תוצאת חיפוש

דוד ששה

The Ragon Institute of MGH, MIT and Harvard, Boston, MA, USA

Elite Controllers הם קבוצה של נשאי HIV בעלי יכולת עצמונית לדיכוי הווירמיה בהיעדר כל טיפול בתרופות, ומהלך מחלה המתאפיין בשמירה על ערכי CD4 גבוהים לאורך שנים רבות ובאי התקדמות למחלת האיידס. מחקר ענף של קבוצת חולים ייחודית זו חשף מנגנונים רבים ומגוונים לשליטה בזיהום, כשהמרכזי בהם הוא זהות מולקולות ה-Class I HLA שנושא החולה. לנוכח תפקידן המכריע של מולקולות אלה בקישור בין תאים מציגי אנטיגן וקולטן תאי ה-T, נראה כי התאים המרכזיים בהשראת שליטה עצמונית בזיהום הם תאי T רעלניים (Cytotoxic T cells) המביאים לסילוק תאים מודבקים בנגיף. בנוסף, נמצאה תרומה משמעותית לתאי T סייענים, תאי T מווסתים (רגולטורים) ולתאים ממערכת החיסון מלידה (Innate), דוגמת תאי הרג טבעיים. גם לתכונותיו של הנגיף שבו נדבק החולה השפעה על מהלך מחלתו, ובקרב חולים עם שליטה עצמונית בזיהום נמצאו בשכיחות מוגברת נגיפים בעלי כושר שכפול (רפליקציה) לקוי.

למחקר של קבוצת חולים נדירה זו חשיבות גדולה בהבהרת חלקה של מערכת החיסון במלחמה ב-HIV, מתוך תקווה כי זו תאפשר לקדם את המחקר להשגת חיסון מונע ל-HIV או להשרות באופן מלאכותי מצב של Elite control בקרב נשאים שאינם שולטים עצמונית בזיהום.

ראני מיח'איל ^2,1, רונית קלדרון מרגלית², אייל שטייר³, יפה אשור⁴, ריפעת ספדי¹

¹היחידה למחלות כבד, בית חולים הדסה והפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ²בית הספר לבריאות הציבור, בית החולים הדסה והפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ³היחידה לגסטרואנטרולוגיה ילדים, בית החולים הדסה והפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁴שירותי בריאות כללית, ירושלים

מבוא: דלקת כבד נגיפית B (HBV) נחשבת לאחת המחלות הזיהומיות השכיחות והקשות ביותר בעולם, אשר גורמת מדי שנה למותם של מיליון חולים. מחלה מדבקת זו עלולה לעבור בצורה אנכית מאמהות נשאיות לילדיהן. למניעת הידבקות בנגיף, המליץ ארגון הבריאות העולמי בשנת 1992 לחסן את כל הילודים בחיסון פעיל מיד אחרי הלידה. ילודים שנולדו לאמהות נשאיות (עם HBsAg חיובי) מקבלים חיסון סביל בנוסף לחיסון הפעיל. עבודה זו נועדה להעריך את ההדבקה האנכית בדלקת כבד נגיפית B בקרב ילדים שנולדו לאמהות נשאיות לאחר שנת 1992.

שיטות המחקר: במחקר חתך תיאורי במסגרת שירותי בריאות כללית במחוז ירושלים, זוהו 164 נשים ערביות בגיל הפוריות (44-18 שנים) עם בדיקת HBsAg חיובית שבוצעה בשנים 2006-2005, ואותרו 409 צאצאיהן שנולדו משנת 1992 בני שנה ומעלה. בוצעו בדיקות סקר לנשאות HBV בילדים אלה. התקבלו נתונים עבור 188 ילדים שנולדו ל-70 אמהות.

תוצאות: שיעור הנשאות הכללי ל-HBV  בקרב אוכלוסיית המבוטחים לפי הסמן HBsAg חיובי, עמד על 2.64%. שיעור הנשאות היה גבוה פי שניים בקרב המבוטחים הערבים (3.9%) לעומת היהודים (1.59%). שיעור הנשאות ל-HBsAg היה גבוה פי ארבעה בנשים הערביות בגילים 44-18 שנים (2.84%) לעומת היהודיות (0.66%). שיעור ההדבקה האנכית בקרב הילדים בני למעלה משנה היה 8.4% לפי הסמן Anti-HBc חיובי ושיעור הנשאות הכרונית היה 4.4%, לפי HBsAg חיובי. 37.1% מהילדים היו עם כייל נוגדנים שלילי ל-anti-HBs, 41.4% היו עם כייל נוגדנים בין 11 ל-100 מילי-יב"ל/מ"ל ו-21.5% היו עם כייל נוגדנים גדול 100 מילי-יב"ל/מ"ל. הדבקת הילדים אנכית זוהתה אך ורק בקרב אלה שקיבלו רק את החיסון הפעיל סמוך ללידתם, ללא חיסון סביל. אף לא אחד מהילדים שקיבלו את שני החיסונים הפעיל והסביל נדבק מאמו הנשאית.

לסיכום: למרות תוכנית החיסון הלאומית המופעלת היום, העברה אנכית עדיין קיימת בישראל. יחד עם שיעורי נשאות גבוהים ל-HBV באוכלוסייה הערבית, המודעות להעברה האנכית בקרב רופאי הקהילה נמוכה. בשל הסיבוכים המאוחרים והקשים של נשאות, יש צורך בנקיטת צעדים למניעת התפשטות הנגיף, כגון חיסון כפול לילודים לאמהות נשאיות והעלאת המודעות בקרב רופאים מטפלים. 

צבי שפירר, אשר ברזילי

בית החולים  אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל   השומר, רמת גן,

הטיפול במחלות זיהומיות בילדים הוא חלק נכבד מעיסוקו של רופא הילדים ושל הרופא הראשוני. יש לברך את עורך "הרפואה" וחברי המערכת על כך שהחליטו להקדיש חוברת מיוחדת לנושא זה. לפני כ-40 שנה השתררה אופטימיות בקרב העוסקים במחלות זיהומיות, במחשבה שהודות לגילוי ופיתוח התרופות האנטיביוטיות, לשיפור הסניטציה ולפיתוח חיסונים, התגברנו על המחלות הזיהומיות. מומחים רבים טענו שהמלחמה במחלות זיהומיות הסתיימה בניצחון ושאפשר לסגור בספרייה הרפואית את האגף העוסק במחלות זיהומית, שכן לא יתגלו יותר מחלות זיהומיות בעתיד. אשליה הזו התנפצה אל מול המציאות. מחלות זיהומיות לא נעלמו. ההיפך הוא הנכון. עד היום, כרבע ממקרי המוות בעולם נובעים מזיהומים, בעיקר בקרב ילדים. בראש צועדים זיהומים חדים בדרכי הנשימה ואחריהם מחלות שלשול, איידס, שחפת, מלריה וחצבת. גורמים רבים חברו ליצירה של מצב זה.

 שי אשכנזי

המחלקה לרפואת ילדים א', מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה, מופקד הקתדרה על שם אריה ולאה פיקל למחקר פדיאטרי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

למחלות הזיהומיות יש היבטים ייחודיים המבדילים אותן במידה רבה ממחלות אחרות [1]. מחד גיסא, אלו הן מחלות מידבקות העוברות בקלות יחסית מאדם לאדם ומבעלי חיים לאדם, לפיכך הן בעלות יכולת להתפשטות מהירה – מיקרואורגניזמים אינם נזקקים לאשרת כניסה כדי לחצות גבולות ולגרום מגיפות עולמיות. אנו זוכרים, לדוגמה, את נגיף השפעת גורם המגפה ("שפעת החזירים"), אשר בתוך חודשים ספורים בשנת 2009 התפשט בעולם כולו תוך גרימת תחלואה ותמותה משמעותיים באנשים צעירים [2]. מאידך גיסא, מחלות זיהומיות ניתנות למניעה: הן מניעה ראשונית באמצעות חיסונים בטוחים ויעילים, והן מניעה שניונית להקטנת ההדבקה. בנוסף לכך, לנוכח גילוי תרופות יעילות נגד חיידקים, נגיפים, פטריות ופרזיטים – אבחון מהיר של המחלה הזיהומית מאפשר לרוב מתן טיפול הולם, והחלמה מהירה ומלאה [1], וזאת תוך הבנת השפעתם של גורמים נוספים על מהלך המחלה [3].

בעשורים האחרונים שונה התחום של מחלות זיהומיות בילדים לבלי הכר [1]. בעזרת חיסונים יעילים ביותר, שחלקן פותחו בטכנולוגיות חדשניות – "מחלות הילדים"  הטיפוסיות, כגון קרמת (דיפתריה), שיתוק ילדים, שעלת, אדמת, חזרת וחצבת, פחתו מאוד בשכיחותן במרבית המדינות המפותחות, ובאזורים מסוימים – אף נעלמו לחלוטין. הכנסתם לתוכנית החיסונים בישראל של החיסונים הפעילים נגד המופילוס אינפלואנזה b בשנת 1994, נגד דלקת כבד נגיפית A בשנת 1999 ונגד אבעבועות רוח בשנת 2008, מיגרה כמעט לחלוטין זיהומים אלה מישראל. בעוד שאך לפני כ-70 שנה, לפני עידן האנטיביוטיקה, התמותה מדלקת ריאות פנימוקוקית הייתה 35%-30%  [4] וכ-20% מזיהום של דרכי השתן העליונות [5], הרי שהתמותה מזיהומים אלה כיום במדינות המפותחות נמוכה ביותר [1]. חלומות העבר במחלות זיהומיות בילדים הפכו למציאות של היום.

צבי שפירר^1,3, אשר ברזילי^2,3

¹בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²מחלות זיהומיות בילדים, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

בעשורים האחרונים, אנו עדים להתפתחויות חשובות בתחום המחלות הזיהומיות. ההתפתחויות האלה, בחלקן הגדול, התאפשרו הודות לכניסתנו לתקופת הגנום. תחומי ההתקדמות כוללים בעיקר אבחון, הבנה של הפתופיזיולוגיה, הגנטיקה, הטיפול נוגד החיידקים ומניעת מחלות על ידי פיתוח חיסונים חדשים.

באבחון של זיהום, Polymerase Chain Reaction  (PCR) תורם לזיהוי מוקדם של המזהם –  הרבה לפני התרבית והסרולוגיה. בעתיד, נוכל לנצל את השיטה המולקולארית המבוססת על התגובה הייחודית של המאכסן לזיהום ספציפי – החתימה הגנטית. נקיטת שיטה זו תאפשר לזהות בשלב המוקדם ביותר את המזהם, לכוון את הטיפול המיטבי, ולמנוע את הטיפול המוגזם באנטיביוטיקה.

תחום נוסף שהתפתח בשנים האחרונות הוא גנטיקה של מחלות זיהומיות. יש לנו הצטברות נתונים ששינויים בגנום, פולימורפיזם, גורמים לתגובות שונות של בני אדם לזיהומים שונים. השינויים האלה גורמים לכך שיש אנשים העמידים לזיהומים מסוימים וכאלה שרגישים במיוחד לזיהומים אחרים. הכנסת הידע הזה לעשייה הקלינית תאפשר ניהול רפואה יותר רציונאלית עם דגש לרפואה אישית.

לאחר תקופה ארוכה שלא פותחו חומרים אנטיביוטיים חדשים, יש היום ניצנים של פריצת דרך מחשבתית ומעשית בפיתוח חומרים אנטיביוטיים, שפעילותם מבוססת על עקרונות חדשים ומכוונים נגד אתרים שונים מאלה של האנטיביוטיקה הקיימים – כל זאת  בעיקר הודות להתפתחויות במדע הגנום.

גם בתחום פיתוח חיסונים עתידיים, נראה יותר ויותר חיסונים המפותחים בעזרת שיטות גנומיות, גישה זו תאפשר לפתח חיסונים נגד מחלות שטרם הצלחנו להדבירן. השיטה הגנומית תאפשר גם לתכנן חיסונים המותאמים למבנה הגנום של המתחסן, דהיינו חיסונים אישיים.

כל ארבעת ההיבטים של התקדמות בתחום המחלות הזיהומיות אינם מדע בדיוני, וניתן לומר שהעתיד כבר כאן.

צחי גרוסמן¹, מתיתיהו ברקוביץ'², רוני בראונשטיין³, הרמן אבנר כהן⁴, דן מירון⁵

¹מכבי שירותי בריאות, תל אביב, ²היחידה לפרמקולוגיה קלינית, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³ייעוץ סטטיסטי, תל אביב, ⁴מרכז בריאות הילד, שירותי בריאות כללית, פתח תקווה, בית הספר לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁵השירות למחלות זיהומיות בילדים, מרכז רפואי "העמק", עפולה, הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה

רקע: שפעת פנדמית מסוג 2009 A/H1N1  גרמה לתמותה של עשרות אלפי בני אדם ברחבי העולם. שיעור ההתחסנות של אנשי צוות רפואי כנגד שפעת עונתית נמוך לרוב, ושיעור התחסנותם כנגד שפעת פנדמית נמוך אף הוא. הקשר בין התחסנות אנשי צוות רפואי כנגד שפעת עונתית ומידת המלצתם למטופלים מבוגרים להתחסן כנגד מחלה זו, הוכח במספר מחקרים.

מטרות: לבחון את הקשר בין התחסנות רופאי ואחיות ילדים  כנגד שפעת עונתית ושפעת פנדמית לבין המלצתם לחיסון ילדים המטופלים על ידם כנגד מחלות אלו.

שיטות: שאלון אנונימי ניתן לרופאי ואחיות ילדים שנכחו בכנס ארצי. הם התבקשו לענות אודות עמדותיהם  והתנהגותם לגבי התחסנות כנגד שפעת פנדמית ושפעת עונתית, ואודות המלצתם להורי ילדים המטופלים על ידם בעניין חיסון  הילדים.

תוצאות: מכלל 141 המשיבים, 72% חוסנו או התכוונו להתחסן כנגד שפעת עונתית , 62% כנגד שפעת פנדמית ו-56% כנגד שתיהן. בניתוח רב משתנים, היות המשיב מחוסן או עם כוונה להתחסן כנגד שפעת עונתית, נמצא כמשתנה המשמעותי היחיד המשפיע על ההמלצה לכלל הילדים להתחסן כנגד מחלה זו (OR= 15 (95% CI= 6.1-41.4) (p<0.001. באופן דומה, היות המשיב מחוסן או שבכוונתו להתחסן כנגד שפעת פנדמית נמצא כמשתנה המשמעותי היחיד המשפיע על ההמלצה לכלל הילדים להתחסן כנגד מחלה זו  OR=5.2 (95% CI =1.85-4.6 ) (p=0.002). משיבים שעבדו בקהילה נטו יותר להמליץ על חיסון שפעת לכלל הילדים ולא רק לילדים בקבוצות סיכון.

מסקנות: נמצאה התאמה בין שיעור ההתחסנות כנגד שפעת פנדמית ו/או שפעת עונתית בקרב רופאים ואחיות המטפלים בילדים, לבין המלצתם למטופלים להתחסן כנגד מחלות אלו. לפיכך, חינוך צוותים רפואיים בנושא התחסנותם הם הוא בעל חשיבות אם ברצוננו להעלות את שיעור  התחסנות מטופליהם.
 

צחי גרוסמן

מכבי שירותי בריאות, תל אביב

הילד הגדל במציאות של המאה העשרים ואחת אינו דומה לזה שגדל במאות שקדמו לה, אפילו לא לזה שגדל אך מספר שנים אחורה, במאה העשרים. השינויים החברתיים והכלכליים, כמו גם השינויים הקוגניטיביים והרגשיים בתפישת ההורים את תפקידם – כל אלה מטביעים את חותמם על בית הגידול של הילד, בריאותו ומחלותיו. דומה שמאז טבע רוברט הגרטי את המושג "תחלואה חדשה", נמצא מקצוע רפואת הילדים באבולוציה מתמדת [1]. עם זאת, עלינו לזכור כי גם בתקופתנו המודרנית, עלולים אנו לפגוש מחלות שנדמה כי עברו מן העולם.

¹מרפאת צוואר הרחם, מחלקת נשים ויולדות מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²מעבדה סרולוגית, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ³הפקולטה לרפואה, מכון רפפורט, הטכניון חיפה

מחבר מכותב:

אפרים סיגלר

רחוב פרץ ברנשטיין  13

חיפה 34981

טלפקס :04-8260001

דוא"ל: siegler@netvision.net.il

הקדמה: נגיף הפפילומה באדם (HPV- Human Papilloma Virus) גורם לסרטן צוואר הרחם ב-99% מהנדבקות ברחבי העולם. הזנים העיקריים הגורמים ל-70% מהממאירויות הם זנים 16 ו-81, ולאחרונה אושרו בישראל שני חיסונים נגד זנים אלו.

מטרה: לבדוק את קיומו של HPV ולזהות את זניו בנשים אשר אובחנו כלוקות בסרטן צוואר הרחם במחוז חיפה, ולבדוק האם החיסונים נגד HPV עשויים להועיל נגד סרטן צוואר הרחם גם לאוכלוסיית הנשים  במחוז חיפה.

שיטות: במרכז הרפואי כרמל אובחנו 65 חולות ממחוז חיפה עם סרטן צוואר הרחם. במהלך הבירור האבחוני, נלקחו מנשים אלו משטחים לזיהוי HPV וזניו באמצעות תבחין PCR וריצוף הגנים (Sequence), המאפשר זיהוי של כ-50 זני HPV.

תוצאות: מתוך 65 נשים עם סרטן צוואר הרחם, 64 נמצאו חיוביות ל-HPV. הזנים השכיחים ביותר היו זן 16 שנמצא ב-53.8% מהנבדקות, זן 18 אשר נמצא ב-12.3% נבדקות, וזן 45 שאותר ב-13.8% מהן. בנוסף, נמצאו גם זן 33 ב-4.6% מן הנבדקות וזנים 31 ו-66 ב-3.1% מהן. זנים 54, 56, 58 ו-59 נמצאו כל אחד בנבדקת אחת.הסיבה העיקרית שהובילה לאבחון סרטן צוואר הרחם ב-24 נבדקות (36.9%) הייתה דימום לאחר אל וסת או דימומים מוגברים לא סדירים, 18 נשים (27.7%) פנו עקב דימום לאחר מגע מיני וב-14 נבדקות (21.5%) התגלתה השאת בעקבות משטח פאפ. שאתות מסוג תאי קשקש (Squamous cell carcinoma) נמצאו ב-83% מהנבדקות, ואילו אדנוקרצינומה אותרה ב-15.1% מהנבדקות.

סיכום: התפלגות זני HPV בנשים עם סרטן צוואר הרחם במחוז חיפה שנבדקו בעבודה זו זהה להתפלגות המדווחת ברחבי העולם, כאשר זנים 16 ו-18 גורמים ל-66.1% ממקרי סרטן צוואר הרחם. ממצאים חדשים במחקר זה היו הימצאות הזנים 45 ו-66 בשיעור גבוה יותר מהמדווח בפרסומים בספרות הרפואית. תוצאות מחקר זה העלו, כי גם באוכלוסיית הנשים בישראל עשוי החיסון נגד זני 16 ו-18 למנוע כ-70% מתחלואת סרטן צוואר הרחם.

על מנת לאמת מסקנות אלו, נדרש מחקר רב מרכזי בישראל, לקבלת נתונים מקיפים יותר על שכיחות והתפלגות HPV וזניו באוכלוסיית הנשים בישראל.

ארנון ד' כהן¹, יעקב דריהר¹, מרגלית גולדפרכט², אורית יעקובסון², ניקי ליברמן², דורית וייס³, כלנית קיי², סילביה פליישמן², יעל רוזנבלוט¹, חיים ביטרמן², רן בליצר¹

¹משרד הרופא הראשי, ההנהלה הראשית, שירותי בריאות כללית, תל אביב, ²חטיבת הקהילה, ההנהלה הראשית, שירותי בריאות כללית, תל אביב, ³מערך האחות הראשית, ההנהלה הראשית, שירותי בריאות כללית, תל אביב

רקע: היארעות זיהומים פנימוקוקיים פולשניים במדינות המתועשות היא מעל 50 חולים ל-100,000 בני אדם בגיל 65 ומעלה בשנה. על מנת למנוע זיהומים אלו, קבע משרד הבריאות בישראל כי יש לבצע חיסון כנגד פנימוקוק מסוג 23 וולנטי פוליסכרידי בחולים עם דיכוי של מערכת החיסון או עם מחלות כרוניות, ובמבוגרים שגילם 65 שנים ומעלה.

שיטות: בתאריך 1.1.2008 הוכנס מתן חיסון כנגד פנימוקוק כמדד איכות רפואי במרפאות הקהילה של שירותי בריאות כללית. עם הכנסת מתן חיסון כנגד פנימוקוק כמדד איכות רפואי חדש, כחלק ממערך של 70 מדדי איכות ברפואת הקהילה בכללית, הוגדרה אוכלוסיית יעד לחיסון, הכוללת את כל המבוטחים בגיל 65 שנה ומעלה ואת החולים במחלות כרוניות מוגדרות. המשקל היחסי של המדד כחלק ממערך מדדי האיכות נקבע ל-3.19% ויעד המדד נקבע ל-75%. מתן חיסון כנגד פנימוקוק בוצע במקביל ל"מבצע" העונתי לחיסון כנגד שפעת. במקביל, הופחתה ההשתתפות העצמית בעלות החיסון כנגד פנימוקוק. המחיר ללקוחות ללא ביטוח רפואי משלים הופחת מ-57 ₪ ל-25 ₪, והמחיר לבעלי ביטוח רפואי משלים הופחת מ-11.4 ₪ ל-5 ₪. בשנת 2009 ניתן החיסון חינם ובחדר אחות, בהמלצתה, ללא צורך בפניית הלקוח לרופא או רכישת החיסון בבית המרקחת. בנוסף, הוכנסו התראות לביצוע החיסון לתוכנת התיק הרפואי ("קליקס").

תוצאות: בעקבות פעולות אלו, חוסנו בתוך כשנתיים מהכנסת המדד וההתערבויות המשלימות קרוב ל-400,000 מבוטחי הכללית מתוך אוכלוסיית היעד, ושיעור הביצוע במדד עלה פי 10 (בהשוואה לאוגוסט 2007).

מסקנות: הכנסת מתן חיסון כנגד פנימוקוק כמדד איכות רפואי שלוותה בתהליכים ניהוליים ושירותיים תומכים, אשר כללו מתן של החיסון על ידי אחיות וללא צורך בפנייה לרופא ולרוקח, גרמה לעלייה משמעותית בשיעור המחוסנים. 

שטייגר, אשר, אלבירט

מרכז רפואי קפלן, רחובות

כיום, למרות הטיפול היעיל למחלה, לא נעצרה מגיפת האיידס. על פי הדיווחים האחרונים משנת 2008 של ארגון הבריאות העולמי, חיים כיום כ-33,400,000 בני אדם עם הנגיף, כ-2,700,000 בני אדם נדבקו בשנה האחרונה והקצב כיום עומד על כ-7,400 נדבקים חדשים מדי יום.

ריימונד פרח¹, מאהר גנטוס², ליאוניד קוגן³

¹מחלקה פנימית ב', בית חולים רבקה זיו צפת ,הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, ²מחלקה אורתופדית, בית החולים האנגלי-נצרת, ³היחידה לכירורגיה פלסטית, בית חולים לגליל מערבי-נהרייה

רקע מדעי: לאחרונה מיושמת שיטת הטיפול בוואקום בכל רחבי העולם ובמספר מחלקות בבתי חולים שונים בישראל. המטרה בעבודה זו היא לסקור את שיטת הטיפול ויתרונותיה בטיפול בפצעים במקומות שונים בגוף, במיוחד ברגליים, בקרב חולי סוכרת וחולים במחלות כלי דם היקפיים.

שיטות העבודה: 43 מטופלים סווגו לשתי קבוצות. בקבוצה ראשונה טופלו החולים בשיטה המקובלת על ידי מתן אנטיביוטיקה, הטריות חוזרות וחבישות. בקבוצה שנייה, לאחר הטרייה בניתוח של הפצעים, ניתן הטיפול על ידי הרכבת מכשיר ואקום. בקבוצה שנייה קיבלו המטופלים בנוסף אנטיביוטיקה לפי הצורך. בשתי הקבוצות, לאחר שהפצעים הגיעו למצב 'הנקי', בוצעה סגירת הפצעים על ידי שתל עור או מתלה. נערכה השוואה בין שתי הקבוצות בנתונים הבאים: התקופה שמתחילת הטיפול עד סגירת הפצע, שיעור ההצלחה על שמירת הגף מקטיעה, מספר הטריות, ומשך האשפוז.

תוצאות: הממצאים מעלים, כי מטופלים בוואקום מאושפזים פחות בהשוואה למטופלים באמצעים אחרים P=0.032. בקבוצה שטופלה בוואקום היה שיעור הקטיעות נמוך באופן משמעותי לעומת קבוצת הבקרה p<<0.001. נמצא הבדל משמעותי מאוד בממוצע ניתוחי הקטיעה, ונראה כי טיפול בוואקום מונע החמרה במצב הרגל המביאה לקטיעה. נמצא כי מטופלים בוואקום עברו פחות הטריות מתחילת הטיפול p<0.001. למרות המגמה המסתמנת, לא הוכח באופן סטטיסטי כי מטופלים בוואקום אכן נותחו פחות בהשוואה ליתר המטופלים p=0.480.
מסקנות: תוצאות המחקר הנוכחי מעידות על יתרון לטיפול בוואקום בפצעים של חולי סוכרת בהשוואה לטיפולים סטנדרטיים אחרים. טיפול זה הפחית באופן משמעותי את קצב הקטיעות והאשפוזים הנשנים.
 

מונה ינקוביץ כידון¹, אדוארדו שכטר², אליאס טובי³

¹היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר ומרכז בריאות הילד, שירותי בריאות כללית, ראשון לציון, ²מכבי שירותי בריאות, ³המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית המרכז הרפואי בני ציון,  הפקולטה לרפואה-הטכניון, חיפה

נגיף הפפילומה באדם (Human Papilloma Virus – HPV) – בעיקר הזנים 16 ו-18 ופחות הזנים 31 ו-45 של הנגיף – הוא הגורם להתפתחות תהליכים טרום סרטניים או סרטן בצוואר הרחם. נמצא, כי בעקבות הדבקה 'טבעית', גם כאשר נוצרים נוגדנים (במחצית מהנשים), הכייל נמוך ואינו מספיק להבטחת הגנה ארוכת טווח. זו הסיבה העיקרית שבגינה אנו זקוקים לחיסון יעיל המונע התפתחות ממאירות בצוואר הרחם. היום מאושרים בישראל שני חיסונים יעילים למניעת סרטן צוואר הרחם: Gardasil , המורכב מחלקיקים דמויי נגיף מהזנים 16 ו-18 (הקשורים בהתפתחות סרטן צוואר הרחם), ומהזנים 16 ו-11 הקשורים להתפתחות קונדילומה באברי המין, ו- Cervarix, המכיל רק חלקיקים מהזנים 16 ו-18. בנוסף, שני החיסונים נבדלים במבנה האדג'ובנטי שלהם. האדג'ובנט ב- Gardasil הוא מלח אלומיניום בלבד, וב- Cervarix האדג'ובנט הוא מכלול של אלומיניום ו-MPL (אגוניסט של TLR-4). המבנה האדג'ובנטי המיוחד של Cervarix מקנה לו תכונה אימונוגנית יעילה יותר, במיוחד במישור ההומורלי.

חיסון ב-Cervarix גורם ליצירת נוגדנים כנגד HPV 16 ו-18, הנותרים בכייל זמן ארוך יותר מאשר בעקבות מתן Gardasil. אחרי חמש שנים, כייל הנוגדנים כנגד HPV 18 שנוצרו בעקבות חיסון ב-Gardasil פוחת באופן בולט. בנוסף נמצא, כי בעקבות חיסון ב-Cervarix הודגמה יעילות של 100% במניעת תהליכים טרום סרטניים על ידי זנים אחרים, כגון 31 ו-45. לעומתו, חיסון ב-Gardasil גרם לתגובה צולבת יעילה רק נגד הזן 31 ולא כנגד 45, אם כי שני החיסונים בטוחים למדי. היעילות הקלינית מודגמת במספר מחקרים, אך טרם הוכח ההבדל ביעילותם הקלינית ארוכת הטווח של שני החיסונים הללו.
 

טובה נתיב^1,2, אלונה פז^1,3, אילנה פטרפרוינד², ישראל פוטסמן^1,3

¹היחידה למחלות זיהומיות ומניעת זיהומים צולבים, ²הנהלת הסיעוד, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, ³הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

רקע: היענות עובדי בריאות לחיסונים נגד שפעת ירודה. הסיבות לכך אינן לגמרי ברורות. למרות שהחיסונים הללו ניתנים בחינם, ולמרות שהעברה נוזוקומית של הנגיף עלולה לגרום לשיעור גבוה של תחלואה ותמותה, בייחוד בקרב מדוכאי חיסון, שיעור המתחסנים בקרב העובדים נמוך.

מטרות: להבין את הסיבות להיענות הנמוכה לחיסונים נגד שפעת.

שיטות: שאלונים אנונימיים שחולקו לעובדי בית החולים בני ציון בחיפה. השאלון כלל רכיבים דמוגרפיים, ידע ועמדה בנושא שפעת וחיסונים נגד שפעת.

תוצאות: מולאו 255 שאלונים מתוך 275 שהופצו (108 רופאים, 117 אחיות ו-30 עובדים אחרים). רק 21% מממלאי השאלונים חוסנו בסתיו 2007. לא נמצאו הבדלים משמעותיים בשיעור המתחסנים בקרב המגזרים  השונים. שיעור המתחסנים במחלקות הילדים היה גבוה משמעותית לעומת השיעור שנרשם במחלקות הפנימיות: 45% ו-10%, בהתאמה (p<0.01). שיעורי ההתחסנות הושפעו ישירות מרמת הידע: 11% התחסנו בקרב אלה שהפגינו ידע ברמה נמוכה, 16% התחסנו בקרב אלה שהפגינו ידע ברמה בינונית ו-42% התחסנו בקרב אלה שהפגינו ידע ברמה גבוהה p< 0.001)). מאלה שהאמינו ביעילות החיסון, 33% התחסנו, לעומת 14% בלבד מאלה שלא האמינו ביעילותו (p< 0.001). אותם עובדים שהבינו כי הם מצויים בסיכון גבוה להידבק בנגיף בשל עבודתם, התחסנו בשיעור גבוה משמעותית מאלה שלא האמינו בכך: 26% בהשוואה ל-9%, בהתאמה (p<0.01 ). עובדים שהאמינו כי הם מסכנים את החולים שלהם באי התחסנותם, התחסנו בשיעור גבוה משמעותית מאלה שלא נתנו דעתם לכך: 27% ו-14%, בהתאמה (p<0.05).

מסקנות: קיים קשר מובהק בין ההיענות לחיסון נגד שפעת לבין רמת הידע על החיסון, האמונה ביעילותו ומדדים התנהגותיים. תוצאות המחקר מצביעות על מדדים היכולים לנבא מיהם העובדים שיתחסנו כנגד מחלת השפעת, ובמי יש להתמקד כדי להשיג היענות גבוהה יותר לחיסון. הנחלת הידע מהווה נדבך ראשון וחשוב בהעלאת שיעור המתחסנים בקרב צוותים רפואיים.
 

מיכל קציר, מיכאל גלעדי

היחידה למחלות זיהומיות ושירות רפואי לנוסע, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

מידי שנה עולה מספר הנוסעים לחו"ל. במקביל, הופכת אוכלוסיית הנוסעים מגוונת יותר מבחינת גיל, מצבי רקע רפואיים שונים ויעדי נסיעה מגוונים יותר.

לנוכח מורכבות  זו, מומלץ על הנוסעים לפנות טרם הנסיעה לייעוץ רפואי מקדים במרפאת יוצאים לחו"ל. המטרה במתן הייעוץ היא להתאים את ההמלצות הכלליות שפורסמו בספרות המקצועית  באשר להתנהגות מונעת וחיסונים לכל  מטייל באופן פרטני, בהתאם  בעיותיו הרפואיות, מסלול נסיעתו ומאפייני הטיול.

קיימים מספר מקורות מידע שנוסעים לחו"ל יכולים לפנות אליהם לצורך קבלת המלצות עדכניות לחיסונים. ההמלצות הניתנות הן לרוב זהות, אך לעיתים קיימים חילוקי דעות .

בסקירה זו נדון בהמלצות לחיסונים לנוסעים לחוץ לארץ, תוך עמידה על השווה והשונה בין מקורות המידע השונים. מדווח בסקירה זו על אוכלוסיות  הנוסעים השונות, החיסונים השונים, ההוריות והוריות הנגד, והשפעות הלוואי העשויות להיגרם מהחיסונים השונים.
 

עידו שולט, יעקב בורנשטיין

האגף לבריאות האישה, בית חולים לגליל מערבי, נהרייה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

בעשורים האחרונים חלה עלייה בשיעור האבחון של אוטיזם והפרעות התפתחות רווחות (PDD), שהתרחשה במקביל להכנסת תוכניות חיסון לפעוטים. בעקבות זאת הועלתה השערה, כי חיסונים בכלל, ובפרט זריקת החיסון המכילה נגיפים חיים מוחלשים כנגד אדמת, חזרת וחצבת או חיסונים מכילי כספית, גורמים לאוטיזם.

נטען, כי דלקת מעי שנגרמה בשל החיסון בנגיפים חיים גרמה לשינוי חדירות דופן המעי, וכך הובילה למעבר פפטידים דרך דופן המעי לדם ומשם למוח. הועלתה השערה, כי הצטברות פפטידים אלו במערכת העצבים המרכזית גרמה לאוטיזם. במחקרים שנבחנה בהם תיאוריה זו לא נמצא קשר בין מתן החיסון לבין תסמיני מערכת העיכול ואוטיזם.

השערה שנייה הייתה, כי מרכיב הכספית (Thimerosal) בחומר המשמר של החיסונים שאינם מכילים נגיפים חיים הוא הגורם לאוטיזם. גם סברה זו נבדקה במספר רב של מחקרים והופרכה. יתרה מזו, בחלק מהמחקרים נמצאה עלייה באבחון אוטיזם בקבוצות הילדים שחוסנו לאחר הוצאת ה-Thimerosal מהתרכיב. במחקרים עדכניים גם הופרכה התיאוריה, כי מתן מספר חיסונים בעת ובעונה אחת גורם להיחלשות מערכת החיסון הצעירה בפעוטות וכך לנטייה ללקות בתהליך אוטואימוני הגורם לאוטיזם.

הגורמים לאוטיזם עדיין אינם מובנים והמחקר בכיוונים שונים נמשך. על סמך מחקרים רבים ניתן לקבוע, כי חיסוני הילדות אינם מהווים את הגורם לעלייה החדה באבחון של אוטיזם בעשורים האחרונים.