תוצאת חיפוש

ניר אייל*^1,4, עיסא מטאנס^*1,4, ניר גל אור^1,4, לאוניד בריזגלין^1,4, אהרון עמיר^1,4, תמיר גיל^1,4, אריה ביטרמן², רנה חנא- זקנון³, ירון הר-שי^1,4

¹היחידה לכירורגיה פלסטית, ²המחלקות לכירורגיה א' ³וכירורגיה ב', מרכז רפואי כרמל, חיפה, ⁴הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון-מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

* שני המחברים תרמו תרומה זהה למאמר.

פצע לחץ בעור הנגרם עקב הימצאות עור דק מעל שתל הסיליקון, עלול לגרום לנמק בעור ובעקבותיו לחשיפת השתל, שהוא מצב קיצון בניתוחים לשחזור השד. במהלך השנים דווח על מספר טכניקות ניתוחיות להתמודדות עם סיבוך זה. ברצוננו לדווח על שיטה כירורגית חדשה לפתרון בעיה מורכבת זו. בגישה הכירורגית נעשה שימוש ברקמה עצמונית הנוצרת סביב השתל הקיים (הקופסית). קופסית זו מקופלת על עצמה באזור הלחץ בעור, ובאופן זה יוצרת עיבוי של רקמה רכה בין השתל והעור שמעליו. מרווח מרפד זה מפחית את הלחץ המקומי ואופן זה מונע סבל בעור. פעולה זו פשוטה לביצוע, איננה יוצרת צלקות נוספות ומונעת תחלואה מוגברת בקרב מטופלות שעברו שחזור שד.

אירית בן-אהרון ^1,2, אהרון סולקס^1,2

¹המכון לאונקולוגיה, מרכז דוידוף, מרכז רפואי רבין קמפוס בילינסון, פתח תקווה, ²הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

במאמרם של גרינשפון וחב' [1] המתפרסם בגיליון הנוכחי של "הרפואה", סוקרים המחברים את סוגיית תאי סרטן במחזור הדם (Circulating tumor cells, CTC), את הספרות שפורסמה התומכת בתפקידם הפוטנציאלי בהיווצרות גרורות, דרכים לאיתורם של תהליכים כאלה ויכולתם להוות  כלי עזר לקבלת החלטות רפואיות. למרות תימוכין מוגבלים בספרות באשר לערכם של תאי סרטן במחזור הדם כסמן לחיזוי תגובה לטיפול [2], אין המלצה של החברה האמריקאית לאונקולוגיה קלינית (ASCO) לשלב את בדיקת ה-CTC  בניהול השגרתי של הטיפול בחולה. ואכן, אנו שותפים להמלצת המחברים להרחיב את המחקר הקיים בתחום, כדי לעמוד על טיבם ותפקידם של תאים אלה בתהליך שליחת גרורות. ברצוננו להתייחס בהרחבה לנדבך ייחודי וחשוב, הנגזר מסוגיית ה-CTC – תאי הגזע הסרטניים.

רן טיין¹, שי טננבאום¹, אופיר צ'צ'יק², עודד הרשקוביץ¹, אהרון צ'צ'יק¹, ישראל כספי¹

¹המערך לאורתופדיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ²המערך לאורתופדיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

בעת האחרונה, פורסמו דיווחים רבים בספרות הרפואית על שברים לא אופייניים בעצם הירך, בעיקר בחלקה המקורב. במרבית הדיווחים, נדון הקשר בין התבנית הייחודית של שברים אלו לבין נטילה באופן קבוע של אחת התרופות מקבוצת הביפוספונטים כטיפול מונע לסיבוכי מחלת האוסטיאופורוזיס. העלייה במספר הדיווחים על שברים אלו, הובילה חוקרים רבים לבדוק את הקשר שבין נטילת התרופה ומשך הטיפול בה, לבין הופעת שברים סביב מיפרק הירך – כל זאת בדגש על הצורה הייחודית של השברים.

מינהל המזון והתרופות האמריקאי ( US food and drug administration-FDA)  נדרש אף הוא לעניין, ובאוקטובר 2010 פירסם הצהרה שהיוותה סיכום מסקנותיה של קבוצת עבודה רב-תחומית ורבת משתתפים. ה-FDA הביע חשש כי שברים אלו הם השפעת לוואי של הטיפול בביפוספונטים, והחליט להוסיף אזהרה לכל תרופה ממשפחת תרופות זו הניתנת בארה"ב כטיפול מונע אוסטיאופורוזיס.

בסקירה זו, נציג את התרופות ממשפחת הביפוספונטים, את ההסתמנות הקלינית האופיינית של החולים עם שברים לא אופייניים המשויכים לטיפול בתרופה, את מימצאי הדימות האופייניים ואת הטיפול המקובל. עוד נציג את עבודת האיגוד האמריקאי לחקר העצם והמינרלים, את הודעת ה-FDA בדבר הטיפול בביפוספונטים ואת הסיכון לשברים של עצם הירך.

יעל שחור-מיוחס ¹, נירה ארד-כהן², אירינה זיידמן², אהרון גפן²,  עמאד קסיס¹

¹היחידה למחלות זיהומיות, בית חולים מאייר לילדים, רמב"ם-הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה, ²המחלקה להמטו-אונקולוגיה ילדים, בית חולים מאייר לילדים, רמב"ם-הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה

מחלת הלגיונלה היא סיבה נדירה לדלקת ריאות בקרב ילדים. בפרשת החולה במאמרנו זה, מדווח על נערה בת 15 שנים עם ליקמיה לימפובלסטית, שאובחנה עם דלקת ריאות מחיידק הלגיונלה. האבחנה נקבעה על פי תוצאות תרבית ובדיקת PCR מהכיח, נוזל שטיפת סימפונות ואנטיגן חיובי ללגיונלה בבדיקת שתן. הטיפול נמשך זמן רב עקב מחלה ממושכת והצורך בהשתלת לשד עצם, עם הבראה מלאה. פרשת החולה הנוכחית וסקירת הספרות בנושא מדגישות את הצורך לאבחן מחלה לא שכיחה זו, בעיקר בקרב ילדים מדוכאי חיסון או עם דלקת ריאות קשה – בעיקר כזו הנרכשת בבית החולים.

רינת ירושלמי, אהרון סולקס
 

מרכז דווידוף, מרכז רפואי רבין

ההתפתחויות בטיפול בסרטן שד הושפעו רבות מפיתוחן של תרופות ביולוגיות מכוונות מטרה. התרופה הביולוגית היחידה שנכנסה עד כה כטיפול סטנדרטי הן בסרטן שד ראשוני והן במחלה מתקדמת, היא הנוגדן החד שבטי  Trastuzumab (H).

אהרון קסל

המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי בני ציון, חיפה

בתאריכים 25-26 במרץ 2011 התקיים ברומא כנס מומחים בנושא מחלות אוטואינפלמטוריות רב מערכתיות (Systemic autoinflammatory diseases). השתתפו בכנס כמה רופאים וחוקרים מרחבי העולם בעלי התמחויות שונות, כגון ראומטולוגים, אימונולוגים ורופאי עור, המטפלים בחולים הלוקים במחלות אלו. הכנס הורכב מהרצאות מוזמנות ומסדנאות עבודה בקבוצות מצומצמות.

עופר ארנון¹, אופיר אהרון², אלדד זילברשטיין¹, אלכסנדר בוגדנוב-ברזובסקי¹, יובל קריגר¹, ליאור רוזנברג¹, אברהים עבדול חלים²

¹המחלקה לכירורגיה פלסטית וכוויות, המרכז הרפואי סורוקה, באר שבע, ²היחידה להנדסת אלקטרואופטיקה, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

רקע: אבחון קליני של שאתות בעור מתבצע על פי קריטריונים תיאורטיים וניסיון קליני. מיעוט מהרופאים מאבחנים באמצעות דרמטוסקופ. מלבד דרמטוסקופיה, האמצעים הלא חודרניים לזיהוי שאתות בעור יקרים ואינם ביישום יומיומי. במטרה לאפשר אבחון לא פולשני אך מדויק של נגעי עור, פיתחנו מכשיר פשוט נייד וזול לזיהוי שאתות בעור. המכשיר מבוסס על איסוף מידע משאתות בעור באמצעות התקני גבישים נוזליים Liquid Crystal Devices  ( (LCD במערכת הנקראת Differential Spectropolarimetric Imaging system (DOSI).

מטרות: בדיקת היתכנות למערכת DOSI שתאפשר אבחון שאתות בעור בצורה לא חודרנית.

שיטות: צילום שאתות בעור לפני הסרתן. התשובות ההיסטולוגיות מהוות בסיס לסיווג השאתות לקבוצות. חיפוש תצורות חזותיות הנשנות בתוך כל קבוצה, מאפיינות את אותה קבוצה ומבדילות אותה מקבוצות אחרות.

תוצאות: הודגמה היתכנות מחקרית להסתייעות במערכת DOSI, אך היא עדיין אינה בשלה ליישום קליני. לא נמצא עדיין מדד סגולי שיאפשר לאפיין שאת ספציפית.

תוצאות המאפשרות המשך מחקר במערכת DOSI הן: בתמונות נראו מאפיינים לשאתות הממאירות המבדילות אותם משאתות טבות (Benign). הודגמו קשתות ואצבעות גדילה. בשאתות הטבות, תצורת הקשתות ואצבעות הגדילה נראות נמוכות יותר, הקשתות פתוחות יותר ורדיוס העקמומיות שלהן גדול מאשר בשאתות הממאירות.

דיון: יתרון השימוש בהתקני גבישים נוזליים הוא היכולת לבצע מניפולציות על קרן אור, מבלי להשתמש ברכיבים ליצירת תנועה פיזית. מקור האור פולט אורכי גל שונים החודרים לעומקים שונים. פיזור ההשתקפות מהעור נקלט כצירוף של תמונות למצבי הקיטוב השונים. הנוסחה הייחודית לחישוב דפוסי פולריזציה מאפשרת להתגבר על רעשי פיזור ההשתקפות. שילוב התכנון והנוסחה מאפשרים ייצור תמונות שטרם הוצגו בעבר.

מסקנות: הודגמה היתכנות מחקרית ראשונית לשימוש במכשיר DOSI. על מנת ליצור אינדיקאטורים אמינים ליישום אבחוני קליני לשאתות ספציפיות בעור, יש לערוך ניסויים נוספים.

זהר לנדאו^2,1, גדעון קרפלוס^3,2, אהרון חנוקוגלו^2,1, שירלי אבירי^2,1, ענת לוי^2,1, פרנסיס סרור^3,2

¹השירות לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית וסוכרת, המרכז הרפואי וולפסון, חולון, ²המרפאה הרב תחומית להשמנת יתר בילדים ומתבגרים, המרכז הרפואי וולפסון, חולון, ³המחלקה לכירורגיית ילדים, המרכז הרפואי וולפסון, חולון

הקדמה: שכיחות ההשמנה וחומרתה בקרב ילדים ומתבגרים, גוברות והולכות בישראל ובעולם. להשמנת יתר בגיל הנעורים השלכות רפואיות ניכרות על התחלואה והתמותה בחיים הבוגרים. תוצאות הטיפולים השמרניים בהשמנה זמניות ומאכזבות. במבוגרים, ניתוחים בריאטריים הם אפשרות טיפול יעילה, המביאה לירידה משמעותית בהשמנה ובתחלואה הנלווית לה. בשנים האחרונות מתרבים הדיווחים אודות ניתוחים בריאטריים בגיל ההתבגרות בעקבות השמנת יתר חולנית.

מטרות: הצגת ניסיוננו בניתוח שרוול קיבה בגישה לפרוסקופית (LSG) בקרב מתבגרים הלוקים בהשמנת יתר חולנית, במסגרת המרפאה הרב תחומית לטיפול בהשמנת יתר בילדים ומתבגרים, במרכז הרפואי וולפסון.

שיטות: מינואר 2009 עד אוגוסט 2010 נותחו שבע נערות עם השמנת יתר חולנית. הגיל הממוצע בזמן הניתוח היה 16.2 שנים (טווח: 18-13.8 שנים). BMI ממוצע היה44.4  (טווח: 38.9 עד 55.2). התחלואה הנלווית להשמנה טרם הניתוח: סוכרת מסוג 2 המטופלת באינסולין (n=1), לחץ תוך גולגולתי מוגבר (n=1), יתר לחץ דם (n=5), דום נשימה בשינה ,(n=2) וכבד שומני (n=2).

תוצאות: משך האשפוז הממוצע היה 5 ימים (טווח: 8-3 ימים). לא נצפו סיבוכים בתר ניתוחיים (כגון דימום או דלף). זמן המעקב הממוצע נמשך 15.1 חודשים (טווח: 25-5 חודשים). חלה ירידה בערך BMI הממוצע מ-44.4kg/m² לפני הניתוח ל-32.7kg/m² בתקופת המעקב. שש מתוך שבע המנותחות ירדו במשקל בצורה טובה מאוד. במנותחת אחת נצפתה עצירה בירידה במשקל, בשל סיבות רגשיות.

סיכום: ניתוח שרוול קיבה הוא הליך ללא סיבוכים מיוחדים בקרב מתבגרים עם השמנת יתר חולנית. בתקופת מעקב של למעלה משנה נצפתה ירידה משמעותית במשקל עם שיפור ניכר של התחלואה הנלווית או נסיגתה. נדרשים מעקב ארוך טווח ועבודה נמרצת של הצוות הרב תחומי, על מנת להבטיח ירידה טובה במשקל וטיפול מתאים בבעיות הרפואיות והרגשיות.

בועז ליברמן¹, אלכס גרניאק², איריס אשד², אהרון צציק¹, ישראל וייס¹, נגה שבשין²

¹היחידה לאורתופדיה אונקולוגית והמערך האורתופדי, ²היחידה לרדיולוגיה פולשנית ומערך הדימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

מבוא: אוסטאואיד אוסטאומה (Osteoid osteoma) מוגדר כנגע טב (A benign lesion) היכול  להתפתח בכל עצם, אך ביותר ממחצית מהחולים הוא מתפתח סביב עצם הירך המקורבת והשוק המקורב. אוסטאובלסטומה דומה במאפייניה הקליניים וההיסטופתולוגיים לאוסטאואיד אוסטאומה, אך מתפתחת לרוב בעמוד השדרה וקוטרה מעל 2-1 ס"מ. השאת (Tumor) מתאפיינת  בכאב עמוק וממושך: 80% מהחולים מדווחים על כאב המחמיר בלילה, גורם לנדודי שינה וחולף לאחר נטילת אספירין או תרופה מקבוצת ה-NSAID. בעשור האחרון, הפכה צריבה מלעורית באמצעות גלי רדיו (RFA) מונחית טומוגרפיה מחשבית לטיפול הבחירה באוסטאואיד אוסטאומה ובאוסטאובלסטומה לא תוקפנית.

שיטה: במאמר זה מדווח על ניסיוננו בטיפול ב-38 חולים בין השנים 2009-2005. החולים הללו טופלו באלקטרודות המקוררות במים ובעלות טווח צריבה משתנה. מבין 38 החולים, 4 אובחנו עם אוסטאובלסטומה על סמך מדידת קוטר הנגע טרם הפעולה והממצאים הפתולוגיים שנתקבלו לאחר מכן, 2 חולים לא טופלו עקב נסיגת התסמינים באופן עצמוני, ו-2 חולים נוספים טופלו בגישה פתוחה.

תוצאות: 34 חולים (כולל 4 אלו שאובחנו עם אוסטאובלסטומה) טופלו בצריבה מלעורית תחת בקרת טומוגרפיה מחשבית, 33 חולים דיווחו על היעלמות התסמינים לאחר טיפול יחיד (97% הצלחה), וחולה יחיד נזקק לטיפול נוסף עד להיעלמות תסמיני הכאב.

מסקנות: הטיפול באוסטאואיד אוסטאומה ואוסטאובלסטומה על ידי צריבה מלעורית באמצעות גלי רדיו (RFA) תחת בקרת טומוגרפיה מחשבית (CT), הוא יעיל, פשוט ובטוח. אלקטרודות מקוררות מים בעלות טווח צריבה משתנה משפרות את שיעורי ההצלחה ומפחיתות את שיעורי הסיבוכים. 
 

ורדה דויטש¹, בן ציון כץ¹, אהרון תומר²

¹המכון ההמטולוגי, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בן גוריון, בנק הדם ושירותי המפרזיס, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע

מגקריוציטופויאזה היא תהליך המשלב התמיינות של תאי אב המטופויאטיים לשורה המגקריוציטית, התרבות תאי אב, התבגרות והתמיינות סופית למגקריוציטים בשלים המייצרים טסיות דם (תרומבופויאזה). מגקריוציטים בשלים נצמדים לתאי אנדותל של כלי הדם בלשד העצם ויוצרים שלוחות של קדם טסיות דם. טסיות הדם משתחררות או נגזרות ישירות לתוך זרם הדם מהקצוות של שלוחות קדם טסיות הדם הבולטות לתוך כלי הדם. בקרת מגקריוציטופויאזה מתווכת על ידי משרי גדילה, כימוקינים ותגובות (ריאקציות) בין תאיות דרך סיגנלים תוך תאיים וגורמי שעתוק משולבים. גורם הגדילה הפיזיולוגי העיקרי המווסת שגשוג, הבשלת מגקריוציטים וייצור טסיות דם הוא  תרומבופויאטין(TPO) , כאשר ריכוזו במחזור הדם מבקר את ההתרבות וההתמיינות של תאי האב. קישור TPO לקולטן הממברני (c-Mpl) המצוי על פני טסיות הדם והמגקריוציטים גורם להעברת אותות תוך תאיים. ירידה בשיעורי תחלופת הטסיות במחזור הדם מביאה לעלייה בריכוזו של TPO החופשי בדם, דבר הגורם לעלייה בייצור טסיות הדם על ידי המגקריוציטים בלשד העצם. פעילותו של הקולטן c-Mpl מתווכת על ידי מערכת מורכבת של חלבוני מסר משני בתא, המשרים פעילות של גורמי בקרת שעתוק. אלה משפעלים את תהליכי הריבוי וההתמיינות של מגקריוציטים בוגרים, אשר מייצרים שלוחות תאיות המהוות קדם טסיות דם, ואלה משחררות טסיות דם העוברות למחזור הדם. גורמים תרומבופויאטים חדשניים, הפועלים על פני הקולטן c-Mpl, עשויים לעודד ייצור טסיות דם במצבים של תרומבוציטופניה (חסר טסיות דם). בסקירה זו נסקרת בקרת תהליך ייצור המגקריוציטים וטסיות הדם, הן בתנאים פיזיולוגיים תקינים והן במצבי מחלה, ומובאות הגישות החדשניות לטיפולים המעודדים ייצור טסיות דם.
 

אהרון שיף¹, שרית רביד¹, חוה הפנר², אלי שחר¹

היחידה לנירולוגיה ילדים ושירות האפילפסיה, בית חולים מאייר לילדים¹, המעבדה לנירוכירורגיה², המחלקה לנירוכירורגיה, מרכז רפואי רמב"ם, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת חיפה, חיפה

התפתחות שיתוק חד ואיבוד תחושה מוחלטים במחצית פלג הגוף מהווים את התסמינים העיקריים של אוטם חד במוח, כתוצאה מחסימת עורקי המוח או מהיצרות שלהם. מובאת בזאת פרשת חולה, נער בן 14 שנים, שהופנה בדחיפות בשל התפתחות מיידית של שיתוק חד של פלג הגוף השמאלי, אשר לוותה בחוסר תחושה מוחלט לאחר איבוד הכרה קצר. בבדיקה הנירולוגית בהתקבלותו היו גם הרפלקסים הגידיים מוחלשים בנוכחות סימן בבינסקי תקין. טומוגרפיה מחשבית (CT) של המוח ועמוד השידרה של הצוואר בהתקבלותו פורשה כתקינה. בדיקות לצורך בירור נוסף שכללו תהודה מגנטית (MRI) של המוח, פוטנציאלים מעוררים מוטוריים ותחושתיים ובדיקת PET – פורשו כולן כתקינות. בבדיקה שנערכה בהמשך היה סימן Hoover תקין, בהפלת היד המשותקת על פניו הוא הסיט אותה, ובמהלך השינה נצפו תנועות של פלג הגוף המשותק. בנוסף, הנער לא היה מודאג כלל ממצבו הקשה לכאורה. מן המתואר לעיל, נקבעה אבחנה של שיתוק פסיכוגני, שהוא למעשה ביטוי של תגובת המרה (Conversion Reaction). ואכן התברר, כי בתקופת ההסתמנות הקלינית סבל הנער מחסכים רגשיים קשים הקשורים לזהותו המינית. לאחר שלוש יממות של שיתוק מוחלט וחוסר תחושה, החל הנער להניע מעט את גפיו ולחוש את פלג הגוף השמאלי, והחלים החלמה מלאה לאחר חודשים.

המיפלגיה פסיכוגנית היא הסתמנות נדירה מאוד של הפרעת המרה (הפרעה קונברסיבית). מצבים כגון אלה, המחקים אוטם במוח, נדירים מאוד, והמצבים שבהם הרפלקסים של הגידים מוחלשים נדירים אף יותר – במיוחד בילדים. לכן, כאשר קיים פער ניכר בין ההסתמנות הקלינית הקשה לכאורה לבין העובדה שהנפגע במפתיע אינו בחרדה בשל מצבו, וכאשר בירור רדיולוגי ואלקטרו-פיזיולוגי מפורש כתקין – יש לחשוד שהנפגע פיתח שיתוק פסיכוגני כביטוי של הפרעת המרה. בכל מקרה חשוד, מומלץ לבצע בדיקה של הפוטנציאלים המוטוריים המעוררים (Motor evoked potentials), זהו תבחין אבחוני חד משמעי של תקינות מסילות ההולכה המוטוריות, והוא תמיד תקין בלוקים בהמיפלגיה פסיכוגנית.
 

זייד עבאסי^1,2, זאהר ארמלי³, פריד נח’ול⁴, אהרון הופמן²

¹המח’ לפיזיולוגיה וביופיזיקה, הפקולטה לרפואה, הטכניון, ²המח’ לכירורגיית כלי-דם והשתלת כיליה, ³המח’ לנפרולוגיה, בית-חולים אנגלי, נצרת, והמח’ לנפרולוגיה, בית-חולים רמב"ם, חיפה

יתר-לחץ-דם (להלן יל"ד) הוא גורם-הסיכון השכיח ביותר למחלות כלי-דם ולב, המהוות את סיבת התמותה העיקרית במדינות מתועשות. לכן, המשימה של הורדת לחץ-דם (להלן ל"ד) היא קריטית להפחתת הפגיעה בכלי-דם, ולמניעת אירועי אוטם שריר הלב, נזק לכליות ואירועי מוח.

מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (RAAS) ממלאת תפקיד מרכזי בבקרת תיפקוד המערכות הקרדיוואסקולרית ושל הכליות, ומעורבת עמוקות בפתופזיולוגיה של מחלות כלי-דם, לב, כליות ועוד. לפיכך, מערכת זו מהווה יעד לטיפול בשתי קבוצות של תרופות: מעכבי האנזים המהפך-אנגיוטנסין (ACE) וחוסמי הקולטנים של אנגיוטנסין II מסוג AT1 ((ARBs. ואכן, ידוע מזה זמן רב שמעכבי ACE ו- ARBsמגנים על אברי המטרה השונים של אנגיוטנסין II, הודות לבלימת ההשפעות השליליות של הורמון זה ולעיכוב בייצור אלדוסטרון, שתורם אף הוא ישירות ובעקיפין לנזקים שיוחסו בלעדית לאנגיוטנסין II. למרות זאת, שיעורי התחלואה והתמותה כתוצאה מהנזק המתקדם של מחלות קרדיוואסקולריות בחולים המטופלים במעכבי ACE או ARBs, נותרו גבוהים. לפיכך, הושקעו לאורך השנים מאמצים רבים לפתח מעכבים ישירים של רנין ((Direct Renin Inhibitors-DRI. מעכבי הרנין הראשונים שפותחו לפני כ-30 שנה לא היו יעילים, עקב טבעם החלבוני שלא איפשר את נטילתם בדרך פומית והגביל מאוד את הטיפול בהם. בעשור האחרון פותחו מספר מעכבי רנין בעלי מבנה לא חלבוני שניתן ליטול אותם בדרך פומית, וה-Aliskiren הוא הנציג המפורסם ביותר במשפחה זו. כיוון שניטרול מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון על-ידי מעכבי ACE וARBs- נידון בהרחבה בהזדמנויות רבות, נתמקד בסקירה זו במעכבי הרנין – שהוא נושא חדש-ישן. במחקרים ראשונים שנערכו, הן בבעלי-חיים והן בבני-אדם, הודגם כי ל-Aliskiren יש פוטנציאל טיפולי בחולים עם יל"ד, מחלות קרדיווסקולאריות ומחלות כיליה. אולם יעילות ה- Aliskiren בהורדת ל"ד הסיסטולי והדיאסטולי בחולים עם יל"ד לא עלתה על זו המתקבלת מטיפול במעכבי ACE או ARBs, ויש לשלבו עם האחרונים על-מנת להשיג השפעה נוגדת יל"ד משמעותית. מאידך. נתונים אלו אינם צריכים להפחית את מיפלס האופטימיות שלנו באשר לפוטנציאל הטיפולי הטמון במעכבים הישירים של רנין, מאחר שהמחקרים הנערכים בנושא עדיין לא הסתיימו; שנים רבות נדרשו כדי להוכיח את היעילות הקלינית של מעכבי ACE, ואלה מהווים היום את עמוד התווך בטיפול במחלות קרדיוואסקולריות ושל הכיליה, לרבות יל"ד.

מיכאל קראוס¹, משה מיכלסון², שלומי ישראלית¹, האני בחוס³, אלכסנדר לרנר⁴, ניר הוס⁵, שלום שטהל⁶, מיכה פלד⁷, אהרון הופמן⁸, יובל בן משה⁹, לירון אלדור¹⁰, דן פבר¹¹, מירית ברזילי¹², אבירם נצר¹³, מנשה זערור¹⁴, בנימין מילר¹⁵, אבישי זיסר¹⁶, ירון בר לביא¹⁷

¹המח' לכירורגיה כללית א', ²מח' מיון, ³כירורגיה כללית ב', ⁴אורתופדיה א', ⁵אורתופדיה ב', ⁶כירורגיית כף יד, ⁷כירורגיית פה ולסת, ⁸כירורגיית כלי דם, ⁹אורולוגיה, ¹⁰כירורגיה פלסטית, ¹¹כירורגיית בית החזה, ¹²סיעוד החטיבה לכירורגיה, ¹³אף אוזן גרון, ¹⁴נירוכירורגיה, ¹⁵עיניים, ¹⁶הרדמה, ¹7טיפול נמרץ, רמב"ם – הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה

המרכז הרפואי רמב"ם ערוך בכל ימות השנה לקליטת פצועים בדרגות חומרה שונות ובמספרים גדולים. במשך כל ימי המלחמה – מה 12.7.2006 ועד ה 15.8.2006 – הופנו לבית החולים 849 פצועים ואושפזו מתוכם 281 פצועים מהם 213 חיילים, 67 אזרחים וחייל או"ם אחד. מבית חולים אחר הועברו 25 פצועים. נפטרו בבית החולים 2 חיילים ו- 3 אזרחים. מבין הפצועים, ב- 211 נגרמה פציעה חודרת, ב- 73 נגרמה פציעה כהה, ב- 18 נגרמו כוויות, ו- 9 נפצעו פציעת מעיכה.

אהרון קסל, אליאס טובי

המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי בני-ציון, הפקולטה לרפואה – הטכניון, חיפה

בחולים הלוקים בחרלת כרונית קשה אשר אינם מגיבים לטיפול בתרופות נוגדות-היסטמינים (חוסמי קולטן מסוג H1 ו(H2 ונזקקים לעיתים קרובות לטיפול בקורטיקוסטרואידים, ניתן לשקול טיפול  בציקלוספורין A. טיפול זה ניתן על-פי-רוב למשך 1-3 חודשים במינון של 3 מ"ג/ק"ג/יום, ובעקבותיו חלה בשני-שלישים מהחולים הפוגה מלאה קצרת מועד (3-6 חודשים) וברבע מהם הפוגה ארוכה.

המטרות במחקר הנוכחי היו לבדוק את התגובה הטיפולית והשפעות-הלוואי למתן ממושך יותר של ציקלוספורין A לחולים הלוקים בחרלת כרונית קשה אשר טופלו בעבר בציקלוספורין A עם הפוגה קצרת מועד.

בעבודה זו נכללו 6 חולות (גיל ממוצע 11.9±40.8 שנים) עם חרלת כרונית קשה (משך מחלה ממוצע 6.2 ±7.3 שנים). כל החולות טופלו בציקלוספורין A במינון של 2-3 מ"ג/ק"ג ביום בדרך פומית למשך 4±11.6 חודשים. 

בעת מתן הציקלוספורין A חלה הטבה משמעותית בחומרת החרלת בחמש מטופלות, והן לא נזקקו להמשך טיפול בפרדניזון. במטופלת נוספת חל שיפור קל בחומרת החרלת, והיא נזקקה להמשך טיפול בפרדניזון במינון של 5-10 מ"ג/יום ובציקלוספורין A במינון של 3 מ"ג/ק"ג/יום. שתי מטופלות התלוננו על שיעור-יתר ונמלול קל, ומטופלת אחת לקתה בשילשול קל. כל ששת החולות עדיין מטופלות בציקלוספורין A.

לסיכום, ההתרשמות של המחברים היא, כי טיפול ממושך בציקלוספורין A בחולים הלוקים בחרלת כרונית הוא יעיל ומלווה בהשפעות-לוואי קלות. עם זאת, הגדלה של מספר נבדקים נחוצה כדי לחזק מימצאים אלו.

ארתור קרנר¹, לואיס גרוברג¹, סירוש פיצ'רסקי¹, יפים קופרברג², מג'די חלבי¹, יבגניה ניקולסקי¹, אהרון הופמן³, רפאל ביאר¹

¹היח' לקרדיולוגיה פולשנית, המח' לקרדיולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, ²המח' לנירולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ³המח' לכירורגיית כלי-דם, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

במחקרים שפורסמו לאחרונה הודגם, כי טיפול מילעורי בחולים תסמיניים ואי-תסמיניים עם היצרות בעורקים התרדמניים על-ידי הרחבה בבלון והשתלת תומך, מהווה חלופה מקובלת לניתוח, בעיקר בחולים בעלי סיכון מוגבר בניתוח.

המטרה במאמר הייתה לבחון את היתכנות והבטיחות של טיפול מילעורי בעורקים התרדמניים על-ידי הרחבה בבלון והשתלת תומך, עם או ללא הסתייעות בהתקן הגנה רחיקני. 

מדווח בזאת על ניסיון פרוספקטיבי של מרכז רפואי יחיד בעל נפח פעילות גבוה, במטופלים עוקבים בעלי סיכון מוגבר בניתוח. נכללו בעבודה 169 חולים עוקבים אשר עברו 185 התערבויות מילעוריות. הושתלו בהצלחה 189 תומכים ב-195 היצרויות. כמחצית מהחולים (51%) טופלו בשל היצרות נשנית לאחר אנדארתרקטומיה בניתוח, 40% מהחולים הוגדרו כלא מתאימים לניתוח בשל סיכון מוגבר בניתוח על-ידי צוות שכלל מנתח כלי-דם וקרדיולוג התערבותי, ו-7% מהחולים לא התאימו לניתוח בשל מיבנה צוואר עוין. הפעולה הוגדרה כמוצלחת ב-181 מתוך 185 התערבויות (98%). הייתה הסתייעות בהתקן הגנה רחיקני ב- 52% מכלל החולים. סך שיעור הסיבוכים הוואסקולריים במהלך האישפוז (שיעור תמותה, אירוע מוח עם נזק שאריתי, אוטם שריר הלב) עמד על 2.4%. שיעור האירועים בחולים עם היצרות נשנית לאחר ניתוח קודם היה דומה לחולים עם היצרות ראשונית בעורקים התרדמניים ה-3.3% כנגד 1.1% לתמותה או אירוע מוח עם נזק שאריתי עד לשיחרור, ו-3.3% כנגד 3.3% לתמותה או אירוע מוח עד 30 ימי מעקב, בהתאמה. כאשר הייתה הסתייעות בהתקן הגנה רחיקני, היה שיעור התמותה או אירוע מוח משמעותי עד לשיחרור 0% כנגד 4.7% בחולים שבהם לא הייתה הסתייעות בהתקן. אירועים תסחיפיים קלים ניצפו בשכיחות דומה בשתי קבוצות החולים, עם היצרות ראשונית או לאחר אנדארתרקטומיה, ללא תלות בהסתייעות בהתקן הגנה רחיקני.

לסיכום, תוצאות העבודה תומכות באפשרות של הרחבה מילעורית של היצרות ראשונית והיצרות מחדש לאחר אנדארתרקטומיה בעורקים התרדמניים, בחולים בעלי סיכון מוגבר בניתוח. בשני סוגי ההיצרויות (ראשונית ונשנית), התוצאות המעודדות מצדיקות את יישומה של שיטה זו כחלופה ישימה לניתוח.

אירועים תסחיפיים המתבטאים קלינית מתרחשים בשיעור נמוך בשני סוגי ההיצרויות (ראשונית ונשנית), והם אינם נמנעים לחלוטין בעקבות הסתייעות בהתקן הגנה רחיקני.