תוצאת חיפוש

ערן סגל¹, מיכאל מילגרם², סיגל טל³, ולדימיר קרייב¹, אלי אשכנזי²

¹המערך להרדמה, טיפול נמרץ וטיפול בכאב, אסותא מרכזים רפואיים, תל אביב, ²המרכז הישראלי לניתוחי עמוד השידרה, מרכזים רפואיים אסותא, תל אביב, ³המחלקה לרדיולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא

הרדמה שידרתית (ספינלית) ודיקור מותני (Lumbar puncture) עלולים לגרום לדימום תוך מוחי, תת עכבישי ותת קשיתי. בעבר, דווח על דמומת תת קשיתית שהתפתחה מספר ימים לאחר ניתוח בעמוד השידרה. בפרשת חולה זו, אנו מדווחים על מטופלת שפיתחה דמומת תת קשיתית חדה (Acute sub dural hematoma) במהלך ניתוח לכריתת שאת תת קשיתית (Sub dural tumor) בעמוד השידרה. פרשת חולה זו מעידה על כך, שיש לשקול אפשרות של דמומת תוך גולגולתית בחולים עם החמרה נירולוגית לאחר ניתוח בעמוד השידרה.

סטאס זוסמן¹, אלכס אקסל¹, ליאת טודריס², ערן סגל³, פרנציסק שלפר¹, פנינה שלפר⁴

¹היחידה למניעת זיהומים, אסותא מרכזים רפואיים, ²היחידה למחשוב קליני, אסותא מרכזים רפואיים, ³המערך להרדמה וטיפול נמרץ, ⁴אגף הסיעוד, אסותא מרכזים רפואיים

בין הסוגיות המרכזיות שאיתן מתמודדים רוב המוסדות הרפואיים, ניתן למנות זיהומים נרכשים במהלך אשפוז ופלישת חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה למוסדות הרפואה. כאשר חיידק הופך עמיד לאנטיביוטיקה, ניתן לראות השפעה ישירה על התחלואה, התמותה וההוצאות. כדי לנהל באופן מושכל ויעיל את תחום מניעתם ובקרתם של זיהומים נרכשים, נבנו כלים מחשביים קליניים. באמצעות מערכת מחשוב מסחרית (Metavision IMDSOFT, Israel), יצרנו כלים המסייעים בהעברת מידע המיועד למניעה ובקרת זיהומים נרכשים. מצאנו, כי אפיון והטמעה של כלים מדויקים במערכת מידע קלינית מחשבית, משפרים באופן ניכר את הפעילות הקלינית. לפיכך, כלים אלה מופעלים באופן שוטף על בסיס יומיומי לצורכי ניהול, מניעה ובקרת זיהומים ברשת בתי החולים של אסותא.

ורדית שוורץ¹, מרטין שיפר-קרביץ²

¹מערך רוקחות קלינית, אגף רפואה, אסותא מרכזים רפואיים, ²היחידה לניהול סיכונים ובטיחות הטיפול, אגף רפואה, אסותא מרכזים רפואיים

בדו"ח “To Err is Human” נקבע, כי טעויות הקשורות לטיפול בתרופות הן סוג הטעויות הנפוץ ביותר ברפואה, והן בעלות השפעות רבות ומגוונות. רבות מהטעויות התרופתיות החמורות הן תוצאה של השפעות לוואי מתרופות שניתן היה למנוע מלכתחילה, אשר כ-20% מהן מסכנות חיים.

רוקחות קלינית מבוססת בעולם כשירות רוקחי מוביל המשפר את איכות הטיפול מזה כ-30 שנה. הניסיון המצטבר בעולם מצביע על שיפור איכות הטיפול, שיפור בטיחות המטופל ותועלת כלכלית. יתרונות השירות כוללים מספר תחומים של רוקחות קלינית, שנקשרו לירידה בתמותת מטופלים בבתי החולים, הפחתת טעויות בטיפול התרופתי ויחס עלות-תועלת מיטבי.

הבנות אלו הביאו להגדרת והרחבת מערך הרוקחות הקלינית בבתי החולים, כאשר במקביל לתוכנית ההתערבות הפרטנית בכל מחלקה, הוחל בפרויקט משותף למערך לרוקחות קלינית וליחידה לבטיחות הטיפול למטרת שיפור איכות ובטיחות הטיפול בתרופות.

מטרות ויעדים: יצירת תוכנית משותפת לניהול סיכונים ורוקחות קלינית, לצורך שיפור איכות ובטיחות הטיפול בתרופות, תוך זיהוי מגמות, כשלים פוטנציאליים ונקודות תורפה בכל הנוגע לטיפול בתרופות.

שיטות: נערך אפיון התהליך, נקבעו הפרמטרים הנדרשים לניטור/מעקב והוגדר אופן הפעולה. הוגדרו נתונים המחייבים התערבות רוקחית (התאמת מינון, הוריית נגד, תגובות בין תרופתיות, השפעות לוואי, ניטור מעבדה ועוד), נבנה דו"ח משותף מחשבי המתבסס על נתונים קליניים של מטופלים,  נערך מעקב יומיומי הכולל ניתוח, פילוח, כימות והבנת סוגי ההתערבויות הרוקחיות (התערבות רוקחית היא ייעוץ מתועד בכל אחד מהפרמטרים שהוגדרו לעיל), סוכמו והוצגו ההתערבויות בדו"ח יומי והוערכו על ידי מספר גורמי בקרה (בקרת ביצוע ואיכות, איסוף נתונים), ובוצע פילוח וכימות הנתונים על בסיס התרעות נבחרות לאיתור מגמות ברות התערבות.

תוצאות: בין מרץ 2013 לפברואר 2014 נבדקו 14,499 רשומות רפואיות בבית החולים אסותא רמת החייל. בפילוח איכותי של סך הרשומות שנבדקו, ב-16% בלבד מהרשומות שנבדקו בוצעה התערבות רוקחית פעילה לפי הפרמטרים שהוגדרו, כאשר התערבויות בעלות פוטנציאל סיכון גבוה, כגון כפילות טיפולית, קיום הוריית נגד ומתן תרופה חרף תיעוד רגישו,  נצפו בשכיחות נמוכה מאוד והן מהוות פחות מ-2% מסך הפעילות הרוקחית.

דיון ומסקנות: מיזם משותף זה משקף תמונת מצב עדכנית מתוך מציאות העבודה הקלינית המתבצעת בבית החולים, נשען על פלטפורמת פעילות קיימת ומאפשר גיבוש תוכנית התערבות לטובת שיפור איכות ובטיחות הטיפול בתרופות.

יפעת עבדי-קורק^1,2, יהושע שמר^1,3,

¹אסותא מרכזים רפואיים, ²בית הספר למדעי הבריאות, אוניברסיטת אריאל, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

בית החולים אסותא נחנך בכ"ג בכסלו התרצ"ו ה-19 בדצמבר 1935, עם 72 מיטות וקבע את משכנו ברחוב ז'בוטינסקי 62 בתל אביב. בתקופה זו, כשליש מהיישוב היהודי (מעל 100,000 תושבים) קיבלו שירותים רפואיים בבתי החולים של תל אביב, ביניהם אסותא. טרם הקמתו של בית החולים אסותא פעלו בישראל מספר בתי חולים, בעיקר בתי חולים ציבוריים של קופת חולים כללית ביניהם, בית חולים העמק ליד עפולה ובית חולים בילינסון בפתח תקווה, וגם בתי חולים פרטיים כדוגמת בית החולים עין גדי בתל אביב ובית החולים שערי צדק בירושלים. כשלושים וחמישה בתי חולים פרטיים פעלו בתקופות שונות בישראל, אך אף בית חולים לא שרד את מאורעות תרצ"ו-תרצ"ט, למעט אסותא תל אביב, אלי"ן בירושלים ואלישע בחיפה.

אורנה רייכמן¹, ארנון סמואלוב¹, אפרים גדנסקי¹, יעל יקל¹, רונית קלדרון-מרגלית²

¹מרכז רפואי שערי צדק, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²בית ספר לבריאות הציבור-הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, Obstetric complications, Time of delivery

הקדמה: זמן החלפת משמרות ייחודי בכך שהרצף הטיפולי נגדע. הלידה הפעילה היא תהליך שנמשך מספר שעות בודדות ומלווה באירועים העשויים להצריך תגובה טיפולית מיידית. אנו הנחנו, כי גדיעת רצף הטיפול בזמן החלפת משמרות מעלה סיכון לסיבוכים מילדותיים.

מטרות: לבדוק האם יש קשר בין לידה בזמן החלפת משמרות בהתייחסות למשמרת הבוקר לבין סיבוכים מילדותיים.

שיטות מחקר:  נערך מחקר קוהורט היסטורי של כלל הנשים  שילדו במרכז הרפואי שערי צדק בין השנים 2010-2006. מידע נאסף מתוך מערכת נתונים ממוחשבת העוברת עדכון רציף תוך כדי תהליך הלידה. בתסוגה רבת משתנים נבדק הקשר בין לידה בזמן החלפת משמרות שהוגדר 30 דקות לפני ו-90 דקות אחרי זמן החלפת משמרות המתבצעת פעמיים במהלך היממה (07:30 ו-15:30), לעומת לידה במשמרת הבוקר (15:00-09:30), תוך נטרול משתנים ערפלנים. הסיבוכים שנבדקו כללו לידות מכשירניות (Primary outcome), שלב שני מוארך, ניתוח דחוף לחיתוך הדופן (Cesarean section), דימום מוגבר, ציון אפגר פחות מ-7 בחמש דקות, אשפוז ילוד בטיפול נמרץ ילודים ומשך אשפוז של האישה (Secondary outcome). 

תוצאות: נכללו במחקר 16,341 לידות. לא נמצא הבדל במספר הלידות המכשירניות בהשוואה בין לידות בזמן החלפת משמרות ללידות במשמרת בוקר (OR= 0.96, 95% CI: 0.83-1.11, p=0.605). לא נמצאו הבדלים עבור שאר הסיבוכים שנבדקו (Secondary outcome).

מסקנות: לידה בזמן החלפת משמרות אינה מהווה גורם סיכון ללידות מכשירניות בהשוואה ללידה בזמן משמרת הבוקר עצמה.

דיון וסיכום: ייחודה של עבודה זו הוא בבדיקת הקשר בין לידה בזמן החלפת משמרות בהשוואה ללידה בזמן משמרת הבוקר בכל הקשור לסיבוכים מילדותיים. לא נמצא כי לידה בזמן החלפת משמרות מסכנת את האישה או הילוד בסיבוכים מילדותיים.

יהודה אדלר¹, מיכאל כנורי^2,3, איל צימליכמן^1,3, אביבית רוזינגר⁴, גוזו שלו⁴, רחל תלמי¹, שלמה נוי¹, זאב רוטשטיין¹       

¹הנהלת המרכז הרפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²מכון העיניים על שם גולדשלגר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³תוכנית "תלפיות" למנהיגות רפואית, ⁴ Systematic Inventive Thinking SIT^TM, ^1,2מסונפים לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

רקע: עולם הרפואה המודרני הוא דינמי ופורץ גבולות. יחד עם זאת, ובנוסף למערכת הכשרה הרגילה, יש מקום במערכת ההכשרה הרפואית הקיימת בישראל לעבור שינוי בתפישה,על מנת לקדם מצוינות וחדשנות מחד גיסא ולמנוע בריחת מוחות מישראל מאידך גיסא. בחתירה המתבקשת למצוינות בתחום הנדון נזנחים לרוב היבטים הקשורים לתרבות, מקום ואדם.

מטרה : לדווח על תוכנית "תלפיות" המתקיימת במרכז הרפואי שיבא, שבמסגרתה מאותרים, מקודמים ומוכשרים רופאים צעירים ומבטיחים, למנהיגות בתפקידי מפתח במערכת הרפואה והבריאות בישראל. 

שיטות: תוכנית "תלפיות" המתקיימת במרכז הרפואי שיבא, החלה בשנת 2002 ומבוססת על פרויקט בעל שם זהה בצה"ל. התוכנית עוסקת באיתור וקידום קבוצה מובחרת של רופאים חוקרים במרכז הרפואי העולים על מסלול ייחודי, הכולל מתן מלגות אישיות, חונכות אישית של מנהל התוכנית, הנחיה קבוצתית בתחומים שמעבר לתחומי התוכן הקליניים-מחקריים, פעילות אינטראקטיבית בתוך הקבוצה (תוך שילוב המחזור החדש בכל פעם) שמניבה עשייה רוחבית, חוצת מחלקות, בתוך הארגון. בנוסף, התוכנית מאפשרת התמחות בהתאמה אישית וקרקע פורייה לקידום פרויקטים רפואיים, מחקריים-אישיים שונים. מנגד, כל נבחר לתוכנית מחויב להשלים חמש שנות הכשרה ולאחריהן חמש שנים נוספות כרופא בכיר ו/או כחוקר במרכז הרפואי שיבא.

תוצאות: החל משנת 2002 נבחרו שישה מחזורים של "תלפיונרים", ובסך הכול 46 חברים בתוכנית. ה"תלפיונרים" משתלבים באורח טבעי בצמרת המרכז הרפואי ונחשבים למובילים בתחומם בשיבא ובמדינת ישראל. בין בוגריה מנהלי מכונים, מחלקות, יחידות, מכוני מחקר ואף חברי הנהלה. הקבוצה אחראית לפרסום מאות רבות של מחקרים ועשרות פטנטים טכנולוגים רפואיים. חלקם הגדול התקדם בדרגה האקדמית באוניברסיטה הרבה מעבר לרופאים בני גילם הנמצאים בשלב דומה בקריירה הרפואית. 

מסקנות: תוכניות מצוינות הן חלק אינטגרלי מכל מוסד המחשיב את עצמו כמוביל, הן בתחום הרפואה והן מחוצה לו. תוכנית תלפיות המלהיבה ובעלת החזון, היא התרומה של המרכז הרפואי שיבא לאיכות המערכת הרפואית בישראל בטווח הארוך. הפיכתם של רופאים וחוקרים צעירים לרופאים ולמנהלים רפואיים מובילים בישראל היא אינטרס לאומי.

יורם אפשטיין^5,1, יעל חביב^5,2, דוד אולחובסקי^5,3, יובל חלד^5,4

¹מכון הלר למחקר רפואי, ²היחידה לטיפול נמרץ כללי, ³מחלקה פנימית א', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ⁴המכון לחקר רפואת הלוחם, חיל הרפואה, צה"ל, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מכת חום ממאמץ היא אירוע חירום רפואי. האבחנה הקלינית של מכת חום ממאמץ מתבססת על עליית הטמפרטורה בחלחולת (Rectum), לרוב מעל 40 מ"צ, הנמדדת בסמוך לפעילות הגופנית ותסמינים נירולוגיים נלווים. התפתחות כשל רב מערכתי בעקבות מכת חום ממאמץ היא תוצאה של שילוב בין תהליכים פתו-פיזיולוגיים שונים: הפגיעה הנירולוגית, אנוקסיה תאית, שפעול התגובה הדלקתית ושפעול מערכת הקרישה. ללא טיפול מיטבי מהיר על ידי קירור מיידי של הנפגע ועל ידי תמיכה בתפקוד מערכות החיים החיוניות, הסיכון לתמותה עולה. רוב הנפגעים ממכת חום מחלימים באופן מלא, ללא נזק שארי, אך בכ-20% מהחולים ייתכנו סיבוכים נירולוגיים שונים. פרשת החולה המובא במאמר זה נועדה לחדד בפני כל רופא ביחידת הטראומה וביחידה לטיפול נמרץ את הסימנים הקליניים הראשוניים של הפגיעה, את הטיפול הראשוני המיטבי, את ההתפתחות הקלינית של מכת חום ממאמץ ואת השארים הנלווים לה.

גד סגל¹, איל צימליכמן²

¹מחלקה פנימית ט', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²הנהלת המרכז הרפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

ריבוי המידע והעמקת הידע שאנו עדים לה בעידן הרפואה המודרנית בעשורים האחרונים, מעמידים את הרופא באתגר עצום בבואו לאבחן ולטפל במצבי חולי שכיחים יותר ואף נדירים. היתרון הברור של מרכז רפואי אקדמי נובע בראש ובראשונה מהיכולת המולטי-דיסציפלינארית ועבודת הצוות לעומת יכולותיו המוגבלות של הרופא היחיד. יתרה מכך, במרכז אקדמי שלישוני גדול כמרכז הרפואי שיבא בתל השומר, יש יתרונות רחבים בהרבה המאפשרים לקדם את איכות הטיפול במגוון מצבי החולי. מרכז רפואי אשר מרכז חולים במצב מורכב מאזור גיאוגרפי רחב, מאפשר למטפלים להתנסות עם מגוון עצום של תחלואה, ואיתה גם עם הצורך להכיר וליישם את מגוון הטיפולים והגישות האבחוניות העדכניות ביותר.

בנוסף, במרכז רפואי המקדם הוראה ומחקר כמטרה עליונה בארגון, מתקיימים אלה מתוך הבנה שמפיק התועלת העיקרי הוא החולה. מחקר בסיסי מקדם את החיבור החיוני בין הבנת התהליכים בבסיס הפתולוגיה, בעוד שמחקר קליני ויישומי מביא את קדמת הרפואה והמדע למיטת החולה. השילוב של שניהם מאפשר לקדם את יכולות הטיפול, ומחייב מחשבה ויצירתיות בכל שלבי הטיפול. היכולת לתעד את נתוני החולה במערכות אלקטרוניות ולייצר מאגרי נתונים מקיפים, מעניקה יכולות מחקר ולמידה עצומות. מרכזים רפואיים גדולים המשקיעים בפיתוח מערכות מידע ובסיסי נתונים ועסוקים בחקר מתמיד של הנתונים, מהווים את הארגונים הלומדים המודרניים, ומאפשרים לקדם הן את מדע הרפואה והן את איכות ובטיחות הטיפול בחולי המרכז.

דנה פישביין¹, אורית בר תור², לילך אבירם¹, אהובה גוליק ^1,3,6, שי אשכנזי^1,4,6, ליאוניד אידלמן^1,5,6

¹המועצה המדעית, ההסתדרות הרפואית בישראל, ²ייעוץ ארגוני, ³מרכז רפואי אסף הרופא, ⁴מרכז שניידר לרפואת ילדים, ⁵מרכז רפואי רבין – בית חולים בילינסון, ⁶הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: הכשרתו של מנהל מחלקה במדינת ישראל מבוססת בעיקר על תכנים קליניים מקצועיים, אך איננה כוללת לרוב הכשרה בתחומים נוספים שעמם יידרש להתמודד בתפקידו כמנהל. המטלות שעמן מתמודד מנהל המחלקה עם כניסתו לתפקיד מגוונות ומלוות בציפיות גבוהות כבר מתחילת דרכו, המעמידות אותו בעומס גופני ורגשי רב. קושי זה אותר על ידי ההסתדרות הרפואית, ולכן הועלה הרעיון לבניית תוכנית חונכות (מנטורינג) למנהלי מחלקות בתחילת דרכם. המטרה בעבודה זו היא לתת דיווח ראשוני על ניסיוננו בחונכות של מנהל מחלקה בתחילת דרכו על ידי מנהל מחלקה ותיק.

שיטות: הופצה איגרת בקרב מנהלי המחלקות המתחילים והוותיקים בו הוסברה מטרת הפרויקט. מבנהו ותכניו של הפרויקט נקבעו יחד עם המשתתפים – מנטורים ונחנכים. כמו כן הותוו הערכים שילוו את מהלך הפרויקט כולו – שותפות מלאה ואמיתית, הקשבה לצרכים ובחירה אישית של הנחנך. על בסיס ערכים אלו הותוו למשתתפים בתחילת הדרך קווים בסיסיים, שהוגדרו מראש כברי שינוי והתאמה אישית. בחירה של הנחנך במנטור, אף שאינה מובנת מאליה, נמצאה מתאימה לפרויקט זה. משתתפי התוכנית – מנטורים ונחנכים, התבקשו למלא שאלוני משוב מותאמים לכל קבוצה לקראת מפגש הסיכום של המחזור הראשון.

תוצאות: מחזור ראשון של התוכנית התקיים ובו פעלו 8 זוגות של מנטור ונחנך. ממצאי המשוב העידו על מידת התאמה גבוהה בין המנטור לנחנך, אשר הניבה שביעות רצון גבוהה של הנחנכים. מהתגובות לשאלונים עולה כי נוצרו אמון, אווירת פתיחות וחוסר שיפוטיות, שאיפשרו לנחנכים לספר על קשיים אישיים וללבן דרכי פעולה. מרבית הנחנכים ציינו, כי החונכות שימשה עבורם כמנוף לצמיחה אישית. החונכים הביעו סיפוק על ההזדמנות שניתנה להם לתרום מניסיונם.

מסקנות: הצלחת המחזור הראשון ושביעות הרצון של משתתפיו מעידה על כך שהפרויקט נתן מענה למנהלים בתחילת דרכם. שיתוף הפעולה המוצלח בין החונכים לנחנכים בליווי צמוד של הצוות המקצועי הראה, כי מנהלים מתחילים מוכנים ומעוניינים לעבוד עם מנהלים מנוסים וללמוד מניסיונם. הכותבים סבורים כי הצורך שאותר בחניכה (מנטורינג) קיים אצל מנהלים במערכת הבריאות. שיטת החונכות שננקטה בפרויקט זה נמצאה יעילה בשלב זה. המשך הפרויקט יאפשר לזהות דרכי התאמה והפעלה של זוגות חונך-נחנך.

ערן בן-אריה^,21, ג'מאל דגש^1,3, מיכאל זילברמן⁴, בשאר סעד^5,6, מריאנה שטיינר¹, אריאלה פופר-גבעון⁷, אפרים לב⁸, עבד אגבארייה^9,10, גיל בר סלע¹⁰, חאלד כרכבי² , אלעד שיף¹¹

¹התוכנית לרפואה משולבת בשירות האונקולוגי, מרכז רפואי לין, מחוז חיפה והגליל המערבי, שירותי בריאות כללית, חיפה, ²היחידה לרפואה משלימה ומסורתית, המחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט,  הטכניון חיפה, ³היחידה להמשך טיפול, הוספיס בית, מחוז חיפה והגליל  המערבי, שירותי בריאות כללית, חיפה, ⁴הקונסורציום האונקולוגי המזרח תיכוני, ⁵אלקאסמי – מכללה אקדמית לחינוך, באקה אל גארביה, ⁶הפקולטה לאמנויות ומדעים, האוניברסיטה הערבית האמריקאית, ג'נין, הרשות הפלסטינית, ⁷המכללה האקדמית דוד ילין, ירושלים, ⁸חוג ללימודי ארץ ישראל, אוניברסיטת חיפה, ⁹היחידה לאונקולוגיה בקהילה, מחוז צפון, שירותי בריאות כללית,¹⁰המערך לאונקולוגיה, הקריה הרפואית לבריאות האדם רמב"ם, חיפה, ¹¹מחלקה פנימית ב' ושירותי רפואה משלימה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה.

רקע: בעשור האחרון הוקמו בישראל מספר מערכי רפואה משלימה המשולבים במחלקות אונקולוגיות, לשם מתן מענה מושכל ומבוסס מחקר למצוקות חולים בסרטן, תוך מתן דגש על שיפור איכות החיים. אולם עד כה לא אופיינו צרכי האוכלוסייה הערבית במיתאר זה.

מטרות: איתור עמדות, צרכים וציפיות של חולים בסרטן מהקהילה הערבית בנושא שילוב רפואה משלימה ומסורתית בטיפול האונקולוגי התומך, על מנת לתת מענה למצוקות המטופלים ולשפר את איכות חייהם.  שיטות: סקירת מחקרים כמותיים ואיכותניים שעוצבו במסגרת תוכנית כוללת להערכת עמדות, צרכי ומצוקות חולים בסרטן מהקהילה הערבית, לגבי שילוב רפואה משלימה בטיפול האונקולוגי התומך.

תוצאות: בסקר דיווחו 109 מבין 313 המשיבים הערבים על טיפול בצמחים בהקשר למחלתם או לטיפול האונקולוגי. מעל 78% מהנשאלים העריכו כי יפנו לייעוץ ברפואה משלימה אם יינתן כחלק מהשירות האונקולוגי. ציפיות המטופלים מייעוץ ברפואה משולבת מוקדו בהטבת איכות החיים. ציפיות דומות דווחו גם במחקרים שנבחנו בהם עמדות 155 אנשי צוות אונקולוגי בישראל ובמדינות ערב, 27 מטפלים ורופאים ערבים בעלי הכשרה ברפואה משלימה, וכן מדגם של 15 מטופלים שהופנו בפועל לייעוץ ברפואה משולבת.

מסקנות: לחולים בסרטן מהמגזר הערבי בישראל יש עניין וצורך בהקמת מערך טיפול משולב, שיספק מענה מקצועי לטיפול לא מבוקר ברפואה משלימה ומסורתית. במסגרת המערך, יש להתמקד בטיפול תומך המכוון לשיפור איכות החיים של המטופל, לרבות ייעוץ מושכל בטיפול בצמחי מרפא, וזאת בהתבסס על מחקרים בנושאי יעילות ובטיחות. אנו ממליצים על עיצוב מסלול הכשרה לרופאים בנושא רפואה משולבת, לשם מתן ייעוץ מושכל לחולים בסרטן מהאוכלוסייה הערבית, על בסיס מדעי ורגישות בין תרבותית.

דקלה קריגר^1,2 , אלעד שיף³, נח סמואלס^1,4, ליטל קינן בוקר^5,6, תמר שלום¹, ערן בן-אריה^1,7

¹התוכנית לרפואה משולבת בשירות לאונקולוגיה, מרכז רפואי לין, מחוז חיפה והגליל המערבי, שירותי בריאות כללית, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ³מחלקה פנימית ב' ושירותי רפואה משלימה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, ⁴מרכז טל לרפואה משלימה ומשולבת, המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁵בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לבריאות ורווחה, אוניברסיטת חיפה, ⁶המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות, ⁷היחידה לרפואה משלימה ומסורתית, המחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון חיפה, שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה והגליל המערבי

רקע: נדון במאמרנו בנושא הייעוץ ברפואה משלימה המשולב בעשור האחרון במחלקות לאונקולוגיה בישראל ובעולם, לשם שיפור איכות חיי החולים בסרטן. היועץ הוא לרוב רופא משלב בעל הכשרה ברפואה משלימה, המציג בפני המטופל את אפשרויות הטיפול בהתייחס לסוגיות בטיחות, יעילות והתאמת תוכנית הטיפול לציפיות המטופל, מצוקותיו ואיכות חייו.

מטרה: מציאת כלי לשיפור היענות מטופלים ליישום תוכנית ברפואה משולבת המכוונת לשיפור איכות החיים, על ידי זיהוי גורמים המנבאים היענות לטיפול בעקבות מפגש עם רופא משלב.

שיטות: המחקר מתבסס על פרוטוקול רשום המתעד איכות חיים, ציפיות והערכת מצוקות של חולים בסרטן המטופלים בכימותרפיה במתווה טרום/בתר-ניתוחי או פליאטיבי במסגרת המרפאה לטיפול יום שבמרכזים הרפואיים לין וזבולון של שירותי בריאות כללית. הנתונים נאספו בעקבות מפגש הערכה ראשוני של המטופלים עם הרופא המשלב הם נותחו כהשוואה בין שתי קבוצות עם היענות נמוכה או גבוהה לתוכנית הטיפול המשולב, בהתייחס למספר ורצף מפגשי-הטיפול ברפואה משלימה בעקבות מפגש ההערכה הראשון.

תוצאות: המטופלים בשתי הקבוצות (83 ו-160 מטופלים עם היענות נמוכה וגבוהה, בהתאמה) דמו בנתוניהם הדמוגרפיים, במדדים הקשורים למחלתם ולטיפול האונקולוגי, ובנתוני ההערכה של איכות חייהם. בקבוצת ההיענות הגבוהה ליישום תוכנית טיפול ברפואה משלימה נמצא שיעור גבוה יותר של מטופלים שדיווחו על פנייה קודמת כלשהי לרפואה משלימה ושל מטופלים שחומרת תסמיני מערכת-העיכול שלהם הייתה נמוכה. הערכה של הרופא המשלב שבוצעה  בתום המפגש לגבי קושי אפשרי של המטופל ביישום התוכנית הטיפולית, ניבאה רצף טיפול מיטבי.

מסקנות וסיכום: אנו ממליצים לרופא משלב לכלול באנמנזה שנלקחת מחולי סרטן מידע המכוון לשלושה גורמים, העשויים לנבא היענות ליישום המלצות בטיפול תומך ברפואה משלימה: פנייה קודמת לרפואה משלימה, חומרת תסמינים במערכת העיכול והערכה המתבצעת בתום הריאיון לגבי קושי אפשרי של המטופל ליישום ההמלצות.

אריאלה בר-גיל שטרית¹, ערן גולדין¹, סורינה גריסרו-גרינובסקי²

¹המרכז למחלות מעי דלקתיות במערך לגסטרו-כירורגיה, ²היחידה לסיבוכי הריון, מחלקת נשים, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

מחלות מעי דלקתיות שכיחות בנשים בשיא תקופת פוריותן. שאלות רבות מתעוררות בקרב החולות הצעירות: מהי יכולת הפוריות שלהן, אילו השפעות הדדיות אפשריות בין מחלת הרקע להריון, מהי השפעת התרופות על הריונן, מהו אופן הלידה המומלץ והאם הנקה אפשרית. ראשית, נודעת חשיבות מרובה לייעוץ טרום הריון על ידי צוות רב תחומי. צוות זה מבהיר למטופלות את החשיבות הקריטית שבכניסה להריון בזמן הפוגה של המחלה.

הריון בזמן התלקחות מחלת מעי דלקתית, מנבא פעילות של המחלה או אף החמרה שלה בשני שלישים מהנשים. התלקחות זו כרוכה בשכיחות יתר של סיבוכים לאם ולעובר. שנית, ניתן דגש על הטיפול התרופתי, אשר מהווה מקור לחרדה רבה בקרב המטופלות. מטופלות רבות מפסיקות את הטיפול הרפואי גם ללא המלצה רפואית, לאחר שנחשפו למידע לא עדכני. למעשה, הרוב המוחלט של התרופות הניתנות כטיפול במחלות מעי דלקתיות נחשבות בטוחות ואינן כרוכות בהופעתם של מומים מלידה או סיבוכים מילדותיים אחרים. לפיכך, יש צורך בהמשך נטילת הטיפול התרופתי במהלך ההריון על מנת להמשיך ולשמור על רגיעת המחלה. מושם בנוסף דגש על איזון המצב התזונתי טרם הכניסה להריון ועל הפסקת עישון. באשר ללידה, ככלל, ההנחיה במרבית החולות היא ביצוע לידה לדנית בהיעדר הוריה מילדותית אחרת. מעקב רציף כמפורט בסקירתנו זו, יש בכוחו לעקור את החששות והפחדים הקשורים בהמשך נטילת תרופות מדכאות חיסון בהריון ולאפשר לכל מטופלת  את התנאים המיטביים להגיע לקו הגמר, ולחבוק בסופו של דבר תינוק בריא ושלם.

ענר קינן, גילי הלפטק, פתחיה רייסמן

מחלקה לכירורגיה כללית, מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים

הקדמה: הגישה הלפרוסקופית הפכה בשנים האחרונות לשיטת הבחירה בכריתת שאתות קטנות וטבות (Benign) של בלוטת הטוחה. עם הצטברות ניסיון בשיטה, הורחבו ההוריות לכריתה לפרוסקופית של הבלוטה, וכיום חלק מהמנתחים בוחרים בגישה זו גם בשאתות גדולות ואף כשעולה חשד לממאירות. עם זאת, הבטיחות האונקולוגית המושגת בגישה הלפרוסקופית שנויה במחלוקת, וחלק מן המנתחים בוחרים עדיין בגישה הפתוחה בחולים אלו.

מטרות: בחינת התוצאות והבטיחות האונקולוגית של גישה לפרוסקופית בכריתת שאתות טוחה גדולות משישה ס"מ.

שיטות מחקר: ניתוח רטרוספקטיבי של נתונים שנאספו באופן פרוספקטיבי של חולים שעברו כריתת טוחה לפרוסקופית במחלקתנו בין השנים 2014-1995 עם שאתות טוחה גדולות משישה ס"מ.

תוצאות: 50 מתוך 230 חולים שעברו כריתה לפרוסקופית של בלוטת הטוחה במחלקתנו, עברו כריתה של שאתות גדולות משישה ס"מ. ההוריות העיקריות לניתוח כללו פאוכרומוציטומה, שאתות לא פונקציונאליות ותסמונת קושינג. הגישה הניתוחית בכל החולים הייתה בטנית תוך צפקית לטרלית. האבחנה ההיסטופתולוגית הסופית הייתה ברוב החולים אדנומה ופאוכרומוציטומה. בשלושה מהחולים התקבלה אבחנה של Adrenocortical carcinoma. 

במעקב של עד חמש שנים לאחר הניתוח, באיש מהחולים עם ממאירות ראשונית של הבלוטה לא נצפתה הישנות מקומית או מרוחקת של השאת.

מסקנות: הגישה הלפרוסקופית בכריתת שאתות טוחה גדולות משישה ס"מ עשויה במקרים רבים להיות בטוחה, הן מבחינת שיעור הסיבוכים התוך והסב ניתוחיים והן מבחינה אונקולוגית. שיעור השאתות הממאירות מתוך שאתות טוחה גדולות נמוך מהשיעור המדווח במחקרים קודמים. במרכזים גדולים עם ניסיון רב בשיטה, ניתן לנקוט בגישה הלפרוסקופית בכריתה של שאתות טוחה גדולות. 

יגאל הלביץ¹, גדעון נשר² , גבריאל שמעון ברויאר²

¹היחידה לטיפול נמרץ כללי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ²האגף לרפואה פנימית, היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים

הקדמה: חוק החולה הנוטה למות מתייחס לחולים שצפוי כי ימותו בתוך חצי שנה או בשלב הסופני – בתוך שבועיים.

מטרות: ערכנו מחקר  פרוספקטיבי, שנבדקה בו יכולת הניבוי של הצוות הרפואי והסיעודי לגבי תוחלת החיים של המטופלים לטווח זמן של שבועיים.

שיטות: בין התאריכים 1 בנובמבר 2008 ועד 6 בינואר 2009, התבקשו אנשי הצוות באגף לרפואה פנימית למלא שאלון קצר בעילום שם לגבי כל חולה שבטיפולם תוך 72 שעות מהתקבלותו לאשפוז. השאלון כלל את הגדרת תפקידו של איש הצוות והאם לדעתו החולה ישרוד במשך שבועיים. בהמשך נבדקו גיליונות המאושפזים, נאסף מידע דמוגרפי ונבדקה תוחלת החיים של החולים בפרק זמן זה.

תוצאות: נאספו שאלונים המתייחסים ל-599  חולים. נתונים ודאיים לגבי תמותה או חיות בפרק הזמן שהוגדר התקבלו לגבי 466 מתוכם. הנתונים של חולים אלו נלקחו לצורך העיבוד הסטטיסטי. אנשי הסיעוד מילאו שאלונים לגבי 259 מן חולים, מתמחים לפני בחינת שלב א' מילאו לגבי 436 חולים, מתמחים אחרי בחינת שלב א' ורופאים בכירים מילאו שאלונים לגבי 75 ו-329 חולים, בהתאמה. סך הכול נפטרו 69 חולים בתוך שבועיים ממועד מילוי השאלון. הרגישות של הערכת הסיכון לתמותה תוך שבועיים הייתה נמוכה (0.38), אך הסגוליות הייתה גבוהה מאוד (0.95). הערך המנבא החיובי היה 0.61 לכלל הצוות. בקרב המעריכים מבין הרופאים, הערך המנבא החיובי עלה במקביל לוותק ולבכירות במקצוע, אולם הערך המנבא החיובי היה הגבוה ביותר בקרב הצוות הסיעודי (0.73). הערך המנבא השלילי היה 0.89 לכלל הצוות, ללא הבדלים ניכרים בין ארבע הקבוצות שנבדקו.

מסקנה: לצוות המטפל יש יכולת מוגבלת להעריך בתחילת האשפוז את תוחלת החיים של חולים שהתקבלו למחלקה באגף לרפואה פנימית לפרק זמן של שבועיים.

יונתן הלוי, דן טרנר

הנהלת המרכז הרפואי שערי צדק, האוניברסיטה העברית, ירושלים

שליחותו של כל בית חולים כללי, להשקפת כותבי שורות אלה, כוללת ארבעה מרכיבים: הצלת חיים, ריפוי מחלות, הקלה על כאב וסבל גופני ונפשי, ותרומה למחקר הרפואי הכלל עולמי המתנהל בבתי חולים, באוניברסיטאות ובתעשייה וחינוך הדור הבא של העוסקים ברפואה, בסיעוד ובמקצועות הנלווים להם. המחקר, הבסיסי והקליני כאחד, הוא אפוא מרכיב מרכזי בהתנהלותו של בית חולים בכלל ובית חולים אוניברסיטאי או זה המסונף לפקולטה לרפואה, בפרט.

גישתה של הנהלת בית חולים לביסוס ותמיכה במחקר – אשר מן הראוי שיתנהל בין כתלי בית החולים – עשויה להיות כוללנית. על פיה, הייתה ההנהלה מצפה מכל רופא המועסק על ידה להיות "רופא-חוקר" ולעסוק באורח שגרתי במחקר לצד עבודתו הקלינית, או לעודד ולפתח תחומי מחקר ספציפיים – לרוב סביב כישוריו וסדר העדיפות של כל אחד מן הרופאים הבכירים במוסד [1]. הנהלת בית חולים בעלת גישה כזו לא תגייס לשורותיה ולא תקדם רופאים שאינם עוסקים במחקר, אף אם הם בעלי כישורים קליניים מעולים, ומעדיפים לשים את הדגש בעבודתם היומיומית על השירות לחולה ועל הוראה ליד מיטתו.

הנהלת בית חולים המעדיפה את שיטת "הנישות", שעל פיה יקודם ויפותח מחקר במוקדי הצטיינות במחקר, תותיר מקום ותקדם גם קלינאים מצטיינים המעדיפים להקדיש את עיקר זמנם לעבודה קלינית ולהוראה.

לא נוכל במאמר פתיחה קצר זה לגיליון 'הרפואה', המוקדש למחקר המתנהל במרכז הרפואי שערי צדק בירושלים, למנות את יתרונותיה וחסרונותיה של כל אחת משתי הגישות המתוארות, אך נסתפק ונאמר ששערי צדק נמנה על בעלי הגישה השנייה, גישת הנישות, וכי מתנהל בו מחקר ענף בחסות רשות מחקר שאחד מכותבי סקירה זו (ד' ט') עומד בראשה. המחקר בשערי צדק כולל מחקר בסיסי וקליני, ממומן מקרנות פנימיות וממענקי מחקר מקרנות תחרותיות לאומיות ובינלאומיות, ופעילות מסחור הידע מתנהלת בשיתוף פעולה עם חברת יישום של האוניברסיטה העברית.