תוצאת חיפוש

אמרי עמיאל^1,2, יעקב ארד³, מרדכי גוטמן², אמתי זיו^1,4

¹מסר, המרכז הארצי לסימולציה רפואית, מרכז רפואי שיבא, ל השומר, ²מחלקה כירורגית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ³המחלקה לרפואה דחופה, המרכז הרפואי יוספטל, אילת, ⁴החוג לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מחבר  מכותב:

אמרי עמיאל

רקע: בשנים האחרונות, בעקבות כניסתה של העיר אילת למעגל הערים בישראל הנמצאות תחת איום טילים, התחדד הצורך לאמן את צוות בית החולים בעיר בטיפול בנפגעי טראומה. הדמיה (סימולציה) רפואית מיועדת מזה שנים רבות לשיפור הטיפול בטראומה, הן ברמת השטח בצה"ל ובשירותי ההצלה והן ברמת בית החולים. עם זאת, למרות ההתקדמות הטכנולוגית, נותר השימוש בסימולטורים מוגבל בעיקר למרכזים ייעודיים, וטרם נבדקה יעילותה של הדרכת צוותי טראומה באמצעות סימולטור נייד בחדרי הטראומה של בתי החולים.

מטרות: לאמן ולהכשיר לזמן חירום באופן מהיר ומקיף את מערך הטראומה של בית חולים ראשוני באזור פריפרי בישראל, הנתון לאיום רקטי תלול מסלול, על ידי שימוש בסימולטור נייד מותאם ומשודרג המדמה פצוע מולטי-טראומה. 

שיטות: צוות מומחי הדמיה והדרכה של מסר, המרכז הארצי להדמיה רפואית, נסע לפרק זמן של שבוע לעיר אילת וביצע סימולציות של פצועי טראומה מורכבים בחדר הטראומה במחלקה לרפואה דחופה. האימון כלל את כל הצוות הרפואי והסיעודי העוסק בטיפול בנפגעי טראומה, סך הכול 38 אנשי צוות. כל התרגילים צולמו, ובסיומם נערך תחקיר מבוסס וידיאו. ארבעה אנשי צוות שנבחרו מקרב בית החולים הוכשרו להדרכה באמצעות הדמיה (סימולציה) במחלקת ההדרכה של מסר. המדריכים היו גם אלה שהעריכו את ביצועי אנשי הצוות בזמן אמת ובזמן התחקיר. למתאמנים חולקו שאלונים לפני ובתום האימון.

תוצאות: מדדים סובייקטיביים של תחושת המסוגלות של הצוות בטיפול בטראומה הראו שיפור ניכר בכל הפרמטרים. יכולת הטיפול בנתיב אוויר השתפרה לרמה טובה מאוד מ-21.05% לפני האימון ל-50% אחרי האימון. יכולת הטיפול בפציעות של בית החזה והטיפול בדמם ופציעות גפיים זכו לציון טוב מאוד ב-10.53% ו-26.32%, בהתאמה, לפני האימון והשתפרו ל-42.11% ו-55.26%, בהתאמה, לאחר האימון. השיפור הניכר ביותר נצפה ביכולת של עבודת הצוות שהוגדרה כטובה מאד ב-10.53% לפני האימון ועלתה ל-47.37% אחרי האימון. בנוסף, בשאלונים בנוגע ליחס להדמיה רפואית ככלי לאימון הצוות במיומנויות הטיפול בטראומה, 74% מהמשיבים, סבר כי האימון תרם לו לשיפור האיכות בטיפול בטראומה במידה רבה מאוד.

מסקנות: השימוש בסימולטור נייד והסתמכות על מערך הדרכה מקרב בית החולים, איפשר אימון והערכה של כל מערך הטיפול בטראומה בבית חולים פריפרי בישראל בפרק זמן של שבוע. לשימוש בסימולטור נייד יתרונות המאפשרים הדרכה והערכה של צוותי טראומה בסביבתם הטבעית, וללא צורך בהוצאת צוותים מבית החולים להדרכה באתר אחר ובכך חוסכת זמן, כסף ומשאבים.

דנטה אנטונלי, לימור בושרי אילן, נחום א' פרידברג, אלכסנדר פלדמן, יואב תורגמן

המערך לקרדיולוגיה מרכז הרפואי העמק, עפולה

מטרה: לסקור את השינויים בהוריות להשתלת קוצב לב קבוע, סוגי מערכות הקיצוב המיושמות ונתונים דמוגרפיים  של המטופלים על פני תקופה של 20 שנים.

תוצאות שיטות: נסקרו כל החולים שבהם הושתל קוצב לב קבוע לראשונה במוסדנו בין התאריכים 1.1.1991 עד ה-31.12.2010.  בסקירה רטרוספקטיבית של תיקים ומערכות מידע מחשביות נאספו נתונים קליניים, תסמינים שהביאו להשתלת קוצב וסוג מערכת הקיצוב שהושתלה.

בתקופה שנסקרה, הושתל קוצב לראשונה ב-1,009 חולים, 535 היו גברים (53%), הגיל הממוצע היה 74.6±19.5 שנים, השיעור הגבוה ביותר של השתלת קוצב ראשון היה בחולים בני 79-70 שנים, שיעור ההשתלות הראשונות בחולים מעל גיל 80 עלה בתקופת המחקר.

זמן ההישרדות החציוני לאחר השתלת קוצב לב היה שמונה שנים. עילפון היה התסמין השכיח ביותר (62.5%) וחסם הולכה פרוזדורי-חדרי היה ההוריה האלקטרוקרדיוגרפית השכיחה(56.4%). (56.4%) להשתלת קוצב לב.

ההשתלה של קוצבי לב דו-לשכתיים ומגיבי תנועה (Rate responsive)  גדלה לאורך השנים. לא היה הבדל בין נשים וגברים באשר לסוג הקוצב.

מסקנות: שיעור השתלות קוצבי לב גדל על פני תקופה של 20 שנים. הקוצב הדו-לשכתי החליף את הקוצב החד-לשכתי חדרי וקוצבי לב המגיבים לקצב הפכו להיות המכשירים היחידים המושתלים.

נתונים שאספנו במרכז בעל נפח השתלות קטן דומים לאלו שדווחו בסקרי קוצב לב של מרכזי השתלת קוצב לב בנפח גבוה, הם מאששים נאמנות לקווים מנחים להשתלת קוצבי לב.

גד אסטיס, ערן סגל

המערך להרדמה, טיפול נמרץ וטיפול בכאב, אסותא מרכזים רפואיים, תל אביב

בעיית עודף המשקל הפכה להיות מגפה בעולם המודרני. בהרדמה ובכירורגיה מציבה בעיית עודף המשקל אתגרים ייחודים, שאחד מהם הוא השמירה על נתיבי אוויר פתוחים. ידוע, כי שיעור הסיבוכים המתרחשים בהרדמה גבוה יותר במטופלים בעלי עודף משקל לעומת מטופלים בעלי משקל רגיל, אך הדעות חלוקות לגבי הסיבות לכך. למרות שעודף משקל בפני עצמו אינו מהווה בעיה, סוגי השמנה מסוימים, ובמיוחד השמנה בצורה שאנו מכנים "דובים מנופחים", עלולים להקשות על השלבים השונים של ההרדמה. במאמר זה, אנו סוקרים את הסיבות הייחודיות לקושי בהבטחת נתיבי האוויר בקרב אוכלוסיית המטופלים הלוקים בהשמנת יתר חולנית. אנו מתארים את הסיבוכים שעלולים להתרחש,  את הבעיות האופייניות לאנשים עם השמנת יתר בכל אחד משלבי ההרדמה וכיצד ניתן לפתור אותן. חשוב להבחין בקפדנות בסימנים אלו ולנקוט בצעדי זהירות מתאימים.

ערן סגל¹, מיכאל מילגרם², סיגל טל³, ולדימיר קרייב¹, אלי אשכנזי²

¹המערך להרדמה, טיפול נמרץ וטיפול בכאב, אסותא מרכזים רפואיים, תל אביב, ²המרכז הישראלי לניתוחי עמוד השידרה, מרכזים רפואיים אסותא, תל אביב, ³המחלקה לרדיולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא

הרדמה שידרתית (ספינלית) ודיקור מותני (Lumbar puncture) עלולים לגרום לדימום תוך מוחי, תת עכבישי ותת קשיתי. בעבר, דווח על דמומת תת קשיתית שהתפתחה מספר ימים לאחר ניתוח בעמוד השידרה. בפרשת חולה זו, אנו מדווחים על מטופלת שפיתחה דמומת תת קשיתית חדה (Acute sub dural hematoma) במהלך ניתוח לכריתת שאת תת קשיתית (Sub dural tumor) בעמוד השידרה. פרשת חולה זו מעידה על כך, שיש לשקול אפשרות של דמומת תוך גולגולתית בחולים עם החמרה נירולוגית לאחר ניתוח בעמוד השידרה.

יונתן ריק¹, אמיתי אלקיים¹, דוד ורון²

¹היחידה לאבחון ובירור מהיר, בית חולים אסותא רמת החייל, תל אביב, ²היחידה לקרישה, מרכז רפואי הדסה, ירושלים

אבחון תסחיף ריאה באוכלוסיות רגישות הוא לרוב מורכב. כשל באבחון מוקדם עלול לגרום לתחלואה חמורה ואף למוות. במאמר זה אנו מדווחים על סדרת פרשות חולים, אתלטים מובילים, שהגיעו ליחידה לבירור מהיר ואובחנו בסופו של דבר עם תסחיף ריאה. אנו מדגישים את ההסתמנות הקלינית הנפוצה בקבוצת אוכלוסייה מפתיעה זו, ודנים במנגנונים אפשריים ליצירת קרישים ובהיבטים של מניעה וטיפול. בסיס האבחון נותר חשד קליני, ואנו מקווים שמאמר זה ידגיש את שכיחות מצב זה גם באנשים בעלי כושר גופני גבוה מאוד.

אליק גולולובוב¹, ליאת  טודריס^1,3, יעקב  ברמן², ציפי רוזנברג-גלעד¹, פנינה שלפר¹, רון קנת^5,4, רון בן-יעקב⁴, ערן סגל^2,3

¹הנהלת הסיעוד, ²המערך להרדמה, טיפול נמרץ וטיפול בכאב, ³היחידה למחשוב קליני, בית חולים אסותא, רמת החייל, תל אביב, ⁴ KPAבע"מ, רעננה, ⁵הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ואוניברסיטת טורינו, איטליה

רקע: תופעת  Emergence Delirium  (ED) מוכרת כבעיה נפוצה בקרב ילדים ואף מבוגרים המתאוששים לאחר הניתוחים. ED מופיע במהלך התאוששות לאחר הרדמה כללית ובא לידי ביטוי בהתפתחות אי שקט פסיכומוטורי, הזיות, התנהגות לוחמנית וחסרת שיפוט. התופעה, שככל הנראה מהווה השפעת לוואי של חומרי ההרדמה הכללית, פוגעת בהליך ההתאוששות, ומסכנת את בטיחותם הגופנית של המטופלים ובריאותם. היקף התופעה אינו ידוע במדויק. הספרות הרפואית מעלה טווח רחב ביותר בנוגע לשכיחות התופעה שנע בין 80%-10%. הנתונים בספרות אינם מספקים תשובה חד משמעית ביחס לגורמי הסיכון להופעת ED.

המטרות במחקר: קביעת שיעור תופעת ED בילדים המתאוששים לאחר ניתוחים מתוכננים (Elective) אמבולטוריים אשר בוצעו בהרדמה כללית ומיפוי השפעת גורמי הסיכון השונים על התרחשות תופעת ED. שיטת המחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי שנבדק בו שיעור הופעת ED בקרב 3,947 ילדים שטופלו בניתוחים אמבולטוריים קצרים. איסוף הנתונים אודות שכיחות התופעה וגורמי הסיכון האפשריים נעשה דרך גיליון הרפואי המחשבי. חומרת התופעה דורגה באמצעות סולם Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale.

תוצאות המחקר ודיון: תוצאות המחקר הדגימו את שכיחות הופעת ED בקרב אוכלוסיית הילדים. הופעתED  נמצאה במיתאם מובהק עם גיל המטופל, סוג הניתוח, מתן תרופה טרום ניתוח, לא נמצא מיתאם בין הופעת ED  ועוצמת הכאב, סוג ההרדמה ומיגדר המטופלים.

לקריאת המאמר מאת דקלה זגדון להב, אלי פיקאר, פרנסיס מימוני, לאון ג'וסף ושמואל גולדברג. "הרפואה" – כרך 154 חוב' 3, מרץ 2015.

דקלה זגדון להב¹, אלי פיקאר¹, פרנסיס מימוני², לאון ג'וסף¹, שמואל גולדברג¹

¹יחידת ריאות ילדים, ²ומחלקת ילודים, מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים

הקדמה: עלייה בטמפרטורת הגוף גורמת לירידה בזיקת ההמוגלובין לחמצן.

המטרה במחקר: להעריך את ההשפעה של חום גוף גבוה על ריווי החמצן בדם בילדים.

שיטות: למחקר גויסו נבדקים שפנו לחדר מיון ילדים במרכז הרפואי שערי צדק. נכללו במחקר ילדים שחום גופם היה שווה או עלה על 38.5 מ"צ. לא נכללו במחקר ילדים הלוקים במחלת ריאות פעילה וילדים תחת טיפול במרחיבי סימפונות או בסטרואידים. לפני מתן תרופה להורדת חום נרשמו המדדים הבאים: חום, ריווי חמצן, קצב נשימה ודופק. כשעה וחצי לאחר מתן התרופה נרשמו המדדים בשנית. נכללו במחקר נבדקים אשר חום גופם ירד ב-1.5 מ"צ לפחות.

תוצאות: מדידותיהם של 22 נבדקים נכללו בעיבוד התוצאות הסופי. חום הגוף ירד בממוצע ב-2.03 מ"צ. לאחר הירידה בחום הגוף נרשמה עלייה בריווי החמצן בדם בקרב 17 מהנבדקים (77.3%). מידת ריווי החמצן בדם הממוצעת לפני הטיפול תרופתי הייתה 96.18%. מידת ריווי החמצן הממוצעת לאחר מתן תרופה להורדת חום הייתה 97.73%. העלייה הממוצעת בריווי החמצן בדם לאחר ירידת החום הייתה  %1.79  1.55 ± (P= 0.001).

מסקנות: עלייה בחום הגוף גורמת לירידה בריווי החמצן. שיעור הירידה מתאים לצפוי מתוך משוואת הדיסוציאציה של המוגלובין מחומצן. בחולים עם ריווי חמצן תקין הירידה איננה בעלת משמעות קלינית. לעומת זאת, בחולים עם ריווי חמצן גבולי ההבדל המחושב צפוי להיות גדול יותר. בריווי חמצן בסיסי של 91% בחום גוף 37 מ"צ, צפויה עלייה בחום הגוף ל-40 מ"צ לגרום לירידה של 5% בריווי החמצן. ירידה זו היא בעלת משמעות קלינית רבה. על רופא המטפל בחולה עם מחלת חום וריווי חמצן גבולי להיות מודע להשפעה הרבה שיש לחום על ריווי החמצן.

יגאל האס, ערן זילברברג, אלון קדם, גיל ירושלמי, שיר דר, ראול אורביטו

היחידה לפוריות והפרייה חוץ גופית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מטרות: המטרה במחקר היא להעריך את תוצאות מחזורי ההפריה החוץ גופית בקרב נשים שטופלו במינון יומי גבוה של גונדוטרופינים (300 יחידות) במהלך גירוי השחלות, ולבחון האם הגדלת המינון היומי ל-450 יחידות ביום תשפר את תוצאות הטיפול.

שיטות מחקר: במחקר נכללו כל הנשים שטופלו ביחידת ההפריה החוץ גופית במוסדנו במשך אחת-עשרה שנים ואשר מינון הגונדוטרופינים הראשוני שבו טופלו היה 300 יחידות ליממה. מאפייני הטיפול במחזורים שבהם המטופלות הרו הושוו למחזורי טיפול שלא הניבו הריון. בנוסף, בנשים שלא הרו ועברו מחזור טיפול נוסף עם גירוי שחלות שכלל גונדוטרופינים במינון יומי של 450 יחידות,  הושוו מאפייני הטיפול של מינון יומי 300 יחידות לעומת המחזורים עם המינון של 450 יחידות.

תוצאות: הוכללו במחקר 949 שטופלו בגונדוטרופינים במינון יומי של 300 יחידות. במחזורי הטיפול שהניבו הריון (133 מחזורים, שיעור הריון של 14%), משך גירוי השחלות היה ארוך יותר (11.2 ימים לעומת 10.5 ימים, P=0.049), מספר הביציות שנשאבו היה גבוה יותר ( 9.8 לעומת 7.4,  P<0.001), עובי רירית הרחם היה עבה יותר (10.7 מ"מ לעומת 10 מ"מ, P=0.009), שיעור ההפריות היה גבוה יותר ( 62.7% לעומת 56.4%, P =0.002), ומספר העוברים המוחזרים היה גבוה יותר (2.7 לעומת 2.5, P=0.01). בהשוואת מחזורי הטיפול שבהם הוחל גירוי השחלות ב-300 יחידות לעומת המחזורים העוקבים שהחלו במינון של 450 יחידות (117 מחזורים), נמצא כי לאחר העלאת המינון ל-450 הושגו יותר ביציות (6.2 לעומת 5.3, P=0.03), נמצאה מגמה של עלייה במספר הביציות המופרות (3.6 לעומת 3, P=0.08) ומספר העוברים המוחזרים היה גבוה יותר (2.7 לעומת 2.4  P=0.2), אך ללא משמעות סטטיסטית. לא נמצא הבדל במשך גירוי השחלות ובעובי רירית הרחם. במחזורים שבהם הוחל הטיפול במינון של 450 יחידות ליממה  היו תשע לידות חי (7.7%).

מסקנות: בנשים עם תגובת שחלות ירודה שלא הרו בעקבות טיפול עם מינון התחלתי גבוה של גונדוטרופינים (300 יחידות), קיים יתרון בהעלאת המינון ההתחלתי ל-450 יחידות ליממה, המתבטא בעלייה במספר הביציות ובהשגת שיעור סביר של לידות חי.

יואב ברגר, אורית עזרא  נמני, אלון סקעת, מירי פוגל, אהרן גרינבאום, אירית ברקת

מכון העיניים על שם גולדשלגר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, הפקולטה  לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הקדמה: קרטוקונוס היא מחלה ניוונית של הקרנית המופיעה בגיל צעיר, וגורמת לקוצר ראייה ואסטיגמטיזם בלתי סדיר העלולים לגרום להפרעה בראייה. הפגיעה בראייה בחולים אלו עלולה להחמיר עד כדי צורך לעיתים בהשתלת קרנית. הצלבת סיבי קולגן הקרנית (Corneal collagen cross linking) היא שיטת טיפול חדשנית שמטרתה  לעצור את תהליך התקדמות המחלה.

מטרות: להעריך  את תוצאות הטיפול 12 חודשים לאחר הטיפול בהצלבה בקבוצת חולים הלוקים בקרטוקונוס פרוגרסיבי.

שיטות מחקר: סקירה רטרוספקטיבית שבה נכללו 15 עיניים של 14 חולים הלוקים בקרטוקונוס  פרוגרסיבי אשר טופלו בהצלבה על פי פרוטוקול סטנדרטי.  מטופלים נבדקו טרם ההצלבה ובמהלך מעקב עד 12 חודשים לאחריו. נבדקו חדות הראייה ותשבורת (רפרקציה), וכן מימצאי הבדיקה במנורת סדק, בבדיקת עובי הקרנית (בסקירת על שמע – US) ובמיפוי הקרנית (טופוגרפיה).

תוצאות: הושוו המימצאים טרם ההצלבה למימצאים 12 חודשים לאחריה, הודגמה התייצבות של ערכי הקרטומטריה הממוצעים 51.2 דיופטר ו-50.67 דיופטר (0.605=P) וכן הובחנה התייצבות בחדות הראייה עם תיקון אופטי, 0.47 דצימל ו-0.57 דצימל (0.6626=P).

מסקנות: הצלבת סיבי קולגן הקרנית היא שיטת טיפול המאפשרת לעצור את העיוות בקרנית  המופיע במחלת הקרטוקונוס. תוצאות הפעולה מעידות על האטת מהלך המחלה בקבוצת החולים  שנסקרה במעקב עד 12 חודשים. בחלק מהחולים בקרטוקונוס שטופלו בהצלבה הובחנו ירידה בערכי הקרטומטריה  ושיפור בחדות הראייה. ההצלבה מאפשרת לעצור את תהליך התקדמות הקרטוקונוס וככל הנראה למנוע הרעה בחדות הראייה.

עודד שגיב, נחום רוזן, אילת פריאל, מרדכי רוזנר, גיא בן סימון

מכון העיניים על שם גולדשלאגר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ישראל, רמת גן

מימון/תמיכה: תמיכה חלקית על ידי תוכנית תלפיות למנהיגות רפואית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר.

הקדמה: ניתוח מעקף הדמעות בגישה חיצונית או תוך אפית מבוצע במקומות רבים תחת הרדמה כללית (General anesthesia – GA) או תחת הרגעה (Sedation). במחלקתנו מבוצעים ניתוחים אלו באלחוש מקומי (Local anesthesia – LA) ללא הרגעה. פורסמו דיווחים מעטים בלבד בספרות על שיטה זו.

מטרות: לבדוק את שיעורי ההצלחה התוך ניתוחית והבתר ניתוחית בניתוחים ראשוניים של מעקף

דרכי הדמעות באלחוש מקומי ובהרדמה כללית, בגישה חיצונית או דרך האף.

שיטות מחקר: ביצענו מחקר אחורני. קבוצת המחקר כללה את כל החולים שעברו במחלקתנו ניתוח ראשוני לשחזור דרכי הדמעות בין השנים 2012-2009, עקב חסימה נרכשת של דרכי הדמעות. מדד התוצאה העיקרי היה הצלחה בתר ניתוחית שהוגדרה כשיפור משמעותי בדמעת על פי דיווח של המנותח וכן אוסטיום (Ostium) פתוח בבדיקה תוך אפית. בנוסף, בדקנו בכמה חולים היה כישלון תוך ניתוחי, כלומר היה צורך לעבור להרדמה כללית.

תוצאות: מתוך 227 ניתוחי דרכי הדמעות בתקופת המחקר, 139 מנותחים שעברו ניתוח ראשוני של מעקף דרכי הדמעות נכללו בקבוצת המחקר. שיעור ההצלחה הכללי היה 87.1% (121 חולים). לא נמצא הבדל בין שיעור ההצלחה בקרב המנותחים בגישה חיצונית או גישה תוך אפית אנדוסקופית (88.6% ו- 82.4% בהתאמה, p=0.348). שיעור ההצלחה בניתוחים בהרדמה מלאה נמצא גבוה משיעור ההצלחה בניתוחים באלחוש מקומי (96.7%  ו-84.9% בהתאמה, p=0.019). הגיל הממוצע למנותחים בהרדמה כללית היה צעיר משמעותית מהגיל הממוצע למנותחים באלחוש מקומי (43.6 ו-65.7 שנים, בהתאמה p<0.005). רק במטופל אחד (0.7%) היה צורך במעבר להרדמה מלאה.

דיון וסיכום: מרבית ניתוחי מעקף דרכי הדמעות ניתנים לביצוע באלחוש מקומי ללא צורך בהרדמה מלאה. שיעורי ההצלחה הניתוחיים כפי שהם מבוצעים במחלקתנו דומים בין הגישות הניתוחיות, וטובים יותר בהרדמה כללית. ייתכן שהבדל זה קשור להפרש הגילים בין קבוצות המנותחים באלחוש מקומי לעומת הרדמה כללית.

ארז רמתי^1*, אריאל ישראל^2*, טל קסלר¹, נעמה פלץ סינואני¹, בן-עמי סלע³, עדי ברום¹, עידן גורן¹, עתר גרינפלד⁴, ברונו לביא², גד סגל¹#

# מאמר זה מוקדש לזכר אבי, ליאון סגל ז"ל, שנפטר במהלך עריכת הגיליון. יהי זכרו ברוך.

¹מחלקה פנימית ט', ²הנהלת המרכז הרפואי המשולב שיבא, ³המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן,  ⁴מרכז רפואי ברזילי, אשקלון

* שני המחברים הראשונים תרמו תרומה זהה לכתיבת המאמר

רקע: ניטור פעילות התסס ALT (SGPT) בדם מהווה חלק משגרת המעקב הרפואי-מעבדתי בבית החולים. על פי רוב, נודעת חשיבות לחולים שבהם פעילות זו נמצאת מעל לתחום התקין. במצבים אלה, הדבר קשור ליציאת התסס מתוך תאי הכבד אל מחזור הדם (כדוגמת מקרים של דלקת הכבד). מעט נחקר ופורסם אודות חולים שבהם נמדדה פעילות נמוכה מהתקין של תסס זה בדם. היות שפעילות התסס חיונית לשימור חילוף חומרים תקין, החלטנו לבחון את שכיחות התופעה בקרב אוכלוסיות שונות (בקרב בריאים ומטופלים הלוקים במחלות שונות) ולאפיין את נסיבות הופעתה.

חולים ושיטות: במחקר הנוכחי נאמדה שכיחות הופעת רמות נמוכות מהטווח התקין של פעילות התסס ALT בקרב אוכלוסיית בית חולים שלישוני. כמו כן, בוצעה בדיקה מדגמית של ריכוז ויטמין B6 (המהווה מקור לקו-פקטור חיוני לפעילות התסס) בדמם של מאושפזים בעלי פעילות ALT נמוכה בנסיוב.

תוצאות ומסקנות: תוצאות המחקר הנוכחי מעלות, כי פעילות נמוכה של התסס ALT היא תופעה שכיחה יחסית, ששיעורה גבוה משליש מכלל המאושפזים במחלקות לרפואה פנימית של בית החולים, וכי קיימת תאימות ישירה מובהקת  (p = 0.0004, r = 0.47) בין פעילות נמוכה של התסס ALT בנסיוב ולבין ריכוז נמוך של ויטמין B6 בדם. אנו מייחסים את המימצאים המתוארים בתוצאות המאמר לשכיחות גבוהה של שבריריות (Frailty) בקרב המאושפזים בבית החולים.

יגאל רוטנשטרייך¹, עדי צמרת¹*, ספיר י' קליש^1*, מיכאל בלקין¹, עמיליה מאיר², אברהם טרבס², ארנון נגלר³, יפעת שר<sup>1

1</sup>מכון גולדשלגר לחקר העין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²המרכז לתאי גזע ורפואה רגנרטיבית, המכון לחקר הסרטן, ³החטיבה להמטולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן



* המחברים תרמו תרומה זהה למאמר.

הקדמה: מיליוני חולים בעולם לוקים במחלות ניוון רשתית חשוכות מרפא. במחקרים קודמים שבהם הושתלו תאי גזע בתת רשתית של חולדות RCS עם ניוון רשתית תורשתי מתקדם, חל שיפור בתפקודי הראייה של החולדות. במחקרים אלו נקטו בשיטת השתלה חודרנית הכוללת היפרדות רשתית יזומה לצורך השתלת התאים. מספר התאים שניתן להשתיל בשיטה זו מוגבלת, התאים המושתלים נשארים בגושים באזור ההשתלה, ושיקום מבנה הרשתית מוגבל לאזורים הסמוכים לאזור ההשתלה.

מטרות: לפתח טיפול המבוסס על השתלת תאי גזע מזנכימיים  מלשד עצם של אדם  בשיטה חדשנית וזעיר-חודרנית  לתת רשתית ולחללים החוץ-וסקולריים בדמית.

שיטות המחקר: פותחה מערכת חדשנית להשתלת תאים הכוללת מזרק בעל מחט קטומה וגמישה ופין שניתן לווסת את אורכו, המאפשר יצירת תעלה משולשת בלובן העין (סקלרה). תאי גזע מזנכימיים מלשד עצם של אדם הושתלו בתת רשתית ובדמית בחולדותRCS  ובארנבות   NZW בריאות. לא נעשה טיפול בתרופות לדיכוי התגובה החיסונית. מבנה הרשתית נבדק באמצעות טומוגרפיה אופטית (OCT) וניתוחים היסטולוגיים. תפקוד הרשתית נבדק באמצעות אלקטרורטינוגרם.

תוצאות: התאים המושתלים זוהו בשכבה דקה בתת רשתית ובחללים החוץ-וסקולריים בדמית. השתלת התאים בעיני החולדות מנעה התנוונות הפוטורצפטורים ושיפרה את תפקודי הרשתית במשך חמישה חודשים לאחר ההשתלה. תפקוד הרשתית נמצא תקין בארנבות לאחר ההשתלה, ולא זוהו דימומים או היפרדות רשתית.

מסקנות: המזרק החדשני מאפשר השתלת תאי גזע בתת רשתית ובחללים החוץ-וסקולריים בדמית באופן זעיר-חודרני. השתלת התאים עיכבה משמעותית את ניוון הרשתית בחית המודל, ללא סיבוכים של היפרדות רשתית או דימומים.

דיון וסיכום: שיטת ההזרקה החדשנית עשויה לשפר יעילות טיפולים תאיים ותרופתיים אחרים. מחקר זה צפוי להוביל ישירות לניסויים קליניים ראשוניים של השתלה אוטולוגית של תאי גזע מזנכימיים מלשד עצם בחולי ניוון רשתית.

גד סגל¹, איל צימליכמן²

¹מחלקה פנימית ט', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²הנהלת המרכז הרפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

ריבוי המידע והעמקת הידע שאנו עדים לה בעידן הרפואה המודרנית בעשורים האחרונים, מעמידים את הרופא באתגר עצום בבואו לאבחן ולטפל במצבי חולי שכיחים יותר ואף נדירים. היתרון הברור של מרכז רפואי אקדמי נובע בראש ובראשונה מהיכולת המולטי-דיסציפלינארית ועבודת הצוות לעומת יכולותיו המוגבלות של הרופא היחיד. יתרה מכך, במרכז אקדמי שלישוני גדול כמרכז הרפואי שיבא בתל השומר, יש יתרונות רחבים בהרבה המאפשרים לקדם את איכות הטיפול במגוון מצבי החולי. מרכז רפואי אשר מרכז חולים במצב מורכב מאזור גיאוגרפי רחב, מאפשר למטפלים להתנסות עם מגוון עצום של תחלואה, ואיתה גם עם הצורך להכיר וליישם את מגוון הטיפולים והגישות האבחוניות העדכניות ביותר.

בנוסף, במרכז רפואי המקדם הוראה ומחקר כמטרה עליונה בארגון, מתקיימים אלה מתוך הבנה שמפיק התועלת העיקרי הוא החולה. מחקר בסיסי מקדם את החיבור החיוני בין הבנת התהליכים בבסיס הפתולוגיה, בעוד שמחקר קליני ויישומי מביא את קדמת הרפואה והמדע למיטת החולה. השילוב של שניהם מאפשר לקדם את יכולות הטיפול, ומחייב מחשבה ויצירתיות בכל שלבי הטיפול. היכולת לתעד את נתוני החולה במערכות אלקטרוניות ולייצר מאגרי נתונים מקיפים, מעניקה יכולות מחקר ולמידה עצומות. מרכזים רפואיים גדולים המשקיעים בפיתוח מערכות מידע ובסיסי נתונים ועסוקים בחקר מתמיד של הנתונים, מהווים את הארגונים הלומדים המודרניים, ומאפשרים לקדם הן את מדע הרפואה והן את איכות ובטיחות הטיפול בחולי המרכז.

פיטר גילבי

מרכז רפואי זיו, צפת והפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר-אילן

"אני מקווה שאוכל להתפנות לזה במשך סוף השבוע". "נצטרך להסתפק בזה, אין לנו יותר זמן". במסגרת עבודתי בחינוך רפואי בארץ אני שומע משפטים אלה או דומים להם לעיתים קרובות מאוד. עד כמה מוכרים לכם משפטים אלו? שבתי לאחרונה משהות של חצי שנה כ"אורח לרגע" בפקולטה לרפואה של אוניברסיטת סטנפורד בקליפורניה. כ"אורח לרגע" ראיתי אומנם מספר פגעים, אך בעיקר ראיתי גישה שונה לחינוך רפואי. טעמתי מפרי עץ הדעת ואני רוצה עוד. צפיתי בקליטתה של הכיתה החדשה, אותם סטודנטים העתידים לסיים את לימודיהם בשנת 2017. בזה אחר זה הוצגו כל אנשי הצוות העושים במלאכת התפעול היומיומי של הפקולטה. צוטט הפתגם "דרוש כפר שלם כדי לגדל ילד אחד", ואכן היה זה כפר לתפארת: דיקנים, משנים וסגנים לדיקנים, מנהלי קורסים, אחראים לקבלת הסטודנטים, לסיוע כספי, לייעוץ אקדמי, לתמיכה טכנית ועוד. עד מהרה נתמלאה הבמה עד אפס מקום, ואנשים החלו נשפכים למעברים ונצמדים לקירות. נדהמתי הן ממספר האנשים והן ממגוון תפקידיהם.

זאב הוכברג

הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון – מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

ההתבגרות המינית נתונה לבקרה גנטית, אך השונות בגיל ההתבגרות גדולה יותר מסך ההסברים הגנטיים. וכך גם קצב השינוי: הקידום שחל ב-150 השנים האחרונות (שישה דורות בלבד) בקידום גיל ההתבגרות המינית אינו יכול להיות מוסבר על ידי שינויים בגנטיקה של אוכלוסיות. בסקירה זו אני מתייחס להתבגרות ולהתאמתה לסביבה כחלק מאסטרגיית הפרט לשיפור כושר הרבייה. בהסתמך על תיאוריות מתחום האבולוציה ההתפתחותית, אני מתייחס להתבגרות כשלב התפתחותי בתולדות החיים. המעבר משלב הנערות לשלב ההתבגרות נתון להסתגלות פלסטית בתגובה למלאי האנרגיה, הסביבה והביטחון החברתי. בהסתמך על תורת החיברות ( (Socialization  של בלסקי, הטענה היא שסביבה פסיכו-סוציאלית המשדרת אי ביטחון בעת המעברים בין שלבי החיים הללו מטביעה אסטרטגיית רבייה מהירה, והיא שאחראית על הנתונים המוכרים של עבריינות נוער ותוקפנות בקרב בנים המתבגרים מוקדם, בעוד שהבנות מגיבות בחרדה ודיכאון. החשיבה האבולוציונית מאירה דרכים חדשות להבנת התבגרות מוקדמת, והטענה המרכזית היא שברוב המכריע של המקרים  היא מהווה הסתגלות סביבתית ולא אבחנת מחלה.