תוצאת חיפוש

לאונרד ליבוביץ^1,3, מיכל פאול^2,3

¹מחלקה פנימית ה', ²היחידה למחלות זיהומיות, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, תל אביב

סבורים אנו, כי ירידת קרנו של הרופא החוקר נעוצה בדיסוננס בין העבודה הקלינית למחקר במדעי יסוד. פתרון לתחיית דמות הרופא החוקר הוא מחקר רפואי. רפואה עוסקת במניעת סבל ומוות, ובניסיונות להקל על סבלם של החולים ולהאריך את חייהם. משמע, שמחקר רפואי הוא מחקר המנסה לענות ישירות לשאלות: מה גורם לחולים שלנו סבל ומה מקצר את חייהם? כיצד ניתן למנוע זאת? כיצד אפשר להקל על הסבל ולהסיר את הסכנה לחיים? מערכי מחקר המתאימים לענות לשאלות כאלה הם מחקרים קליניים מבוקרים בהקצאה אקראית שחוקרים או חולים יזמו אותם (ולא חברות תרופות), סקירות מובנות ומטה-אנליזה, מחקרי תצפית באיכות גבוהה העוסקים בגורמי סיכון, מהלך המחלה, השפעות לוואי, יעילות טיפול בחיי היומיום, מחקרים באתיקה רפואית, ומחקר איכותני. הפרדיגמה שאותה אנו מציעים היא של רופא חוקר שמומחיותו במערכי מחקר אלה. השקעה בפרדיגמה זו תחייה את דמות הרופא החוקר ותסייע במהות הרפואה: מניעה וטיפול.
 

ברוריה עדיני^3,2,1, דני לאור^2,1, רוברט כהן^4,3,2,1, בעז לב¹, אבי ישראלי^5,1

¹משרד הבריאות, ²המרכז האוניברסיטאי לחקר המוכנות והמענה למצבי חירום ואסון, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ³המרכז לחקר הטראומה והרפואה הדחופה, מכון גרטנר, ⁴המרכז לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית והדסה, ⁵בית הספר לבריאות הציבור בראון, האוניברסיטה העברית והדסה

* חלקים ממאמר זה נשלחו לארגון הבריאות העולמי (WHO) על פי הזמנתם.

בעשור האחרון נדרשה מערכת הבריאות בישראל להתמודד עם נפגעים רבים כתוצאה מפעולות איבה, ובמקביל נדרשת היערכותה לאיומים נוספים – לרבות אסונות טבע, אירועים טוקסיקולוגיים או כימיים המוניים, אירועים רדיולוגיים ואירועים ביולוגיים. קיימים מגוון מודלים להיערכות לחירום אשר יושמו במדינות שונות. המטרה במאמרנו הנוכחי היא להציג את מבנה ומתכונת היערכות מערכת הבריאות בישראל לאירועי חירום.

הבטחת מוכנות מערכתית למתארי החירום השונים מושתתת על חמישה מרכיבים מרכזיים ובתוכם תכנון מערכתי כולל של המוכנות, פיקוד ושליטה בעיתות חירום, ניהול מרכזי של הכשירות והכוננות לעיתות חירום, שימור ידע ומיומנויות של צוותי מערכת הבריאות, ותיאום הפעילות של גופי החירום השונים. קשרי עבודה הדוקים בין המערכת האזרחית לצבאית מאפיינים את פעילות מערכת הבריאות לחירום, כך שקיימות זרימת מידע הדדית, פעילות משותפת לניתוח סיכונים, קביעת סדרי קדימויות והקצאת משאבים המבוצעת בהסכמה.

יכולתה של מערכת הבריאות לפעול בתיאום מרבי עם הגופים המשיקים וצה"ל בתוכם נובעת משלוש סיבות מרכזיות – המחסור במשאבים, המחייב את כלל הגופים לפעול במשותף על מנת לבנות מענה מיטבי לאיומים, מאפייני החברה הישראלית, שבה בעלי תפקידים מהמערך הצבאי עוברים למערך האזרחי, וכך מתאפשר למערכות אלו לפעול יחדיו, בעוד שבמרבית המדינות האחרות פועלות מערכות אלו בהפרדה מוחלטת זו מזו, בניית מנגנונים של עבודה מתמשכת משותפת כדוגמת הרשות העליונה לאשפוז ובריאות לשעת חירום, אשר במסגרתה מתבצעת פעילות מתואמת בשגרה ובחירום.

מערכת הבריאות עמדה פעמים רבות במבחן בעשור האחרון: בגל הטרור שהתרחש בין השנים 2006-2001, במלחמת לבנון השנייה ובמבצע "עופרת יצוקה". תהליך מעמיק של הפקת לקחים שהתבצע במהלך כל אחת מהתקופות הללו ובעקבותיהן, וקיום המנגנון המאפשר קביעת מדיניות מערכתית ובחינת ישימותה – אפשרו למערכת הבריאות למלא את מחויבותן להעניק שירותים רפואיים לאוכלוסייה ולשפר את ההיערכות בתהליך מתמשך.
 

יהושע א' שרודר, רמי מושיוב

המחלקה לכירורגיה אורתופדית, מרכז רפואי הדסה, ירושלים

אירוע רב נפגעים מתאפיין במספר פצועים רב הגודש את מרכזי הטראומה בתוך פרק זמן קצר. פצועים אלו לוקים לרוב בפגיעות שונות וייחודיות, על פי אופי האירוע שבו נפצעו. חמישים אחוזים מהפגיעות באירוע רב נפגעים נגרמות למערכת השלד. פגיעות אלו לרוב אינן מבודדות, אלא מהוות חלק מפגיעה כוללת ומבטאות את עוצמת הטראומה שנחשף אליה הפצוע. התמודדות עם פגיעות אלו מצריכה היערכות מתאימה ברמת השטח, בחדר המיון, במחלקה ובחדר הניתוח. התנהלות זו יכולה לקבוע את גורלו של החולה. על מנת לנצל בצורה יעילה את משאבי מרכז הטראומה, יש לבצע נוהל טיפולי ראשוני של "בקרת נזקים" בבדיקה הגופנית, בבדיקות דימות או בחדר הניתוח בטרם יטופל החולה באופן כוללני.

הטיפול האורתופדי בפצוע היחיד עבר תהפוכות רבות במהלך השנים – מטיפול מושהה לטיפול כוללני מיידי לצורך "בקרת נזקים". נוהל זה נובע מהתגובה המערכתית הציטוקינית לאחר פגיעת טראומה. בעת הטראומה החדה כולל הטיפול ייצוב שברי החולה והעמדתם במעמד אנטומי המתקבל לרוב באמצעות מקבעים חיצונים. רק לאחר שוך ה"גל" הציטוקיני הראשוני עובר החולה תיקון כולל של שבריו.

במאמר זה נסקרים תפקיד האורתופד באירוע רב נפגעים ונוהל הטיפול האורתופדי בכל אחד מפצועי הטראומה הללו.
 

אודי נוסינוביץ¹, לאוניד אידלמן² *, יהודה שינפלד^1,3 *

¹המח' לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מרכז זבלודוביץ למחלות אוטואימוניות, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ²ההסתדרות הרפואית בישראל, מחלקת הרדמה, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, ³מופקד הקתדרה לחקר מחלות אוטואימוניות על שם לאורה שוורץ-קיפ, אוניברסיטת תל אביב

*המחברים השתתפו בוועדה מטעם ה-World Medical Association לקביעת עמדה בנושא ולהתאמת הצהרת הלסינקי בנושא משנת 2010.

הטיפול באינבו (פלצבו) במחקרים רפואיים החל בשנות השלושים של המאה הקודמת, והוא מנוצל מאז להערכת היעילות של תרופות וטכנולוגיות רפואיות חדשות. עם זאת, קיימת אי תמימות דעים לגבי ההיבטים האתיים של הטיפול באינבו, בפרט כאשר קיימות חלופות טיפוליות או אבחוניות. מקובל, שרישום באינבו מתבצע כל עוד אינו כרוך באי נוחות או בנזק משמעותיים. עם זאת, ההגדרה של "אי נוחות או נזק משמעותיים" נתונה לפרשנות. בנוסף, קיימות עדויות לגבי היעילות של אינבו במצבים קליניים מסוימים, וכן עדויות לכך שבנסיבות מסוימות עשוי אינבו להיות כרוך בהשפעות לוואי. במסמך זה נסקרים ההיבטים האתיים של טיפול באינבו, יעילותו הקלינית, וההנחיות האתיות העדכניות בעת עריכת מחקרים מבוקרי אינבו.

הלה בן פזי¹, אלכסנדר לוסוס², אסתר עדי-יפה³

¹היחידה לנירולוגיה של הילד, מרכז רפואי שערי צדק, ²המחלקה לנירולוגיה, הדסה עין כרם, ירושלים, ³ובית הספר לחינוך ומרכז גונדה לחקר המוח, אוניברסיטת בר-אילן, רמת גן

כתיבה היא אחת המיומנויות המוטוריות המורכבות ביותר וממטלות הלימוד המרכזיות בילדות. לצורך כתיבה נדרשים יכולות בסיסיות של מיומנות מוטורית, תפקודים ויזו-מרחביים ויכולות קוגניטיביות גבוהות, כגון תכנון, ארגון ובקרת הטקסט הכתוב. כתב יד לא קריא ושינויים בזמן ובמרחב הם חלק מהמאפיינים שנמצאו קשורים לקשיים בכתיבה. בילדים עם קשיים בכתיבה קצב הכתיבה איטי, ומלווה בדרך כלל בלחץ מוגבר על כלי הכתיבה ועל משטח העבודה, דבר הגורם להתעייפות מהירה של הכותב.

ניתן לסווג הפרעות בכתיבה להפרעות ראשוניות, הנובעות מקשיים התפתחותיים, ולהפרעות כתיבה משניות, הנגרמות ממחלה נירולוגית נרכשת. נפוצה בילדים הפרעת כתיבה ראשונית. ילדים עם ליקוי בשפה, קשיים במוטוריקה עדינה, ליקויי למידה, והפרעות קשב וריכוז, מצויים בסיכון להפרעת כתיבה ראשונית. לעומת זאת, התדרדרות במיומנות הכתיבה יכולה להיות ההסתמנות הראשונה של פגיעה נירולוגית נרכשת. הפרעה משנית בכתיבה מחייבת לקיחת אנמנזה מפורטת, ועריכת בדיקה גופנית ונירולוגית מדוקדקת. בדיקות אלו חיוניות לאיתור סימנים מוטוריים ולא מוטוריים של המחלה הנרכשת. הפרעת תנועה משנית מצריכה בדרך כלל בדיקות מעבדה והדמיה לבירור הפרעות תנועה, מחלות אימונולוגיות, נגעים וסקולריים ומחלות נירודגנרטיביות, בהתאם להסתמנות הקלינית.

בסקירה זו מדווח על אירועי הפרעות נרכשות בכתיבה, לצד דיון בנושא. בנוסף, נסקרת הספרות הרפואית העוסקת בהפרעות הכתיבה ההתפתחותיות הנרכשות בגיל הילדות.

במיסגרת רפואה נתמכת ראיות נדרשים מחקרים אקראיים באיכות גבוהה ומאמרי סקירה לבחינתם של טיפולים רפואיים חדשים. הרופאים נקראים להתבסס על הראיות העדכניות והטובות ביותר הקיימות בזמן תהליך קבלת ההחלטות לגבי הטיפול בחולה. במאמר הנוכחי ננקטת גישה זו בהתייחס לשתי הפעולות הזעיר-פולשניות הבאות: פעימות גלי רדיו וכריתת דיסק מילעורית ("שאיבת דיסק") בטיפול בכאב גב. כריתת דיסק מילעורית היא פעולה ניתוחית זעיר-פולשנית שנועדה לטיפול בדיסק המכיל שבר או בקע (Hernia). פעולות סגוליות הנכללות בקבוצה זו הן כריתת דיסק מילעורית ידנית ואוטומטית או באמצעות לייזר ונוקלאופלסטיה. פעימות גלי רדיו הן פעולה המאפשרת העברה מבוקרת של חום לדיסק הבין-חולייתי דרך אלקטרודה.

תוצאות מאמרי סקירה שיטתיים נלקחו מארבעת מאגרי המידע מבוססי ראיות מובילים: ה- NICE - אירגון בלתי תלוי האחראי לספק קווי הנחייה לאומיים לטיפולים רפואיים; ספריית קוקרן (Cochrane) – המאגר הגדול בעולם למאמרי סקירה שיטתיים ומחקרים מבוקרים אקראיים; המרכז לסקירה והפצה באוניברסיטת יורק שבבריטניה (CRD), אשר סוקר מחקרים העוסקים בהשפעה של התערבויות בתחום הרפואי והחברתי; כן נערכה סקירה של המדליין.

המסקנה בסקירה על-פי המקורות הללו היא שכיום, כל עוד אין ראיות מדעיות טובות יותר, יש להתייחס אל כריתת הדיסק המילעורית האוטומטית או באמצעות לייזר כאל שיטות שבמחקר. גלי רדיו יכולים להקל על כאב שמקורו במיפרקי הצוואר, אך אינם מקילים על כאב שמקורו בדיסקים של עמוד-השידרה המותני, והשפעתו על כאב מיפרקי הגב התחתון אינה ברורה עדיין.
 

נטליה בילנקו^3,2,1, איה בידרמן⁴ , שירלי רוזן³, שמעון וייצמן³

¹משרד הבריאות, מחוז הדרום, באר-שבע, ²המרכז הבינלאומי לבריאות ותזונה על שם דניאל אברהם, הפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן-גוריון, באר-שבע, ³המח' לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ⁴שירותי בריאות כללית, מירפאה י"א, והמחלקה לרפואת המשפחה, החטיבה לבריאות בקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות ,אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

ישראל היא מדינה עם ריבוי מהגרים. במחקרים קודמים בישראל נמצא, כי מהגרים מצויים בסיכון גבוה יותר למחלות קרדיוואסקולריות, שכיחות גבוהה יותר של יתר-לחץ-דם ושיעור תמותה גבוה יותר בהשוואה לאוכלוסיית הוותיקים. במחקר זה נבדק האם קיימים הבדלים במאפיינים קליניים של חולי סוכרת במספר מירפאות בעיר באר-שבע בין השנים 1988 ו-1997, והאם העלייה יכולה להסביר הבדלים אלו.

באוכלוסיית המחקר נכללו כל חולי הסוכרת מעל גיל 30 שנה שאובחנו בשלוש מירפאות בבאר-שבע בין השנים 1988-1990 (עוקבה 1) ובאחת מהמירפאות בשנים 1996-1997 (עוקבה 2). במהלך המחקר נערכה השוואה בין שתי הקבוצות במשתנים דמוגרפיים, קליניים וביוכימיים, תוך שימת דגש על עולים חדשים (פחות מ- 10 שנים בישראל).

בעוקבה 1, 17% מהחולים היו עולים חדשים לעומת 47% בעוקבה 2. החולים בעוקבה 1 היו צעירים יותר ובעלי מדד מסת גוף – Body Mass Index (BMI) – נמוך יותר בהשוואה לעוקבה  2. בעוקבה 1 נמצא לחץ-דם סיסטולי ודיאסטולי גבוה יותר מאשר בעוקבה 2,148+22 vs. 141+21, P<0.001)   ,83+12 vs. 80+10, P<0.001 בהתאמה). בעוקבה 2 היה שיעור גבוה יותר של חולים שטופלו בתרופות בדרך פומית, (56% vs.75%, P<0.001), ואיזון הסוכרת שנמדד על-פי רמות המוגלובין  A1C היה טוב יותר. ההבדלים בין שתי העוקבות נשמרו גם לאחר  ניתוח נפרד על-פי מצב העלייה.

לסיכום, מאפייני חולי סוכרת השתנו במהלך תקופה של 7 שנים ולא הוסברו על-ידי גורם העלייה. השיפור בשיטות הטיפול והמעקב של חולי סוכרת נראה כהסבר מתאים יותר להבדלים שנמצאו.

ניקולא מחול¹, ריימונד פרח², פביו צוויביל³

¹היח' לטיפול נמרץ נשימתי, ²מח' פנימית ו', ³היח' לטיפול נמרץ כללי, בית-חולים של הגליל המערבי, נהרייה

בפרשת חולה בלתי רגילה זו, מדווח על חולה אשר אושפז עקב התקף גנחת והיפרקפניאה קשה. חולה זה מוכר מאישפוזים קודמים, שבאחד מהם נזקק להנשמה, וגם הפעם לא הגיב לטיפולים המקובלים בהתקף גנחת הכולל שיאופים (אינהלציות) נשנים ומתן סטרואידים לתוך-הווריד, והתקבל ליחידה לטיפול נמרץ מונשם. החולה טופל בהנשמת נפח ללא הטבה במצבו, ומצבו השתפר רק לאחר שטופל בהרדמה לצורך הנשמה מווסתת לחץ.

אביבה אלופי¹, יעל לצר^3,2

¹המכון הארצי למידע בהרעלות, ²המירפאה להפרעות אכילה, חטיבה פסיכיאטרית, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ³בית הספר לעבודה סוציאלית, הפקולטה ללימודי רווחה ובריאות, אוניברסיטת חיפה

הצמחונות על זרמיה השונים נפוצה בחברות שונות בעולם, וכורכת בצד היבטים תזונתיים היבטים חברתיים, התנהגותיים ופסיכולוגיים. בסקירת הסיפרות להלן מצוינת שכיחות הצמחונות בעולם המערבי ובישראל בכלל האוכלוסין, ושיעורה הגבוה בקרב הלוקים בהפרעות אכילה. שיעור הלוקים באנורקסיה נרבוזה זהה בישראל לזה שבמדינות המערב. בישראל, 85% בממוצע מהלוקים במחלה הם צמחונים לעומת 65% בלבד במדינות המערב.

בשלושים השנים באחרונות מופצים מסרים תזונתיים מגוונים בהדגשים בריאותיים. ב"פירמידות מזון" שונות מומלצת צריכת בשר מצומצמת כתורמת לאריכות ימים. מגמת ההימנעות מאכילת בשר הובילה בין השאר לאימוץ אורח-חיים צמחוני לסוגיו על-ידי שוחרי בריאות בכל הגילים, ולעלייה בשיעור הסולדים מבשר באופן מופגן, בעיקר בקרב נערות.

בד בבד עם העלייה במודעות לקשר שבין ברות ובריאות, עולה שיעור הלוקים בהפרעות אכילה. מסתמן קשר ישיר בין הבחירה ב"אופנה" הצמחונית בגיל הנעורים לבין הפרעות האכילה המתחילות בתקופת חיים זו. ממחקרים רבים עולה, כי אורח-החיים הצמחוני מנוצל לרעה כמסווה לוויסות משקל. הצמחונות, כאכילה ברירנית עלולה, בעיקר נערות, להוות גורם-סיכון להפרעות אכילה שונות ולהקדים את הופעתה של אנורקסיה נרבוזה.

שגב שני, זוהר יהלום

מינהל רפואי, יאנסן-סילאג, ישראל, המח' לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, משרד עורכי דין, המח' למינהל מערכות בריאות, המכללה האקדמית עמק יזרעאל

נדונים במאמר זה ההיבטים הנוגעים למירשמים מיוחדים - מירשמים שחלות עליהם הוראות נוספות מעבר להוראות הכלליות שנידונו במאמרנו הקודם. נדונים במאמר זה מירשמי מוסדרות רפואיים, ההוראות המינהליות הייחודיות להם, ההיבטים הכלכליים של מירשמים אלו וההוראות הנגזרות משיקולים כלכליים. כמו-כן, נדונים מירשמים לתרופות שאינן רשומות בישראל לפי תקנה 29 לתקנות הרוקחים (תכשירים), ומירשמים לסמים מסוכנים כפי שהוגדרו בפקודת הסמים המסוכנים ותקנותיה.

זוהר יהלום, שגב שני

משרד עורכי-דין, המח' למינהל מערכות בריאות, המיכללה האקדמית עמק יזרעאל, יאנסן-סילאג ישראל, המח' לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון

מתן מירשם לחולים, דהיינו מתן הוראה בכתב על טיפול במטופלים, הוא אחת מסמכויותיו המרכזיות של הרופא. בסעיף 1 לפקודת הרופאים [נוסח חדש], התשל"ז-1976, שמוגדר בו מהו "עיסוק ברפואה", המיוחד אך ורק לרופאים מורשים, נימנה מתן המירשם כאחד מהעיסוקים המיוחדים לרופאים, לצד בדיקתם, אביחונם וריפויים של חולים ופצועים. בניגוד לסמכויות רפואיות אחרות, בכל הנוגע למתן מירשם, מעולם לא ניתנה הכרה חוקית (במיסגרת מה שמכונה כ"פעולות חריגות" על-פי סעיף 59 לפקודת הרופאים), לאפשרות של מתן מירשם בידי אנשי צוות רפואי שאינם רופאים. בהיבט המעשי, אין ספק שמתן מירשמים הוא מהפעולות השכיחות ביותר בעבודתם היומיומית של חלק ניכר מציבור הרופאים. במדינת ישראל, כבמרבית מדינות העולם, מרבית התרופות הזמינות, ובתחומי רפואה מסוימים, כל התרופות הזמינות, הן תרופות מירשם, דהיינו תרופות שניפוקן למטופלים מחייב קיום מירשם. הסדרי מימון שונים, ובראשם חוק ביטוח בריאות ממלכתי, העניקו מעמד מיוחד למירשמי רופא גם ביחס לתרופות שאינן תרופות מירשם, ואף ביחס למוצרים שאינם תרופות כלל. הסדרים אלה מגבירים עוד יותר מתן מירשמים. על-פי הערכות קופות-החולים, מספר המירשמים בישראל עומד על למעלה מ-50 מיליון בשנה, ומכאן שבממוצע כל רופא רושם מספר אלפי מירשמים בשנה! העלייה הגוברת והולכת בצריכת תרופות, בצירוף ה"מונופול" שמוקנה לרופאים במתן מירשמים מכוח החוק, מחייב חלק ניכר מציבור הרופאים להקדיש זמן רב ברישום מירשמים ובפעולות נילוות.

במצב זה, ובהתחשב בעובדה שתיעוד ההוראה הרפואית בדרך של מירשם הוא בעיקרו פעולה רשמית-משפטית, ניתן היה לצפות כי תחום מתן המירשמים יוסדר באופן מפורט בחוק. כמו-כן, ניתן היה לצפות כי הוראות החוק הנוגעות למתן מירשמים תהיינה שגורות בפיו של כל רופא העוסק במתן מירשמים כדבר שבשיגרה. בחינה של המציאות הישראלית מעידה שלא כך הוא הדבר. הוראות החוק העוסקות במתן מירשמים הן מעטות, ונותנות מענה לחלק קטן מהשאלות המתעוררות כתוצאה מיישום נרחב של נוהל (פרקטיקה) זה. במקרים רבים, אין בנמצא תשובה ברורה לשאלות שהן בעלות השפעה ניכרת על מערכת הבריאות בישראל ועל גורלם של מטופלים. יתרה מכך, גם הוראות החוק הקיימות אינן מוכרות בהכרח לציבור הרופאים, ולא ברור באיזו מידה הן נאכפות.

לפיכך, המטרה במאמר זה היא לסקור את הוראות החוק העוסקות במירשם הרופא ולנתח את משמעותן, תוך עמידה על השאלות המעשיות המתעוררות לנוכח המצב החוקי הקיים, בהתחשב בנוהל הנהוג בישראל. עקב מורכבות הנושא, החלטנו לפצל מאמר זה לשני חלקים: בחלק הראשון נדונים היבטים משפטיים ורגולטוריים של מירשם רופא באופן כללי, בעוד שבחלק השני נדונים מירשמים מיוחדים – מירשמי מוסדות רפואיים, מירשמים לתרופות שאינן רשומות לפי תקנה 29 ומירשמים לסמים מסוכנים.

רעות פרנס¹, גיא קליינמן¹, חיה כץ¹, דויד האוזר¹, אמיר בוקלמן¹, חנה לייבה¹, הילה קנובלר³, עדנה שכטמן², איילה פולק¹

¹מח' עיניים, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ²המח' להנדסת תעשייה וניהול, אוניברסיטת בן-גוריון, ³המירפאה המטבולית, מרכז רפואי קפלן, רחובות

עשרים אחוזים מהמועמדים (20%) לניתוח ירוד לוקים בסוכרת.

הערכת מהלך רטינופתיה שמסוכרת (פגיעת הסוכרת ברשתית) לאחר ניתוח ירוד והשפעת האיזון המערכתי על הרטינופתיה.

נכללו חולי סוכרת שעברו ניתוח להוצאת ירוד. חולים שטרם הניתוח היו ללא רטינופתיה או עם רטינופתיה קלה ובינונית סווגו ל-4 קבוצות. בקבוצות א'-ד' נבדקו התנהגות הרטינופתיה, בצקת במקולה (מרכז הראייה ברשתית), השפעת הטיפול בטיפות נוגדות-דלקת, וולטרן-אופטה והשפעת האיזון המערכתי. חולים עם רטינופתיה מתקדמת שטופלה בלייזר טרם הניתוח היוו קבוצה חמישית.

מצב הרשתית הוערך לפני הניתוח ואחריו מבחינה קלינית ואנגיוגרפית. המימצאים ברשתית נוקדו וסווגו לדרגות חומרה. עין אחת נותחה ושימשה למחקר והשנייה לבקרה. בקבוצה ב' הבקרה הייתה חולים שאינם חולי סוכרת שעברו ניתוח ירוד.

בקבוצה א' נבדק מהלך הרטינופתיה בחולי סוכרת ללא או עם רטינופתיה קלה. לאחר הניתוח: ב-66% הודגמה יציבות הרטינופתיה וב-34% החמרה (P<0.005) . עיתוי ההחמרה היה בשישה חודשים הראשונים ב-84% מהחולים. רטינופתיה טרם הניתוח נמצאה כגורם-סיכון להחמרה. חדות ראייה טובה הושגה ב-67%, במיוחד בעיניים שהראו יציבות לעומת החמרה, ובעיניים שטרם הניתוח היו ללא רטינופתיה. בקבוצה ב' בצקת במקולה נמצאה ב-50% בקבוצת המחקר וב-8% בקבוצת הבקרה(P<0.005) . ברוב העיניים ללא רטינופתיה לא נוצרה בצקת. בקבוצה ג' 26 עיניים טופלו בטיפות וולטרן ו-24 באינבו. החמרה בבצקת במקולה נמצאה בשיעור נמוך בקבוצת הוולטרן לעומת האינבו(P<0.01) . בקבוצה ד' בנוכחות HbA1C נמוך מ-7.5 מ"ג/ד"ל או שווה לו נמצאה היארעות נמוכה של החמרה ברטינופתיה. בקבוצה ה' בעיניים שטופלו בלייזר לפני ניתוח הירוד, נמצאה החמרה בעיניים המנותחות לעומת קבוצת הבקרה.

לסיכום, מהתוצאות ניתן להסיק כי מומלץ מעקב קפדני אחר הרשתית לאחר ניתוח ירוד, במיוחד בחולים עם רטינופתיה שמסוכרת טרם ניתוח. איזון הסוכרת ומתן טיפות נוגדות-דלקת לאחר הניתוח יכול להקטין סכנת החמרת הרטינופתיה.

אלכסנדר קנטרובסקי (1), רונן רוב (2), איסק פורטנוי (1)

(1) היח' לכירורגיית כלי-דם, (2) המח' לאורולוגיה, מרכזי רפואי הלל יפה, חדרה

במאמר הנוכחי מדווח על שיטה לעצירת דימומים כתוצאה מחבלות חודרות באמצעות צנתר על-שם פולי (להלן, צנתר פולי). שיטה זו מתאימה לטיפול באזורים שבהם קיים קושי בהפעלת לחץ מקומי. מובאת בזאת פרשת חולה שלגביו יושמה שיטה זו.

למרות דיווחים קודמים בסיפרות הרפואית, השימוש בצנתר על-שם פולי למטרה זו אינו מוכר דיו בישראל. בחולים מתאימים יכולה הפעולה להיות מצילת חיים, ולכן על כל מטפל בטראומה חלה החובה להכירה.

רות דפרין (1), זאב יוספברג (2), משה קרפ (2)

החוג לפיזיותרפיה (1) והחוג לפדיאטריה (2), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

פעילות גופנית מהווה חלק חיוני בטיפול בילדים חולי סוכרת נעורים תלויית-אינסולין (סוכרת סוג 1 –Type 1 diabetes). במספר מחקרים נבדקה ההשפעה של פעילות גופנית מתמשכת על רמת הגלוקוזה בדם בילדים אלו, אולם השפעתה של פעילות גופנית חדה לא נבדקה, למרות שזהו דפוס הפעילזת האופייני ביותר בילדים.

המטרות היו לבדוק השפעת פעילזת גופנית חדה משני סוגים - רכיבה על אופניים ותרגילי התעמלות - על רמת הגלוקוזה, הורמון הגדילה והקורטיזול בדם של ילדים חולי סוכרת סוג 1, ואת הקשר בין ערכים אלו לרמת האיזון של חילוף-החומרים בילדים אלה.

אחד-עשר ילדים הלוקים בסוכרת סוג 1 (גיל ממוצע 17 שנה) ביצעו, בשני מועדים שונים, רכיבה על אופניים ארגומטריים ותרגילי התעמלות למשך 20 דקות. רמת המוגלובין A1 נבדקה כמדד לרמת האיזון של חילוף-החומרים של הילדים. כמו-כן, נמדדו רמות הגלוקוזה בדם, ורמות הורמון הגדילה והקורטיזול בדם, לפני הפעילות הגופנית ולאחריה, כמדד למאמץ הגופני.

רכיבה על אופניים ותרגילי התעמלות גרמו לעלייה דומה בדמות הורמון הגדילה והקורטיזול. יחד עם-זאת, רכיבה על אופניים ארגומטריים גרמה לירידה מובהקת ברמות הגלוקוזה בדם. הירידה ברמת הגלוקוזה נמצאה במיתאם עם רמת הגלוקוזה ההתחלתית לפני הפעילות ועם משך המחלה. בניגוד לכך, תרגילי התעמלות לא גרמו לשינוי משמעותי ברמת הגלוקוזה בדם. בשישה ילדים אף נרשמה עלייה ברמת הגלוקוזה בדם בעקבות ההתעמלות. לא נמצא קשר בין רמת האיזון של מחלת הסוכרת לבין השינוי ברמת הגלוקוזה בדם בעקבות שתי הפעילויות הללו.
לסיכום, ההשפעה של פעילות גופנית חדה על רמת הגלוקוזה בדם בילדים עם סוכרת סוג 1 תלויה ככל הנראה בסוג הפעילות, אך לא בעוצמתה. מתוצאות המחקר עולה, כי רכיבה על אופניים ארגומטריים עדיפה על-פני תרגילי התעמלות להורדת רמת הגלוקוזה בדם. כמו-כן, ההשפעה של רכיבה על אופניים על רמת הגלוקוזה בדם גוברת ככל שרמת הגלוקוזה ההתחלתית גבוהה יותר וככל שהמחלה ממושכת יותר. יש להסביר לילדים חולי סוכרת סוג 1 ולהוריהם על השלכותיה של פעילות גופנית חדה, ולהדריכם לבחור בפעילות גופנית מתאימה.

ערן בן-אריה¹, אלון רשף², אליוט בארי³

¹היח' לרפואה משלימה ומסורתית, המח' לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון חיפה, שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה והגליל המערבי, ²המח' לפסיכיאטריה, מרכז רפואי העמק, הפקולטה לרפואה, הטכניון חיפה, ³בית-הספר לבריאות הציבור והמח' למטבוליזם ותזונת האדם, הפקולטה לרפואה הדבה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

צמח הקאווה (Piper methysticum) מנוצל מזה מאות בשנים על-ידי תושבי האיים בפיג'י וסביבותיה למטרות טקסיות וחברתיות. בשנים האחרונות דווח על צריכה נרחבת של הצמח במדינות המערב לצורך טיפול בהפרעות חרדה. במספר מחקרים מבוקרים ואקראיים הודגמו יעילות הטיפול בצמח זה בהשוואה לאינבו, ובטיחותו היחסית בטיפול קצר-טווח.

בשנתיים האחרונות רבה הדאגה ביחס לבטיחות הטיפול שחייבה במיעוט מהחולים השתלת כבד, וחלקם נפטרו.

במאמר זה נבחנים היבטים של יעילות ובטיחות הטיפול בצמח הקאווה, מדווח על המצב החוקי-משפטי של הטיפול בצמח בישראל ובעולם, תוך התייחסות לסוגיות אלה בהקשר הרחב יותר של טיפול בצמחים ושל הקשר מטפל-מטופל.