גיא גוטמן, אוהד חילי, מיכאל קופרמינץ, יוסף לסינג, דוד פאוזנר

בית-החולים ליס ליולדות, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, תל-אביב

רעלת הריון היא מחלה ייחודית לבני-אדם, גורמת לסיבוכים ב-5%-10% מכלל ההריונות, לפגיעה רב-מערכתית המתבטאת בעליית לחצי-הדם ובהפרשת חלבון מוגברת בשתן, ומהווה גורם תחלואה לאם ולעובר.

רעלת הריון מאופיינת בהשתרשות פתולוגית של רקמת הטרופובלסט ברירית הרחם ובתיפקוד לקוי של השיליה, הגורם לזרימת דם בלתי מספקת בחבל הטבור, להיפוקסמיה של העובר, לעצירה בצמיחה תוך-רחמית, ובהיעדר טיפול – להיפרדות שיליה ולמות תוך-רחמי של העובר.

רעלת הריון מהווה את גורם התמותה השני בשכיחותו בקרב יולדות במדינות המערב (הגורם הראשון – אירועים פקקתיים-תסחיפיים). לרוב מיוחסת התהוות הרעלת לגורמים באם שקדמו להופעת המחלה (יתר-לחץ-דם, סוכרת, אי-ספיקת כליות, תרומבופיליה וכדו'). אולם החדירה הפיזיולוגית של ריקמת הטרופובלסט לרירית הרחם כרוכה בתגובה חיסונית ניכרת בין האם לשיליה, הנושאת מטען גנטי רב של האב. תוצאות מחקרים רבים תומכות בהנחה, כי האב ממלא תפקיד חשוב בהתהוותה של רעלת הריון.

בסקירה זו נדונה הסיפרות העדכנית בנושא, במטרה להסביר כיצד גורמים באב ומאפייני הקשר בין ההורים תורמים להתהוותה של הפרעה שכיחה זו בהריון.

דליה נבות מינצר, מולי אפשטיין, נעמה קונסטנטיני

המרכז לרפואת ספורט ולמחקר ריבשטיין, מכון וינגייט, נתניה

בשנים האחרונות גובר העניין בשינויים הפיסיולוגיים העוברים על הגוף בעת עלייה לגבהים (high altitude), בשל המספר הגובר והולך של בני-אדם המעונינים לטייל בגובה ובשל הרצון להעמקת ההבנה של תגובות הגוף הבריא לתנאי חוסר חמצן. במקביל, קיים עניין לעוסקים בספורט מקצועני ולעוסקים במדעי הספורט באפשרות לנצל את הירידה בלחץ החמצן הנשאף (hypoxia) לשיפור ביצועים אתלטיים.

עם העלייה מגובה פני-הים יורד הלחץ האטמוספרי, חלקו היחסי של החמצן באוויר נשאר קרוב ל-21%, אך הלחץ החלקי שלו יורד בהתאמה לירידה בלחץ האוויר (בגובה 5,500 מטר הלחץ האטמוספרי הוא מחצית מהלחץ בגובה פני-הים, ולכן לחץ החמצן בגובה זה הוא כ-75 ממ"כ בלבד לעומת 150 ממ"כ בגובה פני-הים). בנוסף, חלה עלייה בקרינה וירידה בלחות היחסית, בהתאם, לירידה בלחץ האוויר, וירידה של כ- 6.5 ממ"כ לכל 1,000 מטרים בטמפרטורה.

הירידה בלחץ האוויר אינה תלויה בגובה בלבד: היא משתנה כתלות בקו-הרוחב ובתנאים סביבתיים אחרים, כמו הרכב האטמוספירה, עונת השנה, הקירבה לים, הייעור והלחות היחסית. הופעת שינויים פיסיולוגיים ותופעות קליניות התלויים בגובה אינה אחידה: כל אדם מגיב באופן שונה לירידה בלחץ החמצן הנשאף. דלילות החמצן באוויר מביאה לשינוי בתיפקוד הפיסיולוגי של מערכות הגוף במנוחה ובמאמץ, ולכן הפעילות הגופנית בגבהים שונה מזו המבוצעת בגובה פני-הים.

המחקר על חשיפה לגובה כשיטה לשיפור ביצועים אתלטיים בגובה פני-הים התקדם מאוד בשנים האחרונות. פותחו שיטות חדשניות, כמו מגורים בגובה בינוני ואימון בגובה נמוך או מגורים בגובה נמוך ואימון בגובה בינוני, המביאות לשיפור ביצועים אתלטיים בקרב ספורטאים ובמידה רבה יותר מבעבר.

במאמר להלן מדווח על ההשפעה והסכנות בעת ביצוע פעילות גופנית בגובה, המידע הקיים והשיטות העכשוויות לאימון בגובה וההשפעה של הירידה בלחץ האוויר ובלחץ החמצן על ביצועים אתלטיים. כמו-כן, מובאות המלצות להתנהגות ולתזונה בעת ביצוע פעילות גופנית בגובה.

מנחם בן-חיים, צילה צבס (1), ירון מינץ, דני רוזין, ברק בר-זכאי, מחמוד נטור, דוד אולחובסקי (2), עמרם אילון, משה שבתאי

המח' לכירורגיה ב' והשתלות, המכון לרפואה גרעינית (1), המח' לרפואה פנימית א' (2), מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

הגישה המסורתית לניתוח חולים עם יתר-פעילות של בלוטת יותרת-התריס כתוצאה מאדנומה יחידה, כללה חקירה שיטתית ודו-צדדית של הצוואר, תוך ניסיון לזהות ארבע בלוטות יותרת-התריס ולכרות את הבלוטה המוגדלת. בשנים האחרונות, בעקבות השיפור ביכולת המיקום הקדם-ניתוחי של אדנומה בבלוטת יותרת-התריס (אי"ת) בעל-שמע או בסריקה ופיתוח שיטה לניטור תוך-ניתוחי של רמת הורמון יותרת-התריס (הי"ת), דווח על מספר גישות ממוקדות זעיר-פולשניות לכריתת אי"ת. להלן ניסיוננו ב-100 החולים הראשונים.

האבחנה נקבעה על-פי רמת סידן, רמה מוגברת של הי"ת, וכן על-פי זיהוי ומיקום קדם-ניתוחי של הבלוטה החשודה כאי"ת בבדיקות סריקה (TC-99M-MIB) ועל-שמע. בבוקר הניתוח בוצעה סריקה נשנית וסומן על-פני העור המיקום המשוער. בהרדמה כללית, דרך חתך מוגבל (< 2 ס"מ), זוהתה ונכרתה הבלוטה החשודה בלבד. בוצע זיהוי ריקמת יותרת-תריס באמצעות חתך קפוא.

מיולי 1999 עד אוגוסט 2001 בוצעו בגישה שתוארה 100 ניתוחים ב-97 חולים (64 נשים, 33 גברים, גיל ממוצע 14+-56, טווח 19-88 שנה). החולים לקו ברמות מוגברות של סידן והי"ת (ממוצעים: 0.8+-11.5 מ"ג/ד"ל, 90+-149 פיקוג'/מ"ל, בהתאמה. בשלושה חולים בוצע ניתוח נישנה לאחר כישלון ניתוח קודם במוסד אחר, ובשלושה נוספים לאחר כישלון ניתוח קודם בשיטה זו במוסדנו (חולים אלה נכללים למעשה פעמיים).

בתשעים-ושלושה חולים נמצאה בסריקה אדנומה ונכרתה (משקל ממוצע 600 מ"ג, טווח 100-4,900). זמן הניתוח הממוצע, כולל ביצוע חתך קפוא, היה 39+-66 דקות. החולים שוחררו באותו יום או למחרת, רמת הסידן בשיחרור היתה 0.9+-9 מ"ג/ד"ל ובדיקות המעקב פורשו כתקינות. בשני חולים היו תוצאות הסריקה חיוביות כזובות, אך נמצאה ונכרתה אי"ת על-פי המיקום בעל-שמע ובהצלחה (סך-הכל שיעור הצלחת הניתוח הראשוני היה 95%). בשלושה חולים נמצאה אי"ת בסריקה ונכרתה, אך במעקב חלה הישנות של הגברת רמת הסידן. החולים נותחו בשנית לאחר סריקה ובדיקת על-שמע נוספות, ובגישה ממוקדת עקב גילוי אדנומה נוספת (N=2), או עברו חקירת צוואר דו-צדדית עקב שיגשוג (היפרפלזיה) של שלוש הבלוטות הנותרות (N=1). בשני חולים לא נמצאה ריקמת יותרת-התריס בניתוח. בחולים אלה ניצפה תיקון של רמת הסידן לאחר הניתוח (N=1), או שבוצע מיקום וניתוח ממוקד נישנה שהצליח (N=1). לא נרשמו סיבוכים סב-ניתוחיים משמעותיים.

לסיכום, הגישה הממוקדת בהנחיית סריקה היא בטוחה ויעילה במרבית החולים. כישלון יתכן עקב איבחון שגוי, שיגשוג רב-בלוטי לעומת אי"ת (1%), אדנומה נוספת (2%) או תואות סריקה חיוביות כזובות בשל הפרעות אחרות בבלוטת-התריס (2%). ניתן לטפל בחולים אלה ביעילות ובבטיחות בניתוח ממוקד נוסף.

Carbamazepine Hypersensitivity 

Shimon Ivry, Doobi Shteinmintz, Hava Tabenkin

Dept. of Family Medicine, HaEmek Hospital, Afula and National Residency Institute, Ben-Gurion University of the Negev, Beer Sheba

Carbamazepine (C) can cause a characteristic hypersensitivity reaction (CHS}. This multisystem reaction typically presents as fever, mucocutaneous eruption and lymphadenopathy. The syndrome usually develops between 1 week and 3 months after starting therapy, with involvement of the liver, lung, kidney and inappropriate secretion of ADH. The incidence is less than 0.001% in those treated with C and it is diagnosed clinically. With onset of CHS, the drug must be stopped and if there is no improvement, cortico-steroids should be started. When the diagnosis is in doubt, the patch test, lymphocyte transformation test, macrophage migration inhibitor factor, and other tests can be helpful.

The pathogenesis is not known. Similar syndromes have been described with phenytoin and phenobarbital. There is clinical and in-vitro evidence of cross reactions between C and phenytoin. It is not known whether the CHS syndrome should be considered a premalignant state, with increased risk for the development of malignant lymphoma.

Tension-Free "Plug and Patch" Inguinal Hernia Repair

Y. Mintz, D. Goitein, M. Muggia-Sullam

Dept. of General Surgery, Hadassah-Hebrew University Hospital, Jerusalem

Inguinal hernias are common and have highly variable clinical presentations, ranging from the asymptomatic to surgical emergencies when incarcerated, sometimes necessitating bowel resection. Several techniques have been described for repair of inguinal hernias based on the unique anatomic structure of the inguinal region. In 1989 Lichtenstein and co-workers described a "tension free" repair based on using a synthetic mesh patch to reinforce the inguinal canal floor and as a plug to prevent recurrence through the internal inguinal ring. This technique has been used in many centers worldwide with good rates of success.