תוצאת חיפוש

הקדמה: השימוש בקנביס רפואי הפך להיות יותר ויותר שכיח בקרב מטופלים במצבים רפואיים שונים, כולל מצבי כאב כרוני. בעבודה זו, אנו מסכמים את מאפייני השימוש ב קנביס רפואי בקרב חולי דאבת.

שיטות: חולים עם אבחנה של דאבת אשר מטופלים בקנביס רפואי ברישיון, ונמצאים במעקב בבית חולים לניאדו בנתניה, בית חולים נצרת בנצרת, ובמעקב המחבר הראשון בקופות החולים השונות, נשאלו טלפונית אודות נתונים דמוגרפיים, משך התסמינים והאבחנה של דאבת, משך השימוש בקנביס רפואי, כמות חודשית מסופקת, מספר השימושים היומיים, מספר הזנים היומיים, מספר זנים שנוסו קודם, צורות אספקת הקנביס הרפואי, צורות השימוש בקנביס רפואי, איחור בקבלת הקנביס הרפואי, הופעת תופעות גמילה בזמן האיחור בקבלת ה קנביס הרפואי, ידיעת שמות הזנים הנוכחיים ותכולת הtrans-Δ⁹-tetrahydrocannabinol (THC) (-)- ו- (CBD) Cannabidiol, דומיננטיות של אנדיקא או סאטיבא בזנים, תרופות לדאבת כרגע ואלה שהופסקו/הופחת מינונן לאחר התחלת טיפול בקנביס רפואי, חברות מגדלות מספקות, השפעה של שימוש בקנביס רפואי על פרמטרים קליניים כדוגמת כאב, שינה, חרדות, דיכאון, ריכוז ומשקל. כמו כן, נאספו נתונים על עבודה בתקופת השימוש בקנביס, בילויים, נהיגה, אפשרות מתן  קנביס לאחרים, עמדה לגבי הרפורמה בקנביס, השפעות לוואי של  קנביס ושאלות נוספות.

תוצאות: מאה-ואחד (101) מטופלים השלימו את המחקר. שיעור של 73% מהנכללים במחקר היו נשים וממוצע הגיל היה 45±118 שנים. ממוצע משך התסמינים והאבחנה של דאבת היה 8.39±6 ו 3.9±4.96 שנים, בהתאמה, ממוצע משך הטיפול בקנביס רפואי היה 15.3±12.6 חודשים וממוצע צריכת  קנביס חודשית היה 28.6±10.2 גרם. שיעור של 54% עישנו קנביס טהור בלבד, 18% השתמשו באידוי בלבד ושלושה מטופלים בשמן בלבד, השאר (26%) השתמשו בשילובים שונים. ממוצע מספר שימושים מינימאלי ליום 4.11±2.9 ומקסימאלי 7.9±5.6. ממוצע מספר זנים לשימוש יומי היה 2.11±1.0 וממוצע מספר הזנים שנוסו כולל הנוכחיים היה .2±6.7 למטופל. שיעור של 47% מהמטופלים הפסיק לגמרי כל טיפול אחר כנגד דאבת ו-51% מהמטופלים הפחיתו מהטיפול הקודם. מטופל אחד בלבד הפסיק טיפול בקנביס רפואי. בעלת מספר הלקוחות הגדול ביותר הייתה חברת "תיקון עולם" והזן המשומש ביותר היה "אלאסקא" לבוקר ו"ארז" לערב. ממוצע השיפור בכאב ובשינה היה כ-77% בקרב המטופלים. שיעור של 36% מהמטופלים דיווחו על עלייה במשקל בעת שימוש ב קנביס רפואי לעומת 16 שדיווחו על ירידה במשקל. שיעור של 51% דיווחו על יותר בילויים מחוץ לבית, 97% לא היו מוכנים לתת לאחרים מה קנביס שלהם. כל המטופלים המליצו על  קנביס רפואי לבן משפחה שפיתח דאבת קשה. שיעור של 61% היו נגד הרפורמה ורק 11% היו בעד. כרבע מהמטופלים דיווחו על השפעות לוואי קלות, ומטופלת אחת פיתחה התקף פסיכוטי תחת מינון גבוה של  קנביס.

מסקנות: קנביס רפואי יעיל מאוד כטיפול בדאבת, עם שיעורי נשירה כאפסיים מהטיפול עצמו. ממוצע הצריכה של  קנביס רפואי נמוך יחסית, פחות מגרם אחד ביום, ועיקר השימוש היה בעישון, עם שוני ניכר במספר השימושים ביום.  קנביס רפואי אפשר הפסקת טיפול לגמרי במחצית לערך המטופלים. כל המטופלים המליצו על  קנביס רפואי במקרה שבן משפחה יפתח דאבת קשה ורוב הנשאלים היו נגד הרפורמה ב קנביס. השפעות לוואי קלות נצפו ברבע לערך מהמטופלים, שלא גרמו להפסקת הטיפול.

אנמיה המוליטית אוטואימונית (Autoimmune Hemolytic Anemia – AIHA) נחשבת למחלה נדירה בקרב ילדים ומחייבת לעיתים טיפול ארוך טווח. אחד הטיפולים המקובלים היום הוא ריטוקסימב, הניתן כטיפול גם במחלות אחרות כגון תרומובוציטופניה אימונית, זאבת ולימפומות מסוג תאי B.

במאמר זה, אנו מציגים פרשת חולה, ילד בן תשע שנים, שאובחן עם אנמיה המוליטית אוטואימונית עם נוכחות נוגדנים מסוגIGG  ורגישות לחום ולקור (mixed type) (Warm antibody autoimmune hemolytic anemia) והסתמן עם ערכים גבוהים של IgM Mycoplasma לאורך זמן. החולה טופל במינון ריטוקסימב שבועי של 375 מ"ג/מ"ר², למשך ארבעה שבועות, זאת לאחר כישלון טיפולי בסטרואידים ובאימונוגלובולינים במתן לתוך הווריד (IVIG). התגובה לטיפול הייתה טובה, עם עלייה משמעותית ברמות ההמוגלובין, ללא כל השפעות לוואי, ונמשכה כ-18 חודשים לאחר סיום הטיפול. במהלך חמש שנים מאז הטיפול הראשוני בריטוקסימב, חלו שתי נסיגות במצבו של המטופל עם הישנות תמס הדם (המוליזה). הראשונה, שנה וחצי לאחר האבחנה הראשונית, עקב אפיזודה של דלקת מעי חדה והשנייה ארבע שנים לאחר החזרה השנייה, עקב זיהום נגיפי. בשתי השנויות המחלה טופל הילד בריטוקסימב במינון המקובל. בכל אחת מהפעמים הוביל הטיפול לשיפור בתסמינים, הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך.

התפשטות מגפות ומוות המוני בעקבותיהן, מוכרים משחר האנושות. כך לדוגמה, מגפת הטיפוס, אבעבועות שחורות ומגפת הדבר. בתחילת המאה הקודמת התפרצה השפעת הספרדית ובסוף שנות ה-60 מגפת האיידס (HIV). מאז תחילת המאה הנוכחית, מספר מגפות התפרצו והתפשטו באזורים שונים בעולם. נגיף ה-SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome), שפעת העופות ושפעת החזירים. בשנת 2014, התפרץ נגיף האבולה (Ebola virus disease) ובשנת 2015 התפרץ נגיף הזיקה (Zika virus) והיו מגפות נוספות. מגפות מחוללות טלטלה ויש להן השלכות בכל תחומי החיים. כל מגיפה בתורה גובה מחיר במספרים בלתי נתפשים של אבדות בנפש. מגפת האיידס, לדוגמה, קטלה עד כה על פי אומדנים שונים כ-30 מיליון בני אדם.

בסוף 2019 התפרץ בסין נגיף קורונה (COVID-19) והתפשט לרוב חלקי העולם. השלכות התפרצות הנגיף, משותפות למדינות רבות, בין היתר בשל חוסר הודאות לגבי אופן ההדבקה, אפשרויות הטיפול, היעדר חיסון ושיעורי תמותה גבוהים. מטבע הדברים, הגנה פיסית בעת הזו היא בראש סדר העדיפויות. אולם התמודדות עם ההשלכות על בריאות הנפש חשובה לא פחות, ועשויות להיות להן השלכות שליליות ארוכות טווח.

נגיף הקורונה, המתפשט במהירות ברחבי העולם, מעמיד בחודשים האחרונים למבחן את מוכנותה של מערכת הבריאות להתמודד עם מצב פנדמיה בכלל, ועם כזה הצפוי לייצר דרישת משאבים העולה על זמינותם בפרט.

מערכת הבריאות כולה, וצוותי רפואת החירום בפרט,  נדרשים לנוכח פוטנציאל משבר זה, לנסח בימים אלו דרכי התמודדות לתרחישי קיצון, ובכללן שיטות תיעדוף הקצאתן של מכונות הנשמה, לכלל המטופלים אשר צפוי שיידרשו להן. החלטות תיעדוף אלו מבוססות על שיקולים רפואיים, אשר בחלקם מתקבלים באי ודאות, לנוכח גילויו אך לאחרונה של הנגיף,  וכן על שיקולים ערכיים, אשר אין עליהם בהכרח קונצנזוס.

נגיף הקורונה החדש COVID-19, הוא נגיף מסוג Beta Coronavirus genus שמקורו בעטלפים. הנגיף תואר לראשונה בסין בדצמבר האחרון ומאז התפשט במהירות לשאר חלקי העולם ולאחרונה הוגדר כפנדמיה על ידי ארגון הבריאות העולמי (WHO).

הנגיף מתבטא לרוב כמחלה נשימתית חדה וגורם לחום, לשיעול ולקשיי נשימה, ובחולים בצב קשה הוא עלול לגרום לאי ספיקה נשימתית ולכשל רב מערכתי.

COVID-19 נכנס ככל הנראה אל התא האנושי באמצעות ACE2, אשר מבוטא ברמה גבוהה על פני תאי האפיתל האבוביתי (טובולרי) בכליה. לעובדה זו מספר משמעויות אפשריות: ראשית, ייתכן שאי ספיקת כליות חדה (AKI) וכן התייצגות עם הפרשת חלבון ו/או דמם סמוי בשתן קשורות למנגנון חדירת הנגיף אל התא. שנית, תרופות המתבססות על חסימת ציר ה-RAAS (חוסמי ACE ו-ARB) גורמות לביטוי מוגבר של האנזים ACE2, והועלתה סברה שהשפעתן על פעילותו עשויה להיות קשורה לשכיחות הגבוהה של יתר לחץ דם וסוכרת בקרב חולים קשים.

ההשפעה של מחלת כליות כרונית על הסיכון לפתח זיהום ב-COVID-19 אינה ברורה בשלב זה. עם זאת, חולי אי ספיקת כליות סופנית המטופלים בדיאליזה הם קבוצה ייחודית של חולים, ברובם מבוגרים ומדוכאי חיסון, אשר הדיאליזה מהווה טיפול מציל חיים עבורם. לאור זאת, COVID-19 מציבה אתגר לוגיסטי ורפואי מורכב ביותר עבור הצוותים הרפואיים ביחידות הדיאליזה, בבתי החולים ובקהילה.

בדצמבר 2019 זוהה נגיף חדש ממשפחה הקורונה (SARS-CoV-2) המסוגל להדביק בני אדם במחוז ווהאן שבסין. הנגיף החדש התפשט במהירות רבה ברחבי סין ובהמשך בעולם כולו וחייב את הקהילה הבין לאומית להגיב באופן מהיר, על מנת להאט את התפשטותו. על פי ההערכות, מדינות דרום מזרח אסיה ובעיקרן סינגפור, טאיוואן ודרום קוריאה, היו מדינות בעלות פוטנציאל הפגיעה קשה בשל קרבתן הגיאוגרפית למקור ההתפרצות, התנועה הענפה המתקיימת בין מדינות אלה לסין וצפיפות האוכלוסייה הגבוהה שבהן. סקירה זו עוסקת בצעדים שנקטו מדינות דרום-מזרח אסיה בהתמודדות עם הנגיף, אשר עיקריהן מובאים כסיכום בטבלה 1.

החל מחודש דצמבר 2019, נגיף הקורונה החדש SARS-CoV-2 התפשט במהירות ברחבי העולם וגורם לתחלואה ב-COVID-19. חוקרים רבים מנסים לסווג את מאפייני החולים כדי למצוא דרכים טובות יותר לאבחנה וטיפול. המידע הנאסף על מהלכו הקליני מסתמך על שורה של מאמרים שפורסמו לאחרונה.

איגודים מקצועיים נעשו למוסד חברתי-כלכלי-דתי חשוב ומרכזי בקהילות היהודיות של מזרח אירופה מראשית העת החדשה. איגודים אלו הסדירו באמצעות תקנות המהוות חלק מספרות המשפט העברי, עניינים כלכליים בין חברי האגודה לבין עצמם, בין חברי האגודה למוסדות וגורמים נוספים בקהילה היהודית, ובין בעלי המלאכה היהודים חברי האגודה לבעלי מלאכה לא-יהודים. איגודים אלו שימשו גם כהתארגנות דתית והסדירו נושאים בתחום זה. תופעה דומה במידת מה היא פעילותן של אגודות דתיות-התנדבותיות, בין שמטרתן הייתה לעסוק בפעילות דתית-סוציאלית-קהילתית כמו טיפול במתים ובחולים, ובין בפעילות דתית-ריטואלית מובהקת. גם אגודות אלו נעשו נפוצות בעיקר מראשית העת החדשה – באירופה ובאגן הים התיכון – וגם אלו הסדירו את תנאי החברות בהן ואת ענייניהן הדתיים והכלכליים בתקנות שונות. למרות ההסדרה המקיפה של שלל נושאים ובעיות, לא נמצאו ברשומות ובתעודות של איגודים אלו (מן המאה ה-16 ועד המאה ה-19) עדויות של ממש לטיפול בשאלות של רפואה תעסוקתית ורפואה מונעת בתחומי בריאות העובד. ממצאים אלו עולים בקנה אחד עם המגמות וההתפתחויות הכלליות במודעות ובהסדרה של תחומים אלו. בנוגע לאגודות הדתיות-התנדבותיות, הרי שבתקנותיהן של החברות לטיפול בחולים ובמתים יש עדות לסוגיית בריאות החברים סביב שאלת ההימנעות מטיפול בחולים מסוכנים ומדבקים – נתון המשקף מודעות לסוגיה זו ולאו דווקא עיסוק ממשי בסוגיות מעולם הרפואה התעסוקתית.

בשני העשורים האחרונים קיים עניין גובר והולך בהכרה, בהבנה ובלקחי התנהלות הרופאים והרפואה בתקופת השואה. בתקופה בלתי נתפסת זו הגיעו לשיא שלא היה כמותו מעולם (ויש לקוות שגם לא יהיה יותר) הצד האפל והצד המואר של הרפואה: ההתנהגות הנפשעת של רופאים והרפואה הנאצית מחד גיסא, והתנהגות נאצלת ברוח שבועת הרופא של אחרים מאידך גיסא. בימינו, הולכת ומתחדדת ההבנה שהלמידה אודות עובדות אלו היא תשתית ייחודית ובעלת השפעה יוצאת דופן על העיצוב המקצועי של עובדי מקצועות הבריאות בהווה ולעתיד. במאמר שלפניכם נתאר בקצרה את הרקע ההיסטורי, את המקום שתופס התחום בשיח המקצועי – כנס מכונן שהתרחש בישראל בשנת 2017 ובו גם נוסחה ושולחה הצהרת הגליל –ה את הצפוי בשנים הקרובות ומחשבות לעתיד. בישראל, יש מקום מרכזי ליזמתו של פרופ' שאול שאשא בקיום כנס אודות הרפואה בשואה מזה 20 שנה, במרכז הרפואי לגליל בנהריה ומאמר זה מוקדש לו בהוקרה רבה.

בין השנים 2005-2001, ניהלה ועידת התביעות את "קרן קורבנות הניסויים הרפואיים" מטעם הקרן הגרמנית "זיכרון, אחריות ועתיד". שיעור קטן מתובעי הקרן, שכולם היו קורבנות של ניסויי הפוריות שבוצעו בחלק ממחנות הריכוז הגרמנים, בעיקר באושוויץ-בירקנאו וברבנסברוק, ציינו בבקשותיהם כי ילדיהם נולדו עם נכויות גופניות או נפשיות שונות. הם ייחסו זאת לניסויים ההורמונליים והתרופתיים ולניסויי העיקור שבוצעו בהם.

עד כה לא נערך מחקר מקיף על היקפן של נכויות אלה אשר עלולות היו להיגרם לילדי הניצולים בשל הניסויים הללו. על מנת לגשר על פער זה, בחנה ועידת התביעות 1,363 בקשות שהוגשו לקרן קורבנות הניסויים הרפואיים, מתוכן 559 סווגו באופן ברור כניסויי פוריות.

מתוך 559 התביעות, כ-8% מהתובעים ציינו בטופס הבקשה כי ילדיהם נולדו עם נכויות, ממומים מולדים ועד לבעיות פוריות. שיעור זה גבוה משמעותית מהממוצע של ילודים באוכלוסייה הכללית עם נכויות העומד על 3%-2%. ניתן להניח כי שיעור התובעים עם ילדים הסובלים מנכויות אף גבוה יותר, כי מרבית קורבנות ניסויי העיקור נותרו עקרות כתוצאה מהניסויים. מרבית הקורבנות בני הדור השני הם ילדים של תובעים אשר נחשפו לניסויי עיקור שנחקרו לעומק, ובמיוחד לניסויי העיקור התוך-רחמי שביצע ד"ר קרל קלאוברג ולניסויי הסירוס בקרני רנטגן שביצע ד"ר הורסט שומאן. קבוצה נוספת של תובעות טענו, כי נחשפו לניסויים תרופתיים אשר גרמו לאל-וסת ולהשפעות ארוכות טווח בהמשך.

קרע של הוושט הוא פגיעה קשה הטומנת בחובה תחלואה ותמותה משמעותיות. קרע הנוצר במנגנון של התפתחות לחץ גבוה בחלל הוושט עד להתנקבות (קרע מסוג Boerhaave) ידוע בפרוגנוזה רעה במיוחד. אנו מציגים פרשת חולה עם קרע ברוגני של הוושט אשר טופל בתחילה בניתוח ראשוני, שלאחריו נצור נשלט. מצב זה טופל בהצלחה באמצעות מערכת לסגירת פצע בלחץ שלילי (VAC - vacuum-assisted closure system) שהורכבה בעזרת שקיפת פנים. פרשת החולה מדגימה את המורכבות של מחלת קרע בוושט והגישה הטיפולית אליה.

הקדמה: דיקור מי שפיר בהיריון תאומים מתואר בשתי גישות. השכיחה היא ביצוע שני דיקורים נפרדים – אחד לכל שק היריון, והשנייה היא דיקור יחיד לשני השקים דרך המחיצה הבין עוברית. כיום אין שיטה מועדפת. הסיבוכים העיקריים לאחר הדיקור הם אובדן היריון, דליפת מי שפיר וזיהום. המידע הקיים כיום לגבי סיבוכים אלו בהריונות תאומים מצומצם וחסר התייחסות לגישת הדיקור.

מטרות: מטרת העבודה לבחון האם דיקור יחיד הוא חלופה מקובלת ליישום הקליני של דיקור כפול, כאשר בשתי הגישות הסיבוכים העיקריים זהים.

שיטות מחקר: נערך מחקר עוקבה רטרוספקטיבי תיאורי של 112 המטופלות בהריונות תאומים שעברו דיקור על ידי מבצע יחיד במרכז הרפואי שמיר (אסף הרופא) בין השנים 2018-2010. אוכלוסיית המחקר עברה דיקור בשתי הגישות: דיקור יחיד (זרוע המחקר) לעומת דיקור כפול (זרוע הבקרה).

תוצאות: שמונים ושש מטופלות בזרוע המחקר עברו דיקור יחיד (76.7% מהכלל). זרוע הבקרה מנתה 26 מטופלות (23.3%) אשר עברו דיקור כפול. במרבית ההריונות לא נצפה סיבוך (80.2% בדיקור היחיד לעומת 76.9% בדיקור הכפול). בהשוואת הסיבוכים שנבדקו לא נצפתה מובהקות. הסיבוך השכיח היה פנייה לעזרה רפואית בשל דימום או צירים 12.8% בדיקור היחיד לעומת 19.2% בדיקור הכפול. ירידת מים מוקדמת, זיהום ואובדן היריון התרחשו במקרים בודדים ללא משמעות להשוואה בין שתי הזרועות.

מסקנות: בעבודה זו מצאנו כי דיקור מי שפיר בודד אינו מוביל לשיעור סיבוכים גבוה לעומת דיקור כפול. שיעור הסיבוכים הקטן מצריך עבודות נוספות לביסוס תוצאה זו.

דיון וסיכום: העבודות הבוחנות הבדלים בין שיטות דיקור היריון תאומים בודדות. מעבודתנו עולה, כי דיקור יחיד לשני שקי היריון דרך המחיצה אינו כרוך בשיעור סיבוכים גבוה יותר לעומת דיקור כפול. לפיכך גישה זו יכולה לשמש את המבצע.

למערכות ניטור מרחוק לקוצבים ודפיברילטורים מושתלים יש יתרונות קליניים מוכחים בהתראה מוקדמת לכשל ברכיבי המערכת ושינוי במצב הקליני של החולה.

גופים מקצועיים ממליצים על שימוש בניטור מרחוק בדרגה I רמת עדויות A.

יש להדגיש שהטכנולוגיה איננה מאפשרת ניטור רציף. אלא סוג של מרפאות וירטואליות תכופות. יחד עם זאת, הקוצבים והדפיברילטורים פועלים באופן רציף ואוטומטי בלי צורך בהתערבות חיצונית. על כן הקווים המנחים מדגישים שאין צורך במערכת התראה מידית סביב השעון והתגובה להתראות המערכת צריכה להיערך בשעות העבודה המקובלות.

בהיערכות נכונה, שימוש במערכות אלו יחסוך ביקורים שגרתיים במרפאות בתי החולים ויאפשר את מיקוד הטיפול בחולים הנדרשים להתערבות מוקדמת למניעה אשפוזים וסיבוכים אחרים. נמצא שניטור מרחוק מביא להפחתה בכלל הביקורים במרפאה, לירידה באשפוזים ובימי אשפוז. יש עדויות לכך שניטור מרחוק מביא לירידה בשיעור התמותה.

לאור היתרונות המובהקים של ניטור מרחוק, הקווים המנחים קובעים באופן חד משמעי שיש להציע ניטור מרחוק לכל החולים. מנגד, בישראל ובקופות החולים הטכנולוגיה לא מוצעת לכלל החולים שבהם מושתל דפיברילטור או קוצב וכתוצאה מכך, חלק מהחולים מנוטרים מרחוק וחלקם לא. מצב עניינים זה עלול להביא לחבות אתית ומשפטית במקרה של הימנעות מניטור מרחוק בחולה שבו התרחש הידרדרות קלינית, או סיבוך שהיה ניתן למנוע או להתריע מראש באמצעות הטכנולוגיה.

מוצע שהמעקב בניטור מרחוק יערך תוך שיתוף פעולה בין המרכז הרפואי בו מטופל החולה, הקרדיולוג המטפל ורופא המשפחה.

ניתן לשלב את הטכנולוגיה (תוך הקפדה על בטחון מידע וסודיות רפואית) באופן שקוף למשתמש, בתיק החולה הממוחשב ובמערכות המידע של בתי החולים וקופות החולים.

לסיכום: יש לאמץ ניטור מרחוק בכלל החולים תוך מתן קדימות למושתלי דפיברילטורים.