תוצאת חיפוש

נעם ויצמן (1), אוריאל הרסקו-לוי (1,2), פסח ליכטנברג (1,2)

(1) ביה"ס לרפואה הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים. (2) ביה"ח הרצוג-עזרת נשים, אגף הפסיכיאטריה, ירושלים

רקע: הטיפול באמצעות היפנוזה מנוצל למיגוון בעיות רפואיות. בשנים האחרונות גברה ההכרה בצורך לבחון את יעילותה של ההיפנוזה, באמצעות מחקר ניסויי על-פי מדדים מחייבים כבמחקר הרפואי הקליני.

מטרות: במאמר זה נסקרים ציוני דרך בחקר יעילותה של ההיפנוזה במספר תחומים מרכזיים: שיכוך כאבים, הכנת חולים לתהליכים טיפוליים ולניתוחים. טיפול בגנחת סימפונות (אסתמה), במחלות של דרכי-העיכול, במחלות עור, במחלות דמם, במניעת בחילות והקאות לאחר ניתוחים ולאחר טיפול כימותרפיים, ולהפסקת עישון.

שיטות: הסקירה נערכה תוך בחינת איכותם המתודולוגית של המחקרים, ותקפותם על-פי מדדים מחקריים כגון: אקראיות, קבוצת בקרה, מידגם מייצג, ואחרים.

תוצאות: ניתן להצביע על ראיות בדוקות המבוססות על מימצאי ניסויים אשר מעידות על יעילות הטיפול בהיפנוזה לשיכוך כאבים. לגבי התחומים האחרים שנסקרו, המימצאים מאששים סבירות טובה לכך שהטיפול בהיפנוזה יעיל, אך באופן מוגבל.

דרוש מחקר נוסף כדי לקבוע את מלוא היישומים של היפנוזה ברפואה.

שאול דולברג (1), אורית סטוליק דולברג (2)

(1) היח' לטיפול נמרץ בילוד, מרכז רפואי תל אביב והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, (2) מחלקת הרדמה, היחידה לטיפול בכאב, מרכז רפואי רבין, קמפוס גולדה

כאב בגיל הינקות הוא חלק מחוויה יום-יומית של 6%-10% מהילודים והפגים הנזקקים לאישפוז ביחידות לטיפול נמרץ בילוד. לכאב בשנה שאיננו מטופל כיאות עלולות להיות תוצאות והשפעות שליליות גם מעבר לגיל הינקות, ואף ייתכנו השפעות הרסניות לכל החיים. הטיפול המושכל בתרופות, בשיטות סביבתיות והתנהגותיות יכול לשנות מצב בלתי רצוי זה. טיפול בתרופות אופיואידיות לפעולות חודרניות וכואבות, טיפול בתרופות מאלחשות שאינן אופיואידיות לפעולות קלות ושילוב בין השיטות, מהווים נדבך חיוני בטיפול בילודים אלה. לא פחות חשוב לבצע שינויים בסביבה החישתית של הילודים. אחת הפעולות השכיחות ביותר, בילודים זכרים, היא ברית המילה. פעולה ניתוחית זו, שאיש לא היה מעלה על דעתו לבצעה בילד מתבגר או במבוגר ללא אילחוש, מבוצעת בילודים, לעתים תכופות, ללא אילחוש סביר. טיפול בשיטות פשוטות יחסית יכול להפחית ואף למנוע כאב בזמן המילה. איגודים מקצועיים רבים בעולם המערבי אימצו גישה שלפיה ביצוע מילה ללא אילחוש מספיק, נוגדת את חובת הטיפול ההולם.

אריה ריסקין, דוד בדר

מח' ילודים ופגים, המרכז הרפואי "בני ציון", הפקולטה לרפואה ב' רפפורט, הטכניון, חיפה

היעד העיקרי בהזנת פגים, הוא לחקות את קצב הגדילה ואת צבירת אבות המזון והמינרלים שהיו צפויים בתקופה המקבילה תוך-רחמית. גישה תזונתית נמרצת ומוקדמת ביחס לפג שנולד במשקל נמוך, תימנע תת-תזונה ומצב קטאבולי.

מקובל כיום להתחיל בהזנה מוקדם ככל האפשר, ובכמויות קטנות, הזנה אנטראלית (מהכונה "האכלה טרופית") ואשר מטרתה לעורר את תנועתיות המעיים, לגרות את הפרשת ההורמונים והפפטידים השונים ולתפעל את מערכות הספיגה בדופן המעי, בד בבד עם הזנת-על תוך-ורידית. כשהפג גדל ומבשיל גופנית, מצבו הרפואי מתייצב, והזנת-העל מוחלפת בהדרגה בהזנה אנטראלית, בכמויות מוגדלות בהדרגה עד להזנה מלאה. להזנת פגים, כמו לגבי ילודים בשלים, עדיף חלב-אם, אם כי דרושה לו העשרה תזונתית באמצעות "מעשיר חלב אבקתי". פגים שאין עבורם חלב-אם במידה מספקת, מקבלים תרכובות מזון לתינוקות (תמ"ל) מיוחדות לפגים המתבססות על חלב-פרה שעבר שיפור, בתוספת מרכיבים ייחודיים, כמו: אנרגיה, חלבון ומינרלים, על-מנת לענות על צרכיו המיוחדים של הפג. מאחר שפעולת המציצה מבשילה רק לקראת השבוע ה-34 להריון, רוב הפגים הקטנים והבלתי בשלים מקבלים הזנה אנטראלית דרך מחד לקיבה (זונדה). ההאכלה נעשית ב"פעימות", כל 2-3 שעות. לא נמצא יתרון תזונתי או ספיגתי להאכלה רציפה. על-מנת להשיג גדילה טובה ולהביא מוקדם ככל האפשר להזנה אנטראלית מלאה, מומלץ להעלות את נפח המזון עד 20 סמ"ק/ק"ג/יום. עם הבשלתם, מלמדים את הפגים בהדרגה, למצוץ. תהליך האכילה הפומית מורכב ממציצה ומבליעת החלב תוך תיאום בין המציצה, הנשימה והבליעה. ההערכה התזונתית ביחס לפגים וההמלצות להזנה לאחר השירור מבית החולים, יידונו אף הן.

ליאת רימר (1), דורון רימר (2)

(1) שרות מבחן למבוגרים מחוז חיפה, (3) מח' לרפואה פנימית ה', המרכז הרפואי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

חולים הלוקים בדיכאון רבא (major depression) חשופים למחלת לב כלילית ברמת סיכון גבוהה פי שניים מאשר האוכלוסייה הכללית. אחד מכל שישה חולים לוקה בדיכאון נפשי לאחר אוטם שריר הלב (אש"ל). לנתון זה משמעות רבה, לאור העובדה שהדיכאון גורם סיכון עצמאי לתחלואה ולמוות ממחלת-לב לאחר אש"ל הגורם לעלייה של פי ארבעה, בשיעור התמותה של חולים אלו. למערכת החיסון יש תפקיד חשוב בפתוגנזה של התפתחות מחלת לב איסכמית, כמו גם של דיכאון נפשי. שינויים גופניים רבים המתרחשים בעת דיכאון לאחר אש"ל, מתווכים על ידי מערכת החיסון, וכוללים את הפעלת המערכת האוטונומית, את הפעלת טסיות הדם, את הירידה בתיפקוד האנדותל וכן שינויים בהרכב חומצות השומן בממברנת התאים. שינויים אלו עשויים להסביר את העלייה בתמותה ובתדירות הפרעות קצב לב אצל חולים אלו. לעומת זאת, ציטוקינים כגון אינטרלוקין 1 ואינטרלוקין 6 המופרשים בעת הפעלת מערכת החיסון המתלווה לאש"ל, עלולים לגרום להופעת תסמינים נפשיים של דיכאון. עד כה לא נצטברו די נתונים כדי לענות על שאלת המפתח: "האם דלקת היא הבסיס המשותף לשתי המחלות, או שמא דלקת, המלווה אחת מן המחלות, גורמת להתהוות השנייה או להחמרתה". לאור ההשלכות של דיכאון נפשי לאחר אש"ל, על הפרוגנוזה ממחלת לב וממחלה כלילית, עולה השאלה המעשית, בדבר היכולת לצמצם את היקף התמותה לאחר אש"ל על ידי טיפול בדיכאון נפשי. במחקרים קליניים ראשוניים שבהם נבחנה אפשרות זו, לא נמצא שיפור בפרוגנוזה. ליקויים מתודולוגיים, מהווים רק חלק מההסבר לחוסר ההצלחה בטיפול. שינויים גופניים רבים המלווים דיכאון לאחר אש"ל, אינם חולפים לאחר טיפול ולא בעקבות הטבה קלינית בתסמינים הנפשיים. עובדה בעלת משמעות רבה. במאמר זה אנו עוסקים ביחסי הגומלין בין דיכאון נפשי, דלקת ומחלת לב איסכמית ובהשלכות האיבחוניות והטיפוליות של יחסים אלו.

שהתקיים בפראג, צ'כיה, בין ה-18 ל-22 במאי 2003

חיים רינג

האירגון הבינלאומי לשיקום (ISPRM) הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, מרכז שיקום לווינשטיין של ש.ב.כ

הכנס אורגן מטעם האיגוד הישראלי לרפואה פיזיקאלית ושיקום, לאחר שזה בהתמודדות בנושא בישיבת הוועד המנהל של האירגון אשר התקיים בוולנסיה בשנת 1998. הכנס יועד להתקיים בירושלים וההכנות החלו בהתאם. מאז, ראוי לציין, חלו התמורות הבאות: תחילת האינתיפאדה, תקיפת מרכז הסחר הבינלאומי (בנייני התאומים) באחד-עשר בספטמבר 2001, שטפונות בפראג, מלחמות באפגניסטן ובעיראק, מגיפת ה- SARS ולאחרונה שביתה כללית בישראל. במרץ 2002, לנוכח ההתפתחויות באזור, הוחלט להעתיק את הכנס לפראג.

אסנת לוקסנבורג^1,2,3, שרונה וקנין¹ ,גבריאל פולק¹, מרים זיבצנר^1,2,3, יהושע שמר^1,3

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר שירותי בריאות, תל-השומר. ²המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות , משרד הבריאות, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

אחד הגורמים התורמים להגדלת העלויות במערכת הבריאות הוא הצריכה הגוברת והולכת של טכנולוגיות רפואיות, כגון בדיקות טומוגרפיה מחשבית (ט"מ) (Computed Tomography–CT) ותהודה מגנטית (תה"מ) – (Magnetic Resonance Imaging– MRI). עד כה לא היה קיים במדינת ישראל בסיס נתונים ארצי לגבי היקפי הפעילות ודפוסי ההסתייעות בבדיקות דימות.

מספר מגמות חוברות יחד לצורך בהערכת מדדים אלו: (1) גוברת והולכת חשיבותן של בדיקות הדימות בתהליכי האיבחון של החולה; (2) פעמים רבות משלימות או חלופיות הבדיקות זו לזו; (3) העלות למערכת הבריאות הנובעת מביצוע בדיקות אלו גבוהה; (4) נדרשת שמירה על בריאות המטופל מחשיפה מיותרת לקרינה מייננת במהלך בדיקות מסוג זה.

המטרות בעבודה להלן היו לתאר את היקפי הניצול וההוריות לביצוע בדיקות ט"מ ותה"מ בישראל, ולהשוות את דפוסי הצריכה של שירותי הדימות בישראל עם מדינות מערביות אחרות.

לשם כך נאספו באמצעות שאלון, נתונים לגבי ההפעלה, הגורם מפנה, ההוריות, הנגישות והזמינות של מכשירי ט"מ ותה"מ בישראל בין השנים  1999-1995. עלה כי בשנת 2000 הופעלו 38 מכשירי ט"מ ו-9 מכשירי תה"מ - 7 נייחים ו-2 ניידים, נצפתה עלייה במספר בדיקות הט"מ והתה"ם ל-1000 נפש בין השנים 1999-1995, נמצא כי שיעור בדיקות התה"מ לנפש נמוך בהשוואה למדינות מערביות אחרות.

בבחינת התפלגות ההוריות נמצא, כי כ-37% מבדיקות הט"מ הן בדיקות ראש ו-18% בדיקות עמוד-שידרה. לעומת זאת, שיעור בדיקות הראש ועמוד-השידרה בתה"מ הוא 38% ו-30%, בהתאמה.

לסיכום, העלייה בשיעור התפלגותן במהלך השנים, נמצאות במיתאם עם השינויים הניצפים בשנים האחרונות ברוב המדינות המפותחות. עם זאת, מספר המכשירים ושיעור הבדיקות לנפש בישראל נמוך בהשוואה למדווח במדינות המערב.

הזמינות והנגישות הגבוהות של אזרחי ישראל לבדיקות ט"מ ותה"מ, והטענה המוצגת בכל העולם כי מספר המכשירים משפיע על היקף הבדיקות הנערכות, תומכות בהשערה שבישראל מופעלים המכשירים הללו בצורה מושכלת יותר.

מיכל קאפמן, נטע אלון, דורון חרמוני

המח' לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה, הטכניון ושירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי

קיים מצב של תת-איבחון דיכאון ברפואה הראשונית כמענה לבעיה פותח כלי-עזר איבחוני המורכב משני שלבים לסקירת דיכאון.

המטרות במאמר להלן הן בדיקת יישום כלי-עזר זה ברפואה ראשונית יעילות ההסתייעות בו, ומידת המיתאם בין המימצאים העולים ממנו לבין התיעוד הרפואי ובדיקת שיעור הפנייה לרפואה הראשונית של חולים שאובחנו כלוקים בדיכאון.

לשם כך חולק למבקרים בחמש מירפאות ראשוניות שאלון למילוי עצמי המכיל פרטים דמוגרפיים ושלוש שאלות בנושא דיכאון. נבדקים שענו בחיוב על אחת מהשאלות לפחות נתבקשו למלא שאלון נוסף, מפורט ובעל רגישות גבוהה לאיבחון דיכאון. נבדק שיעור החולים שאובחנו כלוקים בדיכאון, הטיפול שניתן להם ומספר הביקורים של כל נבדק במירפאה במהלך חצי שנה.

חמש-מאות-חמישים-ואחד מטופלים מילאו את השאלון הראשון: 222 (40%) ענו בחיוב על אחת השאלות, 113 מתוכם (51%) הסכימו למלא את השאלון השני ו-15 מהם (13.3%) אובחנו כלוקים בדיכאון. רק בשלושה מהמאובחנים באופן זה נמצא רישום של דיכאון בתיק הרפואי. חמישה מטופלים (כ-4.4%) אובחנו על-ידי רופאיהם כלוקים בדיכאון, אולם אבחנה זו לא עלתה מתוצאות השאלונים המלאים בבדיקת מידגם של 50 תיקים רפואיים מאלה שענו בחיוב על השאלון הראשון אך סירבו למלא את השאלון השני אובחנו 10 מטופלים נוספים (20%) על-ידי רופאיהם כלוקים בדיכאון ו-12% עם בעיה נפשית כלשהי. מטופלים הלוקים בדיכאון פונים לרופא הראשוני 12.7 פעמים בממוצע בחצי שנה לעומת 7.14 בחולים שאינם לוקים בדיכאון (P>0.028).

לסיכום, מטופל הלוקה בדיכאון פונה לרופא בתדירות גבוהה יותר. ההסתייעות בכלי דו-שלבי לסקירה בקרב מטופלי מירפאה ראשונית מדגימה פערים משמעותיים בשיעורי האיבחון באמצעות הכלי לרשום בתיק הרפואי, ותועלתו של כלי סקירה זו מוטלת בספק. עם זאת, נראה כי מישלב של שלוש שאלות סיקור באוכלוסייה המצויה בסיכון ללקות בדיכאון (כגון המרבים לבקר במירפאה) יכול להיות כלי-עזר ראשוני יעיל לאיתור מטופלים הלוקים בדיכאון.

מיכאל רייכל¹, דימיטרי לומלסקי², מיכאל טנצמן¹, אבינועם שטרן¹, בזיל קאופמן¹

המח' לאורתופדיה והמח' לרדיולוגיה, מרכז רפואי העמק

תמס החוליות (Spondylolysis) במישלב עם התקת חוליה (Spondylolisthesis) בעמוד-השידרה של הצוואר מוגדר כשסע בקליפה שבין מישטח המיפרק העליון לתחתון של עמוד מיפרק (articular pillar), עם תזוזה קדמית של אחת מחוליות הצוואר. הפגם מופיע בדרך-כלל בגובה 6C, ורוב החולים מאובחנים לאחר חבלה כלשהי.

בחולים עם אנאמנזה של פגיעה בצוואר נודעת חשיבות רבה לאבחנה מבדלת בין בעיה מלידה לבין אירוע שנגרם עקב חבלה.

עזמי אבו אחמד, חוה טבנקין, דב שטינמץ

המח' לרפואת משפחה, מרכז רפואי העמק, עפולה

משפחות מרובות ילדים נפוצות מאוד במיגזר הערבי בישראל. אולם בשנים האחרונות חלה ירידה בפוריות הנשים הערביות. הסיבות לכך הן ככל הנראה הסתייעות גוברת והולכת באמצעי מניעה ועלייה ברמת ההשכלה. עם זאת, עדיין חיות בכפר מנדא משפחות רבות מרובות ילדים, ובמחקר הנוכחי נבדקו הסיבות לכך על-ידי עריכת ראיונות לנשים עם יותר מחמישה ילדים שגילם בין 0-18 שנה.

נמצא קשר ישיר בין רמת ההשכלה של האישה והן של הבעל לבין מספר ילדים רב. הנשים הפגינו ידע רב באמצעי המניעה השונים הקיימים, אולם התברר כי הן מסתייעות בהם באופן חלקי או תקופתי: רק לאחר שהביאו לעולם 6-7 ילדים הן פונות לאמצעי מניעה יעילים כמו התקן תוך-רחמי, ורק לאחר 10 ילדים הן מסכימות לבצע ניתוח לקשירת חצוצרות – מרביתן במהלך ניתוח לחיתוך הדופן (cesarean section).

בקבוצה זו של נשים מרובות ילדים היה ההתקן התוך-רחמי אמצעי המניעה השכיח ביותר. כמו-כן נמצא שיעור גבוה של הריונות לא מתוכננים בקרב נשים אלה, עם או ללא הסתייעות באמצעי מניעה מסוגים שונים. רמת ההכנסה לא היוותה גורם למספר ילדים רב.

לסיכום, עלייה ברמת ההשכלה, העלאת הידע והמודעות למניעת הריון, ומספר גדול יותר של רופאות משפחה העומדות לרשות המשפחות – כל אלה יכולים לתרום לתיכנון הילודה.
 

שלמה וינקר^1,2, מרים שפיז¹, אשר אלחיאני¹, ששון נקר^2,1

¹שירותי בריאות כללית, מחוז המרכז, ²החוג לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מומלץ לבצע בדיקה של קרקעית העין בחולי סוכרת לפחות אחת לשנה. זיהוי שינויים מוקדמים וטיפול מתאים יכולים למנוע את מרבית ההתעוורויות. אולם הענות החולים לביצוע הבדיקה נמוכה.

המטרות בעבודה להלן היו להעלות את שיעור חולי הסוכרת הפונים לרופא עיניים למטרת בדיקה ולבחון את היקף התחלואה שאינה מאובחנת באוכלוסייה זו.

העבודה נערכה במירפאה עירונית באזור ברמה חברתית-כלכלית בינונית. תוכנית ההתערבות נבנתה ללא קבלת משאבים חיצוניים נוספים והתבססה על צוות המירפאה. בתוכנית נכללו איתור החולים, זימון טלפוני של החולה, יצירת קשר עם רופא עיניים וניהול התורים לרופא העיניים על-ידי צוות המירפאה. תזכורת למטופל שעליו להגיע לבדיקה בסמוך למועד שנקבע והעברה של סיכום הביקור בפקס ישירות לרופא המשפחה.

בשנת 2000 נבדקו אצל רופא עיניים 177/420 מחולי הסוכרת במירפאה (42%). לאחר הפעלת תוכנית ההתערבות נבדקו בשנת 2001 76% מהחולים (318/420) – עלייה של 80% במספר הנבדקים. בשבעה-עשר אחוזים (55/318) התגלו ממצאים לא תקינים בבדיקות העיניים, ו- 33 מהם לקו ברטינופתיה שמסוכרת. חולים עם רטינופתיה שמסוכרת לקו ביתר-לחץ-דם בשיעור גבוה יותר ורמת ה-HbA1c הממוצעת שלהם הייתה גבוהה יותר.

מתוך 33 הלוקים ברטינופתיה שמסוכרת 20 נמצאו בדרגה קלה ונותרו במעקב בלבד, בעוד ש-13 הנותרים הופנו בעקבות הבדיקה לטיפולי לייזר. שיעור הגברים בקרב החולים עם רטינופתיה שהיו זקוקים לטיפול בלייזר היה כפול (69% לעומת 35%, P=0.06), משך מחלתם היה ארוך יותר במידה משמעותית, וכן הייתה עדות למחלת כלי-דם היקפיים ולשכיחות גבוהה יותר של פגיעה בכף הרגל עקב מחלת הסוכרת.

בתוכנית התערבות הכוללת שיתוף-פעולה של כל צוות המירפאה וללא תוספת משאבים ניתן להעלות את שיעור חולי הסוכרת העורכים בדיקה שנתית של קרקעית העיניים, לאתר חולים עם רטינופתיה שמסוכרת ולהפנותם לטיפול מתאים, ובאופן כזה להפחית את הסיכון לנכות ולעיוורון.

אבי עורי, פרידה שמש, אנטולי ליפשיץ, דיאנה גולדין, עמירם כ"ץ

המח' לשיקום, מרכז רפואי רעות, תל-אביב, המח' לשיקום שידרה, ביה"ח לוינשטיין, רעננה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

שחפת החוליות לא מוגרה. אומנם רוב התפרצויות המחלה המדווחות בספרות הרפואית מתרחשות במדינות המתפתחות, אך מדווח על חולי שחפת גם במדינות המפותחות, ללא קשר למחלות כרוניות כמו סוכרת, שיינת (uremia) או תיסמונת הכשל החיסוני הנרכש ((AIDS. בישראל, אותרו בבתי-החולים לווינשטיין ורעות 10 חולים בלבד שאושפזו בגין נזק נירולוגי שנגרם משחפת עמוד-השידרה, מאז ש-Percival Pott דיווח לראשונה על המחלה השתכללו מאוד אמצעי הדימות, הטיפול השמרני והניתוחים של עמוד-השידרה. כיום מחייב שיקומם של חולי שחפת החוליות שיתוף-פעולה בין רופאי הריאות לרופאי השיקום.

דרור מבורך

המעבדה לאימונולוגיה תאית ומולקולתית, היח' לאימטולוגיה, האגף לרפואה פנימית, הדסה עין-כרם, ירושלים

קר, ויילי ו- קרי הטביעו את המונח אפופטוזיס ומוות תאי מתוכנת (מת"מ), שפירושו ביוונית "עלים נושרים". הם התכוונו לדווח, בין היתר, על ניתוק התא מסביבתו הטבעית בעקבות השראת מוות תאי מתוכנת.

אנויקיס, שמשמעותו "חסר בית" ביוונית, הוא תהליך בסדר הפוך: ניתוק תאים חיים מהסביבה, המשרה מוות תאי מתוכנת בתאים המנותקים. אינטגרינים מהווים מולקולות צימוד חשובות בתהליכים אלה, אך חלבונים נוספים עשויים ליטול בו חלק.

מעבר להיבט הפיזיולוגי נודעת לתהליכים אלה חשיבות רבה בשמירת חיות תאים המיועדים להשתלה.

מוות תאי מתוכנת (מת"מ) משובש ופינוי לא תקין של תאים אפופטוטיים מהווים תהליך בסיסי בפתוגנזה של מחלות רבות, כולל סרטן, מחלות נירודגנרטיביות ואיסכמיות, תיסמונת הכשל החיסוני הנרכש (AIDS) ומחלות אוטואימוניות. בזאבת אדמנתית מערכתית (זא"מ), האנטיגן העיקרי שנגדו נוצר נוגד-דנ"א (anti-DNA) המאפיין זא"מ הוא למעשה הנוקלאוזום. כיוון שנוקלאוזומים נוצרים בעיקר בעקבות השראת מת"מ, הגברה בהיצע של חומר אפופטוטי או פינוי משובש שלו עלולים להשרות תגובה אוטואימונית. מאידך, כשל בהשראת מת"מ, כפי שקורה בעכברי MRL/lpr ותיסמונת לימפופרוליפרטיבית, מאפשר היוותרות בחיים של תאים אוטואימוניים ודלקת מתמשכת.

מכאן – שעל-מנת לחיות כראוי חשוב 'למות' כראוי.

אריה אלדד, תומר צור

המח' לכירורגיה פלסטית והיח' לכוויות, בית החולים האוניברסיטאי של הדסה עין-כרם, ירושלים

פצעים קשים לריפוי מהווים מעמסה טיפולית כבירה ומחייבים השקעת משאבים רבים. למרות ההתקדמות בהבנתנו את הביולוגיה של פצעים קשים לריפוי ופיתוחן של דרכי טיפול חדשות, אין טיפול אחד המתאים לכל סוגי הפצעים ולכל החולים.

גורמים רבים - מקומיים ומערכתיים - מפריעים לתהליך הריפוי. הטיפול הקיים היום כולל הטרייה debridement)) בשיטות שונות, חבישות אוטמות הידרוקולואידיות, הסתייעות במרכיבי גדילה, חמצן בלחץ גבוה, תחליפי עור מהונדסים ועוד.

בעשור האחרון גובר והולך הטיפול בחבישת לחץ שלילי ( Vacuum Assisted Closure System- VAC) בחולים עם פצעים קשים לריפוי מגורמים שונים, כגון סוכרת, מחלות ורידים ופצעי לחץ. מניסיוננו, הודגמו תוצאות טובות בטיפול בפצעים על רקע סוכרת ואי-ספיקת ורידים, ותוצאות פחותות הודגמו בטיפול בפצעי לחץ. תוצאות מבטיחות הודגמו גם בפציעות חדות, ובעקבות זאת פחת הצורך בשיחזורים מיקרו-ואסקולריים, מחקרים פרוספקטיביים לבחינת יעילות ועלות הטיפול בהשוואה לשיטות אחרות אינם הכרחיים לצורך יישום נרחב ומושכל של השיטה.

עזיז שופאני, רפאל סמואלוב

היח' לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי העמק, עפולה

סגירת פצעי על-ידי הפעלת לחץ שלילי - Vacuum Assisted Closure (VAC) - היא שיטה שנועדה לטיפול בפצעים באמצעות לחץ שלילי. הלחץ השלילי מופעל בצורה מבוקרת באמצעות משאבה מיוחדת, ומפוזר בפצע בצורה שווה ואחידה באמצעות ספוג מיוחד המכסה את הפצע. השיטה מתאימה לטיפול במיכלול נרחב של פצעים קשים לריפוי, כולל פצעי לחץ, פצעים על רקע סוכרת, אי-ספיקת ורידים, הקרנות וכן פצעים לאחר חבלות וניתוחים.

בעבודות קליניות רבות דווח על הצלחת השיטה בסגירת פצעים קשיי ריפוי, הן כשיטה עצמונית והן להכנת הפצעים לסגירה בניתוח. כמו-כן, בניסויי מעבדה הודגמו עלייה משמעותית במתן החמצן וזירוז תהליך הצמיחה של ריקמת הגירעון בפצע בעקבות הטיפול.

השיטה אינה מומלצת בחולים עם ממאירות, וכן בנוכחות תהליך זיהומי בעצמות שלא טופל, רקמות עם נמק באיברים או בחללי הגוף. תשומת-לב מיוחדת נדרשת ביישומה של שיטת טיפול זו בקרב חולים הנוטלים תרופות נוגדות-קרישה או לוקים בדימום חד בפצע. בסקירה להלן מדווח על שיטת הטיפול, ההוריות ליישומה, השפעות-הלוואי, הסיבוכים והוריות-הנגד.
 

אפרים יאול

המח' לגריאטריה לסיעוד מורכב, בית-חולים שרה הרצוג, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

תוחלת-החיים הארוכה שתקופתנו התברכה בה יכולה להיות ברכה, אך עלולה להיות גם לרועץ.

אריכות הימים חשפה את הקשישים למחלות חדשות ולמוגבלויות מתמשכות בתיפקוד (disabilities). הסיבה לכך היא מעבר ממצב של תחלואה ותמותה הנגרמות ממחלות זיהומיות חדות לתחלואה ותמותה ממחלות כרוניות כמו סרטן, מחלות קארדיוואסקורליות, מחלות מיפרקים כרוניות, מחלת אלצהיימר ופגיעה באברי חישה (שמיעה וראייה), המחלות הכרוניות מאופיינות במהלך ארוך של תחלואה, כרוכות לעיתים בסבל ובכאב, גורמות לאורך זמן לירידה מצטברת בתיפקוד ובעקבות זאת לעלייה בתלותו של הקשיש בסביבתו ובמשפחתו.

מה הכוונה באריכות ימים? האם יש להוסיף ימים לחיים או אולי חיים לימים? מה צפוי לנו? כיצד נזכה להגיע לאריכות ימים? במאמר להלן מובא לקט מהתנ"ך וממדרשי חז"ל, וכן ממצאים מהמחקר בתחום הגריאטריה.

נמצאנו למדים כי אריכות ימים מלווה באיכות-חיים הן בגרונטולוגיה והן במקורות חז"ל. המושג של איכות-חיים נמדד בגרונטולוגיה כחיים עצמאים, פעילים, עם יכולות ביצוע של פעילות יומיומית (ADL). כץ וחב' טבעו את המושגים תוחלת-חיים פעילה ותוחלת-חיים תלותית (active and dependent life expectancy). היכולת לחזות את תוחלת- החיים הפעילה (התיפקודית) אינה פחותה מחשיבותו של חיזוי מועד המוות, ובעיקר כיצד להגיע ולזכות בתוחלת-חיים פעילה.

חז"ל משבחים את אריכות הימים המלווה בחוכמה ותבונה: "בישישים חוכמה ואורך ימים בתבונה". בנוסף מציינים חז"ל "כי אורך ימים ושנות חיים ושלום יוסיפו לך [...]" - ללמדך שבח של אריכות ימים המלווה בחוכמה ובתבונה.

על אברהם נאמר "זקן בא בימים [...]" (בראשית פרק כד א), והמפרשים תמהים: מדוע נאמר גם זקן וגם בא בימים. מפרשים כי אברהם בא על ימיו ולא הימים באו עליו. היכולת לשלוט על הימים פירושה שמירת היכולות הגופניות והשכליות בביצוע פעולות היומיום.

כדי לזכות באריכות ימים יש לנקוט בהרגלי חיים קבועים של הפחתת גורמי-סיכון (פעילות גופנית, תזונה מאוזנת וחדילה מעישון), ולנהוג במידות של ותרנות וחוסר הקפדה בממון ובכבוד, תוך הדגשת הקביעות וההתמדה בחיים היומיום.