תוצאת חיפוש

יסמין כהן, יובל קריגר

המחלקה לכירורגיה פלסטית, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

פגיעה בעצב היקפי היא אחת הסיבות השכיחות לנכות נרכשת, זמנית או קבועה, ומצריכה לעיתים קרובות התערבויות רפואיות נשנות. ניתוח הוא הטיפול העיקרי בפגיעות מעין אלה. עם זאת, שיעורי הריפוי התפקודי נמוכים. קיים מאגר ידע הולך ומתרחב אודות מאזן הכוחות בין גורמים מולקולאריים התומכים ברגנרציה לאלה המעכבים אותה בסביבת האקסון. ידע זה התחיל זה לא מכבר לחלחל אל העשייה הקלינית בדמות פיתוחים המשלבים כירורגיה עם טיפול מולקולארי מקומי, אולם התפתחות זו נמצאת רק בראשיתה.

במאמר זה נסקרים האנטומיה של עצב היקפי, תהליך הריפוי הטבעי של פגיעה בו, האפשרויות הטיפוליות בהווה והעתיד הטיפולי כפי שזה עולה מן המחקר הבסיסי. 

עידו שולט, מתיו קים, עופר כוכבי

המחלקה לרפואת האם והעובר, האגף לבריאות האישה, מרכז רפואי Cedars-Sinai, לוס אנג'לס, קליפורניה, ארה"ב

מסרים הנלמדים מהמאמר:

באדם, מכלול המיקרואורגניזמים המורכב המאכלס את הגוף וחי אתו בסימביוזה נקרא 'מיקרוביום'.

למורכבות הפילוגנטית והגנטית של המיקרוביום השלכות משמעותיות על תפקוד הגוף בבריאות ובחולי.

טכנולוגיות חדשות לחקר המיקרוביום עשויות לסייע בהבנת שימור הבריאות, האבחון והטיפול במחלות.

כלל המיקרואורגניזמים המאכלסים את גוף האדם נקראים 'מיקרוביום'. המיקרוביום באדם כולל כ-1014 תאים – פי 10 ממספר תאי האדם. הגנום המשותף של המיקרוביוטה עשוי להכיל פי מאה לערך ממספר הגנים באדם. שילוב הגנומים של האדם ושל המיקרואורגניזמים המאכלסים אותו נקרא מטגנום. שיתוף פעולה בינלאומי ממוקד כעת בחקר מיקרוביום האדם ומתרכז בחמישה אתרים נפרדים: העור, הפה, חללי האף והלוע, מערכת העיכול, ומערכת המין והשתן באישה. אפיון מורכבותו של מיקרוביום האדם במצבי בריאות וחולי, יקדם את הבנת המנגנונים של מצבי תחלואה, ויאיץ את פיתוחם של כלים אבחוניים וטיפולים חדשניים.

ענת גוז-מרק¹, נועם זביט^2,5, יורם רוזנבך^2,5, שרה מורגנשטרן⁴, דנה רזניק^2,3, קרן דוידסון^2,3, רענן שמיר^2,5, גילת לבני^1,5

¹המחלקה לרפואת ילדים א', מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה, ²המכון לגסטרואנטרולוגיה תזונה ומחלות כבד, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה, ³היחידה לתזונה ודיאטה - מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה, ⁴המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי רבין-קמפוס בילינסון, פתח תקווה, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: דלקת ושט אאוזינופילית היא מחלה דלקתית ששכיחותה נמצאת במגמת עלייה. במחלה זו, רירית הוושט מוסננת על ידי אאוזינופילים. התסמינים האופייניים הם קשיים בבליעה, תסמינים דמויי החזר קיבה-ושט, ובפעוטות גם הפרעה בשגשוג. אנדוסקופיה ובדיקה פתולוגית נדרשות לאבחנה. הפתוגנזה מוסברת בחלקה מנטייה לאלרגיה ולתופעות של רגישות-יתר, ולכן הטיפול כולל לרוב הימנעות מאלרגנים בתזונה וסטרואידים מקומיים או מערכתיים.

מטרות: סיכום הניסיון במרכז שלישוני לרפואת ילדים עם ילדים ומתבגרים שאובחנו כלוקים בדלקת ושט אאוזינופילית, במטרה לדווח על התבטאות המחלה ודרכי הטיפול בה, ולסייע בהעלאת המודעות למחלה בקרב ציבור הרופאים.

שיטות: מחקר תיאורי-רטרוספקטיבי, שבו נסרקו תיקי החולים שטופלו במוסדנו בחמש השנים האחרונות ואובחנו כלוקים בדלקת ושט אאוזינופילית. נאספו פרטים דמוגרפיים, מידע אודות תלונות החולים, בדיקות מעבדה ובדיקות עזר, ותיאור ממצאים אנדוסקופיים והיסטופתולוגיים. בנוסף, רוכזו נתונים אודות הטיפול התרופתי והתזונתי שהותאם לחולים, והתגובות לטיפול.

תוצאות: אובחנו 15 ילדים ומתבגרים עם דלקת ושט אאוזינופילית. הגיל הממוצע בעת האבחון היה תשע שנים (טווח 16-0.7 שנים), והתלונה הנפוצה (60%) הייתה קשיי בליעה. ברוב החולים (9/12) הייתה עדות לאלרגיה לרכיבי תזונה. מרבית החולים טופלו בסטרואידים מקומיים. הטיפול התזונתי כלל הוצאת רכיבים אלרגניים מהתזונה, ולעיתים הצריך טיפול בלעדי בתרכיבי מזון אלמנטליים. תגובות טובות נצפו ברוב החולים שטופלו בסטרואידים (8/11). טרם הצטברו מספיק נתונים בנוגע לתגובה לטיפול תזונתי לאורך זמן.

מסקנות: דלקת ושט אאוזינופילית גורמת לקשיים באכילה, להפרעה משמעותית באיכות חייהם של ילדים ומתבגרים, ולעיתים אף להפרעה בשגשוג. רמת חשד גבוהה היא אבן הבסיס לקביעת אבחנה מוקדמת וטיפול. חובה להפנות לגסטרואנטרולוג ולבצע ביופסיות מהוושט. קיים קשר עם אלרגיה לרכיבי תזונה, ותגובה טובה לטיפול בסטרואידים. שילוב הטיפול עם שינויים תזונתיים נראה מבטיח, אך דרוש מחקר נוסף לבחינת תוצאות ארוכות-טווח.

מנאר שחאדה-חטיב^1,*, נועה וינשטיין¹, רפאל כראל¹

¹בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה, חיפה

*עבודה זו מושתת על עבודת המסטר, בבית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה

מחבר מכותב:

רפאל כראל

בית הספר לבריאות הציבור

אוניברסיטת חיפה

טלפון: 04-8288636

פקס: 04-8288637

דוא"ל: rcarel@research.haifa.ac.il:

רקע תלונות נשימתיות מסוג גנחת (Asthma) אינן נדירות בקרב עובדים החשופים לאבק קמח במהלך עבודתם. שיעור ניכר מהתלונות הנשימתיות שמקורן בתנאי העבודה אינן מאובחנות, והדבר מביא לאי זיהוין כפגיעות בעבודה על כל המשתמע מכך.

מטרות: לנסות ולקבוע מהו שיעור התלונות הנשימתיות בקרב עובדי מאפיות מסורתיות (מאפיות לפיתות) במגזר הערבי, ולבחון את הקשר שלהן עם חשיפה לאבק קמח במהלך העבודה.

שיטות: נערך מחקר חתך שבו נבדקו התלונות הנדונות באמצעות שאלון יעודי, בקרב 111 עובדי מאפיות מתוך כ-20 מאפיות ביישובים ערביים בגליל.

תוצאות: הממצאים העיקריים היו שכל העובדים במאפיה המסורתית חשופים לאבק קמח, רובם צעירים יחסית ומעל 50% מהם מעשנים. כמחצית מהעובדים מתלוננים על הפרעות נשימתיות (יותר במעשנים). כשני שלישים מהלוקים בהפרעות נשימתיות חוששים שתלונותיהם קשורות עם חשיפות לאבק קמח. נמצא קשר סטטיסטי מובהק בין תלונות נשימתיות לבין גיל (או ותק בעבודה), עישון וחשש מנזקי בריאות הקיימים בעיסוק זה. העישון מהווה גורם מערפל עיקרי המקשה על אישוש הקשרים בין הפרעות אלה לבין גורם תעסוקתי.

מסקנות: יש מקום לערוך ניטור סביבתי (חשיפה לאבק קמח) וביולוגי (תפקודי ריאה והערכה קלינית) למגזר עובדים זה, שכיום אינו נמצא במערך פיקוח רפואי-תקופתי, מאחר שאין תקנה מחייבת בנדון (לגבי כלל העובדים במאפיות בישראל).

אביבה גורל¹, יהושוע ליפשיץ², ח'יתאם מוחסן³, רז גרוס^1,3

¹היחידה לאפידמיולוגיה של בריאות הנפש והיבטים פסיכו-סוציאליים של מחלות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המחלקה לפסיכולוגיה, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע, ³החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הקדמה: גנחת היא אחת המחלות הכרוניות השכיחות ביותר. חולי גנחת הלוקים גם בהפרעות נפשיות נוטים יותר להתנהגויות מזיקות, כגון עישון, אי פעילות גופנית ואכילת יתר הגורמת להשמנת יתר. בעקבות זאת, הפרוגנוזה שלהם גרועה יותר מזו של חולים הלוקים בגנחת או בדיכאון בלבד.

מטרות: לבדוק את הקשר בין גנחת ותסמיני דיכאון באוכלוסיה הכללית, ולבדוק את הקשר בין תסמיני דיכאון והתנהגויות סיכון (הרגלי עישון, אי פעילות גופנית ואכילת יתר המובילה להשמנת יתר) בקרב חולי גנחת.

שיטות המחקר: התבססנו על נתוני סקר המרכז הלאומי לבקרת מחלות (INHIS-1) שנערך בין השנים 2004-2003 בקרב מדגם מייצג(N= 9,509)  של האוכלוסייה הבוגרת (גיל 21 שנים ומעלה) בישראל. נתונים סוציו-דמוגרפיים, מצבים כרוניים, תסמיני דיכאון והתנהגויות סיכון נאספו באמצעות ראיונות טלפוניים. המבחנים הסטטיסטיים נעשו באמצעות תסוגה (רגרסיה) לוגיסטית, תוך פיקוח על פרמטרים שונים. 

תוצאות: כ-4% מכלל הנדגמים (n=381) דיווחו כי הם לוקים בגנחת. תסמיני דיכאון ניכרים ((Adjusted odds ratio [AOR], 1.95, 95%, CI 1.40-2.72, P<.0001 או מתונים ((AOR, 1.48, 95% CI, 1.16-1.89, P=.002 היו שכיחים יותר בקרב מרואיינים עם גנחת לעומת מרואיינים שלא לקו בגנחת. ההסתברות לעישון הייתה גבוהה יותר בקרב מרואיינים הלוקים בגנחת שדיווחו גם על תסמיני דיכאון ניכרים

((AOR 3.31, 95% CI, 1.58-6.91, P=.001 או מתונים AOR, 1.91, 95% CI, 1.05-3.45, P=.03)), ההסתברות לאי פעילות גופנית הייתה גבוהה יותר בקרב מרואיינים עם תסמיני דיכאון ניכרים בלבד (AOR, 3.05, 95% CI, 1.52-6.12, P=.002). הקשר בין התנהגויות סיכון ותסמיני דיכאון היה חזק יותר בקרב נשים. לא נמצא קשר בין תסמיני דיכאון והשמנת יתר בחולי גנחת.

מסקנות: תסמיני דיכאון שכיחים בקרב חולי גנחת, וקשורים לעישון ולאי פעילות גופנית.

לסיכום: דיכאון והתנהגויות סיכון הכרוכות בו, עלולים להוות מכשול בתהליך הטיפול ובפרוגנוזה של גנחת. חשוב שרופאים ומטפלים אחרים יכירו את היקף התופעה ואת הסיבוכים הקשורים לתחלואה המשלבת גנחת ותסמיני דיכאון.

גדי סגל¹, ניקי ליברמן², שמואל קלנג², נאוה זיגלמן-דניאלי³, ענת בית-אור³, ברוך קליין⁴, ליאור שושן-גוטמן⁵

¹מחלקה פנימית ט', מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²שירותי בריאות כללית, ³מכבי שירותי בריאות, ⁴מרכז רפואי מאיר, שירותי בריאות כללית, ⁵אונקוטסט – טבע, אדבנטסט

מחבר מכותב:

גדי סגל

מחלקה פנימית ט', מרכז רפואי סוראסקי, איכילוב, תל אביב

דוא"ל: dr.gadi.segal@gmail.com

הצהרת ניגוד עניינים: ד"ר גדי סגל הוא המנהל הרפואי של חברת מדידקטיק בע"מ, המעניקה שירותי ייעוץ לחברת טבע ובכלל זה גם ליחידת הדיאגנוסטיקה אונקוטסט-אדבנטסט טבע.

רקע: מוטציות משפעלות באונקוגן K-RAS ניתנות לאיתור בשיעור גבוה מכלל השאתות האקראיות (Sporadic tumors) של הכרכשת. קיום המוטציות הללו מאפשר לתא הממאיר להתרבות באופן שאינו תלוי בגירוי חיצוני, על ידי גורמי גדילה המשפעלים קולטנים ממברניים. לכן, תרופות ביולוגיות כדוגמת Cetuximab, המנטרלות את פעילות הקולטן הממברני של גורם הגדילה האפידרמי EGFR אינן יעילות כאשר קיימת מוטציה משפעלת של האונקוגן K-RAS.

מטרות: כימות ואפיון המוטציות המשפעלות של האונקוגן K-RAS במדגם גדול של דגימות רקמה שנלקחו משאתות אקראיות בכרכשת בקרב אוכלוסיית ישראל.  

שיטות: ניתוח תוצאות השימוש בערכה לזיהוי ישיר של מוטציות ידועות מראש באונקוגן K-RAS ב-419 דגימות רקמה שהועברו ליחידת האבחון של טבע ישראל, אונקוטסט-אדבנטסט, במהלך השנים 2009-2007.

תוצאות: שימוש בערכת בדיקה ישירה למוטציות ידועות (Therascreen: K-ras Mutation Kit) העלה שיעור כולל של 44.8% מוטציות בשאתות אקראיות של הכרכשת באוכלוסיית ישראל. מרבית המוטציות הללו (82.4%) ממוקמות בקודון 12 ומיעוטן בקודון 13. תוצאות אלה מצויות במיתאם עם פרסומים מסדרות מודרניות באוכלוסיות ממדינות שונות.

גלעד וינדר^*,2, ענת אחירון^1,2

¹הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ²המרכז לטרשת נפוצה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, *סטודנט לרפואה שנה ה', הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

בסקירה זו נדון במאפיינים השונים של טרשת נפוצה טבה (Benign multiple sclerosis), בהגדרת הנכות על פי קריטריונים קוגניטיביים ומוטוריים, במשך המחלה, במאפיינים בתהודה מגנטית (MRI), בהתקדמות המחלה הטבה למחלה מתקדמת ובקריטריונים לטיפול.

בן-עמי סלע^1,2, רם דולמן¹

¹המכון לכימיה פתולוגית מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מאז הוכנס לשימוש נרחב מדד ה-PSA לאבחון מוקדם של סרטן הערמונית ואף למעקב אחר מהלך המחלה, הוא זכה להערכה והפך לבדיקת סריקה לרוב האוכלוסייה, בזכות העובדה שהגדיל באופן ניכר את שיעור האיתור של שאת זו. יחד עם זאת, מגבלתו העיקרית של גליקופרוטאין זה נובעת מכך שהפרשתו מהבלוטה מוגברת גם במצבים של שגשוג טב, ואף כתוצאה מגירויים מכאניים, השפעות תרופתיות ועוד.

תוספות אחדות להערכת מדד ה-PSA נועדו לשיפור את הסגוּליוּת של מדד זה. אלה כללו ואריאנטים כמו 'צפיפות PSA' המתחשבת בממדי בלוטת הערמונית, 'קצב PSA' העוקב אחר השינוי בערך זה מדי שנה, וכן 'תלוּת PSA בגיל'. אולם שיפורים אלה אינם הולמים באופיים את הקריטריון של בדיקת סריקה בלתי תלויה, יחידנית ופשוטה לביצוע.

יותר מעשור חלף מאז הגילוי והאפיון של מולקולות קודמן של PSA בשלב זימוגני, המכילות בין 7-2 חומצות אמיניות נוספות בקצה ה-N טרמינאלי של חלבון זה. מולקולות אלה מכונות proPSA, והן מהוות למעשה חלק מה-PSA בצורתו החופשית (Free PSA), שאינו קשור לחלבונים מעכבי-פרוטאזות. מקטע ה-PSA החופשי, המהווה חלק קטן יחסית ביחס ל-PSA הקשור, מתפרש בדרך כלל כמבטא מצב של ממאירות, עם זאת, ככל שחלקו קטן יותר מתוך סך ערך ה-PSA, דווקאproPSA  ומרכיב ה-[-2] proPSA שלו קשורים בסיכון מוגבר לממאירות ככל שרמתו גבוהה יותר. מתברר, שמולקולות proPSA מופרשות ביתר שאת מתאי האפיתל ההיקפיים של בלוטת הערמונית המזוהים יותר עם ממאירות הבלוטה, בהשוואה למולקולות 'PSA טב' BPSA)), המופרשות מחלק הליבה של הבלוטה (Transition zone) הנכרך עם שגשוג טב של הבלוטה.

לאחרונה הוכנסה ערכת מדידה חדשנית של [-2]proPSA, שאושרה כבר לשיווק במדינות הגוש האירופי, וניסויים ראשוניים להערכת יעילותה של ערכה זו מבליטים את יתרונותיה באבחון ממאירות בבלוטת הערמונית, בעיקר בטווח ריכוזי PSA של 10-2 ננוג'/מ"ל.

רויטל קריב, יעל גולדברג, אירית סולר, גיא רוזנר, בטסי הלף, מנחם מושקוביץ, אלכס וילקין, זהר לוי, ירון ניב

החוג למחלות ממאירות של דרכי העיכול, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד

בעשרים אחוזים לערך מהלוקים בסרטן הכרכשת והחלחולת (Colorectal cancer)  נגרמת המחלה על רקע גנטי – צירוף של פולימורפיזמים או רקע תורשתי מנדלי. תסמונות אוטוזומיות הניתנות לזיהוי כיום הן תסמונת לינץ, האחראית ל-5%-3% מכלל הלוקים בסרטן הכרכשת והחלחולת, ותסמונות הפוליפוזיס השונות (האחראיות על <1% מכלל הלוקים בסרטן הכרכשת והחלחולת). תסמונת לינץ' נגרמת בשל מוטציות בגנים המקודדים חלבונים האחראים לתיקון הדנ"א, ומהווה גורם סיכון גבוה לפתח סרטן הכרכשת והחלחולת, וכן מחלות ממאירות של רירית הרחם, השחלות, דרכי השתן, הלבלב, הקיבה, המוח ועוד. התסמונת מצריכה מעקב קליני ואנדוסקופי הדוק של מערכת העיכול ומערכות נוספות. 

לאבחון התסמונת נודעת חשיבות בהקטנת הסיכון להיארעות סרטן הכרכשת והחלחולת, בגילוי מוקדם של נגעים טרום סרטניים וסרטניים ברירית הרחם, ובהקטנת עלויות – הן על ידי מעקב אינטנסיבי בלעדי למשפחות עם התסמונת והן על ידי מניעת תחלואה.

אבחון התסמונת מבוצע באופן קליני לפי קריטריונים מסוג אמסטרדם ובטסדה, לפי סמנים היסטולוגיים אופייניים ברקמת השאת, ועל ידי אבחון מעבדתי כדלקמן: (1) בדיקות רקמת השאת לאי יציבות גנומית (Microsatellite instability) וצביעות אימונוהיסטוכימיות לחלבוני תיקון הדנ"א, (2) בדיקת דם למוטציות אב מייסד נפוצות, שנמצאו עד כה בקרב העדה האשכנזית והגרוזינית.

לאבחון תסמונת לינץ' משמעות בנוגע לפרוטוקול המעקב, ולתדירות הבדיקות האנדוסקופיות של המטופל ומשפחתו הרחבה. בנוסף, לאבחון זה השלכות לגבי ניתוחי כריתה מונעים של הכרכשת, הרחם והשחלות.

פרוטוקול המעקב אחר משפחות הממלאות אחר קריטריונים קליניים לתסמונת לינץ, אך בבירור מעבדתי שעברו נמצאו 'כשליליות' לתסמונת, ייקבע על ידי הצוות המקצועי והיועץ הגנטי.   

שאול מ' שאשא

בית החולים לגליל המערבי, נהרייה

היוג'ניקה התפתחה בשלהי המאה ה-19 במיוחד באנגליה, ומבשרה היה פרנסיס גלטון. עיקרה בניסיון של 'הדרוויניזם החברתי' להשוות בין ההתפתחות החברתית-אנתרופולוגית להתפתחות הביולוגית על פי דרווין, שגרסה כי 'מלחמת הקיום' בטבע גורמת לתהליך של 'בררה טבעית' והישארות 'המחוננים ביותר'. היוג'ניקה טענה שגם בחברה האנושית יש פרטים וגזעים. מנגנון זה מופר בשל פעילות החסד המגנה על החלשים, ולכן פרטים לא מתאימים מתרבים וגורמים להחלשת המין האנושי. לכן יש לנקוט באמצעים של 'ברירה מלאכותית', כדי לאזן את ההשפעה השלילית של היעלמות 'הבררה הטבעית'. תורת גלטון הכתה גלים, ו'חברות יוג'ניות' קמו במדינות רבות כדי לקדם  מדיניות של השבחת הגזע (הלבן) על ידי פיקוח על הילודה: קידום לידות של 'מתאימים' ומניעת לידות של 'לא מתאימים' על ידי חקיקת חוקי נישואין, עיקורים ואף השמדה פיזית כהמתות חסד.

העיקור היה שיטה מועדפת. עד 1935 היו חוקי עיקור במדינות רבות באירופה, אמריקה ואסיה. בשוודיה בוצעו 62,000 עיקורים, ובארה"ב חוקקו חוקי עיקור ב-27 מדינות ועוקרו למעלה מ-64,000 בני אדם.

התפישות היוג'ניות הקצינו בגרמניה. הנאצים ראו בארים גזע עליון שיש לדאוג להתרבותו, תוך מניעת התרבותם של גזעים נחותים על ידי הפסקת לידות, עיקור או השמדה. בשנת 1933 אושר 'החוק למניעת צאצאים לחולים במחלות תורשתיות' והוקמו 'בתי דין לבריאות תורשתית' שהוסמכו להורות על עיקור.

פותחו שיטות שונות לעיקור: תחילה עיקרו וסירסו בניתוחים, אשר גרמו לסיבוכים קשים ולשיעור תמותה גבוה. בחיפוש אחר שיטות המוניות ומהירות הציע בראק להשתמש בקרני רנטגן בהקרנה ישירה של אברי הרבייה. שיטה זו נוסתה על ידי שומאן בבלוק 10 באושוויץ על כ-1,000 בני אדם, עם סיבוכים של כוויות, צפקת (Peritonitis), אלח דם (Sepsis) ומוות. בהמשך הציע בראק לנקוט בשיטת הונאה שנקראה 'שיטת האשנב'. המועמדים לעיקור נקראו למלא טפסים, ובעומדם ליד הדלפק היו מקרינים את אברי הרבייה שלהם ללא ידיעתם. שיטה אחרת פותחה על ידי קלאוברג – שעיקרה החדרת חומרים מעכלים לחלל הרחם והרס הרירית במלואה. נעשה גם ניסיון בתמציות הצמחCaladium Singuinum  שבמינונים גבוהים גורם לעקרות. הניסוי הופסק, בעיקר בשל קושי לגדלו או לייבאו.

עמר יצחק שגיא, סיגל סדצקי

היחידה לאפידמיולוגיה של הסרטן ושל הקרינה, מכון גרטנר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

למעלה מ-4.5 מיליארד איש בעולם מחזיקים בטלפון סלולארי, שיתרונותיו התקשורתיים ברורים. עקב ההתפשטות הגוברת של טכנולוגיית הטלפון הסלולארי והכנסתו לפלחי שוק רחבים, לרבות אוכלוסיית הילדים, מתעורר חשש כי חשיפה לטכנולוגיה זו קשורה לנזקים בריאותיים – בעיקר התפתחות סרטן.

מטרתנו במאמר זה היא לבחון, כיצד קובעי המדיניות בישראל ובמדינות נבחרות בעולם מתמודדים עם הצורך להתוות הנחיות לשימוש בטכנולוגיה חדשה ורווחת שבטיחותה אינה ברורה.

מהנתונים עולה, כי מרבית מדינות העולם אימצו את עקרון הזהירות המונעת כקו מנחה, תוך היפוך נטל הוכחת הנזק להוכחת בטיחות, תוך קריאה לנקוט באמצעי בטיחות פשוטים וזולים, ולצמצם את החשיפה כל עוד לא התברר היקף הנזק הבריאותי שעלול להיגרם. הכלים שבהם מסתייעים קובעי המדיניות בנושא זה כוללים המלצות והנחיות, תקינה, וחקיקה המיועדים לשלוש אוכלוסיות עיקריות: האוכלוסייה הכללית, אוכלוסיית הילדים ובני הנוער, ואוכלוסיית הנהגים. פנייה נעשית גם לתעשייה ולמוסדות המדינה.

ההנחיות קוראות לצמצום החשיפה לקרינה הנפלטת מהטלפונים הסלולאריים, תוך העדפת טכנולוגיה שאיננה פולטת קרינה והרחקת מקורות הקרינה מהגוף ובעיקר מהראש (באמצעות רמקול, אוזניות ומסרונים). בנוסף, קיימת היערכות לבדיקה מחודשת של סף התקינה. בולטת במיוחד ההסכמה הגורפת באשר לצורך בהקפדה יתרה על המלצות אלו בילדים, שהם, באופן כללי, עלילים יותר לפיתוח סרטן בעקבות חשיפה לחומרים מסרטנים. באוכלוסייה זו ניתן למצוא את הרחבת ההמלצות לאיסור הכנסת טלפונים סלולאריים לבתי ספר, איסור מכירה ופרסום המיועדים לגילאים מסוימים, הרחבת האזהרות על גבי המכשירים/האריזות, ועידוד הסברה להגברת המודעות לשימוש מושכל בטכנולוגיה זו. קיימת הסכמה גורפת באשר לצורך בהגבלת התקשורת בטלפונים סלולאריים בעת נהיגה.

לסיכום, מדינות רבות עברו משלב ההכרזה על אימוץ עיקרון הזהירות המונעת, לשלב פעיל הכרוך במתן המלצות והגבלות שונות בכל הקשור לשימוש בטלפון הסלולארי, תוך התייחסות נקודתית לאוכלוסיות שונות.

ריימונד פרח¹, מאהר גנטוס², ליאוניד קוגן³

¹מחלקה פנימית ב', בית חולים רבקה זיו צפת ,הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, ²מחלקה אורתופדית, בית החולים האנגלי-נצרת, ³היחידה לכירורגיה פלסטית, בית חולים לגליל מערבי-נהרייה

רקע מדעי: לאחרונה מיושמת שיטת הטיפול בוואקום בכל רחבי העולם ובמספר מחלקות בבתי חולים שונים בישראל. המטרה בעבודה זו היא לסקור את שיטת הטיפול ויתרונותיה בטיפול בפצעים במקומות שונים בגוף, במיוחד ברגליים, בקרב חולי סוכרת וחולים במחלות כלי דם היקפיים.

שיטות העבודה: 43 מטופלים סווגו לשתי קבוצות. בקבוצה ראשונה טופלו החולים בשיטה המקובלת על ידי מתן אנטיביוטיקה, הטריות חוזרות וחבישות. בקבוצה שנייה, לאחר הטרייה בניתוח של הפצעים, ניתן הטיפול על ידי הרכבת מכשיר ואקום. בקבוצה שנייה קיבלו המטופלים בנוסף אנטיביוטיקה לפי הצורך. בשתי הקבוצות, לאחר שהפצעים הגיעו למצב 'הנקי', בוצעה סגירת הפצעים על ידי שתל עור או מתלה. נערכה השוואה בין שתי הקבוצות בנתונים הבאים: התקופה שמתחילת הטיפול עד סגירת הפצע, שיעור ההצלחה על שמירת הגף מקטיעה, מספר הטריות, ומשך האשפוז.

תוצאות: הממצאים מעלים, כי מטופלים בוואקום מאושפזים פחות בהשוואה למטופלים באמצעים אחרים P=0.032. בקבוצה שטופלה בוואקום היה שיעור הקטיעות נמוך באופן משמעותי לעומת קבוצת הבקרה p<<0.001. נמצא הבדל משמעותי מאוד בממוצע ניתוחי הקטיעה, ונראה כי טיפול בוואקום מונע החמרה במצב הרגל המביאה לקטיעה. נמצא כי מטופלים בוואקום עברו פחות הטריות מתחילת הטיפול p<0.001. למרות המגמה המסתמנת, לא הוכח באופן סטטיסטי כי מטופלים בוואקום אכן נותחו פחות בהשוואה ליתר המטופלים p=0.480.
מסקנות: תוצאות המחקר הנוכחי מעידות על יתרון לטיפול בוואקום בפצעים של חולי סוכרת בהשוואה לטיפולים סטנדרטיים אחרים. טיפול זה הפחית באופן משמעותי את קצב הקטיעות והאשפוזים הנשנים.
 

צפנת וינר מגנזי¹, אברהם ז' רזניק², שירלי להב-ברץ¹, חנה שילה¹, מרה קויפמן¹, ברוניסלבה גראץ¹, תמר ארנון¹, לימור אברהם¹, רון אוסלנדר¹, מרתה דירנפלד¹

¹היחידה לפוריות והפריה חוץ גופית, מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²המחלקה לאנטומיה וביולוגיה של התא, הפקולטה לרפואה על שם רפפורט, הטכניון, חיפה

גורמי חמצן וחנקן פעילים (Reactive oxygen and nitrogen species) מהווים חלק בלתי נפרד מהחיים האארוביים על פני כדור הארץ. הם מוכרים למדע זה כ-90 שנה, אך רק ב-50 השנים האחרונות התרחב המחקר בנושא זה. בשנים הראשונות התמקד המחקר בנזקי חמצון במערכות ביולוגיות. החל משנות ה-80 מסתמנת ההבנה, שבצד הנזק הנובע מעקה חמצונית והקשר שלה להתפתחות מחלות רבות, רמת חמצון מסוימת חיונית לתהליכים פיזיולוגיים רבים, כמו העברת אותות בתא. לאחרונה פורסמו מחקרים על מעורבות תהליכי חמצון במספר היבטים בפוריות האישה כמו תפקוד השחלות, ההפריה, ההתפתחות המוקדמת של העובר והשרשתו. יחד עם זאת, הדרך עדיין רחוקה עד להבנה מעמיקה של תפקידם, הן ברמה המולקולארית והן בהקשר הקליני במטופלי הפוריות. במאמר סקירה זה ניגע בתהליכים ביוכימיים מולקולאריים הקשורים בפעילות רדיקלים חופשיים, ונסקור את הידוע והנחקר באשר למעורבותם בפיזיולוגיה של השחלות, הבשלת הזקיק והביציות, השלבים המוקדמים של התפתחות העובר וההשרשה. במקביל, נבדק בסקירה זו הקשר שלהם לתהליכים פתולוגיים כמו אנדומטריוזיס, תסמונת השחלה הרב-כיסתית (הפוליציסטית) והפלות נשנות.  
 

אבנר רשף¹, מונה כידון-ינקוביץ'¹, רענן כהן-כרם², מנחם רתם³, יהודה רוט⁴, ננסי אגמון-לוין¹, יצחק ברוורמן⁵, רון אלישר⁶

חברי הוועדה לקווים מנחים מטעם האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית והחוג לרינולוגיה – איגוד רופאי אף, אוזן גרון ומנתחי ראש-צוואר

¹מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²מרכז רפואי כרמל, חיפה, ³מרכז רפואי העמק, עפולה, ⁴מרכז רפואי וולפסון, חולון, ⁵מרכז רפואי הלל יפה, חדרה, ⁶מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים

 
נזלת כרונית היא אחת המחלות הכרוניות הנפוצות ביותר: היא פוגעת בכ-40% מהאוכלוסייה וגורמת לתחלואה, לסבל ולפגיעה משמעותית באיכות החיים. נזלת כרונית קשורה במינעד רחב של מחלות וסיבוכים, כגון: גנחת הסימפונות, הפרעה בנשימה דרף האף, דלקות בלוע ובגתות (סינוסים), הפרעות בשינה, אובדן ריכוז ופגיעה בתפקוד בעבודה ובלימודים. מאמר זה מלווה את הוצאתם לאור של "קווים מנחים לנזלת כרונית", שחוברו על ידי צוות מומחים לאלרגיה ואימונולוגיה-קלינית, ורופאי אא"ג. נייר העמדה נסמך על קווים מנחים שפורסמו בעולם, אך מותאם לתנאים ולסביבה הרפואית בישראל ומופץ לכל הרופאים על ידי ההסתדרות הרפואית. קווים מנחים קליניים (Clinical guidelinems, Practice parameters) חיוניים לעדכון הידע, טיוב איכות הטיפול בחולים, שיפור התקשורת בין דיסציפילינות רפואיות, חינוך רפואי, הנחיות מקצועיות לקופות החולים, והגנה על העוסקים במקצוע הרפואה מפני תביעות משפטיות.

מודי משגב, אורי מרטינוביץ*

המרכז הלאומי להמופיליה ומכון הקרישה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*יועץ קרפ"ר בנושא המוסטזיס וחבר ועדת ההיגוי למחקר של צבא היבשה האמריקאי בנושא טיפול בדימומים

דימום נרחב הוא מהגורמים העיקריים לתמותה בעקבות חבלה צבאית ואזרחית, והגורם העיקרי הניתן לטיפול יעיל. התהליך שמתחיל כ' דמם בניתוח', הנגרם עקב פגיעה בכלי דם גדולים, מתפתח במהרה להפרעת קרישה מורכבת, הגורמת להאצת הדמם בניתוח ולדימום מפושט מכלי דם קטנים (דמם קואגולופתי). הפרעת הקרישה מופיעה תוך דקות מהפציעה, חומרתה נמצאת ביחס ישיר לחומרת הפציעה, והיא גורם עצמאי המנבא תמותה. השינויים במערכת הקרישה מורכבים, בעקבות הפציעה מתחילה צריכה מהירה מאוד של גורמי קרישה וטסיות דם, יחד עם פגיעה בתפקודם ובמקרים רבים גם הפעלה מואצת של המערכת ממסת הקרישים (הפיברינוליטית). מן הראוי לזכור, כי תפקודי הקרישה הבסיסיים אינם מספיקים כדי לתת תמונה מלאה של הפתופיזיולוגיה. 

עירוי נרחב של נוזלים ומנות דם עלול לגרום דילול נוסף של חלבוני הקרישה וטסיות הדם. יתרה מזאת, טיפול בקולואידים כדוגמת עמילן (HES) עלול לגרום לפגיעה ישירה בתפקוד טסיות הדם ובחוזק הקריש. הפגיעה במערכת הקרישה מוחמרת עוד יותר בנוכחות חמצת מטבולית ותת-חום (Hypothermia) – שניהם מצבים שכיחים בפצועים קשה.

התקדמות משמעותית חלה בטיפול עם ההבנה שההפרעה בתפקודי הקרישה איננה תולדה של קרישה תוך-כלית מפושטת (Disseminated Intravascular Coagulation-DIC). בניסויים במודל טראומה בחזירים שנערכו לראשונה בישראל בסוף שנות התשעים – מיזם משותף לצה"ל וצבא ארה"ב – לא נמצאה עדות היסטופתולוגית לקרישה תוך-כלית מפושטת, גם לא לאחר מתן פקטור 7 במינונים גבוהים. תוצאות דומות דווחו בהמשך על ידי חוקרים אחרים שחזרו על הניסויים בדגמים שונים של חבלה קשה. מורכבות הפרעת הקרישה והחשיבות שבתיקונה הביאו לפיתוח תפיסה של 'החייאה קרישתית' (Hemostatic resuscitation(, הכוללת עיכוב מוקדם של המערכת ממסת הקרישים, דגש על החזר נמרץ ומוקדם של גורמי קרישה (יותר פלסמה, קריופרציפיטט וטסיות דם), תיקון חמצת ותת-חום, ומתן פקטור 7 בעת הצורך. בנוסף, ניתן דגש על הגבלה במתן נוזלים וביצוע החייאה בלחצי דם נמוכים (Permissive hypotension).