תוצאת חיפוש

במשך עשרות שנים הדעה הרווחת הייתה כי הסיבה לשיתוק מוחין נעוצה בקושי במהלך הלידה. תחלואי הילודים שלקו בשיתוק מוחין נקשרו באופן אינטואיטיבי לסיבוכים בלידה. האחריות והאשמה הונחו בקלות ראש, בפזיזות מדעית ובצדקנות, לפיתחם של רופאים, רופאות ומיילדות מסורים, שהואשמו על לא עוול בכפם בכך שלא מילאו את תפקידם כראוי. כמעט שאין אח ורע בעולם הרפואה לעלילת דם מדעית מעין זו, אשר לפיה צוות רפואי מואשם במעשה או במחדל, בפגיעה במטופל לאורך שנים רבות וללא תימוכין מדעיים. במאמרו המתפרסם בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', סוקר בליקשטיין (Blickstein) את התימוכין המדעיים אודות הקשר בין תשניק בלידה ובין שיתוק מוחין, ומפריך את הטענה הרווחת כי סיבוכים בלידה הם הסיבה היחידה לשיתוק מוחין. למעשה, מהעובדות המדעיות עולה כי רק מתי מעט מאירועי שיתוק המוחין נגרמים עקב סיבוכים בלידה.           

עידו שטהל, אייל גנסין, ניר הוס, פבל קוטלרסקי, דורון נורמן, בצלאל פסקין

המערך לאורתופדיה, הקריה הרפואית לבריאות האדם, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

מחלת מיפרקים ניוונית (Osteoarthritis) מאופיינת בכאב, נוקשות והגבלה בתנועות, והיא אחת הסיבות השכיחות ביותר למוגבלות בתפקוד ולירידה באיכות החיים. המחלה פוגעת בכ-20% מהאוכלוסייה הבוגרת ובכ-50% מהמבוגרים מעל גיל 65 שנים, ושכיחותה צפויה לעלות עם העלייה בתוחלת החיים במדינות המערב. קיים מגוון רחב של טיפולים בשלבים מוקדמים של המחלה המאפשרים לדחות את החלפת המיפרק, המהווה פתרון קצה במחלה מתקדמת.

כיום, כאשר הטיפול נקבע על סמך רפואה מבוססת ראיות (Evidence based medicine), נודעת חשיבות רבה לאיכות המחקרים הנערכים ולמידע המתקבל ממטה אנליזות, כדי לאפשר קבלת החלטה מודעת ומושכלת של הרופא והמטופל כאחד.

מבין הטיפולים השמרניים שנמצאו יעילים על פי מטה אנליזות, פעילות גופנית מכל סוג מביאה לשיפור בתפקוד ובאיכות חיי המטופל. יעילותם של תוספי מזון המכילים כונדרואיטין דומה לטיפול בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים ומלווה בפחות השפעות לוואי. מסקנות דומות התקבלו גם לגבי הזרקה לתוך המיפרק של חומצה היאלרונית. הזרקה לתוך המיפרק של פלסמה מעושרת בתאים (PRP) יעילה יותר מחומצה היאלרונית.

לא נמצא יתרון לניתוח ארתרוסקופי במחלה ניוונית של הברך בהשוואה למגוון טיפולים השמרניים, גם כאשר קיים קרע תסמיני בסהרון, וזאת לצד הסיכונים האפשריים לאחר פעולה פולשנית זו.לטיפול בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים ואופיאטים יעילות חלקית המלווה בשכיחות גבוהה של השפעות לוואי. על כן יש לצמצם את הטיפול בהם, בעיקר באוכלוסיית המבוגרים והקשישים, ולבחון חלופות בטוחות יותר לטיפול בתסמיני המחלה.

אופיר אלאלוף, אורי אלקיים

המכון לרימטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

מחבר מכותב:

אופיר אלאלוף, המכון לרימטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי

דלקת מיפרקים שגרונתית (Rheumatoid arthritis) פוגעת בכ-1% מהאוכלוסייה, ומאופיינת בדלקת ובנזק למיפרקים. יעילות הטיפול בתרופות המשנות מהלך מחלה (Disease modifying drugs-DMARDs) בהפחתת פעילות המחלה והתקדמותה, עם שיפור בתסמינים ועצירת הנזק למבנה המיפרק, הוכחה. יעילות הטיפול עולה ככל שהוא ניתן בשלב מוקדם יותר של המחלה, ייתכן שעקב עומס מופחת של תאי דלקת ומנגנון המחלה שטרם השתרש. הפוטנציאל הטיפולי בשלב המוקדם של המחלה והיכולת למנוע נזק הובילו להתעניינות מוגברת בתקופת המחלה המוקדמת.

במחקרים רבים הודגמה תקופה טרום קלינית המקדימה את ההתפתחות הקלינית של דמ"ש, והסברה הקודמת כי המחלה מתחילה בזמן הופעת התסמינים אינה מקובלת כיום. מתברר כי שנים רבות לפני הופעת הדמ"ש חלה עלייה של סמנים ביולוגיים שונים כולל נוגדנים עצמיים, תקופה זו נקראת "דלקת מיפרקים שגרונתית טרום קלינית". בשלב הטרום קליני, ניתן לאתר נוגדנים עצמיים הכוללים את הגורם השגרונתי (Rheumatoid factor-RF), ונוגדנים נגד חלבונים שעברו ציטרולינציה (Antibodies to citrullinated protein antigens – ACPAs) במקביל לנוגדנים נוספים ועלייה במדדי דלקת. המימצאים הללו, בשילוב עם מידע נוסף שהצטבר על גורמים גנטיים וסביבתיים, מצביעים על מודל התפתחות מחלה: צבר גורמים התורמים להיווצרות תהליך אוטואימוני המתרחב ומתעצם לאורך הזמן, עד שהוא מגיע לנקודה קריטית שבה מתפתחת מחלה קלינית.

¹ דמ"ש – דלקת מיפרקים שגרונתית.

יולנדה בראון-מוסקוביץ'^1,2, אמיר דגן¹ , כוכבה טולדנו^1,2, דורון מרקוביץ¹, עמאר ספורי¹, רימה בישארה-גרזוז¹, מוחמד נפאע^1,2, אלכסנדר רוזין^1,2, מנחם נהיר^1,2, אלכסנדרה בלביר-גורמן^1,2

1. היחידה לרימטולוגיה על שם ב' שיין, רמב"ם – הקריה הרפואית לבריאות האדם, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

הקדמה: רמות גבוהות של נוגדנים לאינפליקסימאב (נוגדן חד שבטי ל-αTNF, IFX) עלולות לגרום לירידה משמעותית ברמות IFX ולאובדן יעילות התרופה.

מטרות: להעריך את ההשפעה של מדידת רמות IFX ורמות הנוגדנים לתרופה בטיפול של מחלות שיגרון (ראומטיות(.

שיטות מחקר: רמות של IFX נמדדו באמצעות ELISA, רמות הנוגדנים ל-IFX נמדדו אף הן בשיטת ELISA, עם תבחין כנגד שרשרת למבדה אנושית. נבדק האם קיימת התאמה בין התוצאות לפעילות מחלת המיפרקים (בחולים מגיבים וחולים שאינם מגיבים לטיפול).

תוצאות: 144 בדיקות לIFX- בוצעו ב-91 חולים (גיל ממוצע 50.2 שנים ומשך המחלה 9.9 שנים). בין מגיבים (57 חולים) היו הרמות של IFX גבוהות יותר באופן משמעותי בהשוואה ללא מגיבים (34 חולים) [ממוצע (חציון) 4.2 מק"ג/מ"ל ((2.3 לעומת 1.1 מק"ג/מ"ל ([(0.45, רמות הנוגדנים ל-IFX במגיבים – 4.59 (1.0) היו נמוכות יותר באופן משמעותי בהשוואה ללא מגיבים – 13.1 (6.1). רמות גבוהות של הנוגדנים לתרופה ניבאו הפסקת IFX ב-8.8% מגיבים וב-55.9% בקרב לא מגיבים לטיפול. בחולים שלא הגיבו, שבהם רמות התרופה והנוגדנים היו נמוכות, קיצור מרווחי הטיפול הביא לשיפור משמעותי במצבם. בקרב יותר מ-28% מהמטופלים, בדיקות הדם השפיעו על החלטות בנוגע להמשך הטיפול.

מסקנות: בדיקות רמת IFX ורמות נוגדנים חיסוניים לתרופה מספקות מידע שימושי וכלי מנחה במהלך טיפול במחלות שיגרון עם תגובה קלינית לא מספקת. חולים עם רמות IFX נמוכות ורמות נמוכות של נוגדנים לתרופה, עשויים להפיק תועלת מהעלאת מינון התרופה או מהפחתת המרווחים בין הטיפולים. לעומת זאת, בחולים עם מחלה פעילה, רמות IFX זניחות ורמות גבוהות של נוגדנים, יש לשקול מעבר לטיפול ביולוגי אחר, עם מנגנון פעולה שונה.

שפרה שורץ

המרכז לחינוך רפואי על שם משה פריבס, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

מחברת מכותבת: המרכז לחינוך רפואי על שם משה פריבס, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

ביום ה-21 במרץ 1973, התכנסה המועצה להשכלה גבוהה (המל"ג) בראשות שר החינוך דאז יגאל אלון, להצבעה בשאלה האם לאשר את הקמתה של הפקולטה לרפואה בנגב. במהלך הדיון המקדים פנה אברהם הרמן, נשיא האוניברסיטה העברית בירושלים אל פרופ' משה פריבס, נשיא אוניברסיטת בן גוריון בנגב וקרא "זכור את דבריי: בית הספר שלך בבאר שבע לעולם לא יקום". עם תום הדיון נדרשו עשרים חברי המל"ג להצביע. תוצאות ההצבעה היו תיקו. שמונה בעד, שמונה נגד, ושלושה נמנעים. על פי תקנון המל"ג במקרי שוויון נידרש היו"ר להכריע בקולו. ידו של יגאל אלון, שר החינוך דאז, הצטרפה אל תומכי התוכנית. ברוב של קול אחד, קולו של אלון, אושרה הקמתה של הפקולטה לרפואה בנגב.

החלטת אלון בעד הקמת הפקולטה לרפואה סיימה מהלך רב שנים שבו לקחו חלק אנשי העיר באר שבע בראשות דוד טוביהו, ראש העיר דאז, רופאי הנגב בראשות פרופ' חיים דורון, מנכ"ל קופת חולים הכללית דאז, ראשי המכון להשכלה גבוהה בנגב-אוניברסיטת בן גוריון בנגב, בראשות פרופ' משה פריבס דאז ורבים אחרים, אשר פעלו במשך שנים לפיתוח הנגב וקידומו.

במאמר זה מובאים הרקע להחלטה על הקמת הפקולטה לרפואה בבאר שבע והעמדות השונות לגביה: של קופת חולים הכללית, אנשי הנגב ומערכת הבריאות בנגב מחד גיסא, ושל מתנגדי התוכנית ובראשם נציגי האוניברסיטה העברית בירושלים ואחרים מאידך גיסא. העבודה מתבססת על מסמכים וחומרים ארכיוניים, דו"חות, התכתבויות ועל זיכרונותיו של אחד פרופ' חיים דורון.  

יובל גפן^1,2, יצחק זיידיס^1,3

¹בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה

²המעבדה למיקרוביולוגיה קלינית, רמב"ם-הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה

³מרכז רפואי שיבא, תל השומר

במהלך העשורים האחרונים עובר תחום המעבדנות הרפואית שינויים משמעותיים הנובעים בעיקרם מהתפתחויות טכנולוגיות מחד ומאילוצים כלכליים מנגד. חידושים ופיתוחים טכנולוגיים מאפשרים שילוב גדל והולך של אוטומציה, מכשור מדויק ומהיר ושימוש בערכות בדיקה מסחריות. בנוסף, קיימת מגמה מתחזקת של מעבר מרפואה טיפולית לרפואה מונעת ורפואה אבחונית, ומגמה זו מגדילה משמעותית את מספר בדיקות המעבדה הנדרשות. שינויים אלו, בשילוב מגבלות תקציביות גרמו לתהליכי מיזוג ומרכוז של מעבדות רפואיות במטרה לייעל את עבודתן ולחסוך בעלויות. כפועל יוצא של מגמות אלו, נוצרו ריחוק וניתוק של המעבדה מן ההקשר הקליני, ובנוסף נוצרה התייחסות אל בדיקות המעבדה כאל סחורה הנמדדת על פי מחירה בלבד. במאמר זה נסקור את ההתפתחויות והשינויים אשר עוברים על המעבדות הרפואיות ועל מקצוע המעבדנות הרפואית בעשורים האחרונים. נתמקד באתגרים טכנולוגיים ומבניים המשפיעים על תפקוד המעבדות הרפואיות, היחסים בין עובדי המעבדות והצוותים הרפואיים והשינויים הנדרשים במסלולי ההכשרה של עובדי מעבדה רפואית. על עובדי המעבדות ומנהליהן להוות מקור ידע מהימן לגבי התאמת בדיקות לחולה, החלטה על שיטות הבדיקה המתאימות, ועיבוד הנתונים והצגתם לצוותים הרפואיים ולחולה עצמו. עובדי המעבדות חייבים להעמיק את ידיעותיהם הקליניות ולהפוך לחלק בלתי נפרד במעגל הטיפול בחולה, לצד הצוות הרפואי והסיעודי. במקביל, יש לפתח תוכניות הכשרה ייעודיות למנהלי מעבדות רפואיות המתאימות לפעילות המורכבת המתנהלת כיום במעבדות הרפואיות.

דיויד כץ, זיו דדון, טוד זלוט, אוון אברהם אלפרט                       

מרכז רפואי שערי צדק

על שמע (Ultrasound) בנקודת הטיפול הוא כלי חשוב עם הרבה יתרונות. במרכז הרפואי שערי צדק פיתחנו קורס מבוסס פרשות חולים קליניות, אשר מלמד את המתמחים ומסייע למומחים ברפואה פנימית על שמע בנקודת הטיפול. נושאי הקורס כוללים: הקדמה לעל שמע בנקודת הטיפול, הערכה ממוקדת בטראומה באמצעות סקירת על שמע, סקירת על שמע בסיסית של הלב, הריאות, ומערכת כלי הדם, סקירת על שמע מהירה בהערכה של הלם, ושימוש בסקירת על שמע להכנסת קו מרכזי. השימוש בעל שמע בנקודת הטיפול מסייע בקביעת אבחנה מהירה, מפחית סיבוכים הקשורים להליכים ליד המיטה ולבסוף משפר את הטיפול בחולה המאושפז.

לוטפי גאבר^1,2,3,4, שאדי גבארה^1,3

¹המרכז לבריאות הילד טייבה, ²המכון לנירולוגיה שניידר, פתח תקווה, ³שירותי כללית, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: חוסר ברזל מהווה חסר תזונתי נפוץ בכל העולם.  

מטרות: לבדוק את השכיחות והסיבות לחוסר ברזל ולאנמיה מחוסר ברזל באוכלוסיית תינוקות עיר ערבית בישראל.

שיטות: למטרה זו בדקנו את הנתונים אודות רמות הברזל ב-410 ילדים שנבחרו באקראי מתוך 2,400 תינוקות בין הגילים 15-9 חודשים. שותף הילד ה-15 לפי הסדר מ-2,400 התינוקות שעמדו בקריטריונים שנקבעו. המוגלובין פחות מ-11 גרם/ד"ל, פריטין פחות מ-12מיקרוגרם/ל' ו-MCV <70 fL היו הקריטריונים לקביעת אבחנה של אנמיה מחוסר ברזל, ורמות פריטין פחות מ-12 מיקרוגרם/ל' ו- MCV <70 fL היו הקריטריונים לקביעת חוסר ברזל.

תוצאות: מתוך 410 ילדים, ב-116 (28%) היה המוגלובין פחות מ-11 גרם/ד"ל וב-68 (17%) היה MCV<70 fL. מתוך 368 תינוקות, ב-27 (7%) הייתה רמת פריטין נמוכה מ-12 מיקרוגרם/ל'. אנמיה מחוסר ברזל אובחנה ב-15/368 תינוקות (4%) וזאת כאשר הסתייענו בשני קריטריונים של המוגלובין ופריטין. לעומת זאת, כאשר הסתייענו בשלושה קריטריונים של המוגלובין, פריטין ו-MCV, שיעור האנמיה מחוסר ברזל היה 2% (10/368 תינוקות). תינוקות שינקו יותר משישה חודשים נטו פחות ללקות באנמיה (P > 0.002), ותינוקות שקיבלו במשך יותר משישה חודשים תכשירי ברזל מונעים, נטו אף הם פחות ללקות באנמיה (P < 0.05). לא נמצאו הבדלים בשכיחות האנמיה כאשר נעשתה הצלבה עם מין, מקצוע הורים, השכלה והכנסה.

מסקנות: יש לחקור את הסיבות לשיעור הגבוה של אנמיה באוכלוסיות שונות ולקבוע ערכי גבול מתאימים. יש לבצע את הבדיקה בתינוקות כשהם בריאים, יש להקפיד על הנקה ועל תוספת תכשירי ברזל למניעה ועל תזונה עשירה בברזל, ולשקול הכללה של בדיקת פריטין בבדיקות הסקר לקראת גיל שנה בקרב אוכלוסיות שבסיכון.

שלמה משה^1,2, פטריסיה שוברץ², אפרת סולומון-כהן^2,3

¹מכבי שירותי בריאות, מחוז ירושלים והשפלה, המירפאה לרפואה תעסוקתית, חולון, ²החוג לבריאות סביבתית ותעסוקתית, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³מחלקת עור, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון

מבוא: המומחיות ברפואה תעסוקתית הוכרה בישראל בשנת 1990. מספר המומחים צמח בהדרגה לאורך השנים, אולם מעולם לא נערך ניתוח שיטתי של מגמות שיעורי הרופאים התעסוקתיים/מספר עובדים והשוואתן למקובל בעולם.

מטרות המחקר: לבדוק את מגמת היחס רופאים התעסוקתיים/מספר עובדים בישראל ואת הפעילות הנדרשת לעתיד, כדי לעמוד בתקינה המקובלת של רפואת התעסוקה במדינות המפותחות.

שיטות מחקר: לצורך השגת מידע סוציו-דמוגרפי נעשתה פנייה אישית לרוב הרופאים התעסוקתיים, וכן קבלת מידע מהאיגוד לרפואה תעסוקתית וממכבי שירותי בריאות. שאר הנתונים הסוציו-דמוגרפיים הושגו מתוך טבלאות ופרסומים של הביטוח הלאומי ומשרד הבריאות.

תוצאות: נכון למרץ 2014 רשומים במדינת ישראל 157 רופאים תעסוקתיים, מתוכם 104 מומחים פעילים ו-25 מתמחים. מכלל המומחים, 78 עבדו בקופות החולים, 18 במגזר הציבורי (שמחוץ לקופות החולים), ושמונה במגזר הפרטי. בעוד שמספר העובדים גדל והולך מדי שנה, מספר הרופאים התעסוקתיים במגזר הציבורי נותר קבוע זה עשור ונע סביב 100-90 רופאים. נמצא כי בקופות החולים יחס הרופאים התעסוקתיים/מספר עובדים הוא 1:48,000.

מסקנות: שיעור הרופאים התעסוקתיים/מספר עובדים בישראל נמצא דומה לקיים במדינות מתפתחות ונמוך פי 10-8 מהמדינות המפותחות, בעלות תוצר מקומי גולמי דומה לישראל. שיעור זה פוחת והולך משנת 2007 ואילך. המספר הקבוע נובע מהיעדר תשלום המעסיקים עבור השירות ומהתעלמות הגורמים הרגולטוריים בישראל ממצב זה.

דיון וסיכום: הדרך לשיפור המצב הוא הכפלת מספר המתמחים מדי שנה ומתן משאבים מתאימים לצורך כך. לצורך המימון אנו ממליצים לרתום את המעסיקים ואת משרדי הממשלה הרלוונטיים, קרי משרד הכלכלה והתעשייה ומשרד הבריאות.

שרון נורדהיימר¹ , רחל אוזלבו¹, אמיר אברמוביץ¹ , אייל פניג¹ , לירן דומצבסקי² , מקסים יאקימוב³, ג'ק בניאל⁴ , עופר יוספוביץ⁴ , דני קידר⁴ , ויקטוריה ניימן¹ , אלי רוזנבאום¹ , דוד מרגל^1,4

¹מרכז דוידוף לסרטן, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון, ²מערך הדימות, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון, ³המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון, ⁴המערך לאורולוגיה, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון

הקדמה: הטיפול בסרטן חודר שריר של שלפוחית השתן מחייב דורש שיתוף פעולה בין רופאים מתחומים שונים, ויש עדויות לכך שהטמעת מירפאות רב תחומיות משפרת את הטיפול בסרטנים שונים.

מטרות: לשם כך הוקמה המירפאה הרב תחומית לטיפול בשאתות חודרות שריר של שלפוחית השתן במרכז הרפואי רבין.

שיטות: המירפאה החלה את פעילותה בשנת 2014. צוות המירפאה כולל: אונקולוגים, אורולוגים, רופאים מקרינים, פתולוגים, רופאים פליאטיביים, רופאי דימות, אחיות ומתאמת מחקר. לפני הגעת המטופל נאסף החומר הרפואי, ומתבצעת בדיקה של הפתולוגיה והדימות. ביום המירפאה מתקיים דיון מקדים, המטופל ממלא שאלונים הנוגעים לאיכות חיים, ועובר בדיקות לתפקוד מערכת השתן וציסטוסקופיה. בתום ההליך נערך דיון עם המטופל ומובאות בפניו אפשרויות הטיפול. לאחר הטיפול, המעקב אחר חולים המטופלים בקרינה מתבצע במירפאה.

תוצאות: עד כה טופלו 55 מטופלים. הגיל החציוני היה 76 שנים: 80% גברים ו-20% נשים. מספר התרופות הכרוניות החציוני למטופל היה שש (8-4 טווח בין רבעוני). ל-61.8% מהמטופלים הוצע טיפול למטרת ריפוי ול-38.2% הוצע טיפול פליאטיבי. מתוך המטופלים שטופלו למטרת ריפוי, 38% עברו כריתה נרחבת של שלפוחית השתן ו-62% עברו קרינה נרחבת, 50% מהחולים שטופלו בקרינה סומנו באמצעות גרגירי זהב.

דיון: על מנת לענות על האתגרים בטיפול בחולים הלוקים בסרטן חודרני של שלפוחית השתן, הוקמה המירפאה הרב תחומית. מהנתונים שנאספו עד כה, ניתן לראות כי המטופל הממוצע הוא מבוגר ובעל מחלות רקע מרובות. למרות זאת, הרוב מטופלים בכוונת ריפוי. יותר ממחצית מהמטופלים הללו מופנים לטיפול בקרינה ולא לניתוח. מוקדם כעת לדון בהשפעת המירפאה על התוצאות האונקולוגיות.

לסיכום: המירפאה הרב תחומית לטיפול בסרטן שלפוחית חודר שריר היא ייחודית בישראל מבחינת הצוות המטפל והמעקב הרציף. ההרכב הרב תחומי של המירפאה מאפשר דיון מושכל והתאמת הטיפול עבור כל חולה.

אוהד רונן, נדאל אסדי, אייל סלע

מחלקת אף-אוזן-גרון – ניתוחי ראש וצוואר, המרכז הרפואי לגליל, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בר אילן

הקדמה: מזה כשנתיים מדינת ישראל מטפלת בפצועים ממלחמת האזרחים בסוריה. המרכז הרפואי לגליל בנהרייה הוא בית החולים העיקרי שאליו מפונים הפצועים.

מטרות: להעריך את הנתונים הדמוגרפיים והמאפיינים הקליניים של הפצועים שפונו למחלקתנו בעקבות מלחמה זו.

שיטות מחקר: מידע הוצא מהתיקים הרפואיים של כל הפצועים הסוריים שפונו לטיפול במרכז הרפואי לגליל ונבחן בדרך רטרוספקטיבית.

תוצאות: בין מרץ 2013 עד דצמבר 2014, פונו 450 פצועים סורים למרכז הרפואי לגליל. מהם 45 טופלו במחלקת אף-אוזן-גרון – ניתוחי ראש וצוואר. תקופת האשפוז הייתה בין ימים בודדים ועד 16 שבועות. מתוך 45 החולים שטופלו במחלקת אא"ג, 43 היו גברים (95.5%) בגיל ממוצע של 30.4 שנים (טווח 79-1 שנים). היה הבדל משמעותי מבחינת מין (p<0.0001). נמצא כי רוב החולים (42.1%) היו בין הגילים 27-21 שנים. ההסתמנות השכיחה ביותר הייתה של פצע ירייה. 35 חולים (77.7%) התקבלו לחדר הלם עם פציעות מורכבות של עצמות פנים ודרכי נשימה עליונות. בשמונה חולים (18%) בוצעה טרכיוסטומיה עוד טרם הגיעם לבית החולים.

משך השהות הממוצע בבית החולים היה 15 ימים (טווח: 141-1). מכלל הפצועים שטופלו בבית החולים, 438 (97.3%) שוחררו חזרה לסוריה ו-12 נפטרו.

מסקנות: מבין כל הפצועים הסוריים שטופלו במחלקת אא"ג, הרוב המכריע היו גברים צעירים, לוחמים ככל הנראה, שנפגעו מפציעות ירי, רוב הפצועים שוחררו חזרה לסוריה לאחר קבלת טיפול מתאים.

דיון וסיכום: סביר להניח כי היעדר אמצעי מיגון הקיימים בצבאות סדירים בעולם המערבי היה בין הגורמים לפציעות המורכבות של החולים שטופלו במרכז הרפואי לגליל.

משה שילר¹, ולדימיר גנס², גאנם קאסם¹, ויסאם סבית¹

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, המרכז הרפואי לגליל, הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן, ²קופת חולים לאומית

מבוא: היחסים הנרקמים בין הרופאים המטפלים ובין המטופלים הם מורכבים מאוד.עיקרון הסכמה מדעת הופך את המטופל לבעל אוטונומיה משלו. על הרופא להסביר לחולה לפי מיטב יכולתו את מצבו, דרכי הטיפול, החלופות השונות העומדות בפניו, יתרונות וחסרונות של כל אחת מהן, ולאפשר לו לבחור ביניהן. אולם עיקרון זה מערים קשיים ומעורר שאלות. יחס שונה של מטופלים כלפי מערכות הבריאות נובע משוני תרבותי בחברות השונות ובנוי מקשרי גומלין מורכבים בין החולה-המטפל והרקע התרבותי של כל חולה. הסכמה מדעת לטיפול רפואי מעוגנת בחוק זכויות החולה, תשנ"ו- 1996 והתפתחה במקביל להתפתחות המשפטית של ההכרה בזכויות האדם והזכות לאוטונומיה על גופו.

שיטות מחקר: רואיינו 400 מטופלים אמבולטוריים, נבדקו משתנים דמוגרפיים, חברתיים-כלכליים, רמת הדתיות של המטופלים, ורצונות והעדפות המטופלים בנושא מתן הסברים לפני החתמה מדעת על טופס ההסכמה לביצוע פעולה אנדוסקופית. נבדקו הקשרים בין המדדים והפריטים השונים ובין המשתנים הסוציו-דמוגרפיים בקבוצות השונות.

תוצאות: מרבית המטופלים היו ברמת דתיות נמוכה ובינונית, ובעלי השכלה יסודית או תיכונית והשתייכו לעשירונים נמוכים ברמת הכנסה. כמעט כל המטופלים מצאו חשיבות רבה ורבה מאוד ליחס הרופאים והצוות, להסברים לפני ואחרי הפעולה ולמיומנות הטכנית של הרופאים. בפילוח עמדות לפי משתנים ביקשו יותר מידע – משכילים, יהודים שארץ מגוריהם ישראל לעומת חבר העמים, ישראלים יהודים בהשוואה לערבים ילידי ישראל, בעלי רמת דתיות נמוכה יותר ומטופלים בעשירונים גבוהים יותר של הכנסה.

מסקנות: הרופאים מחויבים בהתאם לחוק למסור מידע למטופלים, כולל על סיבוכים וסיכונים על מנת שיוכלו לבחור ולהחליט מה הטיפול המועדף בעיניהם מתוך הסכמה מדעת. חוסר גילוי יפגע בחובה לשמירת האוטונומיה של המטופלים. הגיון אינו הגורם היחיד הקובע בתהליך קבלת ההחלטות של מטופלים, וגישתם כלפי סיכונים מושפעת מגורמים נוספים: תרבותיים,דתיים וחברתיים-כלכליים. יש לפתח גישה פרטנית ולהתאים את ההסברים למטופל, תוך התחשבות בערכיו ומבלי לפגוע באוטונומיה שלו.

יעקב בורנשטיין

מחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי לגליל והפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר-אילן, נהרייה

המרכז הרפואי לגליל ייחודי במספר היבטים:

ההיבט הקליני: בשנים האחרונות, בהובלתו של מנהל המרכז הרפואי ד"ר מסעד ברהום, ניכרת במרכז תנופת פיתוח שמטרתה להקטין את אי השוויון בבריאות בין המרכז לפריפריה [2,1]. למרות תת המימון למערכת הבריאות בגליל, נפתחו מחלקות קליניות חדשות, הוכנסו טכנולוגיות רפואיות מתקדמות וחדשניות וצורפו אנשי צוות מובילים. הפעילות הקלינית באה לידי ביטוי בפרסומים המובאים בגיליון הנוכחי.

ההיבט של רפואה בקו העימות: המרכז הרפואי לגליל הוא בית החולים הקרוב ביותר לכל גבול עם מדינה שכנה במדינת ישראל. הוא גם מהווה מרכז רפואי שלישוני לטראומה, עקב הקמת המחלקה לנירוכירורגיה, המחלקה לניתוחי פה ולסת, מחלקות נוספות לאורתופדיה, כירורגיה, רדיולוגיה פולשנית כללית, ורדיולוגיה פולשנית של המוח. בשנים האחרונות טופלו במרכז הרפואי מאות פצועים ממלחמת האזרחים בסוריה, שליש מהם נשים וילדים. לפצועים אלו בעיות רפואיות ייחודיות אשר מובאות בעבודות המחקר המפורסמות כאן.

היבט המחקר: המרכז הרפואי הוא מתקן הוראת הסטודנטים לרפואה העיקרי של הפקולטה לרפואה בגליל של אוניברסיטת בר אילן. הפקולטה לרפואה, בראשות הדיקן, פרופ' רן טור כספא, פועלת רבות לקידום המחקר וההוראה במרכז הרפואי. אך עוד לפני הקמת הפקולטה לרפואה, מנהל בית החולים הקודם, פרופ' שאול שאשא, לא רק העלה על נס את חשיבות הרופא החוקר לקידום הרפואה, אלא הקים מעבדת מחקר שמזה שנים רבות עסקה וממשיכה לעסוק במחקר תרגומי על ידי רופאי המרכז הרפואי, בהובלת ד"ר שפרה סלע ופרופ' בתיה קריסטל, בתמיכת מנהל המרכז הרפואי הנוכחי, ד"ר מסעד ברהום. מספר מחקרים שנערכו במעבדת מחקר זו מפורסמים בגיליון הנוכחי של 'הרפואה'.

בהיבטים ייחודיים אלו המרכז הרפואי לא שקט על שמריו תוך הסתמכות על טענת הקיפוח הקיים בתקצוב מערכת הבריאות בין המרכז לפריפריה, אלא במשך השנים הקים וקידם מחלקות, טכנולוגיות ומעבדות מחקר. פעילות זו באה כאמור לידי ביטוי במחקרים המפורסמים בגיליון 'הרפואה' הנוכחי. מחברי המאמרים משתייכים למרכז הרפואי לגליל ולפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן, בנהרייה.

ירון ניב^1,2,3, יבגני ברקוב^1,3,4, פזית קנטר^1,3, יבגני אברהמסון⁵, אורי גבאי^1,6

¹המערך לניהול סיכונים, איכות ואקרדיטציה, מרכז רפואי רבין, ²המכון לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי רבין, ³החוג לרפואה פנימית, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁴מחלקה פנימית א', בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ⁵אגף מידע ומחשוב, מרכז רפואי רבין, ⁶החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: שעור התמותה באשפוז הוא מדד תוצא המשקף לכאורה את איכות הטיפול. אין הסכמה בספרות העולמית לגבי התאמת שיעור התמותה באשפוז כמדד איכות לנוכח תמהיל מאושפזים שונה, כך שלא מתאפשרת השוואה בעלת משמעות. מחקרים לגבי תמותה תוך 24 שעות בפנימיות לא פורסמו.

מטרות: בדיקת שיעור הפטירה תוך 24 השעות במחלקות הפנימיות והערכה אם מתאים להוות מדד איכות.

שיטות: מחקר פרוספקטיבי היסטורי שבו נכללו כל המאושפזים לפנימיות בין ה-1.7.14 ל-30.6.15 במרכז הרפואי רבין. נבדקה פטירת חולים באשפוז ובמהלך שבעת הימים שלאחר השחרור. התמקדנו במאפייני הנפטרים תוך 24 שעות, באבחנה הראשית (הנחנו שהיא גם סיבת המוות) ובתחלואה נלווית. בוצע ניתוח סטטיסטי תיאורי של מאפייני הנפטרים ושיעורי הפטירה ב-SPSS גרסה 22.

תוצאות: בתקופת המחקר אושפזו בפנימיות 25414 חולים. 1,620 מהם נפטרו באשפוז (6.37%), מהם 164 חולים (0.65%) נפטרו תוך 24 שעות (10.1% מהפטירות באשפוז) שהם נשוא המחקר. גילם היה מבוגר מאד (חציון 82 שנים), רבים חוסים במוסד סעודי וכמעט כולם הובאו באמבולנס. האבחנות הראשיות המובילות בשכיחותן היו אלח דם (24%), דלקת ריאות (22%), סרטן גרורתי (9%) ואירוע נירולוגי חריף (5%).

דיון ומסקנות: התוצאות שוללות עודף מוחלט או יחסי בפטירות תוך 24 שעות מהאשפוז בפנימיות. מאפייני הנפטרים מאפשרים להניח כי ככלל התמותה תוך 24 שעות הייתה צפויה ובלתי ניתנת למניעה.

סיכום: אין עודף בפטירות מוקדמות, התמותה צפויה ונמצאה השפעה עונתית. לנוכח נתונים אלה והשונות בתמהיל בין המרכזים הרפואיים, המדד אינו מתאים להוות מדד איכות בין ארגוני.