלו של החסם המקצועי היה הגבוה ביותר ואחריו החסם המדיני והחסמים המנהלי והחינוכי.

דיון: זיהוי החסמים הוא תנאי הכרחי להסרתם. התאמת פיתרון מותאם, קביעת מדיניות ברורה, הכוונה ושיתוף פעולה של צוות רב מקצועי, הגדרת אומדן רגל של חולה סוכרת כ"מדד איכות" מחייב, ועריכת בקרות תקופתיות אחר ביצוע האומדן, מאפשרים תרגום מדיניות הארגון למדדים ברי ביצוע.

מסקנות: זיהוי חסמים בתהליכי מדידה של מדדים רפואיים ופתרונם, עשויים להניב שיפור בהיקף המדידה ובטיבו ולהשליך גם על התוצאים הרפואיים. דגם מיפוי ודרוג להסרת חסמים הביא להירתמות אנשי צוות לשיפור תהליכים וקידום תקשורת בארגון. מוצע להעמיק את העיסוק בפיתרון חסמים כחלק מתחייב מתהליכי שיפור איכות.

נייר עמדה זה מציג את עמדת האיגוד הישראלי לאורולוגיה בנושא צנתור לסירוגין (CIC) לכלל הרופאים והאחיות. נייר העמדה מבוסס על ניירות עמדה וקווים מנחים של איגודים מקצועיים בעולם וספרות מקצועית, והותאם לפעילות הרפואית בישראל. CIC מותווה לטיפול בהפרעת התרוקנות (זמנית/קבועה) המתבטאת בשארית שתן גדולה או אצירת שתן וסיבוכים נלווים. קיימות הוריות נגד CIC (נפח והיענות נמוכים של שלפוחית השתן, פצע לחץ או זיהום חיצוני בשופכה, הפרעה אנטומית, תפקודית או קוגניטיבית שאינה מאפשרת CIC, דימום נשנה בשתן או מהשופכה, כאב בשופכה שאינו מאפשר העברת צנתר בצורה תדירה וחוסר רצון של המטופל לבצעCIC בעצמו או על ידי אדם אחר). קיימות החלופות לביצוע CIC (צנתר על חיקי קבוע, צנתר שופכה קבוע הטיית דרכי השתן, ספימכטרוטומיה).

הוועדה ממליצה לפני תחילת CIC לבדוק את כושרו של המטופל לבצע CIC ואת יכולתו לדבוק בלוח זמנים קבוע מראש. מומלץ לבצע את ה-CIC במרווחי זמן קבועים במשך היום. בעת ההדרכה ובשלבים הראשונים של ה-CIC, מומלץ לצנתר כל 6-4 שעות ביממה כדי להעריך את נפח השלפוחית בהפרשי זמנים אלו (נפח השתן בכל צנתור). מומלץ לנהל רישום נפחי שתייה, השתנה עצמית ונפחי הצנתור לצורך התאמה ותזמון ה-CIC. כאשר נפחי השתן בצנתור עולים על 500-400 סמ"ק, מומלץ לצמצם את מרווחי הזמן בין הצנתורים. יש להתחשב בנפחי השתייה ולהתאימה לצורכי המטופל. בקביעת מספר הצנתורים יש לקחת בחשבון גורמים נוספים כגון יכולת המטופל להתרוקנות עצמית, קיבולת השלפוחית וגם משתנים אורודינמיים שונים. מספר הצנתורים יכול להשתנות בהתאם למשתנים שצוינו לעיל.

במצבים מסוימים נדרש טיפול בנוסף ל-CIC להקטנת הלחצים בשלפוחית השתן. אם מטופל אינו יכול לבצע CIC בעצמו, ניתן להדריך מטפל או קרוב משפחה לבצע את הפעולה. ביצוע CIC שלא על ידי מטופל עצמו יבוצע באופן עקר. הוועדה תיארה בנייר זה את השיטות והטכניקות לביצוע CIC. לביצוע CIC קיימים גם סיבוכים, כגון זיהומים בדרכי השתן (UTI), נזק לשופכה או שלפוחית השתן. הוועדה מבדילה בין מצב של תרבית שתן חיובית ללא תסמינים (Asymptomatic bacteriuria) לבין הזיהום בדרכי השתן ולכן קובעת שאין לתת טיפול אנטיביוטי מונע ככלל במטופלים המבצעים CIC. טיפול אנטיביוטי יינתן רק במקרים של UTI בלבד. הוועדה ממליצה לערב צוות רפואי, צוות סיעודי, צוות רווחה, בני משפחתו של המטופל ומטפלים ישירים לצורך שיפור איכות חיי המטופל המבצע CIC. נדרש מעקב ארוך טווח לאבחון סיבוכי CIC ומחלת הרקע הבסיסית שהובילה לצורך בביצוע הצנתורים. בדיקות מעקב שונות מבוצעות בהתאם למחלת הבסיס, לסיבוכים שהופיעו או לשינוי בתסמיני המטופל.

קיימים צנתרים שונים; הוועדה ממליצה להימנע משימוש בצנתרים רב-פעמיים ולהעדיף התקנת צנתרים חד פעמיים. יש להשתמש בסיכוך מקדים לפני השימוש בצנתרים ללא ציפוי חיצוני.

טעויות במערכת הבריאות עלולות לקרות כמו בכל מערכת אחרת מכיוון שלטעות זה אנושי. ארגון הרפואה האמריקאי ((IOM יצא בשנת 1999 בהכרזה כי "לטעות זה אנושי" וכי "אין לחפש אשמים", אלא לחקור ולתקן תהליכים שימנעו טעויות דומות בעתיד. חוסר חמור בכוח אדם של רופאים ואחיות יכול להביא לעומס עבודה קשה ולהגביר את שיעור הטעויות. מורכבות החולים מחייבת צוות רב מקצועי ורב משתתפים כדי להגיע להישגים ולהציל חיים. בשני העשורים האחרונים הייתה עלייה אקספוננציאלית במספר התביעות בגין רשלנות רפואית ועלייה דומה בסכומים שנקבעים בפסקי דין, גישורים ופשרות. השופטים רואים לפניהם את קורבנות הטעויות וסבלם ומתייחסים למערכת הבריאות, אל אף היותה בגירעון מתמיד, כאל "כיס עמוק" לפיצוי התובעים. מוסדות הבריאות משקיעים הון אנושי וכספי להתגוננות משפטית על חשבון השקעה בלמידה מערכתית, בכוח אדם ובציוד כדי למנוע את התקלות הבאות. חשש מתביעות יכול לגרום לרופאים מומחים ומקצועיים לנטוש את מקצועם ועלול להיווצר חסר במומחים במקצועות בסיכון לתביעות רשלנות.

תסמונת האיקס השביר היא הגורם המרכזי ללקות שכלית התפתחותית וללקות בספקטרום האוטיזם על רקע תורשתי, והיא מועברת בתאחיזה לכרומוזום X. שכיחות התסמונת המדווחת בזכרים היא 1:4,000 ובנקבות 1:8,000. מספר החזרות התקין של רצפי CGG בגן FMR1 הוא עד 54. מצב של 199-55 חזרות נקרא מצב של נשאות ובנבדקים עם 200 חזרות ומעלה נקבעת אבחנה של תסמונת האיקס השביר. שכיחות הנשים הנשאיות בישראל מוערכת ב-1:163 . במהלך הורשת הגן מהאם לילוד יכולה להיות הגברה של מספר החזרות, ואז תיתכן הולדת ילוד עם מספר חזרות מוגבר ולקות שכלית. בקרב הנשאים והנשאיות קיימים היבטים רפואיים משמעותיים המשפיעים על בריאותם. נשאיות של איקס שביר נמצאות בסיכון גבוה פי 30-25 בהשוואה לאוכלוסייה הכללית לאי ספיקת שחלה מוקדמת – Fragile X associated premature ovarian insufficiency (FXPOI). בנוסף, הן עלולות להציג לקויות נירולוגיות ופסיכולוגיות שונות ומגוון הפרעות אנדוקריניות, אוטואימוניות ומטבוליות. נשאים לגן לאיקס שביר עלולים לפתח מחלה נירולוגית ניוונית הנקראת Fragile X associated Tremor/Ataxia Syndrome (FXTAS). קיימות מספר תיאוריות בנוגע לתהליכי הנזק ברקמות השונות שגורם לבעיות הרפואיות המגוונות בנשאים. ביטוי מוגבר של רמות רנ"א שליח של FMR1 שנמצא בנשאים העלה את האפשרות לתיאוריית רעילות רנ"א כבסיס לפגיעה בתא בנשאות לאיקס שביר. מציאתם של גופיפי הסגר תאיים המכילים חלבון המורכב משרשראות של החומצה האמינית גליצין, בתאי מוח ושחלה של נשאים, מרמז לתיאוריית רעילות חלבונית. במרכז הרפואי שיבא תל השומר פועל מרכז מומחים רב תחומי, המציע טיפול כוללני בהיבטים הרפואיים השונים של חולי תסמונת האיקס השביר, נשאים ובני משפחתם. מטרת המרכז היא לאפשר איתור מוקדם של נשאים לאיקס שביר למתן ייעוץ, מעקב רפואי וטיפול מתאים.

מערכת הבריאות והרופא היחיד מתמודדים עם מחלות כרוניות בשיעור גובר והולך. הטיפול בחולים במצב כרוני מציב אתגר מרכזי לרופא ולמערכת הרפואית. רוב החולים במחלות כרוניות לוקים ביותר ממחלה כרונית אחת ונמצאים במצב המוגדר כמרובה תחלואה. רובם של החולים הללו הם מבוגרים הלוקים בנוסף למחלות גם ברזרבות נמוכות של המערכות הפיסיולוגית.

במחקר הקליני של מחלות יש ניסיון לבודד את המחלה הכרונית כדי להגיע למסקנות טיפוליות סגוליות למחלה הנחקרת. על סמך המחקרים הללו מוצעים הקווים המנחים לטיפול במחלות הכרוניות. רק כמחצית מהחולים במחלה כרונית עונים על אמות המידה שלפיהם הוצאו הקווים המנחים יתר החולים שייכים לקבוצה של ריבוי מחלות בה קשה להשתמש בקווים המנחים.

בשנים האחרונות מתפתחות גישות חדשות לטיפול בחולים הכרוניים מרובי המחלות. גישות אלו מבוססות על התייחסות פרטנית לחולה, מטרות הטיפול כפי שהוא רואה אותן והתשומות אותן עליו להשקיע על מנת להשיג את מטרותיו – כל זאת מתוך התחשבות ביכולתו לשאת בנטל הטיפול על כל משמעויותיו. מזעור שיבוש עקב הטיפול הרפואי (Minimal Disruptive Medicine) הוא הגישה העיקרית שמקורה בעיקר ברפואה האמריקאית. מטרת סקירה זו היא להציג את ההיבטים השונים של גישה זו, מקורותיה וחשיבותה כיום לחולה במצב כרוני. גישה זו מעצימה את החולה ואת הרופא המטפל ומביאה לאיכות טיפול טובה יותר.

הקדמה: יעילותה של הפעלה שיקומית הוכחה בחולים עם הפרעות בתפקוד ואף בחולים עם תחלואה קשה, אך לא ברור האם חולים הלוקים בקיהיון ומתגוררים במוסדות לתשושי נפש יכולים אף הם להפיק תועלת מתכניות שיקום.

מטרות: לבדוק האם תכנית הפעלה שיקומית לשיפור תפקוד וניידות בקרב דיירי מחלקות לתשושי נפש שחלה ירידה בתפקודם יכולה לשפר את תפקודם של הדיירים.

שיטות: תכנית ההתערבות בוצעה בקרב דיירי מחלקות לתשושי נפש בשלושה מוסדות גריאטריים, וחולים שאושפזו בבית החולים השיקומי פלימן והתאימו להגדרה התפקודית של תשושי נפש, נבחרו כקבוצת בקרה. ההתערבות כללה תכנית שיקום מלאה תוך שימוש בתכנית ייחודית לקידום הניידות בקרב חולי קיהיון הכוללת שיטות תקשורת מתאימות לחולי קיהיון עם התאמה אישית.

תוצאות: 74 חולים הוכללו במחקר (24 בקבוצת ההתערבות ו-50 בקבוצת הבקרה). נצפה שינוי ניכר בכל מדדי התפקוד בקבוצת ההתערבות ובקבוצת הבקרה. מידת השיפור בקבוצת ההתערבות הייתה גבוהה יותר משמעותית בהשוואה לקבוצת הבקרה. מידת השיפור שנצפתה ב-FIM היא+119.2 ± 30.8%  בקבוצת ההתערבות ו- +83.3 ± 41.9%בקבוצת הבקרה (p<0.001). מידת השיפור שנצפתה ב-ADL היא +143.5 ± 102.6% בקבוצת ההתערבות ו-+59.0 ± 90.2% בקבוצת הבקרה (p<0.001) .

מסקנות: נמצא, כי תכנית ההפעלה השיקומית לשיפור תפקוד וניידות בקרב דיירי מחלקות לתשושי נפש שחלה ירידה בדרגת תפקודם היא ישימה ויעילה. קיים צורך בהערכות נוספות במסגרת עבודות מפורטות יותר עם הקצאה אקראית של התערבויות מסוג זה.

הקדמה: אחד הסיבוכים החמורים לאחר ניתוח להחלפת מיפרק הוא זיהום סביב משתל המיפרק. מעבר להשלכותיו הקשות קיים גם קושי לאבחן זיהום ולהבדילו מסיבוכים חמורים פחות. קושי זה נובע מהיעדר הסתמנות קלינית של תהליך הזיהום, קיומן של בדיקות מוגבלות מבחינת רגישות וסגוליות, יעילות וערכים תקינים של בדיקות משתנים ותלויי מעבדה. מכיוון שקיימת אי הסכמה בספרות לגבי אלגוריתם אחיד לאבחון, בדקנו את שיטת האבחון של זיהום סביב משתל המיפרק במרכז הרפואי שלנו.

שיטות מחקר: סוכמו נתונים על מטופלים שלקו בזיהום שאובחן בוודאות סביב משתל המיפרק לאחר ניתוח להחלפת מיפרקי ירכיים או ברכיים במחלקה לאורתופדיה מינואר 2005 ועד דצמבר 2012. נאסף מידע הכולל נתונים דמוגרפיים, תוצאות מעבדה כגון: רמות ליקוציטים וחלבון מגיב C בנסיוב בעת האבחון, השחרור, חודש לאחר השחרור, ותוצאות התרביות מהמיפרק החשוד בזיהום. כמו כן, האלגוריתם האבחוני של מחלקתנו הושווה לאלגוריתמים המקובלים בספרות.

תוצאות: מתוך 1,142 מטופלים שעברו ניתוח להחלפת מיפרק ירך או ברך נמצאו 34 מטופלים (2.97%) שאובחנו עם זיהום סביב משתל המיפרק. אלו כללו 21 מיפרקי ברכיים (61.8%) ו-13 מיפרקי ירכיים (38.2%). נמצאה תרבית חיובית בקרב 12 מטופלים (35.3%), כאשר בשש תרביות (50%) צמח חיידק גרם שלילי. כמו כן, נמצא הבדל מובהק בין ערכי חלבון מגיב C בעת האבחון, בעת השחרור וחודש לאחר השחרור (p<0.0001).

סיכום ומסקנות: האלגוריתם האבחוני לזיהום סביב משתל המיפרק אינו תואם את האלגוריתמים המוצעים בספרות ועלול להוביל לתת-אבחון, לטיפול שגוי ולניצול לא יעיל של משאבים. אנו מציעים למרכזים נוספים לבצע בקרת איכות בכל הנוגע לניהול זיהומים סביב שתלים במיפרק.

המושג "בריאות האוכלוסייה" מתייחס למתן שירותים שהם מעבר לטיפול רפואי ממוקד וכולל טיפול בגורמי סיכון ואוכלוסיות בסיכון. מעורבות בתי-חולים בבריאות האוכלוסייה כמוקדי פעילות לקידום בריאות בקהילה הינה תופעה חדשה יחסית.

הסתדרות מדיצינית הדסה (להלן-הדסה) היא יוצאת דופן במובן זה. משחר ימיה פועלת הדסה לקידום בריאות האוכלוסייה, כאשר מלכתחילה הגדירה את הקהילה שלה באופן רחב, ופעלה לקידום ואספקת שירותי בריאות ותזונה לתושבים בארץ ישראל, לרבות שירותים לאם ולילד, ורק בשלב מאוחר יותר כלל טווח הפעילות של הדסה אשפוז בבתי-חולים. הדסה הקימה ביחד עם האוניברסיטה העברית בשנות השישים את בית הספר לבריאות הציבור ורפואה קהילתית (להלן-בית הספר) הראשון בארץ. מייסדי בית הספר פיתחו מודל שימושי להערכת גורמי סיכון וטיפול ראשוני המכוון לקהילה (Community Oriented Primary Care – COPC) שיושם ברחבי העולם. בית הספר הכשיר עד היום למעלה מ-1,200 מוסמכים ודוקטורנטים ישראלים בבריאות הציבור, ואלפי רופאים חונכו למחויבות לבריאות האוכלוסייה במסגרת לימודי הרפואה. בית הספר הרחיב את המעגל מחוץ לגבולות המדינה, להקניית מיומנויות ל-082 בוגרים מ-92 מדינות שונות באמצעות התוכנית הבינלאומית לתואר שני בבריאות הציבור (International Masters in Public Health). בוגרי בית הספר תופסים עמדות מפתח במערכות הבריאות בארץ ובעולם. חוקרי בית הספר של הדסה והאוניברסיטה העברית הובילו מחקרים חשובים ופורצי דרך באפידמיולוגיה, בקידום בריאות, בכלכלת בריאות ובניהול שירותי בריאות, תוך תרומה משמעותית למתודולוגיה מחקרית, למדיניות בריאות ולאיכות הטיפול בבתי החולים ובקהילה.

במאמר זה נסקור את התרומה של הדסה לבריאות האוכלוסייה ברמה המקומית, העירונית, הלאומית והבין לאומית. נצביע על הנסיבות המיוחדות המתקיימות בהדסה, ירושלים וישראל, שאפשרו מחקר והכשרה בבריאות אוכלוסיות ברמה הגבוהה ביותר וכן נציג את התרומה למדיניות בריאות ואספקת שירותי רפואה, תוך ציון האתגרים הנוכחיים והעתידיים בבריאות האוכלוסייה.

הקדמה: היצרות מסתם הוותין היא מחלת המסתם המשמעותית השכיחה ביותר במדינות המערב. הטיפול המקובל בהיצרות קשה ותסמינית של המסתם הוא החלפה של המסתם בניתוח. בשנים האחרונות התפתחה שיטת טיפול חלופית – השתלת מסתם בגישה מלעורית. שיטה זו מיושמת בהצלחה בעיקר בחולים עם סיכון גבוה בניתוח שאינם מועמדים לניתוח בשל כך. שני מסתמים נפוצים בטיפול להוריה זו: מסתם ה-SAPIEN המתרחב באמצעות בלון (Balloon-expandable) של חברת Edwards, ומסתם ה-CoreValve של חברת מדטרוניק Medtronic שהוא בעל יכולת התרחבות עצמאית (Self-expandable). התוצאות המיידיות וקצרות הטווח של השתלת המסתם בגישה מלעורית טובות, עולות על אלה של השתלה ניתוחית וממשיכות להשתפר עם התפתחות הטכנולוגיה. עם זאת, אנו חסרי מידע על עמידות (Durability) המסתם לאורך שנים. במחקר זה בדקנו את תפקוד המסתם מסוג Corevalve בראשוני החולים שטופלו במסתם זה במרכזנו לפני חמש שנים ויותר.

מטרה: דווח על מעקב ארוך טווח אחר חולים שעברו במחלקתנו החלפת מסתם הוותין בשיטה מלעורית, למסתם מסוג  CoreValve .

שיטות מחקר: בספטמבר 2008 בוצעה השתלת מסתם ה-CoreValve הראשונה בארץ במרכז הרפואי הדסה. נבדקו כל המטופלים שעברו השתלה באמצעות מסתם זה בין 9.2008 ל-10.2011, ותפקוד המסתם לאחר ההשתלה הושווה לתפקודו בבדיקת אקוקרדיוגרפיה עדכנית בתום תקופת המעקב.

תוצאות: 71 חולים נכללו בסקירה. 38 מטופלים שרדו למעלה מחמש שנים (53.5%), מתוכם 19 עברו בדיקת אקו אחת לפחות 54 חודשים (חציון 61 חדשים) לאחר הפעולה. בכל החולים שנבדקו נמצא מסתם מתפקד היטב, ללא היצרות משמעותית ועם דלף בינוני או פחות מכך. בהשוואת מידת החומרה של דלף המסתם הוותין לאחר ביצוע ההשתלה לבדיקה עדכנית, נמצא כי חומרת הדליפה לא השתנתה בתקופת המעקב ב-41% מהמטופלים וב-35% אף נצפתה ירידה בחומרת הדלף.

דיון וסיכום: במעקב אקוקרדיוגרפי של חמש שנים אחר מטופלים שעברו השתלת מסתם הוותין בגישה מלעורית באמצעות מסתם Self Expandable מסוג CoreValve לא נצפתה ירידה בתפקוד המסתם ובמחציתם אף נצפתה ירידה בחומרת הדלף במהלך תקופת המעקב.

הקדמה: רטינובלסטומה היא שאת ממאירה המופיעה בעיניים של תינוקות וילדים המסכן את החיים, העין והראייה. הטיפול בלוקים ברטינובלסטומה משתנה בקצב הולך וגובר בשנים האחרונות, והתקדמות רבה חלה ביכולת לשמר עיניים. בשלושת העשורים האחרונים טופלו מרבית החולים מישראל "במרכז המתמחה הארצי לגידולי עיניים" בבית החולים האוניברסיטאי של הדסה בירושלים.

מטרות: דיווח על החידושים בטיפול הראשוני ברטינובלסטומה, תוך שימת דגש על טיפולים משמרי עיניים.

שיטות מחקר: מחקר רטרוספקטיבי של סדרת חולים רציפה (Cohort) שאובחנו וטופלו במרכזנו בשלושת העשורים האחרונים. שימוש במידע מהרשומות הרפואיות אושר על ידי ועדת הלסינקי המוסדית.

תוצאות: בין השנים 2014-1988 אובחנו וטופלו במרכזינו 290 ילדים עם רטינובלסטומה, מתוכם 138 בנות (47.6%). גיל האבחון הממוצע (±שגיאת תקן) הוא 18.1±1.2 חודשים, גיל האבחון החציוני הוא 12.5 חודשים. המחלה הייתה חד צדדית ב-55.6% מהחולים, דו צדדית ב-41.3% וחד צדדית רב מוקדית ב-3.1%. היה פיזור כמעט אחיד בין קבוצות דרגות החומרה השונות לפי הסיווג הבין לאומי. מאז כניסת הכימותרפיה לתוך הווריד חלה ירידה בשיעור עקירות העיניים מ-90% ל-30% מהמטופלים עד שנת 2000 ומאז נשמרה יציבות בשיעור זה. בין השנים 2000-1990 חלה עלייה ואז ירידה בטיפול הראשוני בהקרנות חיצוניות, ובמקביל חלה עלייה קבועה בהקרנות מקומיות (ברכיתרפיה) מאז אמצע שנות התשעים ועד היום. הטיפולים החדישים בהזרקות כימותרפיה ישירות לעורק הראייה או לתוך חלל העין שימשו כטיפול משלים, ולא נעשה בהם שימוש כטיפול ראשוני יחיד עד שנת 2014.

מסקנות: כימותרפיה במתן לתוך הווריד החליפה את עקירת העין ברוב המטופלים, אך עדיין כ-30% מהילדים עוברים עקירת עין כטיפול ראשוני.

דיון: כימותרפיה לתוך הווריד מחייבת במרבית המקרים טיפולים משלימים (טיפולים תרמיים בהקפאה או חימום בלייזר, הקרנה מקומית וכימותרפיה מקומית בהזרקות לחלל הזגוגית או לעורק הראייה) ויחד איתם מובילה לשימור של עיניים רבות בניגוד לעבר. הטיפול בהזרקות כימותרפיה לתוך הזגוגית החליף את הצורך בהקרנות חיצוניות – בחלק מהחולים. הזרקות לעורק הראייה לא הוכנסו עדיין כטיפול ראשוני לשימור עיניים, פרט למטופלים ספורים מעבר לתקופת המחקר.

סיכום: חלה התקדמות רבה ביכולת לשמר עיניים עם רטינובלסטומה, והתחום ממשיך להתפתח.