דורית נחמני¹, יובל מלמד², ענבל רובינשטיין¹, אבנר אליצור²

¹הסניגוריה הציבורית, מחוז תל-אביב-מרכז, ²המרכז לבריאות הנפש יהודה אברבנאל, אוניברסיטת תל-אביב

הסניגוריה הציבורית במחוז תל-אביב-מרכז החלה, במסגרת פרוייקט ניסויי, לייצג מטופלים המאושפזים מכוח צו בית-משפט בדיונים הנערכים בעניינם בוועדות פסיכיאטריות מחוזיות, כאמור בסעיף 28 לחוק טיפול בחולי-נפש, תשנ"א-1991, (להלן חוק טיפול בחולי-נפש).

פרוייקט ניסויי זה נערך בבית-החולים אברבנאל החל מיום 1 בינואר 2000. לתחילתו של פרוייקט הייצוג בוועדות קדמו הכנות שכללו בין היתר תצפיות בעבודתן של כעשר ועדות פסיכיאטריות, מיפגשים עם בעלי תפקידים בבית-החולים ובמשרד הבריאות, וכן ימי עיון תיאורטיים ומעשיים שנדונה בהם סוגיית ייצוגם של מטופלים בוועדות.

התוצאות המפורטות ונפרשות בדו"ח זה ממחישות כי סיכוייו של מטופל בצו להשתחרר מאישפוז טובים יותר כשהוא מיוצג. סיכויים אלה אף גבוהים במיוחד כשקיים שיתוף-פעולה בין סניגורו של החולה לבין הרופא המטפל, כשנשקלים בצוותא הן ההיבטים הכרוכים בצורך במתן טיפול רפואי והן ההיבטים המשפטיים - כל זאת תוך שמירה על זכויותיו של המטופל, מהתוצאות מודגשת העובדה, כי שיתופו של הסניגור בהליך משפיע על סדרי עבודתה של הוועדה ועל החלטותיה, לרבות בחינת העובדות, שמיעת עדים, העלאת איכות הבדיקה הפסיכיאטרית, בחינת ההיבט המשפטי, דיון בשאלת המסוכנות ועוד.

מהמשובים שהתקבלו נהיר, כי כל הצדדים המעורבים בהליך סבורים שייצוג המטופלים בידי הסניגור מביא להחלטות צודקות וראויות יותר בכל היבט ציבורי.

מחברי מאמר זה ממליצים לאפשר את הרחבת הייצוג לכל המטופלים בצו בית-חולים במחוז מרכז, במתכונת דומה לפרוייקט הייצוג שנערך בבית-החולים אברבנאל שבמחוז תל-אביב, וכן לבתי-החולים האחרים בישראל.

¹פביאן סיקרון, ²רחל ווילף-מירון, ³אברהם (אבי) ישראלי,

¹מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, ²מכבי שירותי בריאות, האגף לרפואה, ³הסתדרות מדיצינית הדסה

הריונות בגיל העשרה מסתיימים לעיתים בהפלה יזומה, בייחוד אם הנערות ההרות הן רווקות שלא תיכננו את ההריון ואינן רוצות ללדת בשלב זה של חייהן. להריון שאיננו מתוכנן יש השלכות שליליות ניכרות על בריאותם ורווחתם של המתבגרת והילוד.

בישראל קיימים דיווחים על לידות חי, לידות מת, הפלות טבעיות והפלות יזומות, אך לא מבוצעים האחדה ושילוב של מקורות המידע, מסד נתונים אמין של שיעור ההריונות חיוני כדי לאפשר זיהוי ואיפיון של קבוצות אוכלוסייה בסיכון, כבסיס לבניית תכניות התערבות להקטנת היקף ההריונות הלא מתוכננים בקרב נערות.

המטרות במאמר זה הן להציג מתודולוגיה לחישוב שיעור ההריונות, ולהסתייע בה לניתוח מאפיינים ומגמות בשיעור ההריונות בקרב מתבגרות בישראל, כולל השוואה עם מדינות אחרות.

שיעור ההריון חושב כסכום של שיעור הלידות, שיעור הפניות לביצוע הפלה יזומה, ואומדן שיעור ההפלות הטבעיות, אומדן המתבסס על מתודולוגיה שפותחה בארה"ב. על-פי חישוב זה, שיעור ההריונות הגולמי בקרב נערות עד גיל 19 בישראל הוא 32 ל-1,000. השיעור גבוה פי 3 בנערות מוסלמיות בהשוואה לנערות יהודיות. בין השנים 1988 עד 1998 ניצפתה ירידה של 12% בשיעור ההריונות. השיעורים המחושבים בישראל דומים למדווח במערב-אירופה ונמוכים פי 3 מהמדווח בארה"ב.

למרות מיגבלות הנתונים הקיימים, השיטה שדווחה מהווה שלב חשוב במיסוד בסיס נתונים קבוע שיאפשר קבלת החלטות מושכלת לקידום הבריאות של נשים בכלל ומתבגרות בפרט.

רונן רובינשטיין, יואב קינן, חיים ביטרמן,

המח' לרפואה פנימית א', מרכז רפואי כרמל, הפקולטה לרפואה ברוס רפפורט, טכניון, חיפה.

איבחון פקקת תסחיפית של הוורידים (venous thromboembolism) (פתש"ו) מהווה אתגר לרופא במחלקה לרפואה דחופה. חשד קליני ומימצאים בבדיקות עזר לרוב אינם מספיקים כדי לאמת או לשלול מצבים אלו ויש צורך בבדיקות דימות. בדיקות הייחוס (gold standard) לפתש"ו המוצגות בספרות הרפואית (אנגיוגרפיה של הריאות או ונוגרפיה של הגפיים) הן בדיקות פולשניות שעלותן גבוהה והמחייבות נוכחות צוות מיומן. כתוצאה מקשיים אלו ומאי-זמינות של בדיקות הייחוס, חולים רבים בפתש"ו אינם מאובחנים, למרות היישום השכיח של בדיקות דימות שאינן פולשניות.

המטרה בעבודה זו היא לסקור את היבטיה השונים של הגישה הלא-פולשנית לאיבחון פתש"ו ולהאיר את יתרונותיה של הבדיקה המהירה לרמת D-dimers בדם. מוצע פרוטוקול איבחוני בר-יישום במחלקות לרפואה דחופה בישראל, המסתמך על מישלב של בדיקת D-dimers ובדיקות לא-פולשניות זמינות.

אשר בשירי, בעז שיזף, מזל יחיאל, משה מזור

מרכז רפואי סורוקה, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

מצג עכוז הוא הנפוץ מבין המצגים החריגים ומופיע בכ-4%-3% מכלל הלידות במועד. גורמים רבים עלולים לגרום לעובר לאמץ מצג עכוז. בעבר יולדו עוברים במצג עכוז בדרך לדנית או בניתוח לחיתוך הדופן (cesarean section), על פי שיקולים ומדדים סגוליים. במחקרים עדכניים מומלץ על ניתוח לחיתוך הדופן בכל מצג עכוז. ההיפוך החיצוני שבו מסובבים את העובר ממצג עכוז לראש הוא הפעולה היחידה המאפשרת להימנע מניתוח לחיתוך הדופן (נלח"ד) במצג עכוז. במאמר זה מודגשת חשיבות הניסיון להיפוך חיצוני, המומלץ לכל אישה במצג עכוז שסיימה 36 שבועות הריון, תוך התייחסות לשיעורי ההצלחה ולגורמים הקשורים בכך.

איתן מלמד, אלון גלזברג

חיל הרפואה, צה"ל

פגיעת קור שאינה גורמת לקפיאה (פקשג"ק) מתהווה בשל חשיפה ללחות וקור מעל לנקודת הקפיאה, ואופיינית לחיילים המבצעים פעילות שהייה ממושכת ללא תזוזה. הפתוגנזה כוללת נזק לאנדותל, עימדון-דם וחסימת כלי-דם בעור. בתחילה הגף קר, חיוור וחסר תחושה. כעבור 48-24 שעות מופיעה היפרמיה המלווה בכאב עז, בתחושת שריפה, באודם, ולעתים בשלפוחיות ובהתכייבות. הטיפול בפקשג"ק מעורר תיסכול הן בקרב רופאים צבאיים והן בקרב מפקדים, שבמקרים רבים אינם מודעים לחומרתה ולהשלכותיה העתידיות, בשל מיעוט סימנים חיצוניים. בסקירה זו ננסה להבהיר, מתוך הפרסומים בספרות הרפואית הקיימת, את הטרמינולוגיה הרווחת, הפתוגנזה, ההסתמנות הקלינית וצעדי מנע אפשריים.

יפעת גולדברג¹, שלמה ברלינר^1,2, אורי זליגסון^2,3

¹המח' לרפואה פנימית ד' מרכז רפואי סוראסקי, ²מרפאת נוגדי קרישה, מכבי שירותי בריאות, ³המכון לקרישת הדם מרכז רפואי שיבר

טיפול נוגד-קרישה מפחית את התחלואה והתמותה הנגרמים מפקקת (thrombosis). הטיפול בוורפרין (מירפאות נוגדי-קרישה [anticoagulants]). בסקירה זו נדונה היעילות של מירפאות אלו בניטור הטיפול בנוגדי קרישה בהשוואה לטיפול במסגרת מירפאות הקהילה הרגילות, וכן נבחן ההיבט הכלכלי של החיסכון הנובע ממניעת סיבוכי הטיפול.

אורי קרמר

המכון להתפתחות הילד והיח' לנוירולוגיה ילדים, מרכז רפואי סוראסקי, ת"א.

פירכוסים (seizures) הם התסמין השכיח ביותר בקרב ילודים. שכיחותם גבוהה במיוחד בפגים עם משקל לידה נמוך. הסיבות השכיחות ביותר לפירכוסים הןא אנצפלופתיה היפוקסית-איסכמית, זיהומים ושטפי-דם. חלק מההתנהגויות החשודות בגיל הילוד אין מלוות בפעילות חשמלית, וככל הנראה אינן התקפי כיפיון (epilepsy). בדיקת אא"ג שיגרתית אינה מספיקה להערכת התנהגות חשודה בילוד. טיפול הבחירה הוא העמסת פנוברביטל, עד למינון העמסה מצטבר של 40 מ"ג/ק"ג, ובהיעדר תגובה- העמסת פניטואין. הגורמים המנבאים נזק נירולוגי שאריתי הם הגורם לפגיעה, מצבו הנירולוגי של הילוד ותרשים האא"ג.

אלישבע בר-מאיר

מכון הרנטגן ומכון מ.א.ר. המרכז הרפואי בני-ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

סרטן הכרכשת הוא הקטלני ביותר מכלל סוגי הסרטן הידועים. הבדיקות הקיימות היום לגילוי מוקדם של מחלה זו אין יעילות דיין, מאחר ששליש בלבד מהאוכלוסייה מבצעים בדיקות שיגרתיות לגילוי מוקדם של המחלה.

עם פיתוח דור חדש של סורקי טומוגרפיה מחשבית מסוג multi-slice, המאפשר סריקת נפח (scanning) מהירה, ניתן היום לבצע בדיקה מהירה ויעילה לגילוי סרטן הכרכשת ולמניעתו. השיפורים הטכנולוגיים שהושגו מאפשרים ביצוע בדיקה לגילוי פוליפים בקוטר 6 מ"מ ומעלה ברגישות הזהה לזו המתקבלת בקולונוסקופיה אנדוסקופית. הבדיקה אינה כרוכה בסיבוכים כלשהם, היא מהירה, יעילה ומתקבלת ברצון על ידי ציבור הנבדקים.

בעבודה זו מובאות תוצאות יישום הבדיקה המדווחות בספרות הרפואית, חסרונותיה ויתרונותיה, ויובא ניסיון המחברים בביצוע הבדיקה ב- 1,450 נבדקים.

הוריות לביצוע בדיקת קולונוסקופיה וירטואלית כוללות:

1)    מצבים בהם האנדוסקופ אינו מאפשר להשיג דימות מלא של הכרכשת עקב פיתוליות המעי או סיבות טכניות אחרות;

2)    הדגמה של המעי קריבנית לתהליך חסימתי – לעיתים קרובות הדגמה כזו אינה מתאפשרת באמצעות אנדוסקופ או בצילום לאחר חוקן באריום. הוריה זו חשובה במיוחד כהכנה לניתוח לכריתת שאת של הכרכשת.

הוריות יחסיות בעתיד כוללות:

1)    בדיקות סקירה (scanning) לגילוי מוקדם באוכלוסייה מעל גיל 50 (ובאוכלוסיית סיכון מעל גיל 40);

2)    בדיקות מעקב לאחר כריתת פוליפ או תהליך שאתי בכרכשת.

גליה גולן, יעל לצר ואורנה צישינסקי

בשלושת העשורים האחרונים מדווח על עלייה מתמדת בשכיחות הפרעות אכילה בחברה המערבית. התסמונות העיקריות הן אנורקסיה נרבוזה, בולימיה נרבוזה והפרעות אכילה לא סגוליות נוספות. הפרעות אלו כרוכות בתחלואה מרובה ובסיבוכים רפואיים מסכני-חיים. מבין התסמינים הרבים בולטת שכיחות התלונות על הפרעות שינה. במחקרים רבים נבדקו הפרעות שינה בקרב הלוקים בהפרעות-אכילה, ננקטו מספר שיטות מדידה: רישום שינה פוליסומנוגרפי במעבדה, רישום שינה אמבולטורי באמצעות אקטיגרף ושאלוני דיווח עצמי. במאמר זה נסקרו מרבית המחקרים שנבדקו בהם דפוסי שינה בקרב הלוקים באנורקסיה נרבוזה, בולימיה נרבוזה והפרעת איכלה בולמוסית. כמו-כן הובאו דפוסי השינה של תיסמונת האכילה הלילית, המוכרת כמישלב של הפרעת איכלה ושינה.

בסיום המאמר מובאים מנגנוני שינה-ועירות האופייניים לכל תסמונת בנפרד, ונדונו לנוכח ההבדלים ביניהם לבין אוכלוסיית הבקרה. הועלו מספר הסברים אפשריים לפערים שנצפו בין הדיווחים הסובייקטיביים לבין אלה האובייקטיביים שהודגמו בבדקיות השינה. בדיון הועלו מספר אפשרויות להסברת המימצאים והוצגו כיווני מחקר אפשריים לעתיד.

יואל דונחין

הדרך למניעת טעויות ברפואה אפשרית רק אם ניתן יהיה לבצע בדיקה וחקירה של אירועים חריגים, תאונות או מצבים של "כמעט תאונה", וכן בדיקה מעמיקה של כלל הגורמים שהביאו לתקלה. יש הכרח בגישה חדשה לחינוך הצוותים הרפואיים כך שלא יהססו לדווח ולהצביע על נקודות תורפה במערכת בה הם פועלים. בסקירה זו מובאות דוגמאות אחדות לדרך שבה יש לנקוט כדי להביא להקטנה משמעותית של טעויות האנוש במערכת הרפואית.

לפני שמונה שנים הגשתי לפירסום יחד עם חבר חוקרים בטכניון את מחקרנו "הסיבות והגורמים לטעויות אנוש ביחידה לטיפול נמרץ". בשל המימצאים הקשים נידחה המאמר על ידי מספר ביטאונים רפואיים, בטענה כי התוצאות אינן מתקבלות על הדעת. לאחר ויכוח ממושך התקבל המאמר לפירסום.

סיון ליברמן, ריפעת ספדי, חיים ענר, אנטוני פרשטנדיג, טליה ששון ואלן י' בלום

הטיפול המקובל בפקקת ורידים בגפיים התחתונים הוא מתן נוגדי-קרישה, לא קיים שוני בטיפול בין חולים עם פקקת של הוורידים הקריבניים לבין חולים עם פקקת של הוורידים הרחיקניים. טיפול ממיס קרישים (תרומבוליטי) מוקדי באמצעות צנתר הוא שיטה חדשה ופולשנית, המהווה אפשרות טיפולית לחולים מתאימים הלוקים בפקקת של הוורידים הקריבניים. במאמר זה נדווח של שתי פרשות חולים שעברו טיפול ממיס קרישים בהצלחה, וכן נסקור את הספרות הרפואית בנושא.

שני חולים עם פקקת של הגפיים התחתונים המערבת את ודירי הכסל וורידי המיפשעה, טופלו בהמסת קרישים מוקדית על-ידי הזלפת אורוקינאזה בנוסף לטיפול בנוגדי-קרישה. בשני החולים אובחנו הצרויות בוורידים שטופלו על-ידי הרחבה עם בלון והשתלת תומך מתכתי. המסת הקרישים נמשכה כ-36-60 שעות בקצב הזלפה של 100,000 יח'/שעה.

בעקבות הטיפול נצפה שיפור משמעותי במצב הגף, ובבדיקת דימות הודגם שיפור משמעותי בשני החולים, עם חידוש זרימת הדם בוורידים כלפי המרכז. לא ניצפו סיבוכים משמעותיים. במעקב של 8 ו-24 חודשים, בהתאמה, ניצפה שיפור מתמיד במצב הגף.

המסקנות מתוצאות אלו היו, שטיפול מוקדי להמסת קרישים באמצעות צנתר מהווה אפשרות טיפולית נוספת בחולים הלוקים בפקקת חדה של הוורידים הקריבניים בגפיים התחתונים. ניתן לטפל בהיצרות בווריד המתגלה לאחר פירוק הקריש בהרחבת הווריד באמצעות בלון, ובמידת הצורך גם בהשתלת תומך מתכתי.

חידוש מהיר של זרימת הדם בוורידים גורם להקלה מהירה של הסימנים והתסמינים בשלב החד, ויכול למנוע התהוות של תיסמונת בתר-פקקתית (post thrombotic syndrome). ניתן להציע טיפול זה לחולים שאין לגביהם הוריות-נגד לטיפול.

פיטר סמוק, בוריס גורביץ, זהר דותן, דיב זבידה, דניאל גבע וטיבריו עזרי

המטרה במחקר הנוכחי היתה בדיקת המשמעות הקלינית ועלות בדיקות מעבדה ובדיקות עזר כסקר טרום-ניתוחי בחולים צעירים בבית-חולים ציבורי בישראל.

מתוך מטרה לברר את המשמעות הקלינית ביחס לעלות של בדיקות מעבדה ובדיקות עזר טרום-ניתוחיות בבית-חולים ציבורי בישראל, נסקרו תיקיהם של 300 חולים צעירים (18-40 שנה) שהוגדרו כ- ASA 1 על פי סולם סיכון ההרדמה של איגוד המרדימים האמריקאי (ASA). משמעות חיובית של בדיקות מעבדה ובדיקות עזר הוגדרה כשתוצאות הבדיקות הובילו לקביעת אבחנה חדשה, לעיכוב הניתוח או לדחייתו.

מתוך 300 חולים, בקרב 34 (11%) נמצאו בבדיקות מעבדה ובדיקות עזר טרום-ניתוחיות מימצאים פתולוגיים. בקרב 31 (91%) מהם נמצא קשר ישיר בין הבדיקה הפתולוגית לבין האנאמנזה או מימצאי הבדיקה הגופנית. אצל אף אחד מהחולים לא נמצאה יותר מבדיקה פתולוגית אחת.

מכלל 300 החולים, בשלושה חולים בלבד נקבעה אבחנה שלא היתה ידועה, ומתוכם לחולה אחד בלבד היתה האבחנה שנקבעה בעלת משמעות קלינית.

העלות הכוללת של בדיקות המעבדה ובדיקות העזר הטרום-ניתוחיות לחולים שנכללו בעבודה היתה 114,000 ש"ח.

ניתן היה לחסוך מעלות זו 104,000 (93%) לו היו נמנעים מביצוע בדיקות קדם-ניתוחיות לחולים ללא אנאמנזה או מימצאים בבדיקה הגופנית. אנו סבורים שניתן להימנע מביצוע בדיקות קדם-ניתוחיות בקבוצת החולים הצעירים עד גיל 40 שנה ללא אנאמנזה או מימצאים בבדיקה הגופנית, הזקוקים לניתוחים קטנים, זאת מבלי לחשוף אותם לסיכון נוסף.

יעל אסטרייכר-קדם, דין עד-אל, אייל גור, רפאל פיינמסר וטומס שפיצר

שאת האפיתל הקשקשי של הלוע התחתון היא מחלה תוקפנית בעלת פרוגנוזה גרועה. חולים העוברים ניתוח לכריתת השאת זקוקים לשיחזור הלוע התחתון והוושט. מיתלה חופשי מהמעי הצם נחשב היום לטיפול הבחירה של שיחזורי הלוע התחתון. בעבודה זו מוצגת סידרה של חמישה חולים הלוקים בשאת האפיתל הקשקשי של הלוע התחתון, שעברו כריתה מלאה של הלוע והגרון במרכז הרפואי רבין, ושיחזור עם מיתלה חופשי מהמעי הצם.

שלושה חולים ניתן היה להחזיר לתזונה פומית כשבועיים לאחר הניתוח. בחולה אחת התהווה נצור בין הלוע המשוחזר לעור הצוואר, ולכן היא המשיכה לקבל הזנה אך ורק בפיום המעי הצם. בחולה אחת התהווה נמק של המיתלה החופשי, והוא ניכרת. למרות התחלואה הכרוכה בניתוחי הלוע התחתון וסיכויי הריפוי הנמוכים, הרי ששיחזור מוצלח עם מיתלה מהמעי הצם מאפשר חזרה לתזונה פומית ולשיפור ניכר באיכות-חייו של החולה.

אילן ליבוביץ, איליה פוליצ'וק, טטיאנה רייטבלט, דוד גיאורגיו ודורון זמיר

מובאת בזה פרשת חולה, שאובחנה כלוקה במורסה של הטחול והחלימה לכאורה בעקבות טיפול אנטיביוטי. בשל היעדר סיבה ברורה או גורמי סיכון למורסה, בוצע צילום לאחר חוקן באריום שחשף שאת של הכרכשת באזור כפף הטחול, שלא הודגמה בבדיקת טומוגרפיה מחשבית ובבדיקת על-שמע של הבטן.

בחולים הלוקים במורסה של הטחול מסיבה לא ברורה, מן הצורך לשלול שאת של הכרכשת, ולשם כך נדרשת בדיקת דימות או בדיקה אנדוסקופית של הכרכשת.

ריבה טאומן ויעקב סיון

תיסמונת דום-נשימה חסימתי בשינה (תדנח"ב) היא מחלה שכיחה בילדים, ולעתים היא בעלת השלכות ארוכות-טווח. חסימת דרכי-הנשימה העליונות בזמן שינה, יכולה להיגרם מהיצרות גרמית של מעברי האוויר במצבים כמו ליקויים מלידה בעצמות הפנים (craniofacial anomalies) או תמט של קטעים גמישים בדרכי-הנשימה העליונות לוע-אף (nasopharynx) תת-לוע (hypopharynx). הגדלת הריקמה הלימפטית בחלל הלוע-אף נחשבת כגורם העיקרי, אך לא היחיד, להתהוות תדנח"ב בגיל הילדות. דרכי הנשימה העליונות הן צרות יחסית בילדים, אולם דרכי-הנשימה בילדים בריאים נשמרות פתוחות בעת שינה בעקבות העלאת המתח הנירומוטורי ודחף הנשימה המרכזי.

במחקרים שנערכו בשנים האחרונות הודגם, שתדנח"ב בילדים היא תהליך דינאמי, שמשולבים בו גורמים מיבניים, נירומוטוריים ותורשתיים. בסקירה זו יובאו היבטים עדכניים בפתופיסיולוגיה של תדנח"ב בילדים ותינוקות.