אברהם שטינברג

המח' לרפואת ילדים, מרכז רפואי שערי צדק והמרכז לאתיקה רפואית, הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית והדסה ירושלים

מאז ומעולם היתה הגישה והיחס לחולה הנוטה למות, המכונה 'חולה במצב סופני', אחת הבעיות המוסריות הבולטות ביותר בתחום הרפואה. ואכן, בשנים האחרונות הפכה בעיה זו לאחת הדילמות המוסריות, ההלכתיות, המשפטיות והחברתיות הקשות והנדונות ביותר ברפואה המודרנית, והיא מעוררת ויכוחים סוערים בכל חלקי הציבור בישראל ובעולם. הבעיות הללו אינן קשות רק מבחינה עיונית ורעיונית, אלא גם מבחינה מעשית – אישית וציבורית. הדילמות ביחס לחולה הנוטה למות נוגעות באופן אישי וישיר כמעט לכל אדם, בין אם הדבר נוגע להחלטות בסוף חייו-הוא ובין אם בסוף חייהם של מי מיקיריו.

 ¹איריס אשד, ¹מיכאלה ויצלינג, ^2,3ארקדי גורנשטיין, ^2,3פרנסיס סרור

¹המח' לרדיולוגיה איבחונית  ²ולכירורגיית ילדים, מרכז רפואי וולפסון, חולון  ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

התפשלות המעי בילדים היא אירוע חד בבטן השכיח יחסית בתקופת הילדות המוקדמת. הטיפול המקובל כיום הוא 'תיקון סגור' באמצעות חוקן באריום או חוקן אוויר. ניתוח נדרש רק אם נכשלים ניסיונות לטיפול שמרני.

בעבודה זו מובא ניסיוננו במשך 13 שנה בביצוע חוקן אוויר שמטרתו אבחון התפשלות המעי ומתן טיפול מתאים. כל הנבדקים קיבלו לפני הפעולה Mepiridine hydrochloride (0.5 מ"ג/ק"ג) במתן לתוך-השריר או Morphine (0.1 מ"ג/ק"ג) במתן לתוך-הווריד לצורך ארגעה (sedation).

בין פברואר 1990 לדצמבר 2002 בוצעו 225 פעולות של חוקן אוויר ב-201 ילדים. התפשלות המעי אובחנה בוודאות ב-148 (%66) ילדים, וב-125 מהם (86%) הושגה פתיחה מלאה של ההתפשלות. (בניסיון אחד או יותר). בשני ילדים (0.8%) הודגמה מיד בתחילת הבדיקה תחת שיקוף הישנות עצמונית של ההתפשלות. בעשרים-ואחת בדיקות (14%) נמצא כי לא הושג תיקון של ההתפשלות, ובעקבות-זאת הופנו הנבדקים לניתוח. בשבעים-ושבע בדיקות (34%) מתוך כלל 225 פעולות

חוקן אוויר שבוצעו לא הודגמה התפשלות המעי. באף אחד מהילדים לא אובחנו סיבוכים לאחר ביצוע חוקן האוויר.

בין השנים 1990-1993 נהגנו לבצע ניסיון תיקון אחד בלבד של התפשלות המעי לפני ההחלטה על ניתוח. שיעור ההצלחה בתקופה זו היה 70% בלבד (19 מתוך 27 ילדים), ואילו 8 ילדים (30%) נותחו. משנת 1993 אנו נוהגים לחזור על ניסיון פתיחת ההתפשלות פעם או פעמיים לפני ההחלטה

לנתח. מבין 174 ילדים שנבדקו הגיע שיעור ההצלחה ל-89% (108 ילדים מתוך 121 עם התפשלות מוכחת), ורק 13 (11%) ילדים נותחו.

חוקן אוויר הוא בדיקה יעילה ובטוחה עם שיעורי הצלחה גבוהים בפתיחת התפשלות. הבדיקה כמעט נטולת סיבוכים, ומספקת כלי איבחוני וטיפולי יעיל בילדים שקיים חשד כי לקו בהתפשלות המעי.

משה זוננבליק(1), לנה גרץ(1), דוד רווה(2), אברהם שטיינברג(3), עמוס ינון(2)

המח' לגריאטריה(1), היח' למחלות זיהומית(2), מרכז רפואי שערי-צדק, ירושלים והמרכז לאתיקה רפואית, הפקולטה לרפואה(2), האוניברסיטה העברית, ירושלים

בישראל אין חוק המנחה את הרופאים בתהליך קבלת החלטות לגבי חולה הנוטה למות. עם זאת, הוריות אם יש לתת טיפול תומך חיים ואם לאו מתקבלות בכל זאת על-ידי הרופאים. בפועל אין כל נתונים על שיעור ההוריות לאי-מתן טיפול תומך חיים בבת-החולים השונים בישראל.

המטרה במחקר הייתה לבדוק באופן פרוספקטיבי את שיעור החולים באגף לרפואה פנימית שהתקבלה לגביהם החלטה לאי-מתן טיפול תומך חיים. האם רופא בכיר היה שותף להחלטה והאם היה יידוע של בני-המשפחה לגבי החלטה זו. כמו-כן, נבדקו המאפיינים הדמוגרפיים והקליניים של החולים לגביהם התקבלה החלטה לאי-מתן טיפול תומך חיים.

מתוצאות המחקר עלה, כי מתוך 1,039 חולים שאושפזו ישירות מחדר-מיון במחלקה לרפואה פנימית בבית-החולים שערי צדק ירושלים בחודשים מרץ 2001, דצמבר 2001 וינואר 2002, לגבי 8.8% מהם התקבלה החלטה לאי-מתן טיפול תומך חיים. השיעור הגבוה ביותר (23%) ניצפה במחלקה לגריאטריה ושיעור נמוך מ-1% המחלקה לקרדיולוגיה. רופא בכיר היה שותף בקבלת ההחלטה במרבית החולים (74%). מאידך, ב-29% בלבד מהמקרים היתה המשפחה שותפה בהחלטה.

בניתוח חד-משתנים נמצא, כי שיטיון והיות החולה סיעודי היו המשתנים המשמעותיים ביותר בקבלת החלטה על אי-מתן טיפול תומך חיים. זאת בנוסף למשתנים אחרים, כגון גיל החולה, מצבו המשפחתי, סוג המחלה וחומרתה. בניתוח רב-שתנים נמצא, כי רק המצב התיפקודי קודם לאישפוז היה בעל משמעות סטטיסטית בתהליך קבלת ההחלטות.

מימצאי המחקר תומכים בצורך החיוני להאצת הסדר לכתיבת הוריות רפואיות מקדימות ואימוץ המלצות הוועדה הציבורית לענייני החולה הנוטה למות שהוגשו לאחרונה לשר הבריאות, עשויות לסייע בקבלת החלטות בשאלות מוסריות שונות ביחס לחולה הנוטה למות.

יחיאל מ' בר-אילן

המח' לרפואה פנימית ב', בית-חולים מאיר, והחוג למדעי ההתנהגות בפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

במאמר זה נסקרים המקורות ההלכתיים בני זמננו בנושא סוגיית הטיפול הרפואי בסוף החיים. מוצעים תריסר עקרונות מנחים המבטאים את גישת ההלכה האורתודוקסית בנושא.

במאמר נבחנת הצעת החוק של 'החולה הנוטה למות' מטעם ועדת שטיינברג לנוכח הרקע ההלכתי ומתוך ביקורת אתית הומניסטית. היהדות האורתודוקסית רואה בחיי אדם ערך כמעט עליון, שהוא שני אך ורק לערך הציות לרצון האל המתגלם בהלכה ופסקיה. לא שיקולים כלכליים וגם לא שיקולים של איכות-חיים, אלא מניעת סבל בלבד היא סיבה לפעול לקיצור חיים, כל עוד אין הפעולה נופלת בגדרי האיסור ההלכתי כנגד קיצור חיים במעשה פעיל וישיר.

נטען, כי האתגר הערכי הוא ליצור שיח אתי בין החוק הפוזיטיבי המעמיד את רצון האל המתגלם בהלכה האורתודוקסית לבין אתיקה נטורליסטית, שהיא רציונלית, אוניברסלית ושוויונית.

ייבוא מהלכים מתחום החוק הפוזיטיבי, כגון המושג ההלכתי של הערמה, יכול להפרות את הדיון תוך הצעת רעיונות מקוריים, כגון הסתייעות במכונות הנשמה עם שעוני עצר. מאידך, לוליינות טכנולוגית-משפטית אינה מתיישבת יפה בשיח אתי המנסה לאזן בין ערכים באופן רציונלי.

אייל וינקלר(1), ערן בר-מאיר(1), אלי רגב(1), יוסף חייק(1), ירמי תמיר(1), אריה אורנשטיין(1)

המח' לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

שתלי סיליקון לשדיים מנוצלים בניתוחים לשיחזור השד לאחר כריתה ובניתוחים קוסמטיים להגדלת השד. נוכח פירסומים מהם עלה קשר אפשרי בין שתלים מכילי סיליקון ג'ל לבין התהוות תסמינים אוטואימוניים שונים, הטיל ה-FDA מיגבלה על השתלת שתלים אלו. בהחלטת ה-FDA נמסר, כי לא נצבר מספיק ידע על בטיחות השתלים, ולכן האישור לשתלי סיליקון ניתן למספר מרכזים שהתחייבו לבצע מעקב פרוספקטיבי אחר המנותחות. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות ומטה-אנליזות מקיפות בנושא, ומניתוח התוצאות נשלל קשר בין שתלי סיליקון ג'ל לבין התהוות מחלות אוטואימוניות. בסקירה זו נדונות עבודות שנחקר בהן הקשר בין שתלי סיליקון ג'ל למחלות אוטואימוניות.

(1) דניאל שטיין, (2) רחל בלומנזון, (3) אהרון חנוקוגלו, (4) אליעזר ויצטום

(1) מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר אוניברסיטת תל-אביב, (2) המרכז לבריאות הנפש נס-ציונה, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, (3) מרכז רפואי וולפסון, חולון, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, (4) המרכז לבריאות הנפש, באר-שבע, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב.

פסיכוזות מחזוריות (cyclic psychosis) של מחזור הווסת נחשבות להפרעות נדירות שאינן כלולות בהגדרות הפסיכיאטריות המקובלות. במאמר הנוכחי מדווח על שלוש פרשות חולות המתאימות לאבחנה זו. בכל החולות הופיעו בתחילת גיל ההתבגרות תסמינים פסיכוטיים מספר ימים לפני המחזור. התסמינים הללו חלפו לאחר מספר ימים והופיעו שוב בצורה דומה ב- 2-4 מחזורי הווסת שלאחר-מכן. בבירור מלא לא עלתה אטיולוגיה אורגנית כלשהי להפרעה, מלבד מחזורים ללא ביוץ בנערה אחת. ההסתמנות הפסיכוטית לא נמצאה במיתאם עם התיאורים הקליניים של הפסיכוזות התיפקודיות הטיפוסיות. החולות במצב הפסיכוטי לא הגיבו לטיפולים מקובלים נגד פסיכוזה. בשתי נערות הופיעה הפוגה מלאה בעקבות טיפול הורמוני, שכלל מתן פרוגסטרון במחצית השנייה של המחזור בנערה אחת ומישלב של אסטרוגן עם פרוגסטרון בנערה השנייה. בנערה השלישית התרחשה הפוגה עצמונית. במעקב של 2-4 שנים ללא מתן של תרופות פסיכוטרופיות לא נמצאה הישנות תופעות פסיכוטיות כלשהן. במאמר הנוכחי ההתמקדות היא בגורמים אטיולוגיים אפשריים לפסיכוזה מחזורית הקשורה למחזור הווסת, כולל היותה הפרעה אפקטיבית לא טיפוסית, והקשר שלה להפרעת תיפקוד זמנית במערכת ההיפותאלאמוס-היפופיזה ולמחזורים ללא ביוץ. כמו-כן, נדון מקומן של תרופות פסיכוטרופיות וטיפולים הורמוניים לטיפול בהפרעה זו.

ג'ניה קרוצ'קוביץ', יצחק בליקשטיין

המח' לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי "קפלן", רחובות

דלקת כבד אוטואימונית היא מחלה כרונית נדירה הפוגעת בעיקר בנשים צעירות. המישלב של מחלה, מין וגיל עשוי להשפיע על פוריות האישה ומהלך ההריון בחולות אלו. במאמר זה מדווח על פרשת-חולה הרה שלקתה בדלקת כבד אוטאימונית ונסקרת הספרות הרפואית בנושא. לשם כך בוצעה סקירה מחשבית של הספרות הרפואית.

מדווח בזה על מהלך הריון ולידה של חולה בדלקת כבד אוטואימונית שאובחנה 9 שנים לפני ההריון. ההריון נמשך ללא החמרה במצבה, תוך טיפול בגלוקוקורטיקואידים, בתרופות ציטוטוקסיות, בחומצה אורסו-דאוקסיכולית ובוויטמינים. ההריון הסתיים בלידה לדנית בשבוע ה-35 של ילוד בריא במשקל 2,299 ג'. המהלך הבתר-לידתי ו-6 חודשים לאחר הלידה היה תקין. מאחר שאין כיום בדיקה אבחונית סגולית לדלקת כבד אוטואימנית, מתבססת האבחנה על מישלב של ממצאים קליניים, מעבדתיים והיסטולוגיים, ולאחר שלילת גורמים אחרים לדלקת כבד.

לסיכום, המידע אודות הריון ולידה בחולות עם דלקת כבד אוטואימונית הוא מועט עקב היותה של המחלה נדירה, אך נראה כי הטיפולים השונים יעילים לגבי האם, בטוחים יותר יחסית לעובר ומשופרים. בהיעדר גורמי-סיכון המנבאים הישנות המחלה או החמרתה במהלך ההריון, נדרש מעקב צמוד אחר האישה ההרה.

אלי שטיינברג (1), אלחנן לוגר (1), ערן ממן (1), שושנה שטיינברג (2)

(1) המח' לאורתופדיה ב', מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, (2) שירותי בריאות כללית, המירפאה לבריאות הילד, ראשון-לציון

השפעת עישון סיגריות על מחלות לב, ריאה ומחלות סרטן שונות, ידועה. ככלל, העישון הוא הגורם השכיח ביותר לתחלואה ותמותה. בקרב האורתופדים ידועה השפעת עישון הסיגריות על השלד, אולם זו פחות מוכרת בקרב שאר התמחויות הרפואה והפארה-רפואה. במחקרים שונים הוכח הקשר בין עישון לביות בדיסק של עמוד-השידרה, לאיחוי שבר, לריפוי פצעים ולהשפעתו השלילית של העישון על צפיפות עצם. המידע הידוע עד כה מעלה קשר בין עישון לבעיות אורתופדיות שונות. במאמר זה מסוכם ומרוכז המידע הקליני הנוגע לעישון, ומדווחת השפעתו על מחלות אורתופדיות ותוצאות ניתוחים בתחום זה.

דן מירון (1), מרינה שטיינפלד (1), ג'מאל חסנין (2), קלרי פלסר (2), דן רייך (2)

(1) המח' לרפואת ילדים א', (2) המח' לפגים וילודים, מרכז רפואי העמק, עפולה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

גנטמיצין ניתן כטיפול אמפירי בילודים שקיים לגביהם חשד לזיהום חיידקי פולשני, עד לקבלת תוצאות התרביות. המטרה במחקר להלן היתה לבדוק את הבטיחות של טיפול קצר-טווח בגנטמיצין הניתן פעם ביום בפגים.

נכללו במחקר פגים שנולדו בגיל הריון של 32-37 שבועות ושקלו מעל 1,500 ג'. פגים שהיה חשד לגביהם ביום הראשון לחייהם כי הם לוקים בזיהום פולשני שאינו של מערכת העצבים המרכזית, סווגו לשתי קבוצות: האחת טופלה באמפיצילין במינון 50 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום ואילו השניה בגנטמיצין במינון 5 מ"ג/ק"ג ביום בשתי מנות או במנה אחת (17 ו-18 פגים, בהתאמה). לא נכללו במחקר ילודים שלקו בהם בהלם, בפגיעה בתיפקודי הכליות ובמומים ידועים בכליות באוזניים ובלב. לאחר 72-96 שעות של טיפול בוצעו בכל פג הבדיקות הבאות: רמות קריאטינין ונתרן בנסיוב ובשתן. כמו-כן, חושבו קצב סינון הפקעיות (GFR) וההפרשה היחסית של נתרן בשתן (Fna). בדיקת שמיעה בוצעה בגיל חודשיים.

ערכי הקריאטינין בנסיוב, קצב סינון הפקעיות, ה-Fna ורמת הליזוזים בשתן היו דומים בשתי קבוצות המחקר, ובשתיהן פורשה בדיקת השמיעה כתקינה. בקבוצות המטופלים בגנטמיצין פעם ופעמיים ביום, בהתאמה, היו רמות השיא של גנטמיצין בנסיוב 9.9+-4.6 ו-5.9+-1.9 מק"ג/מ"ל (p<0.04), ורמות השפל של גנטמיצין בנסיוב היו 1.55+-0.55 ו-2.4+-0.9 מק"ג/מ"ל (p=0.028). בקרב 10 (55.6%) מהמטופלים בגנטמיצין פעמיים ביום היתה רמת השפל של גנטמיצין בנסיוב גבוהה מ-2 מק"ג/מ"ל בהשוואה ל3 (23.1%) מקבוצת המטופלים במנה חד-יומית (p=0.035).

לסיכום, טיפול קצר בגנטמיצין במנה חד-יומית (פעם ביום) בפגים עשוי להיות בטוח ויעיל יותר ממתן התרופה מספר פעמים ביום.

יורם פינקלשטיין (1), חנן שניידר (2), אורי וורמסר (3)

(1) המח' לנירולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק ירושלים, מסונף לפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, (2) המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי כרמל, חיפה, (2) הפקולטה למדעי הטבע, גבעת רם, האוניברסיטה העברית בירושלים

האמוניה ומלחיה הסבו לאחרונה את תשומת לב הציבור, בהלך המשבר במשק המים בישראל ובהקשר לסוגייה של איכות הסביבה. העניין החדשותי הגיע לשיאו עם מתן ההנחייה לתושבי גוש דן להימנע משתיית מי ברז, בעקבות חדירתם של מלחי אמוניה למערכת המוביל הארצי. בתודעה הציבורית נתפס אמוניה כרעל מובהק. עם זאת, ההתייחסות בתחום הרפואה בכלל ובתחום הטוקסיקולוגיה בפרט לתרכובות אמוניום, שונה לחלוטין מההתייחסות לאמוניה. מלחי אמוניום, כגון אמוניום דו-פחמתי, נחשבים כבעלי רעילות נמוכה. מלחים אלה נכללים באופן נרחב בתרופות ובתוספי מזון. מכאן, שהימצאות מלחי אמוניום במי-שתייה אכן עלולה להעיד על זיהום המים, אך כשלעצמה אין היא גורמת להרעלה או לאירוע בעל משמעות טוקסיקולוגית.

האיתם גאווי (1), יולנדה פרידריך (1), גבריאל דיקשטיין (2), צבי פרידמן (1)

המח' לרפואת עיניים אנט וארון רוזין (1), מעבדה אנדוקרינית (2), מרכז רפואי בני ציון והפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה

במחקר פרוספקטיבי נכללו 83 חולים עם ברקית ראשונית פתוחת-זווית שהופנו למירפאתנו (קבוצת המחקר) ו-62 חולים שעברו ניתוח ירוד (cataract) במחלקתנו (קבוצת הבקרה). שתי הקבוצות עברו בירור למציאת תת-תריסיות על-ידי תישאול, קביעת רמת ה-TSH ובמידת הצורך גם רמת ה-T4 החופשי בדם.

מתוצאות המחקר עלה, כי 9 חולים (10.8%) לוקים בתת-תריסיות (hypothyroidysm), מהם 6 חולים ידועים ו-3 חולים שאובחנו לראשונה. בקבוצת הבקרה ידוע היה רק על חולה אחד (1.6%) הלוקה בתת-תריסיות. ההבדל בשכיחות המחלה נמצא משמעותי סטטיסטית (p<0.005).

מחלת הברקית הראשונית פתוחת-הזווית (ברפ"ז) היא מחלה רבת-גורמים, וסוגיית הקשר בין ברפ"ז לתת תריסיות היא בעלת השלכות על הטיפול והפרוגנוזה.

המטרה במאמר היתה לבחון את ההנחה כי תת-תריסיות קיימת בשכיחות גבוהה יותר בחולי ברפ"ז לשם כך בוצע מחקר פרוספקטיבי שנכללו בו 83 חולי ברפ"ז עוקבים, אשר הופנו למירפאת העיניים במרכז הרפואי בני-ציון (קבוצת המחקר). חולים אלה עברו בירור לנוכחות תת-תריסיות, שכלל תיחקור מלא לגבי האנאמנזה והסימנים של תת-תריסיות, בדיקה של רמת ההורמון TSH ובמידת הצורך גם רמת T4 חופשי בדם. 62 חולים שנותחו להסרת ירוד (cataract) במחלקתנו ולא לקו בברקית, עברו בירור דומה והיוו קבוצת בקרה. חולים שנמצאה בדמם רמת TSH גבוהה ורמת T4 חופשי נמוכה, עברו הערכה נוספת על-ידי אנדוקרינולוג ואובחנו כלוקים בתת-תריסיות.

בקבוצת המחקר נמצא כי 9 חולים (10.8%) לוקים בתת-תריסיות. שישה חולים כבר היו ידועים וטופלו באלטרוקסין (thyroxine sodium), ואילו שלושת החולים הנותרים אובחנו לראשונה. בקבוצת הבקרה נמצא כי רק חולה אחד (1.6%) לוקה במחלקה ומטופל בהתאם.

לסיכום, השכיחות של תת-תריסיות בקבוצת הבקרה דומה לשכיחות המחלה בכלל האוכלוסייה (2%). אולם בקבוצת הלוקים בברפ"ז נמצאה תת-תריסיות בשכיחות גבוהה יותר במידה משמעותית גבוהה יותר במידה משמעותית (10.8%, p<0.005). מימצאים אלו מצביעים על קשר אפשרי בין שתי המחלות, ויתכן כי לתת-תריסיות השפעה על ההתהוות של ברפ"ז או על התקדמותה.

דורית נחמני¹, יובל מלמד², ענבל רובינשטיין¹, אבנר אליצור²

¹הסניגוריה הציבורית, מחוז תל-אביב-מרכז, ²המרכז לבריאות הנפש יהודה אברבנאל, אוניברסיטת תל-אביב

הסניגוריה הציבורית במחוז תל-אביב-מרכז החלה, במסגרת פרוייקט ניסויי, לייצג מטופלים המאושפזים מכוח צו בית-משפט בדיונים הנערכים בעניינם בוועדות פסיכיאטריות מחוזיות, כאמור בסעיף 28 לחוק טיפול בחולי-נפש, תשנ"א-1991, (להלן חוק טיפול בחולי-נפש).

פרוייקט ניסויי זה נערך בבית-החולים אברבנאל החל מיום 1 בינואר 2000. לתחילתו של פרוייקט הייצוג בוועדות קדמו הכנות שכללו בין היתר תצפיות בעבודתן של כעשר ועדות פסיכיאטריות, מיפגשים עם בעלי תפקידים בבית-החולים ובמשרד הבריאות, וכן ימי עיון תיאורטיים ומעשיים שנדונה בהם סוגיית ייצוגם של מטופלים בוועדות.

התוצאות המפורטות ונפרשות בדו"ח זה ממחישות כי סיכוייו של מטופל בצו להשתחרר מאישפוז טובים יותר כשהוא מיוצג. סיכויים אלה אף גבוהים במיוחד כשקיים שיתוף-פעולה בין סניגורו של החולה לבין הרופא המטפל, כשנשקלים בצוותא הן ההיבטים הכרוכים בצורך במתן טיפול רפואי והן ההיבטים המשפטיים - כל זאת תוך שמירה על זכויותיו של המטופל, מהתוצאות מודגשת העובדה, כי שיתופו של הסניגור בהליך משפיע על סדרי עבודתה של הוועדה ועל החלטותיה, לרבות בחינת העובדות, שמיעת עדים, העלאת איכות הבדיקה הפסיכיאטרית, בחינת ההיבט המשפטי, דיון בשאלת המסוכנות ועוד.

מהמשובים שהתקבלו נהיר, כי כל הצדדים המעורבים בהליך סבורים שייצוג המטופלים בידי הסניגור מביא להחלטות צודקות וראויות יותר בכל היבט ציבורי.

מחברי מאמר זה ממליצים לאפשר את הרחבת הייצוג לכל המטופלים בצו בית-חולים במחוז מרכז, במתכונת דומה לפרוייקט הייצוג שנערך בבית-החולים אברבנאל שבמחוז תל-אביב, וכן לבתי-החולים האחרים בישראל.

רונן רובינשטיין, יואב קינן, חיים ביטרמן,

המח' לרפואה פנימית א', מרכז רפואי כרמל, הפקולטה לרפואה ברוס רפפורט, טכניון, חיפה.

איבחון פקקת תסחיפית של הוורידים (venous thromboembolism) (פתש"ו) מהווה אתגר לרופא במחלקה לרפואה דחופה. חשד קליני ומימצאים בבדיקות עזר לרוב אינם מספיקים כדי לאמת או לשלול מצבים אלו ויש צורך בבדיקות דימות. בדיקות הייחוס (gold standard) לפתש"ו המוצגות בספרות הרפואית (אנגיוגרפיה של הריאות או ונוגרפיה של הגפיים) הן בדיקות פולשניות שעלותן גבוהה והמחייבות נוכחות צוות מיומן. כתוצאה מקשיים אלו ומאי-זמינות של בדיקות הייחוס, חולים רבים בפתש"ו אינם מאובחנים, למרות היישום השכיח של בדיקות דימות שאינן פולשניות.

המטרה בעבודה זו היא לסקור את היבטיה השונים של הגישה הלא-פולשנית לאיבחון פתש"ו ולהאיר את יתרונותיה של הבדיקה המהירה לרמת D-dimers בדם. מוצע פרוטוקול איבחוני בר-יישום במחלקות לרפואה דחופה בישראל, המסתמך על מישלב של בדיקת D-dimers ובדיקות לא-פולשניות זמינות.

דפנה ברסוק^1,5, חיים ברקנשטט^2,5, מיכאל שטיין³, גיא לין⁴, אמיתי זיו⁵

¹המח' לכירורגיה ואונקולוגיה ג', מרכז רפואי שיבא תל-השומר, ²המערך להרדמה וטיפול נמרץ, מרכז רפואי שיבא, ³היח' לטראומה,מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, ⁴ענף טראומה, מיפקדת קצין רפואה ראשי, צה"ל, ⁵מס"ר- המרכז הארצי להדמיה (סימולציה) ברפואה.

עם פיתוחם של מכשירי הדמיה (סימולטורים, להלן מ"ה)¹ מתקדמים. המאפשרים הדרכה מובנית והערכה סטנדרדית של יכולות ביצוע מגוונות. התפתח באופן ניכר תחום ההדרכה וההערכה של מיומנויות רפואיות מורכבות. בעבודה זו בדקנו את דעתם של המתורגלים על תרומת הלימוד במ"ה מתקדמים לתיגבור התירגול המתקיים במסגרת השתלמות ה-ATLS (Advancesd Trauma Life Support). עבודת המחקר בוצעה במס"ר (המרכז הארצי לסימולציה רפואית)  בתל-השומר. במחקר הייתה הסתייעות במ"ה מתקדמים: האחד, HPS (Human Patient Simulator), המיועד להדמיה בתחומי הרפואה הדחופה, הרדמה, וטיפול הנמרץ; השני, SimMan, המיועד בעיקר להדרכה בתחומי ההחייאה.

לצורך הניסוי פותחו ארבעה תרחישים של בעיות קריטיות שכיחות בטיפול בנפגעי טראומה טרם הגיעם לבית-החולים. בניסוי השתתפו 82 רופאים וחובשים צבאיים בסדיר ובמילואים, שתירגלו את התרחישים בהדרכת מדריכים בכירים, תוך הסתייעות בתיעוד שמיעתי-ראייתי (audio-visual) של כל הפעילות. מתוצאות עבודה ראשונית זאת עולה, כי יש מקום לבדוק את ההסתייעות בהדמיה מתקדמת בתחום הכשרת מיומנויות קליניות של רופאים וצוותות רפואיים והערכתן לטיפול הראשוני בנפגעי טראומה.

יהושע שמר^1,2, טל מורגנשטיין³, אריאל המרמן⁴, אסנת לוקסנבורג³, שגב שני^5,6

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות,מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר מדיניות הבריאות, תל-השומר, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ³משרד הבריאות, ⁴המח' לפארמקולוגיה, שירותי בריאות כללית, ⁵המח' למדיניות טכנולוגיות רפואיות, מכבי שירותי בריאות, ⁶המח' לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון

חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק ב-1990 ונכנס לתוקף ב-1 בינואר 1995. מקור החוק בהמלצות ועדת החקירה הממלכתית, שהוקמה ב-1988 לבדיקת תיפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל, בראשותה של השופטת שושנה נתניהו.

לפי עקרונות היסוד שבחוק:

א.    כל תושב בישראל זכאי לשירותי בריאות (סעיף 3 [א]).

ב.    המדינה אחראית, למימון סל שירותי הבריאות (סעיף 3 [ב]).

ג.     קופת-חולים אחראית כלפי מי שרשום בה למתן מלוא שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי לפי חוק זה וסעיף 3 [ג]).

ד.    תושבי ישראל זכאים לשירותי רפואה המוגדרים כ'סבירים' תוך מיגבלות התקציב הקיימות: "שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים" (סעיף 3 [ד]).

סל שירותי הבריאות: שירותי הבריאות הכלולים בתוספת השניה והשלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ובצו ביטוח בריאות ממלכתי ותרופות בסל שירותי הבריאות) התשנ"ה-1995, מהווים את סל השירותים הבסיסי (להלן: הסל). סל זה, לרבות רשימת התרופות שבו, נקבע בהתאם לסל השירותים שסיפקה קופת-חולים כללית במועד הקובע, דהיינו, ה-1 לינואר 1994 (סעיף 7 [א] לחוק).

התנאים לעידכון הסל מפורטים בסעיף 8 לחוק: "שר הבריאות בהסכמת שר האוצר ובאישור הממשלה רשאי, בצו, להוסיף על סל שירותי הבריאות המפורט בתוספת השניה והשלישית, ובאישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת לגרוע ממנו" (סעיף 8 [ב]). אך המחוקק הגביל וקבע כי: "לא ייווסף שירות לסל שירותי הבריאות, ללא תשלום או בתשלום הנמוך מעלותו, אלא אם כן נמצא לכך מקור מימון נוסף, או מקור שהתפנה עקב ביטול שירות או התייעלות" (סעיף 8 [ה]). על-אף התייעלותן של קופות-החולים במשך השנים, עדיין כולן נמצאות בגירעון. לפיכך, התייעלות זו לא הביאה להתפנות משאבים נוספים זמינים, אלא רק לצימצום גירעונות הקופה.

מכאן, שרק על-ידי הקצאת תקציב מיוחד לנושא ניתן היה להוסיף שירותים לסל שירותי הבריאות.

המטרות במאמר זה הן לסקור את התפתחות סל שירותי הבריאות בחמש השנים הראשונות לתחולתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי ולדווח על המנגנון שפותח לשם עידכון הסל באופן מובנה ושיטתי.