תוצאת חיפוש

המועצה להשכלה גבוהה פירסמה לפני כחודשיים את החלטתה בדבר הצורך להגדיל את מספר הסטודנטים לרפואה ב-600 סטודנטים למחזור לפעול להקמת פקולטה לרפואה בגליל, בעקבות המחסור הצפוי ברופאים בישראל כבר בשנים הקרובות. לבד מההחלטה הכללית, אין בידינו נכון למועד כתיבת דברים אלה מידע נוסף בדבר עבודת הוועדה שמונתה לדון בנושא, בראשותו של יונתן הלוי, הנתונים שאספה, השיקולים והנימוקים שהכריעו.

השתלת לב היא הטיפול היחיד לחולים רבים הלוקים באי-ספיקת לב מתקדמת. החסר בתרומות לב הוא הגורם המגביל את מספר השתלות הלב המבוצעות בעולם בכלל ובישראל בפרט. המיעוט בתורמים גורם לתמותה מוגברת בהמתנה להשתלת לב. לשם ניצול מרבי של התורמים הפוטנציאליים הוגדרו לראשונה בישראל איפיוני הלב "האידיאלי" והלב ההולם להשתלה, וכן הוגדרו מצבי ביניים שבהם נמצאות תרומות המתאימות לחולים בסיכון מוגבר לתמותה בטווח קצר.

בשנת 1865 תיאר טרוסו (Trousseau) לראשונה את הקשר בין פקקת ורידים לבין ממאירות. כיום ידוע שפקקת בוורידים העמוקים של הרגליים ללא גורם-סיכון ידוע מקדימה אבחנה של ממאירות ביותר מ-7% מהחולים [1]. בפקקת דו-צדדית, הסיכון לממאירות סמויה עולה על 40% [2]. מדווח בזאת על פרשת חולה עם פקקת דו-צדדית בוורידי הרגליים שהקדימה אבחנה של סרטן הלבלב.

תכשירים ארגוגניים (מהמילה היווניתrgon   שמשמעותה עבודה) ניטלים כדי לשפר את יכולת ניצול האנרגיה של הספורטאי. בשנים האחרונות חלה עלייה בהשתתפות ילדים ובני-נוער בספורט תחרותי ועמה עלייה בנטילת תכשירים האמורים לשפר את יכולת הספורטאי. נטילת תכשירים אלו על-ידי ילדים ומתבגרים מתרחשת בתקופה שבה חלים שינויים הורמוניים רבים והתפתחות מינית עצמונית. התפתחות זו יכולה, מחד-גיסא, להיות מושפעת מעצם נטילת התכשירים, ומאידך-גיסא הרמה הגבוהה של ההורמונים האנאבוליים בגיל ההתבגרות יכולה להשפיע על יעילות מתן חיצוני של חומרים אלה. בין הסמים האסורים נכללים חומרים ממריצים, משככי כאבים, משַתנים, סטרואידים אנאבוליים והורמונים חלבוניים. מסקירת הסיפרות עולה, כי מחד-גיסא לא נמצאה עדות לכך שמתן חומרים ממריצים, סטרואידים אנאבוליים או הורמון גדילה אכן תורמים לשיפור היכולת הספורטיבית באוכלוסיית הילדים והמתבגרים, ומאידך-גיסא, שמתן חומרים אלה במינונים על-פיזיולוגיים בניסיון לשפר את היכולת, מגביר את הסיכון לפתח השפעות-לוואי.

פיתוח החיסון כנגד ארבעת זני נגיף הפפילומה באדם, 6, 11, 16 ו- 18, הגורמים לנגעים שונים ובייחוד לסרטן צוואר-הרחם, נתפס כפריצת דרך מדעית, ואושר על-ידי מינהל המזון והתרופות בארצות הברית ((FDA והמרכז לבקרת מחלות בארצות הברית (CDC).

קיימים מעל 100 זנים של נגיף הפפילומה באדם, מתוכם כ-35 מזהמים את אזור פי-הטבעת-אברי-המין (Ano-genital). המחלה המשמעותית הקשורה לנגיף הפפילומה באדם היא סרטן צוואר-הרחם – הסיבה המובילה לתמותה מסרטן בנשים במדינות המתפתחות. כ-490,000 נשים חולות בסרטן צוואר-הרחם כל שנה בעולם ו-230,000 נשים נפטרות כל שנה עקב מחלה זו. החיסון נגד נגיף הפפילומה באדם כולל חלקיק דמוי נגיף, ללא החומר הגנטי שהיה עלול לגרום להשתנות ממארת.

בסקירה הנוכחית מדווח כיצד גורם נגיף הפפילומה באדם להתפתחות סרטן צוואר-הרחם וכיצד פותח החיסון. תוצאות מחקרים גדולים שבהם נבדק החיסון מעידות על כך שהוא נסבל היטב, מביא לרמת נוגדנים גבוהה, ומונע רכישת זיהום מתמשך בנגיף הפפילומה באדם והמחלות הקשורות לו בצוואר-הרחם, העריה והלדן.  אך עם זאת התעוררו מספר שאלות, כמו באיזה גיל רצוי לחסן, האם ניתן לחסן מי שכבר נדבקו בנגיף, כמה זמן נמשכת ההגנה המוקנית ממתן החיסון והאם הוא יעיל במי שמערכת החיסון שלה מדוכאת.

נמצא, כי היעילות הגבוהה של החיסון הארבע-ערכי כנגד נגיף הפפילומה באדם מזנים 6, 11, 16 ו- 18 מושגת במתן לנערות לפני תחילת קיום יחסי-מין, אך קיים ערך לחיסון גם בגיל מאוחר יותר. חשיפה קודמת לנגיף אינה מהווה הוריית-נגד למתן החיסון הארבע-ערכי ואין צורך לבדוק אם אומנם אירעה. לאחר הכנסת החיסון יהיה צורך להמשיך במדיניות סקר צוואר-הרחם למשך מספר שנים נוספות.
 

חיסונים כנגד מחלות נגיפיות היוון גורמים חשובים בעיצוב ההיסטוריה של הבריאות הציבורית ומנעו את מותם של מיליוני בני-אדם. במקרים הנדירים שבהם קיים קשר בין שאת טמומה לזיהום נגיפי, פיתוח חיסון יעיל ובטוח מהווה אתגר לעולם הרפואה.

חומרים ממשפחת הקינין מוכרים לאנושות ונמצאים ביישום רפואי כנגד מלריה מעל 350 שנה. גילוי סגולותיהם של חומרים אלו במאה השבע-עשרה הביא למהפכה של ממש בעולם הרפואה, והיה בעל השלכות חשובות בעולם הרפואי ובזירה הפוליטית של מדינות אירופה. מאחר שמקור התרופה בקליפת עץ הגדל באזורים נידחים של אמריקה הלטינית, נעשו מאמצים רבים הן בחיפוש אחר עצים אלו והן בפיתוח מטעים שלהם באזורים נוספים. כיום מיוצרים קינינים באופן סינתטי לצד מיצוי התרופה מקליפת העצים. מלבד המלריה תופסים חומרים אלו מקום מרכזי בטיפול במחלות אוטואימוניות שונות, כמו זאבת אדמנתית מערכתית (SLE) ודלקת מיפרקים שיגרונתית (RA).

חוות-דעת רפואית מהווה תנאי הכרחי להגשת תובענה בעניין שברפואה. באמצעותה מובא בפני בית-המשפט הידע הנחוץ להערכת הראיות המדעיות, שאינו כלול ב"ידיעתו השיפוטית".

* המחבר הוא פרופסור אמריטוס לנירוכירורגיה, אוניברסיטת תל-אביב, משפטן
 

שילשול הקשור לטיפול אנטיביוטי מהווה מקור מרכזי לתחלואה בקרב חולים מבוגרים המאושפזים בבתי-החולים. בעבודות קודמות הוכח, כי תכשירים פרוביוטיים יכולים לקצר את משך השילשול ולהפחית את שכיחות ההישנות.

המטרה במאמר הייתה לבדוק את יכולת ההגנה של תכשירים פרוביוטיים כנגד שילשול הקשור לטיפול אנטיביוטי בחולים מאושפזים.

חולים ושיטות:

חולים מאושפזים בגיל 18 שנה ומעלה המיועדים לטיפול אנטיביוטי נבחרו באופן אקראי לטיפול בתכשיר פרוביוטי או באינבו, במחקר פרוספקטיבי כפול-סמיות, תוך 24 שעות מתחילת הטיפול האנטיביוטי ולמשך שלושה שבועות. עם הצטרפותם של החולים למחקר נלקחו בדיקות צואה לרעלן קלוסטרידיום (A+B). החולים נוטרו להופעת שילשול, הטיפול האנטיביוטי ומשך האישפוז. בנוסף, התכשיר הפרוביוטי נבדק לרגישות לאנטיביוטיקות שונות.

ארבעים-ושניים חולים סיימו את המחקר. עשרים-ואחד מהם טופלו בתכשיר פרוביוטי ו-21 באינבו. ארבעה חולים לקו בשילשול (9%). אחד בקבוצת האינבו ושלושה בקבוצת הפרוביוטיקה (P=NS). בדיקות הבסיס לרעלן הקלוסטרידיום פורשו כשליליות ב -68% מהדגימות  וכחיוביות (+2 עד +4) ב-8 דגימות (23%). לקו בשילשול רק חולים שטופלו באנטיביוטיקה רחבת-טווח (p=0.04). גידול תרבית של תכולת הקופסיות הניב נקדים ומתגים גראם-חיוביים, שהיו רגישים לרוב התרופות האנטיביוטיות שניתנו לחולים במיסגרת מחקר זה.

לסיכום, טיפול מונע בתכשירים פרוביוטיים אינו יעיל כנגד שילשול הנובע מטיפול אנטיביוטי, ככל הנראה עקב רגישות תכשירים אלו לתרופות האנטיביוטיות הניתנות באישפוז.

_______________________________________

¹ שקט"א – שילשול הקשור לטיפול אנטיביוטי.

² שקק"ד – שילשול הקשור לקלוסטרידיום דיפיצילה.
 

גדי לובין¹, טלי וישנה², משה קוטלר^2,3

¹ענף בריאות הנפש, צה"ל, ²המרכז הרפואי באר-יעקב, נס-ציונה, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

התאבדות היא מעשה טרגי, קיצוני וחריג, המעורר רגשות עזים. רופאים, פסיכולוגים, סוציולוגים, משפטנים, אנשי רוח ואחרים עוסקים בניסיון להתחקות אחר הגורמים לאובדנות, מתוך אמונה כי מציאתם תעזור להשפיע על שיעורה.

מיכלול ההקשרים הסיבתיים לאירוע אובדנות הוא מורכב ומגוון. לעמדה הערכית בסוגיית האובדנות בחברה שאליה משתייך האדם השפעה על עמדתו כלפי המימוש של מעשה אובדני. קשת העמדות בחברות שונות נעה בין גישה אוהדת הרואה בדבר מעשה נאצל, שבה שיעור האובדנות גבוה, לבין גישה הרואה באובדנות אירוע הראוי לביקורת קיצונית ואף לענישה. בחברה זו שיעור ההתאבדויות נמוך יותר. ההתייחסות החברתית להתאבדות קשורה, מטבע הדברים, גם לשאלת הכתובת האחראית לאירוע, בהיבט המוסרי, הציבורי והחוקי. האם עיקר האחריות מוטלת על החלל עצמו, או שזו מונחת על כתפי החברה ושליחיה (המטפלים), אשר הראו לכאורה אטימות לאיתותי אזהרה ונכשלו במניעה.

מועלית בסקירה זו הצעה להתייחסות מקצועית, תרבותית, ציבורית, חוקית ופסיקתית המשמרת את ממד האחריות האישית של אדם על מלוא הכרעותיו האישיות, ובכלל זה ההכרעה הקשה הבוחרת בחידלון, אשר נמנעת משיפוט ערכי ומביקורת על החלל. גישה כזו עשויה לצמצם שיעורי התאבדויות גבוהים יותר שלהם תורמת עמדה נייטרלית המסירה ממד אחריות אישית מהחלל.

בחלקו השני של המאמר ובהקשר ישיר אליו, אנו מתרכזים במעמד החוקי של המעשה האובדני, כפי שבא לידי ביטוי בחוק לטיפול בחולי נפש. זאת מתוך הנחה שרוח החוק והפסיקה המבטאים מטבעם את עמדת החברה, עשויים גם להשפיע על מגמות ותהליכים בתוכה. לפיכך, שינוי או תיקון החוק עשוי להיות בעל סיכוי להשפיע על הגישה כלפיה ועל היקף התופעה בטווח הארוך.

רבקה סוקניק הלוי¹, שאול סוקניק²

¹המח' למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²המח' לרפואה פנימית ד' מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

נדיר שדלקת מיפרקים שיגרונתית (דמ"ש)1 מופיעה לראשונה בזמן ההריון. הטבה משמעותית בדמ"ש נצפית לרוב במהלך ההריון החל מסוף השליש הראשון ונמשכת עד לסיומו. התלקחות המחלה צפויה לרוב תוך מספר חודשים לאחר הלידה. שינויים הורמוניים רבים המתרחשים בזמן ההריון תורמים לשיפור הניצפה, ואחד העיקריים שבהם הוא הגברת פעילות תאי Th2(T helper cells), הגורמת בין השאר גם לדיכוי פעילותם של ציטוקינים מלבי דלקת, כגון TNF-α ואחרים. בנוסף, ככל שגדלה השונות שבין האללים DR ו-DQ של מערכת ה-HLA בין העובר לאם, כך גדל הסיכוי להפוגה בפעילות הדמ"ש. רוב התרופות הנקראות DMARD

(Disease modyfing anti-rheumatic drugs) אסורות לטיפול או אינן מומלצות בזמן ההריון וההנקה. אין מספיק מידע לגבי בטיחותן של התרופות החדשות מקבוצת התרופות הביולוגיות, כגון תרופות נוגדות

TNF-α, אולם מצטברות עדויות שהן בטוחות לטיפול בהריון, לפחות בשליש הראשון. הסיבוכים המילדותיים והגניקולוגיים הם זניחים.

___________________________________

1 דמ"ש – דלקת מיפרקים שיגרונתית

דוד אלישע, אלכסנדר גרינשפון

שירותי בריאות הנפש, משרד הבריאות

נושא הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש נמצא בדיון מאז 1990, עת פורסם דו"ח ועדת נתניהו ובו המלצות להעברת האחריות הביטוחית על שירותי בריאות הנפש לקופות-החולים. עם התקדמות המהלכים ליישום הרפורמה הביטוחית הופיעו פירסומים המבטאים חששות לכך שהרפורמה תפגע בזמינות, בנגישות ובאיכות השירותים לאוכלוסיית הפונים, ובעיקר לאלה מהם הלוקים במחלת נפש. עיקר האיום מיוחס למערכות הטיפול המבוקר בבריאות הנפש1 (Managed behavioral healthcare) (טמב"נ) שיופעלו על-ידי הקופות המבטחות כחלק ממאמציהן לעמוד ביעדי עלות ורווח.

בסקירה זו יש התייחסות למחקרי הערכה עדכניים בתחום הטיפול המבוקר בבריאות הנפש בארצות הברית, עם התמקדות בסוגיות הנוגעות לטיפול האמבולטורי בלוקים במחלת נפש ולפסיכותרפיה במירפאה. מעיון במימצאים עולה, כי המפתח להצלחת מערכות של טיפול מבוקר היא אסטרטגיה של שינוי פרדיגמה היוצרת זיקה הדדית בין הניהול הכלכלי והניהול המקצועי, וחותרת לחולל שינויים בשיטות המימון ובתמריצי ספקים, באירגון השירותים והערכתם, ובאופן שבו אנשי המקצוע קובעים הנחיות קליניות. יש גם התייחסות בסקירה זו למחקרים עדכניים הנוגעים לפסיכותרפיה במירפאה התומכים ביעילותה, והמגדירים דפוסי שימוש ומגמות. בסיום המאמר נדונות השלכות המימצאים שנסקרו ליישום הרפורמה הביטוחית בתחום בריאות הנפש

(ברה"נ)2 בישראל.

שבתאי ורסנו

היח' לחינוך וטיפול בגנחת, מח' ריאות, מרכז רפואי ספיר, בית-חולים מאיר, כפר-סבא, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

אף-על-פי שמזה לפחות חמש-עשרה שנה קיימות הנחיות קליניות לטיפול בגנחת שיעילותן המדעית מוכחת, ולמרות שקיימים גם טיפולים מונעים בתרופות שהוכחו כיעילים מאוד, הרי שעדיין קיימים פערים עצומים בין המצוי לבין הרצוי בטיפול היומיומי, וכתוצאה מכך נגרמת תחלואה גבוהה מאוד שבאופן פוטנציאלי ניתן היה לצמצמה באופן ניכר. מאחר שגנחת היא מחלה כרונית העלולה ללוות את החולה משחר ילדותו ועד אחרית ימיו, הטיפול בחולה מערים קשיים רבים הנובעים בין היתר מיכולת ההתמודדות של החולה עם מחלתו, מגורמים התלויים ברופא הקהילה ובמימסד הרפואי, וכנראה גם בשל חוסר תמימות-דעה בין הרפואה לבין החולים באשר למהות הגדרתה של גנחת מאוזנת. המטרה בסקירה זו היא לעמוד על הסיבות הידועות והאפשריות שעדיין מנציחות את הפערים הללו כפי שהתגלו במחקרים כלל-עולמיים אחרונים, להציגן בפני רופא הקהילה ולנסות ולגשר על אותם פערים, על-מנת להביא לשיפור איכות-החיים הקשורה בגנחת מחד-גיסא ולשמר את תיפקוד הריאות לאורך שנים במקביל להקטנת התחלואה מאידך-גיסא.

יגאל מירובסקי

היחידה למחלות עמוד שידרה, בית חולים אסף הרופא והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

כאבי גב תחתון הם מגורמי התחלואה המובילים בעולם. מהדיווחים בסיפרות הרפואית עולה, כי 65%-85% מהאוכלוסיה סובלים בשלב זה או אחר של חייהם מכאבי גב תחתון [2,1], וב-5%-10% מהם הופכת זו לבעיה כרונית. עוד נמצא, כי בכל זמן נתון נמצאים 2% מהאוכלוסיה מחוץ למעגל העבודה בגין כאבי גב תחתון [3], וכי ההיארעות השנתית באוכלוסייה האמריקאית של התקף גב תחתון הנמשך מעל חודש מגיעה לשיעור של 17.8% [4].

ענבל פוקס-פולישוק¹, לונה אבנון², מחמוד אבו-שקרה³

¹המח' לרפואת משפחה, ²היח' למחלות ריאה, ³היח' לרימטולוגיה מרכז רפואי סורוקה ואוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

בדיווחים רבים הצביעו על קיום קשר בין שיפעול שחפת כמוסה (Latent tuberculosis infection) ולבין הטיפול בנוגדי-Tumor necrosis factor alpha  (TNF-אלפא). תרופות אלו יעילות במידה גבוהה לטיפול במחלות דלקתיות כרוניות שונות, וטווח ההוריות לטיפול בהן מתרחב והולך. פורסמו בעולם מספר הנחיות לסקירה מוקדמת לאיבחון שחפת כמוסה בקרב חולים המועמדים לקבלת טיפול בתרופות אלה ולהתחלת טיפול מונע אם מאובחנת שחפת כמוסה. אין הסכמה מוחלטת בין ההנחיות השונות. בישראל, משרד הבריאות אינו מפרסם הנחיות כאלה, והסקירה המוקדמת תלויה בגישת הרופא המטפל. במאמר זה מסוכמים הנתונים הקיימים אודות הסיכון ללקות בזיהומים בכלל ובשחפת בפרט בקרב חולים המטופלים בנוגדי TNF-אלפא. בנוסף, נדונים בסקירה זו תפקיד ה-TNF אלפא בהתהוות שחפת והפרוטוקולים הקיימים שנועדו להקטין את הסיכון ללקות בשחפת בעקבות טיפול בחוסמי TNF אלפא.